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1、医院感染的暴发调查苏虹医院感染的暴发调查苏虹医院感染的涵义医院感染的涵义狭义：狭义： 住院患者住院患者入院时不存在、也非处于潜伏入院时不存在、也非处于潜伏期，而在住院期间遭受病原体侵袭而引起的期，而在住院期间遭受病原体侵袭而引起的任何诊断明确的感染或疾病。任何诊断明确的感染或疾病。 包括包括住院期间发生的感染住院期间发生的感染和和在医院内获在医院内获得而在院外发生的感染得而在院外发生的感染。医院感染的分类医院感染的分类-按病原体来源按病原体来源u外源性感染外源性感染(Exogenous nosocomial Infection) 也称也称交叉感染交叉感染（cross infection) 指来
2、自于指来自于患者体外的病原体患者体外的病原体，通过直接或间接，通过直接或间接感染途径，传播给患者而引起的感染。感染途径，传播给患者而引起的感染。 u内源性感染内源性感染 (Endogenous nosocomial Infection) 也称也称自身感染自身感染（autogenous infection) 指患者遭受其指患者遭受其自身携带的感染源自身携带的感染源侵袭而发生的侵袭而发生的感染。如长期使用抗生素引起的菌群失调。感染。如长期使用抗生素引起的菌群失调。医院感染是现代医疗机构的重要公共卫生问题人口不断增长与拥挤人口不断增长与拥挤免疫力不断下降免疫力不断下降新微生物的出现新微生物的出现不断
3、增长的抗生素耐药性不断增长的抗生素耐药性12n免疫缺陷者感染增多免疫缺陷者感染增多1、造血干细胞移植、造血干细胞移植-感染发生率感染发生率50%80%2、器官移植、器官移植-术后约术后约80%的受者至少出现一次感染，的受者至少出现一次感染，死亡病例中约死亡病例中约80%归因于感染或同时合并排斥反应归因于感染或同时合并排斥反应3、恶性肿瘤、恶性肿瘤 -自身防御免疫功能降低；化疗放疗的应自身防御免疫功能降低；化疗放疗的应用，感染发生率增加用，感染发生率增加4、自身免疫病、自身免疫病-医院感染发病率达医院感染发病率达48% 导致人群免疫力不断下降的因素增多导致人群免疫力不断下降的因素增多13n各种医
4、用装置所致感染常见各种医用装置所致感染常见1、美国每年静脉插管超过、美国每年静脉插管超过500万例，感染万例，感染85万例，其中血流感染万例，其中血流感染5万例，病死率万例，病死率10%35%。2、欧洲多中心研究、欧洲多中心研究-11%留置导尿管患者，留置导尿管患者，7d内内10%40%发生菌发生菌尿症，其中尿症，其中10%30%发展为症状的尿路感染；发展为症状的尿路感染；1%4%发生菌发生菌血症。插管血症。插管28日全部患者出现菌尿症，可并发肾盂肾炎、心内日全部患者出现菌尿症，可并发肾盂肾炎、心内膜炎、膀胱炎、尿道周围脓肿、附睾炎，前列腺炎及尿路结石。膜炎、膀胱炎、尿道周围脓肿、附睾炎，前列
5、腺炎及尿路结石。安徽宿州安徽宿州“眼球事件眼球事件”2005年年12月安徽宿州市立医院眼科月安徽宿州市立医院眼科10名患者在白内障超声乳名患者在白内障超声乳化手术后感染化手术后感染-9名患者施行眼球摘除手术，名患者施行眼球摘除手术，1名施行玻璃体切名施行玻璃体切割手术。割手术。这起恶性医疗损害事件这起恶性医疗损害事件：由于医院管理混乱，违法、违规与由于医院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；手术室不具备开非医疗机构合作，严重违反诊疗技术规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展
6、无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性均不符合开展无菌手术的基本要求，造成手术患者的医源性感染。感染。医院取消二级甲等称号；院长撤职，分管副院长严重警告记医院取消二级甲等称号；院长撤职，分管副院长严重警告记大过，眼科责任人警告记过、停止执业，卫生局局长、副局大过，眼科责任人警告记过、停止执业，卫生局局长、副局长、医政科长行政记大过警告处分。长、医政科长行政记大过警告处分。西安交大一附院8名新生儿死亡事件l新生儿科从2008年8月28日9月16日共收治新生儿患者94名，其中有9名新生儿从9月3日开始发病，到9月15日先后死亡8例。严重的院内感染事故：经专家组调查一致认为，8名早产新生儿死亡系院
7、内感染所致。院长、副院长撤职处分。免去医务部、护理部、新生儿科主任、护士长的职务。 天津某县妇保院5名新生儿死亡事件u2009年年3月月18日、日、19日，北京市儿童医院陆续接收天日，北京市儿童医院陆续接收天津某县妇保院转来的津某县妇保院转来的6名重症患儿，名重症患儿，22日日5名患儿死亡。名患儿死亡。u专家组调查专家组调查：新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻：新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底，消毒液浓度不合格。新生儿病区布局及工作流程底，消毒液浓度不合格。新生儿病区布局及工作流程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手术安全。手术安全。院
8、长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、新生儿科护士长被撤销职务。儿科护士长被撤销职务。安徽省霍山县医院血液透析感染事件 2009年共年共70名患者在霍山县医院血液透析，名患者在霍山县医院血液透析，28名患者诊断为名患者诊断为丙肝感染者，其余丙肝感染者，其余19名名确定为与血液透析有关。确定为与血液透析有关。丙肝医院感染事件丙肝医院感染事件：免去院长兼党总支书记职务、党内警告处：免去院长兼党总支书记职务、党内警告处分；分；2名副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看名副院长行政记过；血液透析室护士长留党察看1年，行年，行政撤职；医疗质量管理科科长兼院感
9、办主任行政记大过；医务政撤职；医疗质量管理科科长兼院感办主任行政记大过；医务科科长、护理部主任行政记过。科科长、护理部主任行政记过。 卫生部于卫生部于2009年年3月发文要求地方各级卫生行政部门对辖区内月发文要求地方各级卫生行政部门对辖区内开展血液透析的医疗机构开展血液透析的医疗机构进行进行“拉网式拉网式”检查，检查，在在“2009年医年医疗质量万里行疗质量万里行”活动中部署开展活动中部署开展医院感染管理专项检查医院感染管理专项检查。医院感染的危害医院感染的危害延长病人住院时间，增加其身心痛苦延长病人住院时间，增加其身心痛苦 外科伤口感染的病人住院日延长外科伤口感染的病人住院日延长8.2天，产
10、科手术天，产科手术延长延长3天，普通外科手术延长天，普通外科手术延长9.9天，整形外科手术延天，整形外科手术延长长19.8天（天（WHO，2002） 中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建中山大学附一院、中南大学附属湘雅医院及福建省人民医院的病例对照研究结果表明，延长住院时间省人民医院的病例对照研究结果表明，延长住院时间1518天天医院感染的危害医院感染的危害 增加医疗费用，加重患者经济负担增加医疗费用，加重患者经济负担 美国每年因医院感染增加美国每年因医院感染增加67亿美元医疗费用亿美元医疗费用 联邦德国每年医院感染的花费联邦德国每年医院感染的花费510亿马克亿马克 英国每年因医院感染增
11、加英国每年因医院感染增加17亿英镑医疗费用亿英镑医疗费用 武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例武汉同济大学病例对照研究结果表明，平均每例病人人均多支出病人人均多支出5058.28元元如何应对医院感染？如何应对医院感染？暴发调查 outbreak survey 对某特定人群对某特定人群 短时间内短时间内 突然发生突然发生 多例临床症状多例临床症状和体征相似和体征相似 的同种疾病进行的调查。的同种疾病进行的调查。医院感染暴发 医院感染管理办法医院感染管理办法 在医疗机构或其科室的患者中，在医疗机构或其科室的患者中， 短时间短时间内发生内发生 3 例同种同源感染病例的现象称为医例同种同源感染病
12、例的现象称为医院感染暴发院感染暴发。暴发调查步骤暴发调查步骤l组织准备组织准备l核实诊断核实诊断l确定暴发或流行存在确定暴发或流行存在l建立病例定义建立病例定义l核实病例并计算病例数核实病例并计算病例数 l描述性分析（三间分布）描述性分析（三间分布）l建立并检验假设建立并检验假设l迅速采取控制措施迅速采取控制措施 l完善现场调查完善现场调查l报告交流反馈报告交流反馈一、组织准备一、组织准备l组成现场调查组组成现场调查组明确调查目的和具体调查任务明确调查目的和具体调查任务l组成相应的专业人员组成相应的专业人员根据情况抽调专家组建医疗救治组、院内感染控制组根据情况抽调专家组建医疗救治组、院内感染控
13、制组和流行病学调查组赴医院指导感染控制工作和流行病学调查组赴医院指导感染控制工作必要时还应增加行政管理人员和其它部门的专业人员必要时还应增加行政管理人员和其它部门的专业人员l调查组人员职责分工调查组人员职责分工负责人负责人组织协调整个调查组在现场的调查工作组织协调整个调查组在现场的调查工作调查组成员调查组成员明确各自的职责明确各自的职责二、核实诊断二、核实诊断n 目的目的排除误诊排除误诊排除实验室检测错误排除实验室检测错误n方法方法访视病例访视病例查阅医疗记录查阅医疗记录核实实验室检测结果核实实验室检测结果二、核实诊断二、核实诊断l内容内容收集病人症状、体征和实验室资料收集病人症状、体征和实验
14、室资料收集病人基本情况，初步描述疾病流行状况收集病人基本情况，初步描述疾病流行状况结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分结合临床表现、实验室检查和流行病学资料，综合分析作出判断析作出判断三、确定暴发或流行的存在三、确定暴发或流行的存在l敏感的疾病监测系统敏感的疾病监测系统建立基线资料（建立基线资料（baseline）l将观察到的数量与基线作比较将观察到的数量与基线作比较是否超过既往的正常水平是否超过既往的正常水平 l分析可能导致报告增多的任何因素分析可能导致报告增多的任何因素可能的人为原因可能的人为原因l报告制度改变、监测系统调整报告制度改变、监测系统调整医疗机构的快速调查医疗机构的快
15、速调查l实验室检测技术、诊断方法和标准的改变实验室检测技术、诊断方法和标准的改变四、建立病例定义四、建立病例定义l四项要素（病例定义的构成）四项要素（病例定义的构成）具体时间具体时间地点地点/位置的信息位置的信息患者的特征患者的特征临床和临床和/或实验室信息或实验室信息举例：一起非结核性分枝杆菌导致医院感举例：一起非结核性分枝杆菌导致医院感染的病例染的病例l11 月月19 日日 12 月月19 日，某县第二人民医院出现手术日，某县第二人民医院出现手术切口感染患者切口感染患者28例，患者多表现为切口红肿、疼痛、例，患者多表现为切口红肿、疼痛、破溃破溃, 有脓液溢出有脓液溢出, 且经久不愈。且经久
16、不愈。l11月月3日（或更前几天）以后某医院某楼儿童发展康日（或更前几天）以后某医院某楼儿童发展康复部儿童，出现持续发烧及呼吸道感染的病症者。复部儿童，出现持续发烧及呼吸道感染的病症者。病例定义的应用原则病例定义的应用原则l简单、易用、客观简单、易用、客观l现场调查的不同阶段现场调查的不同阶段早期早期“宽松宽松”敏感性高发现更多的病例控敏感性高发现更多的病例控制制中期中期“严格严格”特异性高确诊病例病因研究特异性高确诊病例病因研究后期后期监测的病例定义疾病监测监测的病例定义疾病监测病例定义的应用原则病例定义的应用原则l分层次分层次疑似病例疑似病例可能病例（临床诊断病例）可能病例（临床诊断病例）
17、实验室确诊病例实验室确诊病例目的目的对于不明原因疾病来说，可避免武断的病例定义对于不明原因疾病来说，可避免武断的病例定义为不明原因疾病确定更加精确的临床表现为不明原因疾病确定更加精确的临床表现分析数据时可使用既敏感又特异的病例定义分析数据时可使用既敏感又特异的病例定义病例定义病例定义l确诊病例（确诊病例（Confirmed case）2000年年5月月1日日-30日某医院的发热并有皮疹的学龄儿童，日某医院的发热并有皮疹的学龄儿童，血清学检验血清学检验IgM+l临床诊断病例（临床诊断病例（Probable case ）2000年年5月月1日日-30日某医院的发热日某医院的发热并有皮疹并有皮疹的学
18、龄儿童的学龄儿童l疑似病例（疑似病例（Possible/Suspect case ）2000年年5月月1日日-30日某医院的发热的学龄儿童日某医院的发热的学龄儿童病例定义可有多个水平病例定义可有多个水平The case definition may have levels of certainty. NotCases疑似病例疑似病例Suspect可能（临床诊断可能（临床诊断0病例病例Probable确诊病例确诊病例ConfirmedSpecificitySensitivity五、核实病例并计算病例数五、核实病例并计算病例数l目标目标努力找到所有可能的病例努力找到所有可能的病例排除非病例，其他原
19、因引起的发热、皮疹排除非病例，其他原因引起的发热、皮疹l方式方式建立病例定义建立病例定义进行系统的搜索进行系统的搜索利用多种信息源利用多种信息源列出病例清单列出病例清单 六、描述性研究六、描述性研究WHO was affected?WHERE were they affected?WHEN were they affected?What? 描述流行病学描述流行病学WHY? 分析流行病学分析流行病学HOW? 预防控制实践预防控制实践现现场场流流行行病病学学调调查查描述性研究描述性研究 - -调查的基础，为探索医院感染事件提供基础调查的基础，为探索医院感染事件提供基础l制订个案调查表制订个案调查表
20、开展个案调查，提供有关开展个案调查，提供有关感染事件的详细特征感染事件的详细特征l阐述医院感染事件的分布及其影响因素阐述医院感染事件的分布及其影响因素收集患者的发病时间、地点、个人特征及危险因子的暴露情况，描述医院感染病例的三间分布和动态变化采样、微生物检测调查感染发生的环境，寻找感染发生的可疑原因提出初步假设1.1.时间分布时间分布l关键事件排序关键事件排序病例及接触者中出现临床表现的时间病例及接触者中出现临床表现的时间潜在可能相关事件或异常情况的出现潜在可能相关事件或异常情况的出现危险因素或致病因子暴露的时间危险因素或致病因子暴露的时间何时给予治疗何时给予治疗何时采取控制或何时采取控制或/
21、干预措施干预措施共同传染源或传播途径引起共同传染源或传播途径引起患者集中发生于该病的最短和最长潜伏期之间。患者集中发生于该病的最短和最长潜伏期之间。流行曲线呈单峰型。流行曲线呈单峰型。流行高峰与该病的平均潜伏期基本一致。流行高峰与该病的平均潜伏期基本一致。流行曲线流行曲线点源传播点源传播多波多波人传人或新暴发人传人或新暴发利用潜伏期后推利用潜伏期后推 可能的暴露时间可能的暴露时间区分暴露的类型区分暴露的类型预测病例的数量预测病例的数量流行曲线流行曲线利用潜伏期后推可能的暴露时间利用潜伏期后推可能的暴露时间区分暴露的类型区分暴露的类型预测病例的数量预测病例的数量点源传播点源传播病例上升和病例上升
22、和下降都很快下降都很快速。速。流行曲线流行曲线利用潜伏期后推可能的暴露时间利用潜伏期后推可能的暴露时间区分暴露的类型区分暴露的类型预测病例的数量预测病例的数量持续性同持续性同源传播源传播持续有病例持续有病例不断出现不断出现流行曲线流行曲线利用潜伏期后推可能的暴露时间利用潜伏期后推可能的暴露时间区分暴露的类型区分暴露的类型预测病例的数量预测病例的数量人与人之间传播人与人之间传播病例增加上升慢，病例增加上升慢，然后缓慢下降。然后缓慢下降。最初的发生病例最初的发生病例间隔提示为潜伏间隔提示为潜伏期的长短。期的长短。疥疮暴发流行曲线疥疮暴发流行曲线2.2.地点分布地点分布l标点地图标点地图: 特殊居住
23、地和特殊居住地和/或暴露或暴露 在本院地图上标注病人，可发现高发点、高危暴露因素等。科室科室建筑物内部建筑物内部WORKHOUSECARNABY STREETMARSHALL STREETREGENT STREETGREAT PULTENEY STREETBREWERYBERWICK STREETBROAD STREETSILVER STREETXXXXXPOLAND STREETGOLDENSQUARENSEWPUMP BPUMPPUMP CPUMP APUMPl Distribution of cholera cases and implicated water well - Golden
24、 Square area of London, August-September, 18483.3.人群分布人群分布l详细描述病例组，详细描述病例组，分析患者的特征分析患者的特征年龄（年龄（4-17岁儿童）、性别、临床特点或其他任）、性别、临床特点或其他任何有用的描述病例特有的特征何有用的描述病例特有的特征l鉴别病例的共鉴别病例的共同暴露因子同暴露因子（某医院实施某手术）某医院实施某手术）对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将对疾病宿主、传播途径、高危人群认识越多，将获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病获得更特异和准确的信息，以决定如何防治疾病l确定高危人群确定高危人群某医院某楼接受
25、诊治的儿童。某医院某楼接受诊治的儿童。七、建立并检验假设：分析性研究七、建立并检验假设：分析性研究l描述并解释相关问题描述并解释相关问题综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设综合分析临床、实验室及流行病学特征，假设可能的暴露因素，找出医院感染的危险因素可能的暴露因素，找出医院感染的危险因素l 采用分析性研究方法采用分析性研究方法case-control studycase-control studycohort studycohort studyl 考虑因果关系考虑因果关系病例病例对对照研究照研究 主要用于探索与主要用于探索与检验检验疾病的病因假疾病的病因假说说A 暴露暴露 回回顾顾性性 病
26、例病例组组B 非暴露非暴露 研究研究C 暴露暴露 人群人群 对对照照组组D 非暴露非暴露设计原理设计原理 统计分析结论队列研究的基本设计原理 主要用于主要用于检验检验与与验证验证疾病的病因假疾病的病因假说说 前瞻性前瞻性 发病发病(死亡死亡) 暴露组暴露组研究研究 未发病未发病 人群人群 发病发病 非暴露组非暴露组 未发病未发病统统计计分分析析结结论论设计原理设计原理八、采取控制措施八、采取控制措施l现场调查中调查和控制应同时进行现场调查中调查和控制应同时进行现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结现场调查开始不仅要收集和分析资料，寻求科学的调查结果，而且应当采取必要的公共卫生控制措
27、施果，而且应当采取必要的公共卫生控制措施尤其在现场调查初期，可以根据经验或常规知识先提出尤其在现场调查初期，可以根据经验或常规知识先提出简简单单的控制和预防措施的控制和预防措施l原因原因只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公只顾调查寻找致病原因而不采取控制措施，会引起社会公众的误解甚至引起法律诉讼众的误解甚至引起法律诉讼现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、现场调查中采取措施并观察其效果，也是认识疾病传染源、传播机制的重要内容传播机制的重要内容八、采取控制措施八、采取控制措施l控制传染源控制传染源对患者实行分类管理对患者实行分类管理加强指导加强指导制定出院标准制定出院
28、标准八、采取控制措施八、采取控制措施l切断传播途径切断传播途径加强医护人员的防护加强医护人员的防护操作前后必须消毒、操作前后必须消毒、 清洗双手清洗双手隔离区或隔离房间设独立的医疗小组以减少不必隔离区或隔离房间设独立的医疗小组以减少不必要的交叉感染。要的交叉感染。密切接触传染源者应做必要的限制性隔离密切接触传染源者应做必要的限制性隔离 , ,以免以免病原菌扩散。病原菌扩散。八、采取控制措施八、采取控制措施l落实消毒与灭菌措施落实消毒与灭菌措施隔离区或隔离房间的一切医疗隔离区或隔离房间的一切医疗 ( (一次性使用一次性使用 ) )生活生活用品必须单独使用用品必须单独使用废弃的医疗废物无害化处理废
29、弃的医疗废物无害化处理隔离病房应设有空气消毒净化器隔离病房应设有空气消毒净化器治疗台、治疗台、 床头桌、床头桌、 地面等每日用含氯消毒剂溶液地面等每日用含氯消毒剂溶液擦拭擦拭八、采取控制措施八、采取控制措施l落实消毒与灭菌措施落实消毒与灭菌措施隔离病房的门把手隔离病房的门把手 ( (用纱布缠裹用纱布缠裹 ) )和地垫用含氯和地垫用含氯消毒剂溶液浸泡并保持湿润消毒剂溶液浸泡并保持湿润患者转院或病逝后按不同病种行终末消毒患者转院或病逝后按不同病种行终末消毒加强消毒效果监测加强消毒效果监测 , ,采集标本送检培养采集标本送检培养 八、采取控制措施八、采取控制措施终止暴发或流行终止暴发或流行l针对传染
30、源的针对传染源的-隔离治疗隔离治疗l针对传播途径的针对传播途径的-消毒处理消毒处理l针对易感者和高危人群的针对易感者和高危人群的-个人防护个人防护 免疫保护免疫保护l综合措施综合措施l在调查的同时提出预防控制措施在调查的同时提出预防控制措施九、完善现场调查九、完善现场调查l补充调查补充调查进一步研究方案进一步研究方案提高病例鉴别的敏感性和特异性提高病例鉴别的敏感性和特异性提高分子、分母的质量提高分子、分母的质量复访复访九、完善现场调查九、完善现场调查医院感染暴发应急响应终止工作医院感染暴发应急响应终止工作l医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除医院感染暴发事件的隐患或相关危险因素被消除l末
31、例医院感染病例发生后经过最长潜伏期，无新末例医院感染病例发生后经过最长潜伏期，无新病例出现病例出现九、完善现场调查九、完善现场调查医院感染暴发应急响应终止程序医院感染暴发应急响应终止程序l负责医院感染暴发应急处置的卫生行政部门组负责医院感染暴发应急处置的卫生行政部门组织专家对医院感染暴发事件进行评估，提出终织专家对医院感染暴发事件进行评估，提出终止应急响应的建议，报请同级医院感染暴发应止应急响应的建议，报请同级医院感染暴发应急处置领导小组批准后宣布，并报上一级卫生急处置领导小组批准后宣布，并报上一级卫生行政部门备案。行政部门备案。十、书面报告十、书面报告l书面报告书面报告记录调查情况、结果及建
32、议记录调查情况、结果及建议l种类种类初步报告、进程报告和总结报告初步报告、进程报告和总结报告十、书面报告十、书面报告l初步报告初步报告包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验包括进行调查所用的方法，初步流行病学调查和实验室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等室结果、初步的病因假设以及下一步工作建议等l进程报告进程报告及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进及时向上级汇报疫情发展的趋势、疫情调查处理的进展、调查处理中存在的问题等展、调查处理中存在的问题等l总结报告总结报告描述暴发或流行的总体情况，引起暴发或流行的主要描述暴发或流行的总体情况，引起暴发或流行的主要原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教原因，采取的控制措施及效果评价、应吸取的经验教训和对今后工作的建议训和对今后工作的建议 预防和控制医院感染是保障病人安全、提高医疗质量以及维护医务人员职业健康的一项重要工作。 卫生部副部长卫生部副部长 石晓华石晓华祝新年快乐！
