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1、海淀区结核病人监化管理人员培训海淀区结核病人监化管理人员培训主要内容n社区结核病防治工作背景n结核病基本知识n海淀区社区结核病监督化疗工作要求n工作中应注意问题社区社区结结核病防治工作背景核病防治工作背景文件 202X年11月16日 区局转发文件 海卫字【202X】195号 202X年6月26日 区局转发文件 海卫字【202X】144号 培训 202X年8月13日 举办社区监化人员培训班 202X年2月2日 举办社区监化人员培训班、介绍经验 海淀区社区卫生服务中心开展结核病控制工作的历程 病人管理 202X年10月13日 第一例 海淀乡202X年共有 25社区卫生服务中心管理112 病人。 结
2、结核病基本知核病基本知识识肺结核病人分类报告分类1.涂阳病人2.涂阴病人3.仅培阳4.未查痰(5.结胸)登记分类治治疗疗分分类类1.新患者2.复发3.初治失败4.返回5.其他1.初治初治2.复治复治肺肺结结核病人的核病人的报报告分告分类类结结防机构、防机构、综综合医院在做疫情合医院在做疫情报报告告时时使用使用 凡在医疗机构诊断的肺结核患者（包括确诊病例、临床诊断病例）和疑似肺结核患者均为报告对象。 1.涂阳肺结核病人 2.涂阴肺结核病人 3.仅培阳 4.未痰检 5.结核性胸膜炎 病人登病人登记记分分类类结结防机构（定点医院）在登防机构（定点医院）在登记时记时所做的分所做的分类类n新患者：新患者
3、：从未应用过抗结核药物治疗或应用抗结核药物治疗不足一个月（因其他疾病应用抗结核药物治疗除外），或首次进行标准化疗方案规律用药而未满疗程，并从未在结防机构登记过的肺结核患者。n复复发发：指过去有明确的结核病史，完成规定的化疗疗程后医生认为已治愈，现在痰涂片又出现阳性（或病变又出现明显活动性的结核病病人）。n初治失初治失败败：新涂阳患者治疗第5个月末或疗程结束时，痰涂片检查阳性；涂阴患者治疗过程中任何一次痰菌检查阳性，均为初治失败。n返回：返回：指结防机构确诊的患者治疗1个月，中断治疗2个月后再次到结防机构接受治疗的患者。n其他其他：除以上四项以外的患者治疗分类制定治疗方案时使用n初治：初治：是指
4、从未因是指从未因结结核病核病应应用用过过抗抗结结核核药药物治物治疗疗的患者的患者 正正进进行行标标准化准化疗疗方案方案规规律用律用药药而未而未满疗满疗程的患者程的患者 不不规规律化律化疗疗未未满满1个月的患者个月的患者 2HRZE/4HRn复治：复治：因因结结核病不合理或不核病不合理或不规规律用抗律用抗结结核核药药物治物治疗疗1个月的患者。个月的患者。 初治失初治失败败和复和复发发患者患者 2HRZES/6HRE结结核病治核病治疗疗n我国目前以不住院化疗为主，采用直接面视下的短程督短程督导导化化疗疗(DOT)。 n短程督导化疗分为两个阶段：强强化期化期和继续继续期期。 强强化期化期为杀菌阶段，
5、即在治疗开始时的2-3个月，联合应用4-5种抗结核药，以便在短时间内尽快杀灭大量繁殖活跃的敏感菌，减少耐药菌的产生。 继续继续期期为巩固治疗阶段，即在强化期之后的4-6个月内，继续消灭残留的结核菌，并减少和避免复发机会。结结核病的治核病的治疗疗原原则则 早期、联合、适量、规律、全程 1.“早期”包括早期发现病人与早期治疗病人。 2.“联合”是根据病情，按照药物的作用特点，将两种及以上的药物联合使用，以确保疗效与防止耐药性的产生。 3.“适量”是因人而异的选择疗效最好，不良反应最少的最佳剂量。 4.“规律”是化疗成败的关键，许多化疗失败是由于不规律服药所致。 5.“全程”是获得化疗成功的有效保证
6、（全疗程6-8月）。常用抗结核药物1异烟异烟肼肼（Isoniazid，简简写写INH，H）片）片剂剂，每片，每片0.1g2利福平（利福平（Rificin，简简写写RFP，R）胶囊）胶囊剂剂，每粒，每粒0.15g3利福利福喷喷丁（丁（Rifapentine，简简写写RFT, L）胶囊）胶囊剂剂，每粒，每粒0.15g4吡吡嗪酰嗪酰胺（胺（Pyrazinamide，简简写写PZA，Z）片）片剂剂，0.25g5乙胺丁醇（乙胺丁醇（Ethambutol，简简写写EMB，E）片）片剂剂，每片，每片0.25g6链链霉素（霉素（Streptomycin，简简写写SM，S）注射）注射剂剂（硫酸（硫酸盐盐），每支
7、），每支0.75g抗结核药物用量与用法 药药名名每日每日疗疗法法间间歇歇疗疗法法成人成人(g)(g)儿童儿童成人成人(g)(g)50kg50kg50kg50kg(mg/kg)(mg/kg)50kg50kg50kg50kg异烟异烟肼肼H H0.30.30.30.3101015150.60.60.60.6链链霉素霉素S S0.750.750.750.75202030300.750.750.750.75利福平利福平R R0.450.450.60.6101020200.60.60.60.6利福利福喷喷丁丁L L- - - -0.60.6（0.450.45）0.60.6乙胺丁醇乙胺丁醇E E0.750.
8、751.0(0.75)1.0(0.75)- -1.01.01.251.25吡吡嗪酰嗪酰胺胺Z Z1.51.5（1.251.25）1.51.530-4030-401.51.52.02.0标准化疗方案1.初治活动性肺结核：2HERZ/4HR或2HL2ZE/4HL22.复治活动性肺结核：2HERZ/6HER或2HL2ZE/6HEL23.结核性胸膜炎：2HERZ/10HER或2HL2ZE/10HEL2常见药物不良反应药名药名主要不良反应主要不良反应罕见不良反应罕见不良反应异烟肼异烟肼肝毒性、末梢神经炎肝毒性、末梢神经炎惊惊厥厥、糙糙皮皮病病、关关节节痛痛、粒粒细细胞胞缺缺乏乏症症，类狼疮反应、皮疹、急
9、性精神病类狼疮反应、皮疹、急性精神病链霉素链霉素听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应听力障碍、眩晕、肾功能障碍、过敏反应皮疹、肾功能障碍皮疹、肾功能障碍利福平利福平肝毒性、胃肠反应、过敏反应肝毒性、胃肠反应、过敏反应急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症急性肾功能衰竭、休克、血小板减少症,皮疹、皮疹、“流感综合症流感综合症”、伪膜性结肠炎、伪膜性结肠炎,伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫伪肾上腺危象、骨质软化症、溶血性贫血血利福喷丁利福喷丁（同利福平）（同利福平）（同利福平）（同利福平）乙胺丁醇乙胺丁醇视力障碍、视野缩小视力障碍、视野缩小皮疹、关节痛、周围神经病变皮疹、关节痛、周围神经病变吡嗪酰胺
10、吡嗪酰胺肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎肝毒性、胃肠反应、痛风样关节炎皮疹、铁粒幼红细胞贫血皮疹、铁粒幼红细胞贫血药物不良反应处理原则1.化疗前，了解患者的药物过敏史、肝肾疾病史。对有肝肾功能障碍的患者，要根据肝肾功能情况慎用抗结核药物；2.要向患者说明服用抗结核药物可能出现的不良反应，嘱咐患者一旦出现不良反应，及时报告医生；3.口服抗结核药物应晨间顿服，如患者对药物耐受性较差，可由北京老年医院门诊医生决定将顿服药改为分服、睡前服用等；4.轻微不良反应，例如胃肠道反应、关节痛等，可在医生的观察指导下继续用药；5.如不良反应较重，应嘱患者立即到北京老年医院诊治，经临床观察决定是否停用导致不良反应的
11、药物，不得自行任意更改化疗方案。结核病人治疗管理在在结结核病控制工作中，核病控制工作中，对对肺肺结结核患者的治核患者的治疗过疗过程程实实施有效的督施有效的督导导管管理是控制疫情、治理是控制疫情、治疗疗成功的关成功的关键键。全程督导：结防所门诊督导 社区卫生服务中心督导 家庭成员督导结防所门诊全程管理 结核病人治疗管理 1、结防所门诊督导：确诊的肺结核患者在结防所督导室进行督导化疗及宣教，督导室负责为患者领取、管理和发放药品。 2、社区卫生服务中心督导：结防所负责诊断、开具药物处方，患者每天到社区卫生服务中心接受督导治疗，社区医务人员负责为患者领取、管理和发放药品。 3、家庭成员督导：在社区卫生
12、服务中心医务人员的指导下，患者的配偶、父母、子女或一起生活的其他家庭成员，年龄在15岁以上，具备小学以上文化程度，经过培训后，对患者的治疗进行督导；药品的领取、保存与管理、发放由社区卫生服务中心负责。 4、结防所门诊全程管理：患者治疗过程中，通过医务人员宣教，督促患者定期门诊取药，对误期患者进行追访等综合性管理，保证患者规律服药。肺结核病人治疗转归 治治愈愈：涂阳肺结核患者完成规定的疗程，连续2次涂片结果阴性，其中1次是治疗末的涂片。 完完成成疗疗程程：涂阴肺结核患者完成规定的疗程，疗程末痰涂片检查结果阴性或未痰检者；涂阳肺结核患者完成规定的疗程，最近一次痰检结果阴性，完成疗程时无痰检结果。
13、结结核核死死亡亡：活动性肺结核患者因病变进展或并发咯血、自发性气胸、肺心病、全身衰竭或肺外结核等原因死亡。 非非结结核死亡核死亡：结核病患者因结核病以外的原因死亡。 失失败败：涂阳肺结核患者治疗至第5个月末或疗程结束时痰涂片检查仍为阳性的患者；涂阴肺结核患者治疗中转为涂阳。肺结核病人治疗转归 丢丢失失：肺结核患者在治疗过程中中断治疗超过两个月，或由结防机构转出后，虽经医生努力追访，2个月内仍无信息或已在其他地区重新登记治疗。 不良反不良反应应：指患者因服用抗结核药后出现严重不良反应，而无法继续服药。 诊诊断断变变更更：患者在治疗过程中排除肺结核诊断。 拒拒治治：指患者被确诊后，拒绝服用抗结核药
14、物。只要患者接受过一次抗结核药物治疗，该患者即为接受治疗的患者。接受治疗后停药不能算为拒治。 转转入入耐耐多多药药治治疗疗：指患者在治疗过程中，药敏试验检查结果为耐多药，经确诊后转入耐多药方案治疗。社区社区结结核病核病监监督化督化疗疗工作要求工作要求社区卫生服务中心结核病防治工作规范 v1、可疑肺结核病人的发现与转诊 v2、网络报告肺结核病人的追踪核实 v3、登记肺结核病人的治疗管理 v4、开展结核病防治健康教育 硬硬 件件 设设 施施1社区监化室需要相对独立的诊室；2监化室有带锁的药品柜，有药品分装用的药品篮或筐，每个患者一个，并标有病人基本信息（姓名、性别、年龄、治疗分类、治疗方案、开始治
15、疗时间等）的标签；3监化室内有足够的办公桌椅，备监化人员记录及病人休息用；4监化室提供病人服药饮用水；5监化室内备有一定数量的宣传单，设立宣传板。社区监化管理人员基本要求 1各社区卫生服务中心（站）至少设一名专或兼职医务人员从事本地区肺结核病人的治疗管理工作；2各社区卫生服务中心（站）监化人员应相对固定，人员更换需及时报告区疾控中心结防所；3所有从事监督化疗管理工作的社区医务人员必须经过专业的培训，取得合格证之后上岗；4从事该工作的医务人员必须了解监化人员的基本职责、掌握相关的肺结核病人治疗管理知识。基本职责及工作程序一、任一、任务务接收：区接收：区结结防所填写防所填写“肺肺结结核病人治核病人
16、治疗疗管理通知管理通知单单”通通过过 将治将治疗疗管理任管理任务传务传至社区至社区卫卫生服生服务务中心中心/ /站。站。二、病人二、病人访视访视及健康教育：社区医及健康教育：社区医务务人人员员在接到通知的三个工作日内，及在接到通知的三个工作日内，及时时与患者及家属与患者及家属联联系，根据系，根据实际实际情况确定服情况确定服药药地点及督地点及督导导人人员员，进进行不行不少于少于1515分分钟钟的健康教育；并将落的健康教育；并将落实实情况反情况反馈结馈结防所主管人防所主管人员员。 ( (对对接受社区管理的可接受社区管理的可 或或 通知通知结结防所主管人防所主管人员员，对对不能在本不能在本社区社区监
17、监化管理的，在肺化管理的，在肺结结核患者落核患者落实实治治疗疗管理反管理反馈单馈单的下方写的下方写出具体原因，盖社区公章出具体原因，盖社区公章 至至8240570382405703）基本职责及工作程序三、登三、登记记：社区：社区监监化医化医务务人人员员将在本将在本辖辖区治区治疗疗管理的病管理的病人基本情况及人基本情况及时时登登记记在社区肺在社区肺结结核病人治核病人治疗疗管理登管理登记记表和肺表和肺结结核患者治核患者治疗记录疗记录卡上。卡上。四、四、药药品的管理：接到或品的管理：接到或领领取病人的取病人的药药品后，将信息登品后，将信息登记记在在抗抗结结核核药药品登品登记记表，将表，将药药品存放在
18、品存放在药药品柜中。每个患品柜中。每个患者使用一个者使用一个药药品品篮篮或筐，并写清或筐，并写清标签标签（包括姓名、登（包括姓名、登记记号、号、治治疗疗分分类类、治、治疗疗方案、开始治方案、开始治疗时间疗时间等基本信息）。等基本信息）。 基本职责及工作程序 五、督导管理： 对于在卫生服务中心/站服药的病人，由社区医务人员按北京老年医院开具的处方剂量每天督导肺结核病人服药，并填写“肺结核病人治疗记录卡”。 对于家庭成员/志愿者督导的病人，每次发放一周药品，社区大夫、领药者共同填写肺结核病人治疗记录卡（表2）、肺结核监督化疗领药记录表（表8）并签字，由家庭督导员按要求填写肺结核病人治疗记录卡，并每
19、次领药时带回。基本职责及工作程序 五、督导管理：当患者未按时来社区卫生服务中心服药/领药时，社区卫生服务中心人员要及时通知病人或进行家庭访视送药，并做好记录，保证患者按时服药。病人访视：社区医务人员每周与病人联系1次，了解病人的服药情况，填写病人访视记录单（表7）并督促病人按时到北京老年医院复查，开出下月治疗药物处方，让患者将处方交回社区服务中心继续抗结核治疗；发现药物不良反应，及时督促病人到北京老年医院就诊并做好记录。基本职责及工作程序 五 、督导管理 对于中断服药的肺结核病人应及时追访并记录；因病人自己原因（副反应除外）中断超过2周者或从本辖区居住地迁出，应了解病人去向并报告疾控结防所主管
20、大夫。 在患者治疗期间，在治疗满2、3、5、6（复治8）个月时，督促患者带晨痰和夜间痰到北京老年医院复查。基本职责及工作程序 五、督导管理 对实施家庭督导的患者家庭成员或志愿者进行培训和技术指导，并有详细记录。 患者完成全程治疗 ，及时完善、整理各种原始资料，保存社区肺结核病人治疗管理登记表、肺结核患者治疗记录卡、抗结核药品登记本、肺结核患者治疗管理通知单肺结核患者落实治疗管理反馈单监化病人检查情况反馈单、病人访视记录单肺结核监督化疗领药记录单存档；收齐药方，清点药品上交疾控结防所。基本职责及工作程序六、宣六、宣传传教育教育 ： 在初次在初次访视时对访视时对患者及家属患者及家属进进行健康宣行健
21、康宣传传，主要内容是肺，主要内容是肺结结病是可以治愈的；病是可以治愈的；规规律律治治疗疗是能否治愈的关是能否治愈的关键键；国家；国家对对肺肺结结核患者核患者实实行治行治疗疗；结结核病治核病治疗疗后很快就失去后很快就失去传传染性，染性，但在治但在治疗疗痰菌没有阴痰菌没有阴转转前，不要向周前，不要向周围围人群人群大声大声说话说话、咳嗽或打、咳嗽或打喷喷嚏。嚏。 基本职责及工作程序六、宣六、宣传传教育：教育： 针对治疗中的病人，应加强与患者的沟通和交流，提高治疗的依从性；规律用药、完成规定疗程是治愈结核病的关键；按时复查、定期查痰，可掌握治疗效果；政府关怀，对结核病患者检查和治疗实行减免政策。对实对
22、实施家庭督施家庭督导导的患者家庭成的患者家庭成员员或志愿者或志愿者进进行培行培训训和技和技术术指指导导内容内容1、结核病防治基本知识，如病原、传播途径、防止结核病传染的方法，药物疗程等。2、患者所用药物的名称、每次用药量和服用方法。3、做到送药到手、看服到口，按照化疗方案的要求每日或隔日服药。每日服药者，当日误期未服应顺延服药时间；隔日用药的误期未服应24小时内补服，做好患者每次服药记录。4、了解药物常见不良反应，如有不良反应及时督促患者找医生处理。对实对实施家庭督施家庭督导导的患者家庭成的患者家庭成员员或志愿者或志愿者进进行培行培训训和技和技术术指指导导内容内容 5、在患者服药期间，在治疗满
23、2、（3）、5、6（复治8）个月时，督促患者带晨痰和夜间痰到北京老年医院复查。 6、记录卡记录方法：每次领取药品后，由社区中心医生在肺结核患者治疗记录卡确定治疗日期的格内划“”，如2月5日发放药品，方案规定为每日服药，领取了1周的药品，则在第一（二）月序的6日起，每日划“”，直至第一月序的12日。每次服药后督导员在“”的外面加圈，即 。忘记服药则不划圈，须在记录卡背面记录断药日期、断药情况及原因。社区社区结结核病核病监监督化督化疗疗工作注意事工作注意事项项北京市肺结核检查内容 1、初诊的可疑肺结核病人：3S2C1X 2、初治肺结核患者治疗过程中的随访检查 X线：疗程的第2、6月末 痰检：疗程第
24、2、3、5、6月末分别收集一份晨痰和夜间痰进行痰涂片检查，菌阳患者在疗程第2、5月末分别进行一次痰培养检查；菌阴患者在疗程第2月末进行一次痰培养检查。 肝功能：在整个治疗过程可做6次肝功能检查。北京市肺结核检查内容3、复治肺结核患者治疗过程中的随访检查 X线：疗程的第2、8月末痰检：疗程第2、3、5、8月末分别收集一份晨痰和夜间痰进行痰涂片检查，菌阳患者在疗程第2、5月末分别进行一次痰培养检查；菌阴患者在疗程第2月末进行一次痰培养检查。 肝功能：在整个治疗过程可做6次肝功能检查。社区保存内容 附件1、病人治疗管理登记表 附件2、肺结核患者治疗记录卡 附件3、药品领取登记本 附件4、病人治疗管理
25、通知单 附件5、病人治疗管理反馈单 附件6、监化病人检查情况反馈单 附件7、病人访视记录单 附件8、肺结核监督化疗领药记录单 9、 药方表表1 1：社区肺：社区肺结结核病人治核病人治疗疗管理登管理登记记表表表表3 3 抗抗结结核核药药品登品登记记本本表表2 2 肺肺结结核患者治核患者治疗记录疗记录卡卡姓名 性别 出生年月 详细住址 工作单位 登记号 病案号 患者联系 诊断： 治疗前痰菌检查结果： S( ) C( ) 治疗分类： 初治 ( ) 复治( ) 管理方式： 1结防所门诊督导 2社区卫生服务中心督导 3 家庭成员督导 4结防所门诊全程管理始治方案： 更改方案： （更改日期： ）药物剂量：
26、利福平（RFP） mg/日 异烟肼（INH） mg/日 乙胺丁醇（EMB） mg/日 吡嗪酰胺（PZA） mg/日服药记录： 始治日期 年 月 日 停止治疗日期 年 月 日此表表格部分由社区大夫与督导员共同完成，记录方法同前家庭督导员应掌握的知识；完成疗程后，患者、督导员签字n表表6 6 监监化病人化病人检查检查情况反情况反馈单馈单病人每月复病人每月复查时查时请让请让病人携病人携带带到北京老年医院到北京老年医院门诊门诊，由老年医院，由老年医院门门诊诊大夫填写后病人大夫填写后病人带带回。回。n表表7 7 病人病人访视记录单访视记录单 每周每周电访电访或家或家访访后填写后填写n表表8 8 肺肺结结
27、核核监监督化督化疗领药记录疗领药记录表家庭督表家庭督导导每周取每周取药药一次一次时时，取，取药药者者须签须签字后取字后取药药。药品领取量1.初治方案：2HERZ/4HR或2HL2EZ/4HL2 社区病人第一个月药在老年医院取,我们送五个月的药：H5瓶,E1瓶,Z2瓶,R(0.45)5瓶；或R(0.60)5瓶20片；L(0.45)6瓶或L(0.60)9瓶。 学校病人我们送六个月的药：H6瓶,E2瓶,Z4瓶,R(0.45)6瓶或R(0.60) R7瓶20片；L(0.45)8瓶或L(0.60)11瓶。药品领取量2. 复治方案：2HERZ/6HER或2HL2EZ/6HL2E 社区病人第一个月药在老年医
28、院取,我们送七个月的药：H7瓶,E7瓶,Z2瓶,R(0.45)7瓶或R(0.60)7瓶60片；L(0.45)9瓶或L(0.60)12瓶。 学校病人我们送八个月的药：H8瓶,E8瓶,Z4瓶,R(0.45)8瓶或R(0.60) 9瓶60片；L(0.45)10瓶或L(0.60)14瓶。药品领取量3、结胸方案：2HERZ/10HER或2HL2EZ/10HL2E 社区病人第一个月药在老年医院取,我们送11个月的药：H11瓶 ,E11瓶 ,Z2瓶 ,R(0.45)11瓶 或 R(0.60)12瓶 40片 ；L(0.45)14瓶或L(0.60)19瓶。 学校病人我们送12个月的药：H12瓶,E12瓶,Z4瓶,R(0.45)12瓶或R(0.60) 14瓶40片；L(0.45)16瓶或L(0.60)21瓶。
