口腔颌面部感染四川学

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1、Infections ofOral andMaxillofacialRegionWest China Collegeof StomatologySichuan University口腔颌面部感染四川大學华西口腔医学院口腔颌面外科ByFrederick.E.Washington3rd EditCopyright HuacgAll rights reserved1掌掌握握口腔颌面部感染的特点，冠周炎、常见间隙感染（咬肌间隙、颊间隙、颞间隙、翼下颌间隙、咽旁间隙、下颌下间隙）、化脓性颌骨骨髓炎、放射性颌骨骨髓炎的病因、临床表现、诊断和处理原则。2熟熟悉悉颜面部疖、痈的临床表现、治疗原则及其并发症防治

2、和舌下间隙、眶下间隙、颞下间隙和口底蜂窝织炎的临床特点和治疗原则。3了了解解颌面部间隙的解剖特点，婴幼儿上颌骨骨髓炎、化脓性淋巴结炎、口腔颌面部特异性感染等的临床特点和治疗原则。大 纲概 述概念：概念：infection由各种生物因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物由各种生物因子在宿主体内繁殖及侵袭，在生物因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为因子与宿主相互作用下，导致机体产生以防御为主的一系列全身及局部组织反应的疾患。主的一系列全身及局部组织反应的疾患。牙体 牙髓 根尖周牙周（冠周冠周）皮肤及软组织皮肤及软组织颌面部间隙颌面部间隙颌骨颌骨副鼻窦涎腺化脓性化脓性特异性特异性组织组织致病菌致病菌

3、inflammation 第一节概 述概 述局部和全身防御机制局部和全身防御机制破坏破坏病原菌的数量和构成病原菌的数量和构成失调失调外源性细菌外源性细菌 正常菌群失调正常菌群失调 入侵入侵 （数量和位置）（数量和位置）病原微生物病原微生物 局部微生态失调局部微生态失调条件致病条件致病全身抵抗力全身抵抗力 局部防御屏障局部防御屏障 下降下降 破坏破坏 宿宿 主主机体组织暴露于机体组织暴露于病原微生物的攻击病原微生物的攻击易感因素易感因素病原菌病原菌化脓性感染：以混合感染多见 金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌、 大 肠杆菌、类杆菌属、梭杆菌属、 消化链球菌等特异性感染：结核、梅毒、放线菌、 HIV等口

4、腔颌面部解剖生理特点与感染口腔颌面部解剖生理特点与感染v口、鼻腔等开放性孔道口、鼻腔等开放性孔道v牙及牙周组织牙及牙周组织v颜面皮肤及附件颜面皮肤及附件v众多潜在的筋膜间隙众多潜在的筋膜间隙v颜面部静脉多无静脉瓣颜面部静脉多无静脉瓣v淋巴组织丰富淋巴组织丰富v位置表浅位置表浅v血液循环丰富血液循环丰富治治 疗疗v牙源性牙源性v腺源性腺源性v损伤性损伤性v血源性血源性v医源性医源性感染来源感染来源播散、蔓延局限、吸收慢性迁延概 述临床表现急性期急性期 红、肿、热、痛和功能障红、肿、热、痛和功能障碍、引流区淋巴结肿痛。碍、引流区淋巴结肿痛。慢性期慢性期炎炎性性浸浸润润块块、功功能能障障碍碍、窦（瘘

5、）形成。窦（瘘）形成。遗留畸形。遗留畸形。局局 部部急性期急性期畏畏寒寒、发发热热、头头痛痛、乏乏力力、食食欲欲下下降降、休休克克、昏昏迷迷等等。白细胞增高，核左移等。白细胞增高，核左移等。慢性期慢性期持续低热、慢性消耗、营养持续低热、慢性消耗、营养不良、贫血等。不良、贫血等。 全全 身身金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：黄色、粘稠黄色、粘稠链球菌：链球菌： 淡黄或淡红色、稀薄或褐色淡黄或淡红色、稀薄或褐色绿脓杆菌：绿脓杆菌： 翠绿色、酸臭、稍粘稠翠绿色、酸臭、稍粘稠混合感染：混合感染： 灰白、灰褐色，腐臭灰白、灰褐色，腐臭大肠杆菌：大肠杆菌： 黄褐色，较稀薄，有粪便臭黄褐色，较稀薄，有粪便臭结

6、核杆菌：结核杆菌： 黄绿色、稀薄，可有豆渣样干酪物；黄绿色、稀薄，可有豆渣样干酪物；放线菌：放线菌： 脓液中可有黄色硫磺颗粒脓液中可有黄色硫磺颗粒脓脓液液特特性性走马牙疳走马牙疳 皮瘘皮瘘Gangrenous stomatitis Fistula概 述 诊 断v临床查体v穿刺v实验室检查vB超和X线检查v脓培养和药敏试验炎症初期炎症初期 五大体征：红、肿、热、痛、功能障碍五大体征：红、肿、热、痛、功能障碍脓肿形成后脓肿形成后 浅表部位：局部波动感；浅表部位：局部波动感； 深在部位：局限性压痛点、凹陷性水肿；深在部位：局限性压痛点、凹陷性水肿；穿刺抽脓：穿刺抽脓：对隐蔽部位脓肿，如颌下间隙、翼对

7、隐蔽部位脓肿，如颌下间隙、翼颌间隙、颞间隙、咬肌间隙和淋巴结内脓肿颌间隙、颞间隙、咬肌间隙和淋巴结内脓肿血象：血象：白细胞数上升、核左移、分类计数异常白细胞数上升、核左移、分类计数异常B超和超和CT：脓肿的部位和范围、大小脓肿的部位和范围、大小X线检查：线检查：骨髓炎病变范围、程度、死骨骨髓炎病变范围、程度、死骨顽固难治的感染、败血症、脓毒血症顽固难治的感染、败血症、脓毒血症明确诊断、了解病情进展、指导临床抗生素明确诊断、了解病情进展、指导临床抗生素的使用的使用概 述 治 疗局局 部部 治治 疗疗减轻症状、防止感染扩散、缩短病程减轻症状、防止感染扩散、缩短病程 清洁清洁 制动制动 外敷（高渗盐

8、水、中成药）外敷（高渗盐水、中成药）概 述 治 疗手手 术术 治治 疗疗 目的：目的：切开排脓、清除病灶切开排脓、清除病灶脓肿切开引流脓肿切开引流 目目 的：消炎解毒、减轻症状、预防感染扩散的：消炎解毒、减轻症状、预防感染扩散 指指 征：征：1.明显肿胀、发亮、发红明显肿胀、发亮、发红 2.搏动性跳痛搏动性跳痛 3.局限压痛点、波动感，凹陷性水肿局限压痛点、波动感，凹陷性水肿 4.穿刺及脓穿刺及脓 5.多间隙感染，局部症状严重多间隙感染，局部症状严重 6.明显全身中毒症状明显全身中毒症状 7.冷脓肿冷脓肿 操操 作：低位、通畅、隐蔽与美观、操作轻柔作：低位、通畅、隐蔽与美观、操作轻柔 切至皮（

9、粘膜）下、建立通畅引流切至皮（粘膜）下、建立通畅引流清除病灶清除病灶 治疗病灶牙：内科治疗、拔除患牙治疗病灶牙：内科治疗、拔除患牙 死骨刮除：颌骨骨髓炎死骨刮除：颌骨骨髓炎 清除异物：外伤等清除异物：外伤等概 述 治 疗全全 身身 治治 疗疗充分休息，对症、支持充分休息，对症、支持抗菌药物应用的基本原则：抗菌药物应用的基本原则： 1.明确诊断，针对用药明确诊断，针对用药 2.个体化个体化 3.避免滥用广谱、随意联合避免滥用广谱、随意联合 4.剂量适当剂量适当 5.严格联合用药严格联合用药 6.合理的预防用药合理的预防用药 第二节智齿冠周炎冠 周 炎定义由于牙齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发

10、生的炎症由于牙齿萌出不全或阻生时，牙冠周围软组织发生的炎症以下颌第三磨牙常见，好发于以下颌第三磨牙常见，好发于1830Y。病因由于人类种系进化和由于人类种系进化和饮食习惯的变化，咀饮食习惯的变化，咀嚼功能退化，导致颌嚼功能退化，导致颌骨长度与牙列长度的骨长度与牙列长度的不协调不协调冠 周 炎临床表现症症 状状磨牙后区和咽部胀痛不适，进食、吞咽、开口时加重。磨牙后区和咽部胀痛不适，进食、吞咽、开口时加重。随病情进展而加重，可致面颊肿胀和严重的张口受限。随病情进展而加重，可致面颊肿胀和严重的张口受限。全身症状可因感染的严重程度和患者抵抗力的不同而全身症状可因感染的严重程度和患者抵抗力的不同而不同：

11、发热、畏寒、头痛等。不同：发热、畏寒、头痛等。体体 征征智齿萌出不全或阻生智齿萌出不全或阻生冠周软组织肿胀、充血、触痛；龈瓣糜烂、龈袋溢脓冠周软组织肿胀、充血、触痛；龈瓣糜烂、龈袋溢脓不同程度的张口受限不同程度的张口受限颌下或面颊水肿、颌下淋巴结肿痛颌下或面颊水肿、颌下淋巴结肿痛白细胞总数升高、中性粒比例上升白细胞总数升高、中性粒比例上升冠 周 炎临床表现扩散与蔓延：扩散与蔓延：直接蔓延或经淋巴引流扩散直接蔓延或经淋巴引流扩散咽上缩肌咽上缩肌扁桃体扁桃体阻生智齿阻生智齿翼内肌翼内肌下颌骨下颌骨咬肌咬肌颊肌颊肌颊肌颊肌咬肌咬肌下颌骨下颌骨下颌舌骨肌下颌舌骨肌冠 周 炎诊断根据症状和查体，易于诊断

12、根据症状和查体，易于诊断X片检查：了解阻生牙的情况片检查：了解阻生牙的情况鉴别诊断1.第一磨牙炎症所致的面颊瘘第一磨牙炎症所致的面颊瘘2.第二磨牙根尖周炎第二磨牙根尖周炎3.咬肌、翼颌等间隙感染所致的张口受限咬肌、翼颌等间隙感染所致的张口受限4.恶性肿瘤恶性肿瘤5.上颌第三磨牙冠周炎上颌第三磨牙冠周炎6.下颌第二磨牙冠周炎下颌第二磨牙冠周炎冠 周 炎治疗早期诊断，及时治疗早期诊断，及时治疗急急 性性 期期 治治 疗疗v冠周冲洗：冠周冲洗：以（以（13%H2O2、0.9%NS、0.1%洗必泰等） 局部冲洗；上药（碘甘油、碘酚、局部冲洗；上药（碘甘油、碘酚、0.5%碘伏等）。碘伏等）。v切开引流：

13、切开引流：脓肿形成后应及时切开引流。脓肿形成后应及时切开引流。v全身治疗：全身治疗：支持、抗菌药物。支持、抗菌药物。消消 除除 病病 灶灶v冠周龈瓣切除术冠周龈瓣切除术v阻生牙拔除术阻生牙拔除术阻生牙冠周龈瓣切除术阻生牙冠周龈瓣切除术 第三节间 隙 感 染Fascial Spaces Infection间 隙 感 染筋膜间隙：筋膜间隙：包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的包裹分隔各解剖结构的筋膜之间的潜在间隙潜在间隙，正常，正常 情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常情况下为疏松结缔组织或脂肪所充填，常互相通连互相通连， 而而无无既存空隙。感染时成为脓液积聚和蔓延的通道。既存空隙。感染时成为脓液积聚和

14、蔓延的通道。面部间隙面部间隙颌周间隙颌周间隙口底和颈部间隙口底和颈部间隙眶下间隙眶下间隙颞颞 间间 隙隙颌下间隙颌下间隙颊颊 间间 隙隙颞下间隙颞下间隙舌下间隙舌下间隙翼下颌间隙翼下颌间隙颏下间隙颏下间隙咬肌间隙咬肌间隙咽旁间隙咽旁间隙颜面肿胀颜面肿胀严重张口受限严重张口受限呼吸困难呼吸困难q重点：重点：解剖位置解剖位置、通连和临床表现、通连和临床表现Fascial spaces间 隙 感 染眶 下 间 隙 感 染眼轮匝肌眼轮匝肌上唇方肌上唇方肌眶下间隙眶下间隙尖牙肌尖牙肌颧肌颧肌Infraorbital space位于眼眶下方、上颌骨前壁与位于眼眶下方、上颌骨前壁与面部表情肌之间。面部表情肌

15、之间。眶下缘眶下缘鼻鼻侧侧缘缘颧骨颧骨上牙槽突上牙槽突周界周界眶 下 间 隙 感 染感染来源：感染来源： 14 的根尖感染；的根尖感染； 上颌骨骨髓炎；上颌骨骨髓炎； 附近软组织感染扩散附近软组织感染扩散临床特点：临床特点：以肿胀、疼痛为主以肿胀、疼痛为主眼睑、眶下区的肿胀，皮肤发红，眼睑、眶下区的肿胀，皮肤发红，睑裂变窄，鼻唇沟变浅。睑裂变窄，鼻唇沟变浅。波动感、龈沟溢脓，穿刺及脓。波动感、龈沟溢脓，穿刺及脓。v扩散：扩散：直接扩散直接扩散 眶内眶内经经面静脉面静脉 内眦静脉内眦静脉 眼静脉眼静脉 颅内颅内眶 下 间 隙 感 染治治 疗疗v早期：局部外敷，全身抗感染早期：局部外敷，全身抗感染

16、v晚期：切开引流晚期：切开引流 上颌尖牙、前磨牙唇侧上颌尖牙、前磨牙唇侧 前庭粘膜转折处前庭粘膜转折处v炎症控制后，处理病灶牙炎症控制后，处理病灶牙颊 间 隙 感 染Buccal spacev广义：广义：位于颊部皮肤与颊粘膜之间，借颊肌分为深浅两间隙。位于颊部皮肤与颊粘膜之间，借颊肌分为深浅两间隙。v狭义狭义: 咬肌与颊肌之间咬肌与颊肌之间咬颊间隙咬颊间隙 (massetric-buccal space)周界周界颧骨颧骨下颌骨下缘下颌骨下缘鼻唇沟鼻唇沟口角口角咬咬 肌肌 前前 缘缘翼翼 颌颌 韧韧带带眼轮匝肌眼轮匝肌上唇方肌上唇方肌尖牙肌尖牙肌颧肌颧肌咬肌咬肌颊肌颊肌三角肌三角肌感染来源：感染

17、来源： 上下颌磨牙的感染；上下颌磨牙的感染； 损伤与溃疡；损伤与溃疡； 颊淋巴结颊淋巴结颊 间 隙 感 染临床特点：临床特点：以肿胀、疼痛为主以肿胀、疼痛为主颊部肿胀，皮肤发红颊部肿胀，皮肤发红口内颊粘膜肿胀，口内颊粘膜肿胀， 印，龈沟溢脓印，龈沟溢脓波动感、穿刺及脓。波动感、穿刺及脓。v扩散：扩散：借借颊脂体颊脂体 颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、颞下颌间隙、眶下间隙颞下间隙、颞间隙、咬肌间隙、颞下颌间隙、眶下间隙颊 间 隙 感 染治治 疗疗v晚期：切开引流晚期：切开引流 下颌龈颊沟，低位下颌龈颊沟，低位口内口内面部面部颞 间 隙 感 染Temporal space颞浅间隙颞浅间隙颞肌颞肌颞深间

18、隙颞深间隙位于颞区，借颞肌分为深浅两间隙位于颞区，借颞肌分为深浅两间隙周界周界通连通连颞深间隙颞深间隙 颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙颞下间隙、咬肌间隙、翼下颌间隙、颊间隙向向下下颞下嵴颞下嵴颧弓颧弓颞间隙颞间隙颞 间 隙 感 染感染来源：感染来源：相邻间隙的感染；相邻间隙的感染； 耳部和颞部皮肤感染、损伤耳部和颞部皮肤感染、损伤临床特点：临床特点：肿胀、疼痛和张口受限肿胀、疼痛和张口受限凹陷性水肿、压痛、张口受限凹陷性水肿、压痛、张口受限v颞浅间隙：波动感颞浅间隙：波动感v颞深间隙：穿刺及脓颞深间隙：穿刺及脓相邻间隙感染症状相邻间隙感染症状颞骨骨髓炎：颞骨骨髓炎：X片片v扩散：扩散：

19、相邻间隙相邻间隙 颞骨边缘性骨髓炎、颅内感染颞骨边缘性骨髓炎、颅内感染颞 间 隙 感 染治治 疗疗颞浅间隙颞浅间隙颞深间隙颞深间隙伴颞骨骨髓炎伴颞骨骨髓炎死骨摘除死骨摘除多间隙感染多间隙感染v切开引流切开引流颞 下 间 隙 感 染Infratemporal space位于颅中窝底。位于颅中窝底。颞 下 间 隙 感 染感染来源：感染来源：相邻间隙的感染；相邻间隙的感染； 上颌磨牙的感染；上颌磨牙的感染； 深部阻滞麻醉、异物深部阻滞麻醉、异物临床特点：临床特点：疼痛和张口受限疼痛和张口受限肿胀常不明显肿胀常不明显颧弓上下、下颌升支后方颧弓上下、下颌升支后方深压痛深压痛不同程度张口受限不同程度张口受

20、限穿刺点：穿刺点：上颌结节外侧、颧弓下缘下颌切迹处上颌结节外侧、颧弓下缘下颌切迹处常并发周围间隙的感染常并发周围间隙的感染出现眼部症状则应警惕眶内和颅内海绵窦的感染出现眼部症状则应警惕眶内和颅内海绵窦的感染v扩散：处于颌周间隙的中心位置。扩散：处于颌周间隙的中心位置。 与颞间隙、翼下颌间隙等无解剖结构分隔与颞间隙、翼下颌间隙等无解剖结构分隔颞 下 间 隙 感 染ab治治 疗疗v早期：全身大剂量抗生素早期：全身大剂量抗生素v切开引流：口内切开引流：口内(a)；口外；口外(b) 合并其他间隙感染时，贯通引流合并其他间隙感染时，贯通引流a翼 下 颌 间 隙 感 染Pterygomandibular

21、space下颌骨内侧面与翼内肌外侧面之间下颌骨内侧面与翼内肌外侧面之间颞肌翼外肌翼内肌咬肌颧弓翼外肌颞肌髁突颌内动脉面神经下颌神经舌神经翼内肌颊神经颊肌翼 下 颌 间 隙 感 染感染来源：感染来源：下颌磨牙的感染；下颌磨牙的感染； 深部阻滞麻醉、深部阻滞麻醉、 创伤；创伤； 相邻间隙的感染相邻间隙的感染临床特点：临床特点：疼痛和张口受限疼痛和张口受限 水肿：水肿：不易发现，不易发现，翼下颌皱襞外翼下颌皱襞外 压痛：翼下颌皱襞、下颌角内侧压痛：翼下颌皱襞、下颌角内侧 穿刺：穿刺：翼下颌皱襞局限压痛点处翼下颌皱襞局限压痛点处 下颌升支内侧板边缘性骨髓炎下颌升支内侧板边缘性骨髓炎翼下颌间隙位于口腔颌

22、面部间隙中心位置翼下颌间隙位于口腔颌面部间隙中心位置与多个间隙以及颅内海绵窦相通连与多个间隙以及颅内海绵窦相通连v扩散：扩散：翼 下 颌 间 隙 感 染颞肌颞肌翼内肌翼内肌咬肌咬肌治治 疗疗切开引流：切开引流：v口内：翼下颌皱襞稍外侧口内：翼下颌皱襞稍外侧v口外：下颌角后下方口外：下颌角后下方颞肌颞肌翼外肌翼外肌翼内肌翼内肌颊肌颊肌死骨刮除死骨刮除咬 肌 间 隙 感 染Masseteric space位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间位于咬肌与下颌支外侧骨壁之间颧弓下缘颧弓下缘下下颌颌支支后后缘缘咬肌附丽咬肌附丽咬咬肌肌前前缘缘通连通连经经颊脂垫颊脂垫 颊间隙颊间隙经经神经血管，神经血管，越越下颌切

23、迹下颌切迹 颞下间隙、翼下颌间隙和颞间隙等颞下间隙、翼下颌间隙和颞间隙等咬 肌 间 隙 感 染感染来源：感染来源：下颌磨牙的感染；下颌磨牙的感染； 相邻间隙的感染；相邻间隙的感染； 化脓性腮腺炎化脓性腮腺炎临床特点：临床特点： 严重的张口受限和疼痛严重的张口受限和疼痛 以以下颌支及下颌角下颌支及下颌角为中心的肿胀为中心的肿胀 局限性压痛点：下颌角局限性压痛点：下颌角 凹陷性水肿、穿刺及脓凹陷性水肿、穿刺及脓 下颌升支外侧板边缘性骨髓炎下颌升支外侧板边缘性骨髓炎v播散、蔓延：播散、蔓延： 颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙颊间隙、翼下颌间隙、颞下间隙、颞间隙 下颌骨边缘性骨髓炎下颌骨边缘性骨髓

24、炎BM肿胀中心部位咬 肌 间 隙 感 染治治 疗疗及时切开引流，探查骨面及时切开引流，探查骨面颞肌颞肌翼外肌翼外肌下颌骨升支下颌骨升支咬肌咬肌舌 下 间 隙 感 染Sublingual space位于舌和口底粘膜之下，左右连通为一个马蹄形间隙位于舌和口底粘膜之下，左右连通为一个马蹄形间隙舌舌舌下间隙舌下间隙下下 颌颌 骨骨下颌舌骨肌下颌舌骨肌舌固有肌舌固有肌感染来源：相对少见感染来源：相对少见 下颌牙的感染；下颌牙的感染； 相邻间隙的感染；相邻间隙的感染； 舌下腺、下颌下腺导管的炎症舌下腺、下颌下腺导管的炎症舌 下 间 隙 感 染临床特点：一侧或双侧临床特点：一侧或双侧 舌下肉阜区或颌舌沟的肿

25、胀舌下肉阜区或颌舌沟的肿胀 吞咽、语言时疼痛吞咽、语言时疼痛 舌体抬高舌体抬高v播散、蔓延：播散、蔓延： 向向 前前 对侧舌下间隙对侧舌下间隙 向后下向后下 下颌下、咽旁、翼颌间隙下颌下、咽旁、翼颌间隙 向后上向后上 扁桃体扁桃体舌 下 间 隙 感 染治治 疗疗肿胀或波动明显区，与下颌体平行肿胀或波动明显区，与下颌体平行注意保护：舌神经、舌动脉、下颌下腺导管注意保护：舌神经、舌动脉、下颌下腺导管若颌下被波及，则取口外切口若颌下被波及，则取口外切口咽 旁 间 隙 感 染Lateral pharyngeal space咽腔侧方，咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间咽腔侧方，咽上缩肌与翼内肌和腮腺深叶之间

26、蝶骨翼突蝶骨翼突上颌骨上颌骨颊肌颊肌下颌骨下颌骨下颌舌骨肌下颌舌骨肌二腹肌前腹二腹肌前腹咽上缩肌骨咽上缩肌骨茎突舌肌茎突舌肌茎突咽肌茎突咽肌茎突舌骨肌茎突舌骨肌二腹肌后腹二腹肌后腹舌骨舌骨咽旁前间隙咽旁前间隙咽旁后间隙咽旁后间隙感染来源：感染来源： 下颌牙的感染智齿冠周炎；下颌牙的感染智齿冠周炎； 相邻间隙的感染；相邻间隙的感染； 腮腺、耳源性、颈深上淋巴结等腮腺、耳源性、颈深上淋巴结等咽 旁 间 隙 感 染临床特点：临床特点：吞咽疼痛及呼吸困难吞咽疼痛及呼吸困难 咽侧壁红肿，可波及整个腭咽部咽侧壁红肿，可波及整个腭咽部 吞咽疼痛张口受险；声音嘶哑吞咽疼痛张口受险；声音嘶哑 穿刺：翼下颌皱襞内

27、侧穿刺：翼下颌皱襞内侧v播散、蔓延：播散、蔓延： 向向 外外 颞下间隙、翼下颌间隙颞下间隙、翼下颌间隙 向向 前前 下颌下间隙、舌下间隙下颌下间隙、舌下间隙 向向 后后 咽后间隙咽后间隙血管神经束血管神经束 颅内、纵隔颅内、纵隔咽 旁 间 隙 感 染治治 疗疗颞肌颞肌翼内肌翼内肌咬肌咬肌及时切开引流及时切开引流口内：翼下颌皱襞口内：翼下颌皱襞内内侧侧口外：下颌角后下方口外：下颌角后下方顺翼内肌内侧钝分离进入脓腔顺翼内肌内侧钝分离进入脓腔下 颌 下 间 隙 感 染Submandibular space位于下颌下三角内，二腹肌前后腹与下颌体之间位于下颌下三角内，二腹肌前后腹与下颌体之间茎突舌骨肌茎

28、突舌骨肌二腹肌后腹二腹肌后腹胸锁乳突肌胸锁乳突肌肩胛舌骨肌肩胛舌骨肌下颌角下颌角下颌舌骨肌下颌舌骨肌二腹肌前腹二腹肌前腹感染来源：感染来源： 下颌牙的感染；下颌牙的感染； 相邻间隙的感染；相邻间隙的感染； 颌下腺、颌下腺淋巴结的炎症颌下腺、颌下腺淋巴结的炎症下 颌 下 间 隙 感 染临床特点：临床特点： 下颌下区的肿胀、压痛下颌下区的肿胀、压痛v播散、蔓延：播散、蔓延： 易致口底多间隙感染易致口底多间隙感染 注意与下颌下腺和下颌注意与下颌下腺和下颌下淋巴结炎相鉴别下淋巴结炎相鉴别下 颌 下 间 隙 感 染治治 疗疗切开引流：切开引流：视脓肿位置大小而定，视脓肿位置大小而定，下颌下缘以下下颌下缘

29、以下2cm平行切口。平行切口。淋巴结脓肿应分开淋巴结包膜，淋巴结脓肿应分开淋巴结包膜，分别引流分别引流颏 下 间 隙 感 染submental space舌骨上区，颏下三角区舌骨上区，颏下三角区感染来源：感染来源：主要为腺源性感染，来自面下份主要为腺源性感染，来自面下份颏 下 间 隙 感 染临床特点：临床特点：临床症状不明显，主要表现为肿胀临床症状不明显，主要表现为肿胀v播散、蔓延：播散、蔓延： 向两侧向两侧 下颌下间隙下颌下间隙治治 疗：疗：颏下横行切口颏下横行切口口 底 多 间 隙 感 染口底蜂窝织炎（口底蜂窝织炎（cellulitis of the floor of the mouth）

30、双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。双侧下颌下、舌下以及颏下间隙同时受累。化脓性金葡菌化脓性金葡菌腐败坏死性厌氧菌、腐败坏死性细菌腐败坏死性厌氧菌、腐败坏死性细菌常由口底的单个间隙感染扩散而来。常由口底的单个间隙感染扩散而来。可向下波及颈部及胸部。可向下波及颈部及胸部。口 底 多 间 隙 感 染临床特点：临床特点： 口底弥漫性肿胀，舌体抬高，不能闭口，呼吸困难，全身症状严重。口底弥漫性肿胀，舌体抬高，不能闭口，呼吸困难，全身症状严重。口 底 多 间 隙 感 染治治 疗疗全身抗感染、支持全身抗感染、支持早期切开引流。早期切开引流。广泛性切开广泛性切开高压氧治疗高压氧治疗厌氧菌感染可用厌氧菌感染

31、可用3H2O2或或1:5000高锰酸钾反复冲洗高锰酸钾反复冲洗 第四节颌骨骨髓炎Osteomyelitis颌 骨 骨 髓 炎概念：概念：osteomyelitis由病菌感染或理化因素导致的颌骨炎性病变，包由病菌感染或理化因素导致的颌骨炎性病变，包括骨膜、骨密质、骨髓和骨髓腔以及髓腔内的血括骨膜、骨密质、骨髓和骨髓腔以及髓腔内的血管和神经等的病变。管和神经等的病变。分类：分类：v 化脓性骨髓炎化脓性骨髓炎v 特异性骨髓炎特异性骨髓炎v 无菌坏死性骨髓炎无菌坏死性骨髓炎牙源性感染特异性感染放疗等化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎Pyogenic osteomyelitis感染来源感染来源 金葡菌、溶血

32、性链球菌、金葡菌、溶血性链球菌、 肺炎球菌、大肠杆菌肺炎球菌、大肠杆菌v牙源性感染牙源性感染v损伤性损伤性v血源性感染血源性感染分类分类v中央性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎 新生儿颌骨骨髓炎新生儿颌骨骨髓炎v边缘性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎临床表现临床表现 急性期急性期 发热寒战、白细胞数、发热寒战、白细胞数、局部剧烈跳痛、面颊肿胀局部剧烈跳痛、面颊肿胀病区牙松、痛、蜂窝织炎病区牙松、痛、蜂窝织炎 慢性期慢性期全身症状轻，慢性消耗病容全身症状轻，慢性消耗病容局部肿胀、充血，瘘道形成局部肿胀、充血，瘘道形成龈沟溢脓、牙松动，下唇麻木龈沟溢脓、牙松动，下唇麻木中 央 性 颌 骨 骨 髓 炎下颌骨多见

33、。由中央向外扩散。下颌骨多见。由中央向外扩散。v急性期初初 期：寒战、高热，期：寒战、高热，WBC。败血症、休克。败血症、休克。 局部剧痛。局部剧痛。发展期：牙龈肿胀，龈袋溢脓，牙松动。口内或皮发展期：牙龈肿胀，龈袋溢脓，牙松动。口内或皮 肤瘘道。肤瘘道。扩散期：沿下牙槽神经管扩散；咬肌、翼颌等间隙；扩散期：沿下牙槽神经管扩散；咬肌、翼颌等间隙； 颅底、中耳。颅底、中耳。v慢性期发病后发病后2周左右；周左右；死骨形成并分离死骨形成并分离。口内或皮肤多数瘘口口内或皮肤多数瘘口，炎性肉芽，易出血，炎性肉芽，易出血，长期排脓和死骨片。长期排脓和死骨片。病理性骨折。病理性骨折。慢性消耗。慢性消耗。边

34、缘 性 颌 骨 骨 髓 炎继发于骨膜炎和骨膜下脓肿。先侵犯骨皮质。继发于骨膜炎和骨膜下脓肿。先侵犯骨皮质。最多见由下最多见由下8冠周炎引起。冠周炎引起。死骨形成较晚而小。死骨形成较晚而小。 增生型增生型 机体抵抗力强，致病机体抵抗力强，致病菌毒力弱；菌毒力弱；全身及局部症状较轻；全身及局部症状较轻；X-ray:骨质增生。骨质增生。 溶解破坏型溶解破坏型病原菌毒力强；病原菌毒力强；全全身身及及局局部部症症状状较较重重；常有骨膜下脓肿；常有骨膜下脓肿；骨质破坏、死骨形成。骨质破坏、死骨形成。新 生 儿 颌 骨 骨 髓 炎出生后出生后3月内的化脓性颌骨骨髓炎月内的化脓性颌骨骨髓炎常见于上颌骨常见于上

35、颌骨感染来源：感染来源：血源性、损伤性等。金葡菌、链球菌为主。血源性、损伤性等。金葡菌、链球菌为主。v发病突然、全身症状急重；发病突然、全身症状急重；v早期面部和眶下区肿胀、充血，并向眶周扩散；早期面部和眶下区肿胀、充血，并向眶周扩散；v眶下区皮肤、龈缘、腭部、鼻腔等部位的瘘道；眶下区皮肤、龈缘、腭部、鼻腔等部位的瘘道；v颗粒状死骨，可破坏牙胚和导致面颌发育障碍。颗粒状死骨，可破坏牙胚和导致面颌发育障碍。临床表现：临床表现：化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎诊断诊断 患侧下唇麻木患侧下唇麻木急性颌骨骨髓炎：急性颌骨骨髓炎：全身及局部症状明显；全身及局部症状明显； 病源牙和病区牙松动、叩痛、溢脓病源

36、牙和病区牙松动、叩痛、溢脓慢性颌骨骨髓炎：慢性颌骨骨髓炎：全身症状不明显；全身症状不明显； 瘘道形成和溢脓，死骨形成。瘘道形成和溢脓，死骨形成。儿童颌骨骨髓炎：儿童颌骨骨髓炎：进展快，全身症状重；进展快，全身症状重； 局部红肿，瘘道形成。死骨形成早（局部红肿，瘘道形成。死骨形成早（7-10d）X-ray：早期阴性结果。早期阴性结果。 24wk:骨质溶解破坏或增生、骨膜反应、死骨形成骨质溶解破坏或增生、骨膜反应、死骨形成鉴别：鉴别：下颌骨中央型颌骨骨髓炎下颌骨中央型颌骨骨髓炎下颌骨中央型癌下颌骨中央型癌下颌骨边缘性颌骨骨髓炎下颌骨边缘性颌骨骨髓炎骨肉瘤、纤维肉瘤骨肉瘤、纤维肉瘤上颌骨骨髓炎上颌骨

37、骨髓炎上颌窦癌上颌窦癌化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎中央性颌骨骨髓炎中央性颌骨骨髓炎 边缘性颌骨骨髓炎边缘性颌骨骨髓炎感染来源感染来源龋病、牙周炎、根尖周炎龋病、牙周炎、根尖周炎下颌智齿冠周炎下颌智齿冠周炎感染途径感染途径骨髓骨髓 骨密质骨密质 骨膜下脓肿骨膜下脓肿间隙感染间隙感染骨膜下脓肿骨膜下脓肿骨密质骨密质部位与范围部位与范围松、密质骨。多在体部松、密质骨。多在体部主要破坏密质骨，下颌角和升支主要破坏密质骨，下颌角和升支临床表现临床表现可局限，弥散性多见可局限，弥散性多见局限性多见，较少弥漫性局限性多见，较少弥漫性病灶牙病灶牙松动、牙周炎症明显松动、牙周炎症明显冠周炎冠周炎X线线大量死骨

38、形成大量死骨形成骨质增生明显，死骨块小骨质增生明显，死骨块小中央型与边缘型骨髓炎的鉴别诊断v是v是化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎治疗治疗急性期：急性期：积极进行全身治疗；足量、有效的抗生素；积极进行全身治疗；足量、有效的抗生素； 引流排脓、去除病灶。引流排脓、去除病灶。慢性期：慢性期：去除死骨和病灶去除死骨和病灶 中央型颌骨骨髓炎：中央型颌骨骨髓炎：摘摘除死骨除死骨 边缘性颌骨骨髓炎：边缘性颌骨骨髓炎：刮刮除死骨除死骨 新生儿颌骨骨髓炎：尽量保守新生儿颌骨骨髓炎：尽量保守化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎治疗治疗死骨摘除及病灶切除术死骨摘除及病灶切除术v手术指征手术指征1.久治不愈的瘘管。探得骨面

39、粗糙或死骨块。炎症反复发作。久治不愈的瘘管。探得骨面粗糙或死骨块。炎症反复发作。2. X线片提示骨质破坏。线片提示骨质破坏。3.能耐受手术。能耐受手术。v手术时机手术时机慢性中央性颌骨骨髓炎慢性中央性颌骨骨髓炎：局限者：局限者发病后发病后34wks 病变广泛弥散者病变广泛弥散者发病后发病后56wks慢性边缘性颌骨骨髓炎慢性边缘性颌骨骨髓炎：发病后：发病后24周周化 脓 性 颌 骨 骨 髓 炎治疗治疗死骨摘除及病灶切除术死骨摘除及病灶切除术v术前准备术前准备配合抗感染治疗；骨缺损的修复；预防窒息；备血配合抗感染治疗；骨缺损的修复；预防窒息；备血v注意事项注意事项就近、美观；就近、美观；充分暴露；

40、充分暴露；彻底清理；彻底清理；切除瘘管；切除瘘管；保护重要结构；保护重要结构；安置引流。安置引流。感染感染手术手术无 菌 坏 死 性 颌 骨 骨 髓 炎物理损伤：放射线等物理损伤：放射线等化学损伤：砷化物等化学损伤：砷化物等放射性骨髓炎（放射性骨髓炎（radioactive osteomyelitis）放射性骨坏死（放射性骨坏死（osteoradionecrosis）放放射射线线血管内皮细胞坏死，血管内皮细胞坏死，内膜肿胀，血管栓塞内膜肿胀，血管栓塞骨细胞损伤骨细胞损伤再生能力再生能力血供减少血供减少营养障碍营养障碍无无菌菌性性坏坏死死放放射射性性颌颌骨骨骨骨髓髓炎炎颌骨平均耐受剂量：颌骨平均

41、耐受剂量：6500cGy放 射 性 颌 骨 骨 髓 炎临床表现与诊断临床表现与诊断v放疗史：大剂量根治性照射后数月放疗史：大剂量根治性照射后数月10余年余年v慢性消耗病容慢性消耗病容v局部针刺样剧痛局部针刺样剧痛v粘膜皮肤色素沉着、变薄，破溃粘膜皮肤色素沉着、变薄，破溃v骨面暴露，黑褐色；口腔卫生状况差骨面暴露，黑褐色；口腔卫生状况差v肌肉萎缩、纤维化，牙关紧闭肌肉萎缩、纤维化，牙关紧闭v死骨分离缓慢，与正常骨界限不清死骨分离缓慢，与正常骨界限不清放 射 性 颌 骨 骨 髓 炎治疗治疗不应贸然过早手术不应贸然过早手术全身治疗：全身治疗：抗感染、支持、对症抗感染、支持、对症局部治疗：局部治疗：死

42、骨完全分离前死骨完全分离前冲洗、摘除暴露死骨冲洗、摘除暴露死骨 死骨完全分离后死骨完全分离后 彻底清除病灶，不宜保守彻底清除病灶，不宜保守预防为主：预防为主：v放疗前充分准备放疗前充分准备v合合 理理 计计 划划 放疗放疗v放疗中加强保护放疗中加强保护v放疗后谨慎手术放疗后谨慎手术Treatment of any disease should begin with attempts atprevention. 第五节其它软组织感染颜 面 部 疖 痈疖疖（furuncle）: 单一毛囊及附件的化脓性感染单一毛囊及附件的化脓性感染痈痈（carbuncle）: 相邻多个毛囊及附件的化脓性感染相邻多个

43、毛囊及附件的化脓性感染致病菌：致病菌：金葡菌金葡菌临床表现：临床表现：疖：疖：皮肤小硬结，红肿热痛，顶部黄皮肤小硬结，红肿热痛，顶部黄白色脓头白色脓头痈：痈：唇部多见，大范围紫红色浸润块。唇部多见，大范围紫红色浸润块。多数脓多数脓 头，伴组织坏死，形成蜂窝头，伴组织坏死，形成蜂窝状腔洞状腔洞并发症：并发症：间隙感染间隙感染 海绵窦血栓性静脉炎海绵窦血栓性静脉炎;脑膜炎、脑脓肿脑膜炎、脑脓肿;败血症、脓毒血症败血症、脓毒血症颜 面 部 疖 痈治疗：治疗：全身：全身：抗感染：青霉素、头孢、红霉素等抗感染：青霉素、头孢、红霉素等 支持营养、对症支持营养、对症局部：局部：早期避免刺激、限制活动早期避免

44、刺激、限制活动 疖疖2碘酊或碘酊或0.5碘伏；碘伏； 痈痈高渗盐水持续湿敷；高渗盐水持续湿敷； 切开引流：切开引流：应在脓肿完全成熟、脓腔贯通后进行，应在脓肿完全成熟、脓腔贯通后进行， 操作应轻柔，配合高渗盐水湿敷。操作应轻柔，配合高渗盐水湿敷。化 脓 性 淋 巴 结 炎化脓性淋巴结炎化脓性淋巴结炎颈部淋巴结颈部淋巴结扁桃体和上呼吸道感染、牙源性扁桃体和上呼吸道感染、牙源性金葡菌和链球菌感染多见金葡菌和链球菌感染多见耳前耳前LN角角LN颏颏LN颌下颌下LN颈深颈深LN副神经链副神经链锁骨上锁骨上LNCervical Abscess Formational Adenitis特 异 性 感 染结核： 淋巴结结核 颌面骨结核颌面部放线菌病Acinomycosis颌面部梅毒Syphilitic Stomatitis临床表现临床表现治疗原则治疗原则TuberculosisThere must be truth behind the fog, just go to exploreThanksByF.E.Washington