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1、 病案首页填写说明病案首页填写说明病案首页的作用病案首页的作用v为临床医师诊治病人提供简要的诊疗信息；为临床医师诊治病人提供简要的诊疗信息； v为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提为医疗管理、医疗付款、临床研究等方面提供重要数据来源；供重要数据来源；v牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证；牵涉医疗纠纷时作为重要的法律书证； v为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务为患者了解自身的病情和所接受的医疗服务情况而提供说明和证明。情况而提供说明和证明。 v可及性可及性：每一项应考虑是否易于采集。：每一项应考虑是否易于采集。 v科学性科学性：每一项目的制定应该有明确的意义。：每一项目的制定应该有明确的意义
2、。 v客观准确性客观准确性：尽量不用或少用需要临床医师主观判：尽量不用或少用需要临床医师主观判断的指标项目。断的指标项目。 v减少临床医师工作量减少临床医师工作量：尽量通过：尽量通过HISHIS、电子病历系统、电子病历系统采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员采集除基本要求以外的项目，或通过其他医务人员填写、录入完成采集。填写、录入完成采集。病案首页项目设计原则病案首页项目设计原则住院病案首页住院病案首页（2012版）版）v20201212年年1 1月月1 1日日全国开始应用全国开始应用v内容：内容：病人基本信息病人基本信息诊疗信息诊疗信息重要的统计和管理信息：重要的统计和管理信息：v主
3、要为财务数据及管理项目指标主要为财务数据及管理项目指标v项目有增有减项目有增有减基本要求基本要求 一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页一、凡本次修订的病案首页与前一版病案首页相同的项目，未就项目填写内容进行说明相同的项目，未就项目填写内容进行说明的，仍按照的，仍按照卫生部关于修订下发住院病卫生部关于修订下发住院病案首页的通知案首页的通知（卫医发（卫医发20012001286286号）号）执行。执行。二、签名部分可由相应医师、护士、编码员二、签名部分可由相应医师、护士、编码员手手写签名写签名或使用可靠的电子签名。或使用可靠的电子签名。基本要求基本要求 三、凡栏目中有三、凡栏目中有“”的，应当
4、在的，应当在“”内填内填写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内写适当阿拉伯数字。栏目中没有可填写内容的，填写容的，填写“- -”。如：联系人没有电话，。如：联系人没有电话，在电话处填写在电话处填写“- -”。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。四、疾病编码：指患者所罹患疾病的标准编码。目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-10ICD-10编码执行。编码执行。五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生五、病案首页背面中空白部分留给各省级卫生行政部门结合医院级别类别增加具体项目。行政部门结合医院级别类别增加具体项目。部分项目填写说明部分项目填写说明 医疗付费方式分为：医疗付费方式分为：1.
5、 1. 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险；2. 2. 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险；3. 3. 新型农村合作医疗新型农村合作医疗；4. 4. 贫困救助；贫困救助；5. 5. 商业医疗保险商业医疗保险；6. 6. 全公费全公费；7. 7. 全自费全自费；8. 8. 其他社会保险；其他社会保险； （生育保险、工伤保险、农民工保险等）（生育保险、工伤保险、农民工保险等）9. 9. 其他。其他。部分项目填写说明部分项目填写说明 健康卡号：健康卡号：v在已统一发放在已统一发放“中华人民共和国居民健康中华人民共和国居民健康卡卡”的地区填写健康卡号码的地区填写健康卡号码v尚未发放尚未发放
6、“健康卡健康卡”的地区填写的地区填写“就医卡就医卡号号”等患者识别码或暂不填写等患者识别码或暂不填写“第第N N次住院次住院”指患者在本医疗机构住院指患者在本医疗机构住院诊治的次数。诊治的次数。部分项目填写说明部分项目填写说明 年龄：年龄：v年龄满年龄满1 1周岁的，以实足年龄相应整数填周岁的，以实足年龄相应整数填写。写。 输入出生日期后自动计算年龄。输入出生日期后自动计算年龄。v年龄不足年龄不足1 1周岁的，按照实足年龄的月龄周岁的，按照实足年龄的月龄填写，以分数形式表示：填写，以分数形式表示：2 2年龄不足年龄不足1 1天的新生儿，填写天的新生儿，填写*小时。小时。年龄不足年龄不足1 1周
7、岁的（周岁的（1 1月月-12-12月）患儿，按照实月）患儿，按照实足年龄的月龄和日龄填写：如足年龄的月龄和日龄填写：如2 2月月1515天。天。1530新生儿出生体重、新生儿入院体重：新生儿出生体重、新生儿入院体重：v从出生到从出生到2828天为新生儿期。出生日为第天为新生儿期。出生日为第0 0天。天。v产妇病历应当填写产妇病历应当填写“新生儿出生体重新生儿出生体重”；v新生儿期住院的患儿应当填写新生儿期住院的患儿应当填写“新生儿出生新生儿出生体重体重”、“新生儿入院体重新生儿入院体重”。新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内新生儿出生体重指患儿出生后第一小时内第一次称得的重量，要求精确到第一
8、次称得的重量，要求精确到1010克；克；新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，新生儿入院体重指患儿入院时称得的重量，要求精确到要求精确到1010克。克。部分项目填写说明部分项目填写说明 身份证号：身份证号：v除无身份证号或因其他特殊原因无法采除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写集者外，住院患者入院时要如实填写1818位身份证号。位身份证号。 部分项目填写说明部分项目填写说明 职业：职业：v按照国家标准按照国家标准个人基本信息分类与代码个人基本信息分类与代码（GB/T2261.4GB/T2261.4）要求填写，共）要求填写，共1313种职业：种职业： 11.11.国
9、家公务员国家公务员 13.13.专业技术人员专业技术人员 17.17.职员职员 21.21.企业管理人员企业管理人员 24.24.工人工人 27.27.农民农民 31.31.学生学生 37.37.现役军人现役军人 51.51.自由职业者自由职业者 54.54.个体经营者个体经营者 70.70.无业人员无业人员 80.80.退（离）休人员退（离）休人员 90.90.其他（散居或托幼儿童）其他（散居或托幼儿童） 部分项目填写说明部分项目填写说明 联系人联系人“关系关系”：v指联系人与患者之间的关系，参照指联系人与患者之间的关系，参照家庭家庭关系代码关系代码国家标准（国家标准（GB/T4761GB/
10、T4761）填写：）填写：v1.1.配偶配偶 2.2.子子 3.3.女女 4.4.孙子、孙女或外孙子、外孙女孙子、孙女或外孙子、外孙女 5.5.父母父母 6.6.祖父母或外祖父母祖父母或外祖父母 7.7.兄、弟、姐、妹兄、弟、姐、妹 8/9.8/9.其他。其他。v根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。根据联系人与患者实际关系情况填写，如：孙子。对于非家庭关系人员，统一使用对于非家庭关系人员，统一使用“其他其他”，并可，并可附加说明附加说明（？）（？），如：同事。，如：同事。部分项目填写说明部分项目填写说明 入院途径：入院途径：v指患者收治入院治疗的来源，经由本院急指患者收治入院治疗的来源
11、，经由本院急诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机诊、门诊诊疗后入院，或经由其他医疗机构诊治后转诊入院，或其他途径入院。构诊治后转诊入院，或其他途径入院。v在在“”内填写相应的数字内填写相应的数字 1.1.急诊急诊 2.2.门诊门诊 3.3.其他医疗机构转入其他医疗机构转入 9.9.其他其他 部分项目填写说明部分项目填写说明 部分项目填写说明部分项目填写说明转科科别：转科科别：v如果超过一次以上的转科，用如果超过一次以上的转科，用“”转接转接表示。如内表示。如内1ICU1ICU内内44神经科。神经科。 * *通过电子系统自动记录通过电子系统自动记录部分项目填写说明部分项目填写说明主要诊断主要诊断
12、v指患者住院过程中对指患者住院过程中对身体健康危害最大身体健康危害最大，花费医疗资源最多花费医疗资源最多，住院时间最长住院时间最长的疾病的疾病诊断诊断v外科的主要诊断指患者住院接受手术进行外科的主要诊断指患者住院接受手术进行治疗的疾病治疗的疾病v产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴产科的主要诊断指产科的主要并发症或伴随疾病随疾病 其他诊断：其他诊断：v除主要诊断及医院感染名称（诊断）外除主要诊断及医院感染名称（诊断）外的其他诊断，包括并发症和合并症。的其他诊断，包括并发症和合并症。前后矛盾前后矛盾? ?十、删除了十、删除了“医院感染名称医院感染名称”。( (见住院病见住院病案首页项目修订说明案
13、首页项目修订说明) )部分项目填写说明部分项目填写说明 部分项目填写说明部分项目填写说明入院病情：入院病情：指对患者入院时病情评估情况。指对患者入院时病情评估情况。v将将“出院诊断出院诊断”与入院病情进行对应比较，按与入院病情进行对应比较，按照照“出院诊断出院诊断”在患者入院时是否已具有，分在患者入院时是否已具有，分为：为：v根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相根据患者具体情况，在每一出院诊断后填写相应的阿拉伯数字。应的阿拉伯数字。1.1.有有入院时已明确入院时已明确 2.2.临床未确定临床未确定入院时可疑入院时可疑 3.3.情况不明情况不明入院前有但不知道，住院后发现入院前有但不知道，住
14、院后发现 4.4.无无住院期间发生住院期间发生 部分项目填写说明部分项目填写说明1.1.有：有：对应本出院诊断在入院时就对应本出院诊断在入院时就已明确已明确。例如：例如：患者因患者因“乳腺癌乳腺癌”入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学入院治疗，入院前已经钼靶、针吸细胞学检查明确诊断为检查明确诊断为“乳腺癌乳腺癌”，术后经病理亦诊断为乳腺癌。，术后经病理亦诊断为乳腺癌。 患者因患者因“肺炎肺炎”入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进入院治疗，入院前已经胸片确定，入院后进一步明确诊断为肺炎。一步明确诊断为肺炎。2.2.临床未确定：临床未确定：对应本出院诊断在入院时临床未对应本出院诊断在入院时临床未
15、确定，或入院时该诊断为确定，或入院时该诊断为可疑可疑诊断。诊断。例如：例如：患者因患者因“乳腺恶性肿瘤不除外乳腺恶性肿瘤不除外”、“乳腺癌？乳腺癌？”或或“乳腺肿乳腺肿物物”入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺入院治疗，肿物性质未确定，出院时有病理诊断明确为乳腺癌或乳腺纤维瘤。癌或乳腺纤维瘤。即待除外、待确定、待查、？等。即待除外、待确定、待查、？等。3.3.情况不明：情况不明：对应本出院诊断在入院时对应本出院诊断在入院时情况不明情况不明。例如：例如：乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患乙型病毒性肝炎的窗口期、社区获得性肺炎的潜伏期，因患者入院时处于窗口期或潜伏
16、期，故入院时未能考虑此诊断或主观者入院时处于窗口期或潜伏期，故入院时未能考虑此诊断或主观上未能明确此诊断。上未能明确此诊断。 即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。即住院前已存在但不知道，住院后新发现的疾病。4.4.无：无：在住院期间新发生的，入院时明确无对应在住院期间新发生的，入院时明确无对应本出院诊断的诊断条目。本出院诊断的诊断条目。例如：例如：患者出现围术期心肌梗死。患者出现围术期心肌梗死。 即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。即住院期间新发生，包括合并症、并发症、院内感染等。部分项目填写说明部分项目填写说明 损伤、中毒的外部原因：损伤、中毒的外部原因：v指造成损伤的
17、外部原因及引起中毒的物质，指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质，如：如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药误服农药。v不可以笼统填写不可以笼统填写车祸伤车祸伤车祸伤车祸伤、外伤外伤外伤外伤等。等。v应当填写损伤、中毒的标准编码。（由编码应当填写损伤、中毒的标准编码。（由编码员填写）员填写）部分项目填写说明部分项目填写说明 病理诊断：病理诊断：v指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。括术中冰冻的病理结果。v病理号：填写病理标本编号。病理号：填写病理标本编号。v填写住院期间最主要的病理结果。填
18、写住院期间最主要的病理结果。 部分项目填写说明部分项目填写说明 医师签名：医师签名：v要能体现三级医师负责制。要能体现三级医师负责制。v在三级医院中，病案首页中在三级医院中，病案首页中“科主任科主任”栏签名栏签名可以由可以由病区负责医师病区负责医师代签，其他级别的医院必代签，其他级别的医院必须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指须由科主任亲自签名，如有特殊情况，可以指定主管病区的负责医师代签。定主管病区的负责医师代签。部分项目填写说明部分项目填写说明 责任护士：责任护士：v指在已开展责任制护理的科室，负责本患者指在已开展责任制护理的科室，负责本患者整体护理的责任护士。整体护理的责任护士。质控
19、医师：质控医师：v指对病案终末质量进行检查的医师。并填写指对病案终末质量进行检查的医师。并填写病历质控结果：甲、乙、丙。病历质控结果：甲、乙、丙。部分项目填写说明部分项目填写说明 手术及操作编码：手术及操作编码：v目前按照全国统一的目前按照全国统一的ICD-9-CM-3ICD-9-CM-3编码执行。编码执行。手术及操作名称：手术及操作名称：v手术及操作名称：指手术及非手术操作（包手术及操作名称：指手术及非手术操作（包括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。括诊断及治疗性操作，如介入操作）名称。* * 表格中表格中第一行第一行应当填写本次住院的应当填写本次住院的主要主要手术手术和操作名称及编码。和
20、操作名称及编码。部分项目填写说明部分项目填写说明 手术级别：手术级别：v指按照指按照医疗技术临床应用管理办法医疗技术临床应用管理办法（卫（卫医政发医政发200920091818号）要求，建立手术分级号）要求，建立手术分级管理制度。管理制度。v根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，根据风险性和难易程度不同，手术分为四级，填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。填写相应手术级别对应的阿拉伯数字。部分项目填写说明部分项目填写说明 1. 1. 一级手术（代码为一级手术（代码为1 1）：指风险较低、过程）：指风险较低、过程简单、技术难度低的普通手术；简单、技术难度低的普通手术；2. 2. 二级手术（代码为二
21、级手术（代码为2 2）：指有一定风险、过）：指有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；程复杂程度一般、有一定技术难度的手术；3. 3. 三级手术（代码为三级手术（代码为3 3）：指风险较高、过程）：指风险较高、过程较复杂、难度较大的手术；较复杂、难度较大的手术；4. 4. 四级手术（代码为四级手术（代码为4 4）：指风险高、过程复）：指风险高、过程复杂、难度大的重大手术。杂、难度大的重大手术。切口分组切口分组切口等级切口等级/ /愈合类别愈合类别内涵内涵0 0类切口类切口有手术，有手术，但体表无切口或腔镜手术切口但体表无切口或腔镜手术切口类切口类切口/ /甲甲无菌切口无菌切口/ /
22、切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙无菌切口无菌切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙无菌切口无菌切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他无菌切口无菌切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲沾染切口沾染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙沾染切口沾染切口/ /切口愈合欠佳切口愈合欠佳/ /丙丙沾染切口沾染切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他沾染切口沾染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定类切口类切口/ /甲甲感染切口感染切口/ /切口愈合良好切口愈合良好/ /乙乙感染切口感染切口/ /切口欠佳切口欠佳/ /丙丙感染切
23、口感染切口/ /切口化脓切口化脓/ /其他其他感染切口感染切口/ /出院时切口愈合情况不确定出院时切口愈合情况不确定切口愈合等级切口愈合等级 v0 0类切口：类切口：指经人体自然腔道进行的手术以指经人体自然腔道进行的手术以及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐及经皮腔镜手术，如经胃腹腔镜手术、经脐单孔腹腔镜手术等。单孔腹腔镜手术等。v愈合等级愈合等级“其他其他”：指出院时切口未达到指出院时切口未达到拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情拆线时间，切口未拆线或无需拆线，愈合情况尚未明确的状态。况尚未明确的状态。 v操作：操作： 治疗性操作治疗性操作 诊断性操作诊断性操作v大型检查项目：如有多项检
24、查填写费用大型检查项目：如有多项检查填写费用高的项目，填写高的项目，填写3-83-8项。项。v栏目中没有可填写的内容写栏目中没有可填写的内容写“- -”，如：，如：IIII助助“- -” ，操作者，操作者“- -”等等 离院方式：离院方式：v指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。指患者本次住院出院的方式，填写相应的阿拉伯数字。主要包括：主要包括： 1. 1. 医嘱离院（代码为医嘱离院（代码为1 1）：）：指患者本次治疗结束后，按指患者本次治疗结束后，按照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。照医嘱要求出院，回到住地进一步康复等情况。 2. 2. 医嘱转院（代码为医嘱转院（代码为2
25、2）：）：指医疗机构根据诊疗需要，指医疗机构根据诊疗需要，将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于将患者转往相应医疗机构进一步诊治，用于统计统计“双向双向转诊转诊”开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要开展情况。如果接收患者的医疗机构明确，需要填写转入医疗机构的名称。填写转入医疗机构的名称。部分项目填写说明部分项目填写说明 3. 3. 医嘱转社区卫生服务机构医嘱转社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院（代码为乡镇卫生院（代码为3 3）：）：指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫指医疗机构根据患者诊疗情况，将患者转往相应社区卫生服务机构进一步诊疗、康复，用于生服务机构进一步诊疗、康复，用于
26、统计统计“双向转诊双向转诊”开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需开展情况。如果接收患者的社区卫生服务机构明确，需要填写社区卫生服务机构要填写社区卫生服务机构/ /乡镇卫生院名称。乡镇卫生院名称。 4. 4. 非医嘱离院（代码为非医嘱离院（代码为4 4）：）：指患者未按照医嘱要求而指患者未按照医嘱要求而自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个自动离院，如：患者疾病需要住院治疗，但患者出于个人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病人原因要求出院，此种出院并非由医务人员根据患者病情决定，属于非医嘱离院。情决定，属于非医嘱离院。 5. 5. 死亡（代码为死亡（代码为5 5）
27、。）。指患者在住院期间死亡。指患者在住院期间死亡。 6. 6. 其他（代码为其他（代码为9 9）：）：指除上述指除上述5 5种出院去向之外的其他种出院去向之外的其他情况。情况。 此项慎重选择此项慎重选择是否有出院是否有出院3131天内再住院计划：天内再住院计划：v指患者本次住院出院后指患者本次住院出院后3131天内是否有诊疗需天内是否有诊疗需要的再住院安排。要的再住院安排。v如果有再住院计划，则需要填写目的，如：如果有再住院计划，则需要填写目的，如：进行二次手术。进行二次手术。部分项目填写说明部分项目填写说明 颅脑损伤患者昏迷时间：颅脑损伤患者昏迷时间：v指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入
28、指颅脑损伤的患者昏迷的时间合计，按照入院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各院前、入院后分别统计，间断昏迷的填写各段昏迷时间的总和。段昏迷时间的总和。v只有只有颅脑损伤颅脑损伤的患者需要填写昏迷时间。的患者需要填写昏迷时间。部分项目填写说明部分项目填写说明 重视病案首页的质量控制重视病案首页的质量控制v当前医疗改革的形势：当前医疗改革的形势： 临床路径管理临床路径管理 抗菌药物合理使用抗菌药物合理使用 优质护理示范工程优质护理示范工程 医院评审工作医院评审工作v付费方式改革提供数据支撑：付费方式改革提供数据支撑： 单病种付费单病种付费 DRGs-PPS规范病案首页的填报工作规范病案首页的填报工作
