护理评估方法与技巧

《护理评估方法与技巧》由会员分享，可在线阅读，更多相关《护理评估方法与技巧（37页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、护理评估方法与技巧护理评估方法与技巧护理部护理部2012整体护理系列讲座一整体护理系列讲座一 思思 维维 思维是人类对客观现象概括的反应，是借助语思维是人类对客观现象概括的反应，是借助语言来表现的。语言是思维的工具和载体，用于表达言来表现的。语言是思维的工具和载体，用于表达和巩固思维结果。和巩固思维结果。 科学思维是人类智力的核心，它参与并支配其科学思维是人类智力的核心，它参与并支配其他一切活动。是人类学习、认识、说话、操作等一他一切活动。是人类学习、认识、说话、操作等一切活动中表现出来的理解、分析、比较、综合、概切活动中表现出来的理解、分析、比较、综合、概括、抽象、推理、讨论等组合的综合思维

2、。括、抽象、推理、讨论等组合的综合思维。 科学思维构成：逻辑思维、非逻辑思维、创科学思维构成：逻辑思维、非逻辑思维、创造性思维、数理思维、批判性思维。造性思维、数理思维、批判性思维。 护理思维品质的培养护理思维品质的培养 思维特征：思维特征： 系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性系统性、严谨性、灵活性、创造性、预见性 影响思维品质优劣的主要原因：影响思维品质优劣的主要原因： 一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；一是先天赋予的能力；二是工作实践的影响；三是思维的科学训练。三是思维的科学训练。 思维训练：思维训练： 应多工作，多提高，要有意识地对自身思维品应多工作，多提高，要有意识地对自身思

3、维品质进行训练，培养思维的积极性和敢碰难题的思维质进行训练，培养思维的积极性和敢碰难题的思维品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。品质，训练自己宽容与合作以培养思维的客观性。 整体护理的概念整体护理的概念 整体护理作为一种整体护理作为一种以人为本以人为本的护理临床的护理临床实践，是世界各国护理工作者长期努力的结实践，是世界各国护理工作者长期努力的结果。果。 整体护理是一种护理行为的指导思想或整体护理是一种护理行为的指导思想或护理的观念，是以整体护理观为指导，以护护理的观念，是以整体护理观为指导，以护理程序为基本框架，并运用护理程序于临床理程序为基本框架，并运用护理程序于临床护理和护理管理

4、全过程的一种护理实践活动护理和护理管理全过程的一种护理实践活动 整体护理的观念整体护理的观念1 1、把护理服务对象看作是一个整体的人。、把护理服务对象看作是一个整体的人。 生理、心理、社会、文化、精神生理、心理、社会、文化、精神2 2、把护理工作看作是一个整体。、把护理工作看作是一个整体。 制度、管理、教育、科研、服务质量制度、管理、教育、科研、服务质量3 3、把护理专业与所处的环境看作一个整体。、把护理专业与所处的环境看作一个整体。 政治、经济、法律、科学、文化、社会政治、经济、法律、科学、文化、社会 整体护理的内涵整体护理的内涵1 1、人是一个由部分组成的有机整体。、人是一个由部分组成的有

5、机整体。2 2、人是一个身心相互作用的整体。、人是一个身心相互作用的整体。3 3、人与环境构成层次性整体。、人与环境构成层次性整体。4 4、人是不断发展变化的整体。、人是不断发展变化的整体。5 5、人是具有多样性的独特整体。、人是具有多样性的独特整体。 整体护理外延：教育、管理、社会需求、整体护理外延：教育、管理、社会需求、护理服务态度护理服务态度 优质护理服务与整体护理优质护理服务与整体护理 实施责任制整体护理：实施责任制整体护理：责任护士为伤病员提供整体责任护士为伤病员提供整体护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通护理服务，履行基础护理、病情观察、治疗、沟通和健康教育等护理工作职责，

6、使其对所负责的伤病和健康教育等护理工作职责，使其对所负责的伤病员提供连续、全程的护理服务。员提供连续、全程的护理服务。 护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护士多角色要求：护理照顾者、护理计划者、护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复护理管理者、护理教育者、健康协调者、促进康复者者 、患者权益保护者、患者权益保护者。 整体护理程序整体护理程序 ：护理评估护理评估护理诊断护理诊断护理计护理计划划护理实施护理实施护理评价护理评价 授课基本内容授课基本内容1护理评估护理评估目的和意目的和意义义2护理评估护理评估方法和技方法和技巧巧3护理评估护理评估的实施演的实施演示示 一、护理评估目的和意

7、义一、护理评估目的和意义 护护理理评评估估是是护护理理程程序序第第一一步步，评评估估的的目目的的就就是是识识别别和和获获得得来来自自病病人人的的信信息息，使使护护士士、病病人人、家家属属都都能能够够清清楚楚地地了了解解病病人人健健康康和和疾疾病病等等方方面面问问题题，找找出出病病人人现现存存或或潜潜在在的的健健康康问问题题，为为明明确确护护理诊断，制定护理计划提供依据。理诊断，制定护理计划提供依据。 首次见面开始，但随着病人病情的发展，必首次见面开始，但随着病人病情的发展，必须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适须即使积累和补充，以便及时修订计划，采取适当措施。当措施。 动态性、连续性、全

8、程性动态性、连续性、全程性 （一）明确评估的基本原则（一）明确评估的基本原则（一）明确评估的基本原则（一）明确评估的基本原则1 1、评估对象为全体住院病人。入院评估按照、评估对象为全体住院病人。入院评估按照“ “入院评入院评估单估单” ”所列项目进行；住院评估根据病人住院情况所列项目进行；住院评估根据病人住院情况随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。随时进行，遵循制度要求符合时间性，并记录在案。2 2、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定、评估前做好充分准备，估计采集资料的难度，确定提供资料的对象。提供资料的对象。3 3、评估注意尊重病人权利，保护病人隐私，保证病人、评估注意尊

9、重病人权利，保护病人隐私，保证病人舒适。舒适。4 4、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。、评估后及时分析整理资料，按规范填写记录单。（二）评估的基本程序（二）评估的基本程序（二）评估的基本程序（二）评估的基本程序1 1、称呼病人、作自我介绍称呼病人、作自我介绍2 2、说明评估的意义及所需时间、说明评估的意义及所需时间3 3、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教、按照自然状况、生活状况、心理社会状况和教育需求的顺序进行提问。育需求的顺序进行提问。4 4、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体、进行护理体检，将提问获得的焦点资料作为体检的重点。检的重点。5 5、对评估资料进行分析整理

10、，找出影响病人健康、对评估资料进行分析整理，找出影响病人健康的首要问题的首要问题。 二、评估的方法和技巧二、评估的方法和技巧评估的类型评估的类型评估的类型评估的类型 分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性分为初评、要点或连续性评估、紧急评估和阶段性评估四种。评估四种。评估的方法评估的方法评估的方法评估的方法 基基本本方方法法为为“ “一一问问、二二查查、三三分分、四四记记” ”，即即提提问问、体检、分析、记录体检、分析、记录 （一）评估的类型（一）评估的类型（一）评估的类型（一）评估的类型初评：入院之后立即开始，如初评：入院之后立即开始，如入院评估入院评估。目的是建。目的是建立完整的基础

11、资料，为确认问题和未来比较作参考。立完整的基础资料，为确认问题和未来比较作参考。要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如要点或连续性评估：贯穿护理活动的过程，如在院在院评估。评估。目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的目的是尽早评估，以便确定一个特殊问题的状态，确定新的或将会发生的问题。状态，确定新的或将会发生的问题。紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如紧急评估：当服务对象出现生理和心理危象时，如病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。病情突然变化。目的是确认威胁生命的问题。阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨阶段性评估：初评之后的几周或几个月，如健康咨询、健康教育等询、健康教

12、育等。目的是将服务对象目前的状况与目的是将服务对象目前的状况与先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措先前获得的基础资料进行比较，改进以后的护理措施。施。（二）评估的技巧二）评估的技巧二）评估的技巧二）评估的技巧1 1、观察法：观察法：视、听、嗅、触；视、听、嗅、触；2 2、交谈法：交谈法：（1 1）正式交谈：计划中）正式交谈：计划中（2 2）非正式：服务中）非正式：服务中（3 3）提问方式：闭合式提问与开放式提问）提问方式：闭合式提问与开放式提问3 3、体格检查体格检查4 4、查阅：查阅：记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗记录与诊断，患者身边人员（医生、理疗师、营养师、社会工作者、家属

13、、朋友等）师、营养师、社会工作者、家属、朋友等）（三）评估基本方法三）评估基本方法三）评估基本方法三）评估基本方法1 1、入院评估（初评）入院评估（初评）入院评估（初评）入院评估（初评） 称称呼呼病病人人，做做自自我我介介绍绍说说明明评评估估的的意意义义及及所所需需时时间间按按照照自自然然状状况况、生生活活状状况况、心心理理状状况况和和教教育育需需求求的的顺顺序序进进行行提提问问进进行行护护理理体体检检：视视诊诊、触触诊诊、叩叩诊诊、听听诊诊、嗅嗅诊诊，生生命命体体征征测测量量高高危危护护理理安安全全诱诱因因评评估估谢谢谢谢患患者者的的配配合合，嘱嘱患患者者休休息礼貌告辞息礼貌告辞记录记录分析

14、、报告。分析、报告。（三）评估基本方法三）评估基本方法三）评估基本方法三）评估基本方法2 2、在院评估（要点或连续性评估在院评估（要点或连续性评估在院评估（要点或连续性评估在院评估（要点或连续性评估） 称称呼呼病病人人，做做自自我我介介绍绍说说明明评评估估的的意意义义及及所所需需时时间间围围绕绕评评估估目目的的观观察察、收收集集主主管管资资料料（患患者者、家家属属主主诉诉）、客客观观资资料料（体体征征、仪仪器器、管管路路、体体液液及及引引流流液液等等）确确认认评评估估结结果果：现现存存或或潜潜在在的的护护理理问问题题（护护理理诊诊断断）、安安全全问问题题（高高危危风风险险）、健健康康问问题题等

15、等围围绕绕首首优优问问题题实实施施针针对对性性告告知知、宣宣教、记录教、记录收集反馈，评价确认。收集反馈，评价确认。（三）评估基本方法三）评估基本方法三）评估基本方法三）评估基本方法3 3、评价要点、评价要点、评价要点、评价要点： 护护士士礼礼仪仪举举止止规规范范；沟沟通通基基本本技技巧巧实实施施合合理理；自自我我介介绍绍、患患者者称称谓谓规规范范；交交待待沟沟通通目目的的明明确确，取取得得患患者者配配合合；提提问问目目的的明明确确；护护理理体体检检重重点点突突出出，体体现现个个体体疾疾病病特特点点；文文书书录录入入熟熟练练、准准确确、无无遗遗漏漏；高高危危安安全全问问题题告告知知明明确确、及

16、及时时，患患者者反反馈馈知知晓晓率率100%100%，并并悬悬挂挂提提示示卡卡、签签字字；分分析析、报报告告思思路路清清晰晰，语语言言阐阐述述简简洁洁明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。明了；护理问题判断准确，交接班重点明确。三、护理评估实施方略三、护理评估实施方略（一）评估工具的应用一）评估工具的应用一）评估工具的应用一）评估工具的应用1 1、BradenBraden评分表评分表评分表评分表 感觉感觉感觉感觉 ：未受损未受损、轻度受限轻度受限、非常受限非常受限、完全受限完全受限 潮湿：潮湿：潮湿：潮湿：很少很少、有时潮湿有时潮湿、潮湿潮湿、持续潮湿持续潮湿 活动力活动力活动力活动力：经常

17、步行经常步行、偶尔步行偶尔步行、局限椅上局限椅上、限制卧床限制卧床 移动力移动力移动力移动力：不受限：不受限、轻度受限轻度受限、严重受限严重受限、完全不能完全不能 营养营养营养营养：非常好：非常好、足够足够、可能、可能不足不足、非常差非常差 摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力摩擦力和剪切力：无明显问题无明显问题、有、有潜在问题潜在问题、有问题有问题分值：分值：分值：分值：4-3-2-1,4-3-2-1,评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：评估结果：轻度危险：15-1815-18分；中度危险：分；中度危险：分；中度危险：分；中度危险：13-1413-14分；分；分

18、；分；高度危险：高度危险：高度危险：高度危险：10-1210-12分，实施高危报告及护理干预分，实施高危报告及护理干预分，实施高危报告及护理干预分，实施高危报告及护理干预极度危险：极度危险：极度危险：极度危险：99分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大分，难免，护理工作量大 （一）评估工具的应用（一）评估工具的应用（一）评估工具的应用（一）评估工具的应用患者营养状况评定及营养风险筛查表（患者营养状况评定及营养风险筛查表（患者营养状况评定及营养风险筛查表（患者营养状况评定及营养风险筛查表（2 2）姓名姓名性别性别年龄年龄科室科室病案号病案号表表1NRS-20021NR

19、S-2002的初筛表的初筛表问题问题是是否否1 1 体质指数体质指数 （BMIBMI）20.590%90% 血清白蛋白血清白蛋白(ALB)g/L(ALB)g/L：3555g/L3555g/L 前白蛋白前白蛋白(TBPA)g/L(TBPA)g/L：200280mg/L200280mg/L 氮平衡氮平衡g/dg/d：7.7g/d7.7g/d 评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用4 4、美国国家压疮咨询委员会（、美国国家压疮咨询委员会（、美国国家压疮咨询委员会（、美国国家压疮咨询委员会（NPUAP)2007NPUAP)2007压疮分期压疮分期压疮分期压疮分期可疑深部组织损伤可疑深

20、部组织损伤 期期 皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不皮肤完整、发红，与周围皮肤界限清楚，压之不退色，常局限于骨凸处。退色，常局限于骨凸处。 期期 部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂，部分皮肤缺损，皮肤表层溃疡，基底红，无结痂，也可为完整或破溃的血疱。也可为完整或破溃的血疱。 期期 全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，全层皮肤缺失，但肌肉、肌腱和骨骼尚未暴露，可有结痂、皮下隧道。可有结痂、皮下隧道。 期期 全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，全层皮肤缺失并伴有肌肉、肌腱和骨骼暴露，常有结痂、皮下隧道。常有结痂、皮下隧道。不能分期不能分期 全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐

21、肉和全程皮肤缺失但溃疡基底部覆盖有腐肉和（或）结痂。（或）结痂。评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用5 5、NYHANYHA（美国纽约心脏病协会）心功能分级美国纽约心脏病协会）心功能分级美国纽约心脏病协会）心功能分级美国纽约心脏病协会）心功能分级主要根据患者自觉的活动能力划分为四级：主要根据患者自觉的活动能力划分为四级： 级级 患者有心脏病但日常活动量不受限制。患者有心脏病但日常活动量不受限制。 级级 心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动心脏病患者体力活动轻度受限，平时一般活动下可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。下可有乏力、心悸、呼吸困难或心绞痛。级级 体力活动明显受限

22、，小于平时一般活动可引起体力活动明显受限，小于平时一般活动可引起上述症状。上述症状。级级 不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心不能从事任何体力活动，休息状态下也出现心衰症状，活动后加重。衰症状，活动后加重。评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用6 6、静脉炎分级、静脉炎分级、静脉炎分级、静脉炎分级0 0：没有症状：没有症状1 1：输液部位发红伴有或不伴有疼痛：输液部位发红伴有或不伴有疼痛2 2：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿3 3：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触摸到条索状静

23、脉物形成，可触摸到条索状静脉4 4：输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状输液部位疼痛伴有发红和（或）水肿，条索状物形成，可触及到的静脉条索状物长度物形成，可触及到的静脉条索状物长度2.5cm2.5cm，有脓液流出有脓液流出评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用评估工具的应用7 7、糖尿病足的、糖尿病足的、糖尿病足的、糖尿病足的WagnerWagner分级法分级法分级法分级法0 0：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡：有发生足溃疡的危险因素，目前无溃疡1 1：表面溃疡，临床无感染：表面溃疡，临床无感染2 2：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨的感染：较深溃疡，常合并软组织炎，无脓肿或骨

24、的感染3 3：深度感染，伴有骨组织病变和脓肿：深度感染，伴有骨组织病变和脓肿4 4：局限性坏疽（趾、足跟、或前足背）局限性坏疽（趾、足跟、或前足背）5 5：全足坏疽：全足坏疽（二）认识专科常见病二）认识专科常见病二）认识专科常见病二）认识专科常见病1 1、疾病临床的主要表现是什么？（识辩）、疾病临床的主要表现是什么？（识辩）2 2、主要的并发症？（预判、预警）、主要的并发症？（预判、预警）3 3、高危重症的体征？（及时发现、准确应对）、高危重症的体征？（及时发现、准确应对）4 4、常规性治疗原则和原理？（心中有数）、常规性治疗原则和原理？（心中有数）5 5、护理要点？（计划明确、措施科学）、护

25、理要点？（计划明确、措施科学）6 6、特别关注特点？（个体化护理）、特别关注特点？（个体化护理）专科护士首先是一名专科护士首先是一名专科护士首先是一名专科护士首先是一名“ “明白护士明白护士明白护士明白护士” ”！（三）清楚治疗路径、护理路径（三）清楚治疗路径、护理路径（三）清楚治疗路径、护理路径（三）清楚治疗路径、护理路径1 1、护理技术操作规范流程及相关应知应会？护理技术操作规范流程及相关应知应会？（计划中）（计划中）2 2、安全护理预案？（用药、置管、仪器、事件等）、安全护理预案？（用药、置管、仪器、事件等）3 3、全程告知法律责任？、全程告知法律责任？4 4、治疗的一般特点与个体差异性

26、特点？、治疗的一般特点与个体差异性特点？5 5、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性、临床护理更趋于循证性、科学性、程序性（四）了解、掌握心理需求（四）了解、掌握心理需求（四）了解、掌握心理需求（四）了解、掌握心理需求1 1、心理特征是什么？、心理特征是什么？2 2、心理需求特点是什么？、心理需求特点是什么？3 3、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？、文化背景、社会背景、家庭背景是什么？4 4、首优问题是什么？、首优问题是什么？健康的一半是心理健康！健康的一半是心理健康！健康的一半是心理健康！健康的一半是心理健康！（五）资料收集、分析、记录（五）资料收集、分析、记录（五）资料收集、分析、记录

27、（五）资料收集、分析、记录1 1、主观资料的收集方法、技巧？、主观资料的收集方法、技巧？（效率、效果）（效率、效果）2 2、客观资料的采集、甄别？、客观资料的采集、甄别？（准确、抓住重点）（准确、抓住重点）3 3、法律意识与防范纠纷的意识？、法律意识与防范纠纷的意识？（协调、告知区分明确）（协调、告知区分明确）4 4、个体化护理需求要点？、个体化护理需求要点？（伦理、心理、精神、经济、政治等）（伦理、心理、精神、经济、政治等）四、护理评估制度要求要点提示四、护理评估制度要求要点提示四、护理评估制度要求要点提示四、护理评估制度要求要点提示患患者者入入院院时时由由接接诊诊护护士士应应对对患患者者进

28、进行行全全面面评评估估，并填写入院评估单。并填写入院评估单。手手术术前前、手手术术后后、置置管管后后、接接受受特特殊殊检检查查或或治治疗疗后后、发发生生褥褥疮疮及及褥褥疮疮高高危危人人群群由由责责任任护护士士进进行每日评估，并填写评估单。行每日评估，并填写评估单。手手术术前前患患者者接接手手术术前前评评估估1 1次次；手手术术后后（含含介介入入手手术术）患患者者每每班班评评估估时时间间不不低低于于4848小小时时；置置管管后后患患者者每每日日评评估估直直至至拔拔管管；发发生生褥褥疮疮患患者者每每日日评评估估直直至至创创面面愈愈合合；褥褥疮疮高高危危人人群群每每日日评评估估时时间间直直至至高高危

29、危因因素素消消除除；特特殊殊情情况况根根据据患患者者病病情及科室规定执行。情及科室规定执行。入入院院评评估估和和每每日日评评估估的的“ “置置管管”“”“消消毒毒隔隔离离” ”（有有特特殊殊感感染染时时）项项目目直直接接关关联联护护理理风风险险提提示项（直接在病人列表中进行提示）。示项（直接在病人列表中进行提示）。五、临床评估情景演示五、临床评估情景演示五、临床评估情景演示五、临床评估情景演示1 1、入院评估。、入院评估。情景：新入院病人一般评估情景：新入院病人一般评估2 2、在院评估。、在院评估。情景：住院病人情景：住院病人（1)1)计划性评估：计划性评估：交接班护理评估交接班护理评估术前访

30、视术前访视（2 2）阶段性评估：阶段性评估：重卧病人护理评估重卧病人护理评估护理安全评估护理安全评估入院护理评估演示入院护理评估演示口腔科口腔科口腔科口腔科一、一、一、一、病例资料病例资料病例资料病例资料李艳博，女，李艳博，女，4 48 8岁，合作医疗，入院诊断：右腮腺肿物，岁，合作医疗，入院诊断：右腮腺肿物， 主因发现右耳下方肿物主因发现右耳下方肿物1010余年于余年于2012-2-2215:482012-2-2215:48常诊入科。常诊入科。 二、评估目的二、评估目的二、评估目的二、评估目的1 1、护理程序第一步，尽快熟悉病区环境，缓解紧张心理。护理程序第一步，尽快熟悉病区环境，缓解紧张心

31、理。 2 2、收集第一手主客观资料，找出病人现存、潜在的健康问题收集第一手主客观资料，找出病人现存、潜在的健康问题。 3 3、第一时间发现安全问题，早期干预防范第一时间发现安全问题，早期干预防范。4 4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。三、评三、评三、评三、评估评价估评价估评价估评价1 1、 行为礼仪规范，语言文明行为礼仪规范，语言文明 ，沟通顺畅。，沟通顺畅。 2 2、入院评估项目收集全面、准确，为护理工作奠定基础。入院评估项目收集全面、准确，为护理工作奠定基础。 3 3、留下良好第一印象留下良好第一印象。入院介绍、入院介绍、“ “八个一

32、八个一” ”服务标准体现。服务标准体现。 4 4、资料采集登记，归纳总结患者现存及潜在护理问题、健康问题。、资料采集登记，归纳总结患者现存及潜在护理问题、健康问题。交接班护理评估演示交接班护理评估演示肿瘤一科肿瘤一科肿瘤一科肿瘤一科一、一、一、一、病例资料病例资料病例资料病例资料 患者、王芳、女性、患者、王芳、女性、6060岁、主因乳腺癌术后于岁、主因乳腺癌术后于20122012年年3 3月月1414日步行入住我科，日步行入住我科，入院检查血常规入院检查血常规5.3x105.3x109 9/L/L，精神、饮食一般，给与精神、饮食一般，给与PEPE方案化疗（方案化疗（E:E:表阿霉素第表阿霉素第

33、1 1天入天入壶静点、壶静点、P:P:紫彬醇第紫彬醇第2 2天静点），现化疗第一周期，化疗用药后第天静点），现化疗第一周期，化疗用药后第1 1天，患者右手臂留天，患者右手臂留置置PICCPICC导管，导管，20122012年年3 3月月1515日置管，日置管，3 3月月1616日给予换药日给予换药1 1次。次。二、评估目的二、评估目的二、评估目的二、评估目的1 1、收集患者主诉资料信息，明确护理问题，提供护理依据。、收集患者主诉资料信息，明确护理问题，提供护理依据。2 2、明确交接班责任，体现班次护理质量。、明确交接班责任，体现班次护理质量。 3 3、保证护理工作的连续性。、保证护理工作的连续

34、性。4 4、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。、拉近护患距离，取得患者信任，赢得服务满意。三、评三、评三、评三、评估评价估评价估评价估评价1 1、 患者舒适，治疗和护理安全、有序。患者舒适，治疗和护理安全、有序。 2 2、患者需求得到满足，提高满意度、患者需求得到满足，提高满意度 3 3、各项工作落实到位，规避护理风险，护理质量得到保证。、各项工作落实到位，规避护理风险，护理质量得到保证。术前护理访视评估演示术前护理访视评估演示麻醉科麻醉科麻醉科麻醉科1 1 1 1、访视评估目的、访视评估目的、访视评估目的、访视评估目的一般资料：科室、床号、姓名、ID号、年龄、性别、术前诊断、 手术名

35、称及部位、 血型、 生命体征、药物过敏史、各项检查结果 2 2、访视评估评价、访视评估评价、访视评估评价、访视评估评价收集一般资料 了解患者身体状况交代注意事项 介绍手术相关事宜进行交流沟通 制定有效护理措施重卧病人护理评估演示重卧病人护理评估演示ICUICU病房病房病房病房一、一、一、一、病例资料病例资料病例资料病例资料患者大山，男，35岁，于2012年2月18日主因脑出血收治神经外科，入住ICU，当日在全麻下行去骨瓣减压术。现意识昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约2.0mm，均无对光反射，遵医嘱病重，行气管切开术，持续心电监护、留置尿管、胃管及对症、支持治疗。 二、评估目的二、评估目的二、评估

36、目的二、评估目的 在初评的基础上，围绕病人病情、治疗、护理、心理等实施有计划的连续评估，及时发现现存、潜在健康问题，及时采取有效护理措施，确保治疗、护理安全的有序、保质保量圆满完成，赢得满意。 三、三、评评评评估评价估评价估评价估评价1、 评估方法运用科学，采集资料全面、客观。 2、能遵循“四及时”制度要求，完成护理任务。 3、强化安全护理意识，防范安全意外事件发生。 4、体现整体护理，积极开展健康教育。安全护理评估演示安全护理评估演示干部病房干部病房干部病房干部病房一、一、一、一、病例资料病例资料病例资料病例资料 422床郭富，男，87岁，休干，主因慢支合并肺炎入院。主要诊断：冠心病、高血压

37、、脑梗塞后遗症。现患者意识清，消瘦明显，被动体位，留置胃管，临床检验结果： 白细胞：4.8x109/L；红细胞：3.59x1012；血红蛋白105.0g/L；血小板165x109/L，遵医嘱给予抗炎、活血、扩血管等对症治疗。给予使用防压疮气垫床，按时翻身及皮肤护理。 二、评估目的二、评估目的二、评估目的二、评估目的 明确安全护理目标，在院患者无坠床、无压疮、无脱管、无烫伤。及时发现安全时间高危因素，早期干预，防范安全事件发生，确保各种治疗、护理安全实施。 三、三、评评评评估评价估评价估评价估评价1、 及时发现现存、潜在的安全问题，第一时间实施护理干预措施。 2、实施宣教、告知，并行患者及家属知情告知书签字。 3、高危安全问题列入交接班，在护理记录单中记录体现。 4、坚持报告制度，及时通报经治医生、护士长。