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1、肝胆管肝胆管结石病石病诊断治断治疗指南指南 景德景德镇市第一人民医院市第一人民医院 赵 俊俊 概概 念念v指始指始发于肝内胆管系于肝内胆管系统的的结石石v不包括不包括继发性肝胆管性肝胆管结石石v多属于胆色素性多属于胆色素性结石石 肝胆管结石病肝胆管结石病一、肝胆管结石的病因和根本病理改变一、肝胆管结石的病因和根本病理改变 肝胆管肝胆管结石的形成与以下因素有关石的形成与以下因素有关胆道慢性炎症胆道慢性炎症 细菌感染菌感染 胆道蛔虫胆道蛔虫胆汁淤滞胆汁淤滞 营养不良养不良胆管内慢性炎症是胆管内慢性炎症是结石形成的重要因素石形成的重要因素胆汁淤滞是胆汁淤滞是结石形成的必要条件石形成的必要条件 1.1
2、.1.1.结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布结石呈肝内节段性分布肝局部切除肝局部切除术治治疗肝胆管肝胆管结石的理石的理论依据依据病理特征病理特征病理特征病理特征2. 2. 并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄并存肝胆管狭窄结石形成和复石形成和复发的根本病理因素的根本病理因素影响手影响手术治治疗效果的重要因素效果的重要因素病理特征病理特征病理特征病理特征右肝萎右肝萎右肝萎右肝萎缩缩 左肝增生左肝增生左肝增生左肝增生左肝萎左肝萎左肝萎左肝萎缩缩 右肝增生右肝增生右肝增生右肝增生对正确判断病正确判断病变部位具有重要指部位具有重要指导意意义3. 3. 肝脏萎缩肝脏萎缩肝
3、脏萎缩肝脏萎缩增大复合征增大复合征增大复合征增大复合征病理特征病理特征病理特征病理特征4. 4. 继发肝胆管癌继发肝胆管癌继发肝胆管癌继发肝胆管癌 狭窄狭窄狭窄狭窄处处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病胆管不典型增生是胆管癌的癌前病胆管不典型增生是胆管癌的癌前病胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变变强化了肝胆管化了肝胆管结石早期治石早期治疗的重要性的重要性不不典典型型增增 生生单单纯纯性性增增 生生高高分分化化胆胆管管癌癌中中分分化化胆胆管管癌癌低低分分化化胆胆管管癌癌病理特征病理特征病理特征病理特征5. 5. 肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶肝内毁损性病灶 肝叶或肝段萎肝叶或肝段萎肝叶或肝
4、段萎肝叶或肝段萎缩缩 难难以取以取以取以取净净的多的多的多的多发发性性性性结结石石石石 难难以以以以纠纠治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性扩张扩张 合并慢性肝合并慢性肝合并慢性肝合并慢性肝脓肿脓肿 合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌病理特征病理特征病理特征病理特征二、肝胆管结石病的临床表现二、肝胆管结石病的临床表现 静止型：病人无明静止型：病人无明静止型：病人无明静止型：病人无明显显显显病症或病症病症或病症病症或病症病症或病症轻轻轻轻微，微，微，微，仅仅仅仅有上腹有上腹有上腹有上腹隐隐隐隐痛不适，常在体痛不适，常在体痛不适，常在体痛不
5、适，常在体检时检时检时检时才被才被才被才被发现发现发现发现 梗阻型：表梗阻型：表梗阻型：表梗阻型：表现为间现为间现为间现为间歇性黄疸、肝区和胸腹部持歇性黄疸、肝区和胸腹部持歇性黄疸、肝区和胸腹部持歇性黄疸、肝区和胸腹部持续续续续性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的病症，双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的病症，双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的病症，双性疼痛不适、消化功能减退等胆道梗阻的病症，双侧侧侧侧肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结结结石伴有肝胆管狭窄石伴有肝胆管狭窄石伴有肝胆管狭窄石伴有肝胆管狭窄时时时时可呈持可呈持可呈持可呈持续续续续性黄疸性黄疸性黄疸性黄疸 胆管炎型：表胆管炎型：表胆
6、管炎型：表胆管炎型：表现为现为现为现为反复反复反复反复发发发发作的急性化作的急性化作的急性化作的急性化脓脓脓脓性胆管炎。性胆管炎。性胆管炎。性胆管炎。急性急性急性急性发发发发作作作作时时时时出出出出现阵发现阵发现阵发现阵发性上腹性上腹性上腹性上腹绞绞绞绞痛或持痛或持痛或持痛或持续胀续胀续胀续胀痛、畏寒、痛、畏寒、痛、畏寒、痛、畏寒、发热发热发热发热、黄疸、黄疸、黄疸、黄疸根根据据结石石在在肝肝内内的的分分布布、相相应肝肝管管及及肝肝脏的的病病损程程度度分分为三型：三型：型：即局限型型：即局限型结石局限于某一肝段或石局限于某一肝段或亚肝段肝段,受累肝受累肝脏及胆管病及胆管病变轻微微.临床表床表现
7、多属于静止型多属于静止型三、肝胆管结石病的分型三、肝胆管结石病的分型型型：即即区区域域型型 结石石沿沿肝肝内内胆胆管管树呈呈区区域域性性分分布布，充充满一一个个或或几几个个肝肝段段，常常合合并并病病变区区段段肝肝管管的的狭狭窄窄及及受受累累肝肝段段的的萎萎缩。临床表床表现可可为梗阻型或胆管炎型梗阻型或胆管炎型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型型型：即即弥弥漫漫型型，结石石遍遍布布双双侧肝肝叶叶胆胆管管内内,根根据据肝肝实质病病变情况情况,又分又分为三个三个亚型：型：a a型：型：型：型： 弥漫型不伴弥漫型不伴弥漫型不伴弥漫型不伴有明有明有明有明显显的肝的肝
8、的肝的肝实质纤维实质纤维化和萎化和萎化和萎化和萎缩缩肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型b b型型型型：弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴区区区区域域域域性性性性肝肝肝肝实实质质纤纤维维化化化化和和和和萎萎萎萎缩缩，通通通通常常常常合合合合并并并并萎萎萎萎缩缩肝肝肝肝脏脏区区区区段段段段主主主主肝肝肝肝管管管管的的的的狭狭狭狭窄窄窄窄肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型c c型型型型：即即即即弥弥弥弥漫漫漫漫型型型型伴伴伴伴肝肝肝肝实实实实质质质质广广广
9、广泛泛泛泛纤纤纤纤维维维维化化化化而而而而形形形形成成成成继继继继发发发发性性性性胆胆胆胆汁汁汁汁性性性性肝肝肝肝硬硬硬硬化化化化和和和和门门门门脉脉脉脉高高高高压压压压症症症症，通通通通常常常常伴伴伴伴有有有有左左左左右右右右肝肝肝肝管管管管或或或或集集集集合合合合部部部部以以以以下下下下胆管的胆管的胆管的胆管的严严严严重狭窄重狭窄重狭窄重狭窄 Ea：胆管下端正常 Eb：胆管下端松弛 Ec：胆管下端狭E E型：型：型：型：附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管附加型，指合并肝外胆管结结石。根据胆管下端石。根据胆管下端石。根据胆管下端石。根据胆管下端OddiOddi
10、括括括括约约肌功能状肌功能状肌功能状肌功能状态态，又分，又分，又分，又分为为三个三个三个三个亚亚型：型：型：型： 肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型四、肝胆管结石病的诊断术术前前前前应应明确明确明确明确结结石分布情况石分布情况石分布情况石分布情况, ,胆管系胆管系胆管系胆管系统统病病病病变变, ,肝肝肝肝实质实质的病的病的病的病变变BB超超超超是首是首是首是首选检查选检查方法，可作方法，可作方法，可作方法，可作为为临临床床床床诊诊断的断的断的断的线线索索索索，但不能，但不能，但不能，但不能作作作作为为外科手外科手外科手外科手术术的依据。在决定行外科手的依据
11、。在决定行外科手的依据。在决定行外科手的依据。在决定行外科手术术治治治治疗疗前需要作其前需要作其前需要作其前需要作其他影像学他影像学他影像学他影像学检查检查CTCT可全面可全面可全面可全面显显示示示示结结石分布、胆管系石分布、胆管系石分布、胆管系石分布、胆管系统扩张统扩张、肝、肝、肝、肝脏实质脏实质病病病病变变，与与与与BB超超超超联联合合合合应应用，一般提供可靠的依据用，一般提供可靠的依据用，一般提供可靠的依据用，一般提供可靠的依据 MRI+MRCPMRI+MRCP可全面可全面可全面可全面显显示示示示结结石的分布、肝石的分布、肝石的分布、肝石的分布、肝实质实质的病的病的病的病变变、胆、胆、胆
12、、胆管狭窄及管狭窄及管狭窄及管狭窄及扩张扩张，是无，是无，是无，是无创创性胆道影像性胆道影像性胆道影像性胆道影像诊诊断方法，兼具断断方法，兼具断断方法，兼具断断方法，兼具断层扫层扫描及胆道成像的描及胆道成像的描及胆道成像的描及胆道成像的优优点点点点 胆道直接胆道直接胆道直接胆道直接显显显显像像像像 ERCPERCP、PTCPTC及胆道引流管造影及胆道引流管造影及胆道引流管造影及胆道引流管造影 ，为为为为有有有有创检查创检查创检查创检查，可清晰，可清晰，可清晰，可清晰显显显显示示示示 “ “胆管胆管胆管胆管树树树树影像，有影像，有影像，有影像，有诱发诱发诱发诱发急性胆管炎急性胆管炎急性胆管炎急性
13、胆管炎的危的危的危的危险险险险 当前当前当前当前, ,肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结结结石的石的石的石的术术术术前前前前诊诊诊诊断断断断应应应应以以以以BB超、超、超、超、CTCT和和和和/ /或或或或MRCPMRCP为为为为主，主，主，主，ERCPERCP和和和和/ /或或或或PTCPTC等侵入性直接胆道影像等侵入性直接胆道影像等侵入性直接胆道影像等侵入性直接胆道影像检查检查检查检查已非必已非必已非必已非必须须须须ERCPERCP PTC PTC五、肝胆管结石病的治疗外科治疗原那么外科治疗原那么外科治疗原那么外科治疗原那么去除病灶去除病灶去除病灶去除病灶取尽结石取尽结石取尽结石取尽结石矫正狭窄
14、矫正狭窄矫正狭窄矫正狭窄 通畅胆流通畅胆流通畅胆流通畅胆流 防治复发防治复发防治复发防治复发个体化的治疗方案个体化的治疗方案肝内胆管结石病的手术方法1.肝胆管切开取石肝胆管切开取石术术2.肝局部切除肝局部切除术术3.肝肝门门部胆管狭窄修复重建部胆管狭窄修复重建术术4.原位肝原位肝脏脏移植移植术术常需多常需多术术式式联联用用 单纯单纯胆道取石引流手胆道取石引流手胆道取石引流手胆道取石引流手术术多用于急症和重症病例，旨在多用于急症和重症病例，旨在多用于急症和重症病例，旨在多用于急症和重症病例，旨在暂暂时时通通通通畅畅胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病
15、人生命胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命胆流、控制胆道感染、改善肝功能以挽救病人生命或或或或为为二期确定性手二期确定性手二期确定性手二期确定性手术术做准做准做准做准备备只有只有只有只有对对受累的肝管及肝受累的肝管及肝受累的肝管及肝受累的肝管及肝脏脏病病病病变轻变轻微、取尽微、取尽微、取尽微、取尽结结石后肝内外石后肝内外石后肝内外石后肝内外无残留病灶、胆管无狭窄的无残留病灶、胆管无狭窄的无残留病灶、胆管无狭窄的无残留病灶、胆管无狭窄的I I I I型病例，型病例，型病例，型病例，单单独肝胆管切开取石独肝胆管切开取石独肝胆管切开取石独肝胆管切开取石有可能作有可能作有可能作有可能作为为确定
16、性手确定性手确定性手确定性手术术方式方式方式方式充分切开肝充分切开肝充分切开肝充分切开肝门门部胆管狭窄必要部胆管狭窄必要部胆管狭窄必要部胆管狭窄必要时时切开二切开二切开二切开二级级肝管可在直肝管可在直肝管可在直肝管可在直视视下取除主要肝管的下取除主要肝管的下取除主要肝管的下取除主要肝管的结结石，石，石，石，结结合胆道合胆道合胆道合胆道镜镜明明明明视视下取石，能有效下取石，能有效下取石，能有效下取石，能有效地去除肝管内地去除肝管内地去除肝管内地去除肝管内结结石，石，石，石，显显著降低著降低著降低著降低结结石残留率石残留率石残留率石残留率 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝
17、外胆管联联合肝胆管切开取石法合肝胆管切开取石法合肝胆管切开取石法合肝胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝切除后肝切除后肝切除后肝切除后经经肝断面胆管取石法肝断面胆管取石法肝断面胆管取石法肝断面胆管取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术经经肝肝肝肝实质实质肝内胆管切开取石法肝内胆管切开取石法肝内胆管切开取石法肝内胆管切开取石法 肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术切除病切除病切除病切除病变变肝段以最大限度地去除含有肝段以最大限度地去除含有肝段以最大限度地去除含有肝段以最大限度地去除含有结结石、狭窄及石、狭窄及石、狭窄及石、狭窄及扩张扩张胆胆胆胆管的病灶，是治管的病灶，是治管的病灶，是
18、治管的病灶，是治疗疗肝内胆管肝内胆管肝内胆管肝内胆管结结石的最有效手段石的最有效手段石的最有效手段石的最有效手段 手手手手术术适适适适应证应证包括包括包括包括、及及及及bbbb型肝胆管型肝胆管型肝胆管型肝胆管结结石。需切除的区域石。需切除的区域石。需切除的区域石。需切除的区域性性性性毁损毁损病病病病变变主要包括：肝叶或肝段萎主要包括：肝叶或肝段萎主要包括：肝叶或肝段萎主要包括：肝叶或肝段萎缩缩；难难以取以取以取以取净净的多的多的多的多发发性性性性结结石；石；石；石；难难以以以以纠纠治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性治的肝管狭窄或囊性扩张扩张；合并慢性肝；合并慢性肝；合并慢性
19、肝；合并慢性肝脓肿脓肿；合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌合并肝内胆管癌肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结石的病石的病石的病石的病变变范范范范围围是沿病是沿病是沿病是沿病变变胆管胆管胆管胆管树树呈呈呈呈节节段性分布的，段性分布的，段性分布的，段性分布的，因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶因此其肝叶切除要求以肝段、肝叶为单为单位作位作位作位作规规那么性切除，那么性切除，那么性切除，那么性切除，以完整切除病以完整切除病以完整切除病以完整切除病变变胆管胆管胆管胆管树树及所引流的肝及所引流的肝及所引流的肝及所引流的肝脏脏区域，区域，区域，区域，
20、这这是取得是取得是取得是取得优优良良良良疗疗效的根本条件和关效的根本条件和关效的根本条件和关效的根本条件和关键键 肝局部切除肝局部切除术术 对对于左肝管系于左肝管系统统的广泛的广泛结结石，石，应选择规应选择规那么性左半肝切除，那么性左半肝切除，不不应应将只切除肝左外叶而将只切除肝左外叶而联联合胆管空合胆管空肠肠吻合吻合术术作作为为首首选术选术式式 肝局部切除肝局部切除术术 右右侧侧肝管系肝管系统统的的结结石，石，应应根据根据结结石分布范石分布范围围及合并肝胆管及合并肝胆管狭窄的部位，狭窄的部位，选择规选择规那么性右半肝、右前叶或右后叶切除那么性右半肝、右前叶或右后叶切除 肝局部切除肝局部切除术
21、术右前叶肝管右前叶肝管右前叶肝管右前叶肝管结结石并右前叶萎石并右前叶萎石并右前叶萎石并右前叶萎缩缩右前叶切除右前叶切除右前叶切除右前叶切除 肝局部切除肝局部切除术术 右后叶右后叶右后叶右后叶结结石、右后叶萎石、右后叶萎石、右后叶萎石、右后叶萎缩缩并并并并纤维纤维化，右前叶及化，右前叶及化，右前叶及化，右前叶及左内叶球型增生左内叶球型增生左内叶球型增生左内叶球型增生右后叶切除右后叶切除右后叶切除右后叶切除 肝局部切除肝局部切除术术 对对于分布在双于分布在双侧侧肝叶的区域性肝叶的区域性结结石伴引流肝段萎石伴引流肝段萎缩缩的病的病例，在例，在预预留残肝功能体留残肝功能体积积足足够够的条件下，可同的条
22、件下，可同时时作作规规那么那么性双性双侧侧病病变变肝段切除肝段切除 肝局部切除肝局部切除术术 适适适适用用用用于于于于肝肝肝肝内内内内病病病病灶灶灶灶和和和和上上上上游游游游肝肝肝肝管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄已已已已去去去去除除除除的的的的肝肝肝肝门门部部部部胆胆胆胆管管管管狭狭狭狭窄窄窄窄病病病病例例例例。对对有有有有结结石石石石残残残残留留留留或或或或复复复复发发可可可可能能能能的的的的病病病病例例例例，可可可可将将将将空空空空肠肠襻襻襻襻残残残残端端端端顺顺位埋置于皮下作位埋置于皮下作位埋置于皮下作位埋置于皮下作为术为术后取石的通路后取石的通路后取石的通路后取石的通路 胆管狭窄成形、空胆管
23、狭窄成形、空胆管狭窄成形、空胆管狭窄成形、空肠肠Roux-YRoux-Y吻合吻合吻合吻合术术 肝门部胆管狭窄修复重建术肝门部胆管狭窄修复重建术 适用于肝内病灶和上游肝适用于肝内病灶和上游肝适用于肝内病灶和上游肝适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除，尚有管狭窄已去除，尚有管狭窄已去除，尚有管狭窄已去除，尚有结结结结石残石残石残石残留或有留或有留或有留或有结结结结石有复石有复石有复石有复发发发发可能而胆可能而胆可能而胆可能而胆管下端通管下端通管下端通管下端通畅畅畅畅的病例。的病例。的病例。的病例。 充分切开肝充分切开肝充分切开肝充分切开肝门门门门部胆管狭窄部胆管狭窄部胆管狭窄部胆管狭窄并并并并进进进
24、进展原位整形，截取展原位整形，截取展原位整形，截取展原位整形，截取长长长长度度度度适当的游离空适当的游离空适当的游离空适当的游离空肠肠肠肠段，用段，用段，用段，用远远远远端端端端修复胆管壁缺修复胆管壁缺修复胆管壁缺修复胆管壁缺损损损损；将近端埋；将近端埋；将近端埋；将近端埋置于皮下作置于皮下作置于皮下作置于皮下作为为为为去除残留或复去除残留或复去除残留或复去除残留或复发结发结发结发结石的通路石的通路石的通路石的通路 胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术胆管狭窄成形、游离空肠段吻合术 适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，适用于肝内病灶及上游肝管狭窄已去除，适用于肝内
25、病灶及上游肝管狭窄已去除，结结石已取尽且无复石已取尽且无复石已取尽且无复石已取尽且无复发发可能，而只存在肝可能，而只存在肝可能，而只存在肝可能，而只存在肝门门部胆管部胆管部胆管部胆管轻轻度狭窄的病例。度狭窄的病例。度狭窄的病例。度狭窄的病例。充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管充分切开狭窄段及其两端的胆管，切除瘢痕化的胆管组织组织，缝缝合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺合肝胆管瓣形成胆管的后壁，胆管前壁的缺损损用用
26、用用带带血运的肝血运的肝血运的肝血运的肝圆圆韧带韧带瓣、胆囊瓣、胃瓣、空瓣、胆囊瓣、胃瓣、空瓣、胆囊瓣、胃瓣、空瓣、胆囊瓣、胃瓣、空肠肠瓣或其它自体瓣或其它自体瓣或其它自体瓣或其它自体组织补组织补片修复片修复片修复片修复 胆管狭窄成形、组织补片修复术胆管狭窄成形、组织补片修复术 适合于肝适合于肝适合于肝适合于肝脏脏和胆管系和胆管系和胆管系和胆管系统统均已均已均已均已发发生弥漫性不可逆生弥漫性不可逆生弥漫性不可逆生弥漫性不可逆损损害和功能衰竭的害和功能衰竭的害和功能衰竭的害和功能衰竭的c c型肝型肝型肝型肝胆管胆管胆管胆管结结石石石石 肝移植术肝移植术术中辅助措施的应用术中辅助措施的应用术术中中
27、中中B B B B超：能清晰判断超：能清晰判断超：能清晰判断超：能清晰判断结结石在肝内的分布，石在肝内的分布，石在肝内的分布，石在肝内的分布，引引引引导导取石，明取石，明取石，明取石，明显显降低残石率。同降低残石率。同降低残石率。同降低残石率。同时还时还能能能能显显示出入肝示出入肝示出入肝示出入肝脏脏的重要血管与病灶的关系，确的重要血管与病灶的关系，确的重要血管与病灶的关系，确的重要血管与病灶的关系，确定病灶范定病灶范定病灶范定病灶范围围，引，引，引，引导导肝切除肝切除肝切除肝切除 术术中胆道中胆道中胆道中胆道镜镜：能明：能明：能明：能明视视胆管内病理状况，区胆管内病理状况，区胆管内病理状况，
28、区胆管内病理状况，区分胆管分胆管分胆管分胆管结结石、石、石、石、肿肿瘤和异物，瘤和异物，瘤和异物，瘤和异物，对对可疑病可疑病可疑病可疑病变变可可可可取活体取活体取活体取活体组织组织。在。在。在。在镜镜下用取石可提高取石效下用取石可提高取石效下用取石可提高取石效下用取石可提高取石效率，降低率，降低率，降低率，降低结结石残留率石残留率石残留率石残留率术术中胆道造影：中胆道造影：中胆道造影：中胆道造影：对对了解胆道系了解胆道系了解胆道系了解胆道系统统有有有有无无无无变变异、防止异、防止异、防止异、防止发发生胆管生胆管生胆管生胆管损伤损伤和防治和防治和防治和防治胆管内胆管内胆管内胆管内结结石残留有重要
29、作用石残留有重要作用石残留有重要作用石残留有重要作用物理碎石物理碎石物理碎石物理碎石术术：对对于于于于难难以直接取除的以直接取除的以直接取除的以直接取除的大大大大结结石或嵌石或嵌石或嵌石或嵌顿结顿结石，可采用液石，可采用液石，可采用液石，可采用液电电或或或或激光碎石激光碎石激光碎石激光碎石术术将其将其将其将其击击碎后取出碎后取出碎后取出碎后取出术中辅助措施的应用术中辅助措施的应用 术中残留结石可于术后术中残留结石可于术后经经“T“T管窦道、胆道瘘道管窦道、胆道瘘道或胆管空肠吻合的皮下埋或胆管空肠吻合的皮下埋置盲襻进入胆管去除肝胆置盲襻进入胆管去除肝胆管内剩余结石。对于复发管内剩余结石。对于复发
30、结石可通过皮下盲襻用胆结石可通过皮下盲襻用胆道镜取石。经皮肝穿刺进道镜取石。经皮肝穿刺进展内镜取石，也是治疗复展内镜取石，也是治疗复发结石的有效方法发结石的有效方法术后残留病变处理及复发病变的防治术后残留病变处理及复发病变的防治 术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要术后残留病变或复发病变包括肝管结石和主要肝管狭窄伴明显病症而用非手术方法难以奏效者，肝管狭窄伴明显病症而用非手术方法难以奏效者，需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉需要再次手术处理。胆道手术后再次手术往往牵涉到许多复杂的问题到许多复杂的问题, ,无论其技术难度、手术范围、无论其技术难度、手术范围、手术后并发症率和病人的全
31、身状况等均属于复杂和手术后并发症率和病人的全身状况等均属于复杂和高危的手术。因此，再次手术必须掌握好手术时机高危的手术。因此，再次手术必须掌握好手术时机和适应症，手术方案应积极而稳妥和适应症，手术方案应积极而稳妥术后残留病变处理及复发病变的防治术后残留病变处理及复发病变的防治 合并肝外病变的处理合并肝外病变的处理 肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管结结结结石：石：石：石：术术术术中同中同中同中同时时时时取除取除取除取除结结结结石，石，石，石，应应应应注意去除容易残留注意去除容易残留注意去除容易残留注意去除容易残留的胆管下端的胆管下端的胆管下端的胆管下端结结结结石。石。石。石。经经经经十二指十二指
32、十二指十二指肠镜肠镜肠镜肠镜OddiOddi括括括括约约约约肌切开后取石只肌切开后取石只肌切开后取石只肌切开后取石只适用于适用于适用于适用于单纯单纯单纯单纯肝外胆管肝外胆管肝外胆管肝外胆管结结结结石；石；石；石；对对对对于肝胆管于肝胆管于肝胆管于肝胆管结结结结石及狭窄，石及狭窄，石及狭窄，石及狭窄，OddiOddi括括括括约约约约肌切开后易肌切开后易肌切开后易肌切开后易发发发发生返流性胆管炎，生返流性胆管炎，生返流性胆管炎，生返流性胆管炎，应视为应视为应视为应视为禁忌禁忌禁忌禁忌 胆管下端胆管下端胆管下端胆管下端OddiOddi括括括括约约约约肌松弛：合并肝外胆管肌松弛：合并肝外胆管肌松弛：合
33、并肝外胆管肌松弛：合并肝外胆管结结结结石和石和石和石和扩张扩张扩张扩张者者者者多伴有胆管下端多伴有胆管下端多伴有胆管下端多伴有胆管下端OddiOddi括括括括约约约约肌松弛。假肌松弛。假肌松弛。假肌松弛。假设设设设OddiOddi括括括括约约约约肌功能肌功能肌功能肌功能丧丧丧丧失，造成返流性胆管炎，可考失，造成返流性胆管炎，可考失，造成返流性胆管炎，可考失，造成返流性胆管炎，可考虑虑虑虑胆胆胆胆总总总总管横断和胆管空管横断和胆管空管横断和胆管空管横断和胆管空肠肠肠肠吻合吻合吻合吻合术术术术 胆管下端胆管下端胆管下端胆管下端OddiOddi括括括括约约约约肌狭窄：此种情况少肌狭窄：此种情况少肌狭
34、窄：此种情况少肌狭窄：此种情况少见见见见，应应应应采用胆道采用胆道采用胆道采用胆道镜检查镜检查镜检查镜检查排除胆管下端排除胆管下端排除胆管下端排除胆管下端结结结结石梗阻。确石梗阻。确石梗阻。确石梗阻。确认为认为认为认为胆管下端狭窄者可行胆管下端狭窄者可行胆管下端狭窄者可行胆管下端狭窄者可行胆管空胆管空胆管空胆管空肠肠肠肠RouxRouxY Y吻合吻合吻合吻合术术术术选择手术方法应遵循的准那选择手术方法应遵循的准那么么 肝胆管肝胆管肝胆管肝胆管结结结结石病的外科治石病的外科治石病的外科治石病的外科治疗应疗应疗应疗应以根治性去除病灶以根治性去除病灶以根治性去除病灶以根治性去除病灶为为为为主主主主要
35、目要目要目要目标标标标 对对对对于于于于、型肝胆管型肝胆管型肝胆管型肝胆管结结结结石，石，石，石，应应应应首首首首选规选规选规选规那么性病那么性病那么性病那么性病变变变变肝肝肝肝段切除以到达治愈的目的段切除以到达治愈的目的段切除以到达治愈的目的段切除以到达治愈的目的 对对对对于于于于a a和和和和b b型型型型结结结结石常需石常需石常需石常需联联联联合多种合多种合多种合多种术术术术式和式和式和式和辅辅辅辅助方法助方法助方法助方法进进进进展治展治展治展治疗疗疗疗，但充分切除区段性病灶也是保，但充分切除区段性病灶也是保，但充分切除区段性病灶也是保，但充分切除区段性病灶也是保证联证联证联证联合手合手
36、合手合手术术术术治治治治疗疗疗疗效果的前提条件效果的前提条件效果的前提条件效果的前提条件 选择手术方法应遵循的准那选择手术方法应遵循的准那么么 对对于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬于合并胆汁性肝硬变变但肝功能仍但肝功能仍但肝功能仍但肝功能仍处处于代于代于代于代偿偿状状状状态态的的的的c c型型型型结结石石石石应应根据胆道病根据胆道病根据胆道病根据胆道病变变的复的复的复的复杂杂性、肝硬化及性、肝硬化及性、肝硬化及性、肝硬化及门门脉高脉高脉高脉高压压症症症症严严重程度等重程度等重程度等重程度等选择选择同期或分期胆道手同期或分期胆道手同期或分期胆道手同期或分期胆道手术术与与与与门门脉
37、减脉减脉减脉减压压手手手手术术 对对于肝功能陷于失代于肝功能陷于失代于肝功能陷于失代于肝功能陷于失代偿偿的的的的c c型型型型结结石肝移植石肝移植石肝移植石肝移植术术是唯一有是唯一有是唯一有是唯一有效的治效的治效的治效的治疗疗方法方法方法方法 胆管空胆管空胆管空胆管空肠肠Roux-YRoux-Y吻合吻合吻合吻合术术和胆管和胆管和胆管和胆管- -游离空游离空游离空游离空肠肠段吻合段吻合段吻合段吻合术术的适的适的适的适应证应严应证应严格掌握格掌握格掌握格掌握 对对于于于于结结石残留或有复石残留或有复石残留或有复石残留或有复发发可能的病例，可在可能的病例，可在可能的病例，可在可能的病例，可在术术中中
38、中中设设置置置置连连通通通通胆道的空胆道的空胆道的空胆道的空肠肠皮下盲襻，作皮下盲襻，作皮下盲襻，作皮下盲襻，作为术为术后胆道后胆道后胆道后胆道镜镜取石的通路取石的通路取石的通路取石的通路残留结石/复发结石经皮下盲袢/经皮经肝胆道镜取石型II型III型abc临床观察，经皮经肝胆镜取石，胆管切开取石，肝段切除肝段切除取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢肝段切除，取除结石，胆管修复重建术，皮下盲袢取除结石，胆管修复重建术， 皮下盲袢，门脉减压术E型EbEaEc取除结石取除结石，胆管横断胆肠吻合取除结石，胆肠吻合肝胆管结石病肝移植术肝肝胆胆管管结结石石病病各各种种类类型型治治疗疗方方法法 知识回忆知识回忆Knowledge Knowledge ReviewReview祝您成功！
