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1、一、一、CHF的基本病理生理学的基本病理生理学（一）（一）CHF时心肌功能和结构变化时心肌功能和结构变化1. 心缩舒功能障碍心缩舒功能障碍2. 心肌细胞调亡心肌细胞调亡3. 心肌肥厚与重构心肌肥厚与重构（二）（二）CHF时神经内分泌变化时神经内分泌变化1. 交感神经系统激活交感神经系统激活 2. RAAS2. RAAS激活激活3. 精氨酸加压素（精氨酸加压素（AVPAVP）和内皮素（）和内皮素（ETET）增多使血管收缩。增多使血管收缩。4. 4. 肿瘤坏死因子增多肿瘤坏死因子增多 使心衰恶化。使心衰恶化。5. 内皮细胞松弛因子（内皮细胞松弛因子（NONO）释出减少）释出减少二、常用抗二、常用抗
2、CHF药物药物1. 强心苷类：地高辛强心苷类：地高辛、毛花苷、毛花苷C（西地兰）、毒毛花苷（西地兰）、毒毛花苷K（毒毛旋（毒毛旋花子苷花子苷K）、）、洋地黄毒苷洋地黄毒苷2. R-A-A系统抑制药：系统抑制药： ACE抑制药：卡托普利抑制药：卡托普利AT1受体阻断药：氯沙坦受体阻断药：氯沙坦醛固酮拮抗药：螺内酯醛固酮拮抗药：螺内酯3. 利尿药：利尿药：氢氯噻嗪氢氯噻嗪4. 受体阻断药：受体阻断药：美托洛尔美托洛尔5.其他其他血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、血管扩张药：硝普钠、哌唑嗪、硝酸异山梨醇酯等硝酸异山梨醇酯等钙拮抗药：氨氯地平钙拮抗药：氨氯地平非苷类正性肌力药：米力农、维非苷类正性肌力药：米
3、力农、维司力农司力农1. 1. 定义：定义：是具有强心作用，选择性作用是具有强心作用，选择性作用于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。于心肌，加强心肌收缩力的苷类化合物。第一节第一节 强心苷类（强心苷类（CGCG）2. 来源：来源：从植物中提取，如洋地黄从植物中提取，如洋地黄 毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，毒甙，地高辛，去乙酰毛花甙丙等，来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花来源于玄参科植物紫花洋地黄和毛花洋地等；洋地等；动物动物3.3.结结构构苷类苷类甙元甙元糖糖 加强甙元的作用，延长作用时间。加强甙元的作用，延长作用时间。甾体甾体不饱和内酯环不饱和内酯环强心活性基团强心活性基团分类分类 慢效慢效
4、 中效中效 短效短效 药物药物 洋地黄毒洋地黄毒苷苷 地高辛地高辛 毒毒-K -K POPO吸收率吸收率% % 90-100 50-90 3-3090-100 50-90 3-30 蛋白结合率蛋白结合率% % 97 25 97 25 少少肝肠循环肝肠循环% % 26 7 26 7 少少消除方式消除方式 肝代谢肝代谢 肾排泄肾排泄 肾排泄肾排泄 t t1/21/2 5-7d 33-36h 21h5-7d 33-36h 21h常用强心苷体内过程比较常用强心苷体内过程比较1. 1. 对心脏作用对心脏作用（1）加强心肌收缩力（正性肌力作用）加强心肌收缩力（正性肌力作用）特点特点：加强心肌收缩力加强心肌
5、收缩力；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；降低衰竭心脏的心肌耗氧量；增加衰竭心脏的心输出量。增加衰竭心脏的心输出量。 药理作用药理作用 影响心肌耗氧量的因素：影响心肌耗氧量的因素： 衰竭心脏衰竭心脏 用强心苷后用强心苷后 收缩力收缩力 心率心率 心室壁张力心室壁张力 总耗氧量总耗氧量 （2 2）减慢心率（负性频率作用）减慢心率（负性频率作用）间接间接 心心输输出出量量敏敏化化窦窦弓弓压压力力感感受受器器反反射性兴奋迷走神经射性兴奋迷走神经心率心率；（3 3）对心肌电生理的影响：）对心肌电生理的影响：直接作用和间直接作用和间接通过迷走神经的反射作用。接通过迷走神经的反射作用。 兴奋迷走神经：兴奋迷走神经
6、：降低窦房结的自律性；降低窦房结的自律性；缩短心房肌的有效不应期（缩短心房肌的有效不应期（ERPERP）；减慢房）；减慢房室传导，用阿托品可对抗。室传导，用阿托品可对抗。 大剂量直接抑制房室传导，用阿托品大剂量直接抑制房室传导，用阿托品不能对抗。不能对抗。提提高高浦浦肯肯野野纤纤维维的的自自律律性性，有有效效不不应应期（期（ERPERP）缩短，易诱发心律失常。）缩短，易诱发心律失常。 4. 4. 对心电图的影响：对心电图的影响： T T 波幅度变小、低平甚至倒置波幅度变小、低平甚至倒置( (早期早期) )；S-T S-T 段降低呈鱼钩状（动作电位复极化段降低呈鱼钩状（动作电位复极化2 2 相相
7、缩短）；缩短）；Q-T Q-T 间期缩短（心室动作电位时程间期缩短（心室动作电位时程缩短）；缩短）； P-R P-R 间期延长（间期延长（A-RA-R传导减慢）；传导减慢）； P-P P-P 间期延长（心率减慢）。间期延长（心率减慢）。2. 2. 利尿作用利尿作用通通过过正正性性肌肌力力作作用用，心心排排出出量量，肾血流量肾血流量利尿。利尿。抑抑制制肾肾小小管管NaNa+ +、K K+ +-ATP-ATP酶酶，抑抑制制肾肾小管对小管对NaNa+ +的重吸收，排的重吸收，排NaNa+ +利尿。利尿。3. 对神经系统的作用对神经系统的作用 兴兴奋奋迷迷走走神神经经中中枢枢、敏敏化化窦窦弓弓压压力力
8、感感受器，减慢心率和房室传导。受器，减慢心率和房室传导。中毒量可兴奋中毒量可兴奋CTZCTZ而引起呕吐。而引起呕吐。4. RAASRAAS：降降低低血血浆浆肾肾素素活活性性，抑抑制制RAASRAAS形成而保护心脏。形成而保护心脏。强心苷强心作用与抑制心肌细强心苷强心作用与抑制心肌细胞膜上胞膜上NaNa+ +-K-K+ +-ATP-ATP酶，使心肌酶，使心肌细胞内细胞内CaCa2+2+浓度浓度增加有关。增加有关。 抑制抑制Na+ -K+ - ATP酶，胞内酶，胞内Na+ ，促进，促进Na+ - Ca2+ 交换机制，使交换机制，使Ca2+ 内流内流，导致胞内，导致胞内Ca2+ 浓度增浓度增加及肌浆
9、网摄加及肌浆网摄Ca2+ 增多而产生强心增多而产生强心作用。作用。 强心作用机制强心作用机制 强心苷为什么能使心强心苷为什么能使心肌胞内肌胞内CaCa2+2+增加呢增加呢? ? 中毒量则增强交感神经活性，中毒量则增强交感神经活性，同时重度抑制同时重度抑制Na+ -K+ -ATP酶，使酶，使胞内胞内Na+ 、Ca2+ 大量增加，大量增加，K+ 减减少而致各种心律失常。少而致各种心律失常。1. 慢性心功能不全（慢性心功能不全（充血性心力衰竭，充血性心力衰竭，CHF）：）：临床应用临床应用2. 某些心律失常：某些心律失常：（1）心房颤动）心房颤动 ：350-600次次/分，不规则。分，不规则。（2）
10、心房扑动：）心房扑动：250-300次次/分，规则分，规则 CG通过抑制房室传导，使较多的心房通过抑制房室传导，使较多的心房冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，冲动不能下传到心室，从而减慢心室率，增加心输出量，改善循环障碍。增加心输出量，改善循环障碍。（3）阵发性室上性心动过速）阵发性室上性心动过速 CG可缩短心房的有效不应期，折返冲动可缩短心房的有效不应期，折返冲动 ，使扑，使扑动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。动变成颤动，进而通过治疗房颤的机制产生疗效。(1)(1)对对心房颤动、心房颤动、高血压、高血压、心心瓣膜病、先瓣膜病、先天性心脏病等所引起天性心脏病等所引起CHFCHF疗效
11、较好疗效较好。(2)(2)对继发于严重贫血、甲亢及维生素对继发于严重贫血、甲亢及维生素B B1 1缺乏症的缺乏症的CHFCHF疗效较差。治疗宜根除病因疗效较差。治疗宜根除病因为主。易出现中毒。为主。易出现中毒。(3)(3)对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、对机械因素所致者，如缩窄性心包炎、严重二尖瓣狭窄等，无效。严重二尖瓣狭窄等，无效。心收缩力心收缩力心输出量心输出量心排空能力心排空能力左心瘀血左心瘀血 肺循环瘀血肺循环瘀血 回心血量回心血量静脉压静脉压肾血流量肾血流量尿量尿量醛固酮分泌醛固酮分泌水钠潴留水钠潴留水钠潴留水钠潴留（咳嗽、咳血、（咳嗽、咳血、 呼吸困难）呼吸困难）右心瘀血右心瘀血
12、 体循环瘀血体循环瘀血 （静脉怒张、肝脾肿大、（静脉怒张、肝脾肿大、 下肢水肿、腹水）下肢水肿、腹水）心衰（心衰（强心苷强心苷）不良反应及防治不良反应及防治 安全范围小。安全范围小。1. 1. 中毒症状中毒症状（1）心脏毒性）心脏毒性（各型心律失常）：（各型心律失常）：是是CG中毒最严重的反应。中毒最严重的反应。快速型心律失常如室性早搏；快速型心律失常如室性早搏；房房室传导阻滞；室传导阻滞；窦性心动过缓等。窦性心动过缓等。（2 2）胃肠道反应：）胃肠道反应：恶心、呕吐、腹恶心、呕吐、腹泻泻是是CGCG早期中毒表现。早期中毒表现。（3 3）CNSCNS反应：反应：头痛、失眠、乏力、头痛、失眠、乏
13、力、眩晕。眩晕。 视觉障碍：视觉障碍：黄色、绿色视、视物黄色、绿色视、视物模糊模糊是是CG中毒的重要标志。中毒的重要标志。2. 预防：预防：（1）避免诱发中毒因素；用药期间，应）避免诱发中毒因素；用药期间，应禁钙补钾；禁钙补钾； （2）观察中毒先兆和心电图变化观察中毒先兆和心电图变化 ；（3）监测血药浓度监测血药浓度，剂量个体化。，剂量个体化。3. 3. 治疗：治疗： （1 1）一一旦旦中中毒毒立立即即停停用用强强心心苷苷及及排排钾钾利利尿药；尿药； （2 2）快快速速型型心心律律失失常常，除除补补钾钾外外，并并可可选用苯妥英钠、利多卡因治疗；选用苯妥英钠、利多卡因治疗； (3)(3)缓缓慢慢
14、型型心心律律失失常常，可可选选用用阿阿托托品或异丙肾上腺素治疗。品或异丙肾上腺素治疗。(4)极严重者地高辛抗体极严重者地高辛抗体Fab片段片段i.v，能结合并中和地高辛。，能结合并中和地高辛。 用法用法 1. 1. 全效量法全效量法（洋地黄化量）：（洋地黄化量）：指在短时间内指在短时间内给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然给病人足够的药量，以达到有效血药浓度。然后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。后逐日补充体内消除的药量，也就是维持量。 （1 1）速给法：）速给法：24h24h内达到全效量，适内达到全效量，适用于病情危急，用于病情危急，2W2W内没用过内没用过CGCG者。者。（2 2）
15、缓给法：）缓给法：3-4d3-4d达到全效量，适用达到全效量，适用于轻症，于轻症，2W2W内用过内用过CGCG者。者。2 2每日维持量法：每日维持量法：地地高辛逐日恒量高辛逐日恒量给给药药法法: :根据根据t1/2 (36h) (36h) 给药，给药，经经67 天天可可获获治治疗疗效果。效果。 药物相互作用药物相互作用 1. 1. 奎奎尼尼丁丁、胺胺碘碘酮酮、维维拉拉帕帕米米、钙钙拮拮抗抗药药、 普普罗罗帕帕酮酮均均能能提提高高地地高高辛辛的的血血药药浓浓度度。（置置换换组织中的地高辛）组织中的地高辛） 2. 2. 苯妥英钠则可降低。苯妥英钠则可降低。3. 3. 拟拟AdrAdr药和排钾利尿药
16、可诱发强心苷毒性。药和排钾利尿药可诱发强心苷毒性。4. 4. 与与受受体体阻阻滞滞药药和和利利舍舍平平合合用用，可可导导致致房房室传导阻滞。室传导阻滞。 第二节第二节 ACEI和和AT1 ACEI和和AT1 通过降低代偿性升高的通过降低代偿性升高的RAASRAAS的的活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动活性，扩张血管，减轻心脏负荷，改善血流动力学。力学。抑制抑制CHFCHF时的心肌重构，改善心肌的顺时的心肌重构，改善心肌的顺应性和舒张功能，缓解或消除症状。应性和舒张功能，缓解或消除症状。一、血管紧张素一、血管紧张素转化酶抑制药（转化酶抑制药（ ACEI）常常用用的的有有：卡卡托托普普利利（
17、captoprilcaptopril）、依依那那普普利（利（enalaprilenalapril）、雷米普利（）、雷米普利（ramiprilramipril）等。）等。【药理作用药理作用】1抑制抑制ACEI的活性：的活性：降低降低Ang含量；减少缓含量；减少缓激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促激肽的降解，提高缓激肽在血中的含量，进而促进进NO、PGI2的生成。的生成。2 2改改善善血血流流动动力力学学： 降降低低血血管管阻阻力力，增增加加心心排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。排出量；降低肾血管阻力，增加肾血流量。3抑制抑制心室重构心室重构及血管壁增生，及血管壁增生， 提高心肌提高心
18、肌及血管的顺应性。及血管的顺应性。 4 4抗抗糖糖尿尿病病作作用用：增增加加对对胰胰岛岛素素的的敏敏感感性性（通过（通过增加缓激肽在血中的含量增加缓激肽在血中的含量）。【临床应用】 1充血性心力衰竭：充血性心力衰竭： 抑制抑制AngAng的形成，干的形成，干预交感神经和预交感神经和RAASRAAS，阻止心肌重构。还可通过，阻止心肌重构。还可通过抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。抑制缓激肽的降解而改善左室重塑。2高血压和糖尿病肾病：高血压和糖尿病肾病： ACEI是治疗高血是治疗高血压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无压的首选药物之一。对于糖尿病，无论有无高血压均能阻止肾功能恶化。高血压均能阻止肾
19、功能恶化。 第三节第三节受体阻滞药受体阻滞药 美托洛尔（美托洛尔（metoprolol） 【药理作用药理作用】 1 1逆逆转转心心肌肌重重构构： 长长期期使使用用阻阻断断受受体体可可防防止止心心脏脏病病的的发发展展，逆逆转转慢慢性性肾肾上上腺素能神经系统激活介导的心肌重构。腺素能神经系统激活介导的心肌重构。2 2改改善善心心功功能能和和心心肌肌缺缺血血： 抑抑制制RAASRAAS和和血血管管加加压压素素的的作作用用，减减轻轻心心脏脏的的前前、后后负负荷荷。减减慢慢心心率率，以以降降低低心心肌肌耗耗氧氧量量，利利于于心肌供血。心肌供血。3 3抗抗快速型快速型心律失常心律失常。【禁禁忌忌症症】 支支气气管管痉痉挛挛性性疾疾病病。 心心动动过过缓缓及及低低血血压压。 房房室室传传导导阻阻滞滞。 急急性性心心力衰竭。力衰竭。
