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1、 人感染人感染H7N9H7N9禽流感诊疗方案禽流感诊疗方案及共识及共识 一、什么是禽流感？ 禽流感是指禽中禽中流行的由流感病毒引起的感染性疾病。禽流感病毒可分为：1、高致病性禽流感病毒2、低致病性禽流感病毒3、无致病性禽流感病毒高致病性禽流感病毒目前只发现高致病性禽流感病毒目前只发现H5和和H7两种亚型。两种亚型。由于种属屏障，禽流感病毒只在偶然的情况可以感染人 什么是H7N9禽流感病毒？ 流感病毒可分为甲、乙、丙三型。其中，甲型流感依据流感病毒血凝素蛋白（HA）的不同可分为1-16种亚型，根据病毒神经氨酸酶蛋白（NA）的不同可分为1-9种亚型，HA不同亚型可以与NA的不同亚型相互组合形成不同
2、的流感病毒。可分可分为为HxNx共共135种亚型，种亚型，而禽类特别是水禽是所有这些流感病毒的自然宿主，H7N9禽流感病毒是其中的一种。5月月1日日-5月月6日人感染日人感染H7N9禽禽流感疫情信息流感疫情信息中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2013年年5月月1日日16时至时至5月月6日日16时，全国内地报告新增人感染时，全国内地报告新增人感染H7N9禽流感禽流感病例病例2例，均来自福建。例，均来自福建。截至目前，全国内地共报告人感染截至目前，全国内地共报告人感染H7N9禽流感确诊病例禽流感确诊病例129例，其中死亡例，其中死亡31人，康复人，康复4
3、2人。病例分布于北京（人。病例分布于北京（1例）、上海（例）、上海（33例，死亡例，死亡13例）、江例）、江苏（苏（27例，死亡例，死亡8例）、浙江（例）、浙江（46例，死亡例，死亡7例）、安徽（例）、安徽（4例，死亡例，死亡2例）、例）、福建（福建（5例）、江西（例）、江西（5例，死亡例，死亡1例）、山东（例）、山东（2例）、河南（例）、河南（4例）、湖南例）、湖南（2例）例）10省市的省市的39个地市。个地市。目前病例处于散发状态，尚未发现人传人的证据。目前病例处于散发状态，尚未发现人传人的证据。1.传染源为携带传染源为携带H7N9禽流感病毒的禽类。禽流感病毒的禽类。2.传播途径经呼吸道传
4、播，也可通过密切接触感染的禽传播途径经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染3.高危人群高危人群在发病前在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员二、流行病学禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸（100）2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月1症状、体征症状、体征发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适 肺炎的表现、呼吸困难，可伴有咯血痰 ARDS、感染性休克
5、和多器官功能障碍胸腔积液、气压伤三、临床表现2实验室检查实验室检查1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红反应蛋白升高，肌红蛋白可升高蛋白可升高3 病原学及相关检测1.抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）2.有病原学检测
6、条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测 3 病原学及相关检测1.甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验2.核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸 3.病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒 4.动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 4胸部影像学检查胸部影像学检查 发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛 Patient 1
7、Patient 2N Engl J Med 2013. DOI: 10.1056/NEJMoa13044595 预后人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。 诊断标准1.疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史2.确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高 3.重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例 四、诊断与鉴别诊断四、诊断与鉴别诊断鉴别诊断 注意
8、与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查治疗原则对疑似和确诊患者应进行隔离治疗。对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物 五、治疗1.在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本2.抗病毒药物应尽量在发病48小时内使用。重点在以下人群中使用： 人感染H7N9禽流感病例 甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例 甲型流感病毒抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例，具有下列情形者，亦应使用抗病毒药物：
9、抗病毒药物使用原则抗病毒药物使用原则3 对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用 抗病毒药物使用原则神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦（Oseltamivir）：1.成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。2.1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。对于吞咽胶囊有困难的儿童，可选用奥司他韦混悬液 抗病毒药物使用原则2 扎那米韦（Zanamivir）：成人及7岁以上青少年用法：每日2次，间隔12小时；每
10、次10mg（分两次吸入） 抗病毒药物使用原则3帕拉米韦（Peramivir）：重症病例或无法口服者可用帕拉米韦氯化钠注射液，成人用量为300-600mg，静脉滴注，每日1次，疗程1-5天。 目前临床应用数据有限，应严密观察不良反应 轻症病例应首选奥司他韦或扎那米韦。应根据病毒核酸检测阳性情况，决定是否延长疗程 抗病毒药物使用原则治疗原则对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗 重症病例的治疗1.机械通气：在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行无创正压通气：出现呼吸窘迫和（或）低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通
11、气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略 呼吸功能支持2 体外膜氧合（ECMO）：传统机械通气无法维持满意氧合和（或）通气时，有条件时，推荐使用ECMO3 其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV 呼吸功能支持循环支持在呼吸功能和循环支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染 其他治疗严格规范收治人感染H7N9禽流感患者医疗机构的医院感染防控措施遵照标准预防的原则，根据疾病传播途径采取防控措施具体措施依据人感染H7N9禽流感医院感染预
12、防与控制技术指南（2013年版）的相关规定 六、其他1.因基础疾病或合并症较重，需较长时间住院治疗的患者，待人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性后，可转出隔离病房至相应病房或科室进一步治疗 2.体温正常，临床症状基本消失，呼吸道标本人感染H7N9禽流感病毒核酸检测连续2次阴性，可以出院。七、转科或出院标准流感样病例阳性核酸检测、病毒分离阴性采集呼吸道标本（三份）抗病毒治疗阴性阳性抗病毒治疗甲流病毒抗原快速检测存在 A、B、C、D者排除人感染H7N9确诊病例有疫情地区人感染H7N9禽流感早检早治流程图目录人感染H7N9禽流感现状临床表现和诊断部分省市病例临床概况重症患者的早期识别重症患者
13、的治疗目录人感染H7N9禽流感现状临床表现和诊断部分省市病例临床概况重症患者的早期识别重症患者的治疗临床表现 潜伏期：一般为7天以内 症状、体征和临床特点：患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，高热，呼吸困难，可有血痰；可快速进展为ARDS、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等 实验室检查实验室检查 1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶
14、升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。人感染H7N9禽流感肺炎胸部影像学检查发病2天内CT即可见肺部病变早期病变形态为小片状影响，呈现单发或多发，多数为磨玻璃密度影，少数可合并实变病变分布呈现双侧或一侧为主，可为肺叶或肺段分布，但其他部位可有少许病灶病变的特点之一时动态变化快 人感染H7N9禽流感的诊断原则根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断但是，部
15、分患者流行病学史不详，也可以根据临床症状、实验室检查和病原学检查结果诊断 诊断标准 疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。目录人感染H7N9禽流感现状临床表现和诊断部分省市病例临床概况重症患者的早期识别重症患者的治疗江苏：截止4月20日，22例临床表现症状和体征发热发热100%3979%38-3921%肌肉与关节
16、酸痛肌肉与关节酸痛77%呼吸困难呼吸困难91%咳嗽咳嗽93%白粘痰白粘痰54%痰中带血痰中带血32%肺部罗音肺部罗音100%江苏：截止4月20日，22例实验室检查外周血白细胞总数：4-10109/L 41.2%4109/L 41.2%10109/L 17.6%淋巴细胞比例下降 45%入院3天内胸片：单侧肺炎10例，双侧肺炎11例入ICU合并感染81%浙江大学一附院收治患者42例一般情况潜伏期（接触病原到起病）：中位数4天（1.5-7天）起病到气促：中位数5天（3-6天）气促到ARDS：中位数0.5天（0.5-2天）（死亡患者）气促到死亡：中位数6天（4-7天）浙江大学一附院收治患者42例一般情
17、况男25例，女17例轻症2例，重症40例年龄机构：8岁1例，30-60岁16例，60-89岁23例，孕妇1例呼吸机使用29例（69%），ECMO使用10例（24%）死亡3例上海30例患者诊治过程间隔平均天数中位天数症状-临床就诊3.44就诊-诊断3.84就诊-抗病毒治疗4.45症状出现-抗病毒治疗4.77江苏：截止4月20日，22例多脏器损害肝功能损害转氨酶升高 18人急性肾衰竭 5人血性泡沫痰 17人循环衰竭 16人目录人感染H7N9禽流感现状临床表现和诊断部分省市病例临床概况重症患者的早期识别重症患者的治疗H7N9感染重症病例诊断标准（符合下列标准的其中1条可诊断）多叶病变或X线胸片48小
18、时内病灶进展 50%； 呼吸困难，呼吸频率24次/分严重低氧血症：吸氧3-5升/分条件下，SpO292%出现休克、ARDS或MODSH7N9重症患者救治关键问题 对H7N9感染如何真正做到早发现、早诊断？对重症患者的病情评估：重症患者的定义：早期识别易发展重症患者早治疗的策略：如何做到合理用药？神经氨酸酶抑制剂等药物治疗时机正确与合理的机械通气策略：无创 有创如何合理应用体外膜氧合（ECMO）：指征重症患者的转运：需要吗？指征早期识别H7N9感染者并早期干预是减低重症发病率及病死率的关键发热病例应检测血常规，必要时检查胸片和（或）胸部CT白细胞不高或者降低者，应进行甲流及H7N9病原学检测有P
19、CR检测条件，行H7N9或H7核酸检测；不具备PCR检测条件，可先行甲型流感病毒抗原检测；病原学检测阳性，抗病毒治疗病原学检测阴性，但临床高度怀疑仍应抗病毒治疗。人感染H7N9禽流感可能发展为重症的危险因素年龄60岁；合并严重基础疾病或者要临床情况：心脏或肺基础疾病高血压糖尿病肥胖免疫抑制状态孕妇等人感染H7N9禽流感可能发展为重症的危险因素发病后持续高热3天及以上（T39）；白细胞计数及淋巴细胞计数持续降低；CRP、LDH及CK持续增高；胸部影像学提示肺炎。凡有以上危险因素，要加强监测及治疗目录人感染H7N9禽流感现状临床表现和诊断部分省市病例临床概况重症患者的早期识别重症患者的治疗抗病毒药
20、物使用原则 在使用抗病毒药物之前应留取呼吸道标本。尽量在发病48小时内重点在以下人群中使用：人感染H7N9禽流感病例；甲型流感病毒抗原快速检测阳性的流感样病例；抗原快速检测阴性或无条件检测的流感样病例：A.有密切接触者；聚集性流感样病例及在1周内接触过禽类B.有基础疾病，高龄，孕妇等；C.病情快速进展及临床上认为需要使用抗病毒药物的流感样病例；D.其他不明原因肺炎病例。对于临床认为需要使用抗病毒药物的病例，发病超过48小时亦可使用。 神经氨酸酶抑制剂 奥司他韦 ：成人剂量75mg每日2次，重症者剂量可加倍，疗程5-7天。1岁及以上年龄的儿童患者应根据体重给药：体重不足15Kg者，予30mg每日
21、2次；体重15-23Kg者，予45mg每日2次；体重不足23-40Kg者，予60mg每日2次；体重大于40Kg者，予75mg每日2次。 重症病例的治疗 对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。呼吸功能支持氧疗的指征：平卧位吸空气SpO292%或呼吸频率增快24次/分或由呼吸困难、呼吸窘迫的临床表现若氧疗无效，建议尽快改行无创人工通气无创机械通气的应用指征：经规范氧疗，氧流量：3-5L/min2hrs SpO292% 或呼吸困难/窘迫改善不明显无创通气：推荐使用面罩有创通气的应用与指征若规范应用无创通气2hrs后 OI150呼吸困难/窘迫改善不明显
22、/影像学检查进展迅速，应及时使用有创通气鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用保护性通气策略。建议所有接受机械通气患者都需要接受充分的镇痛、镇静治疗，必要时考虑应用肌松剂。通气策略与挽救性治疗策略肺保护通气策略小潮气量6-8mls/kg IBW合理选择PEEP的水平（通常用10-20cmH2O）FiO2 ：保证SpO292%的最低浓度若上述治疗不能达到满意的氧合水平（SpO292%）尽快考虑应用熟悉的挽救性治疗措施。 挽救性治疗策略肺复张：注意评估气压伤的风险及对循环的影响，合理选择俯卧位通气：注意避免人工气道脱落，注意评估对循环的影响高频振荡通气：可适用于气压伤，无CO2潴留患者有关ECMO的
23、应用推荐指征：经过积极地机械通气治疗，包括采用挽救性治疗措施后，仍未能达到满意的氧合状态OI80（PEEP15-20cm H2O）and/or Ph7.20（呼吸性酸中毒引起）持续6小时以上6161ECMOExtraCorporeal Membrane Oxygenation体体外膜氧合器外膜氧合器6262ECMOTypeVV - ECMOVA - ECMO6363ECMOcomponentPump（驱动泵）Oxygenator（氧合器）Gas flow meter（流量计）Heater（变温水箱）Monitor（监视器）Cannula（套管）Circuit（线路）ACT监测仪常用插管部位动脉
24、：股动脉、颈总动脉、腋动脉、升主动脉 静脉：颈内静脉、股静脉常用插管型号：V-V-ECMO 管路 插管 H7N9 ECMO 病例ECMO小组小组ECMO小小组ICU护士士ICU医生医生麻醉科麻醉科医学影像科医学影像科心外科心外科B超室超室循环支持1、加强循环评估，及时发现休克患者2、合理使用血管活性药物3、有条件进行血流动力学检测并指导治疗4、在循环稳定的前提下，注意液体平衡其他治疗方法激素：不推荐常规应用。在以下情况下靠考虑：脓毒症休克、经液体复苏、血管活性药物无效抗菌药物：针对病毒感染，不应常规应用抗菌药物；密切监测，一旦发生继发细菌感染，应及时选择针对性抗菌药物治疗。早期肠内营养：保持肠
25、道微生态平衡。发生急性肾功能损伤推荐持续肾替代（CRRT） 已有人感染H7N9禽流感确诊病例的地区按照下图流程进行诊疗?从上海的情况看，迄今为止禽类感染仅限于活禽市场。从上海的情况看，迄今为止禽类感染仅限于活禽市场。专家对疾病严重程度的理解仍然有限。专家对疾病严重程度的理解仍然有限。该病毒看起来该病毒看起来不大会不大会引起禽类出现明显病症，这使得跟踪并控制该病毒更为困难。引起禽类出现明显病症，这使得跟踪并控制该病毒更为困难。几乎所有病例都是散发病例，但也发现数起家庭聚集病例。但是，我们还不确定，这几乎所有病例都是散发病例，但也发现数起家庭聚集病例。但是，我们还不确定，这些聚集病例是由于家庭成员
26、均接触到病毒来源还是由于出现了有限人传人。些聚集病例是由于家庭成员均接触到病毒来源还是由于出现了有限人传人。迄今为止迄今为止的证据还不足以得出存在人际间传播的结论。的证据还不足以得出存在人际间传播的结论。而且，还没有发现持续人传人病例。而且，还没有发现持续人传人病例。该病现已出现该病现已出现100余人散发感染，其中大部分症状严重，已有余人散发感染，其中大部分症状严重，已有20余人死亡。余人死亡。但还不清但还不清楚有多少人携带该病但没有表现出任何症状。对于该病毒是否能够获得人际间传播能楚有多少人携带该病但没有表现出任何症状。对于该病毒是否能够获得人际间传播能力，也还不清楚力，也还不清楚英国英国自
27、然自然杂志：杂志：中国对中国对H7N9禽流感疫情反应迅速措施得当禽流感疫情反应迅速措施得当新华网北京新华网北京5月月4日：英国权威科学杂志日：英国权威科学杂志自然自然4月月24日在线发表题为日在线发表题为与禽流感之与禽流感之战战的社论说，中国此次对的社论说，中国此次对H7N9禽流感疫情反应迅速、措施得当，禽流感疫情反应迅速、措施得当，“改变了过去应改变了过去应对疫情的负面形象对疫情的负面形象”。接下来要继续保持开放性，增加信息共享。接下来要继续保持开放性，增加信息共享。社论说，疫情发生后，中国反应迅速，在及时报告和分享相关数据方面表现出的社论说，疫情发生后，中国反应迅速，在及时报告和分享相关数据方面表现出的开放性也值得称道。虽然一些评论者对中国应对开放性也值得称道。虽然一些评论者对中国应对H7N9行动仍有不信任，但就目前所行动仍有不信任，但就目前所有证据来看，有证据来看，它对此次疫情的应对行动几乎是它对此次疫情的应对行动几乎是“典范性的典范性的”。
