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1、重症脑卒中与营养治疗开封市第一人民医院 N-ICU 赵燕 毛中臣开封市第一人民医院前言脑卒中发病率、致残率、死亡率高，尤其是重症脑卒中病人，致残率、死亡率更高，社会负担及家庭负担重。营养不良是脑卒中尤其是重症脑卒中常见的并发症，合并营养不良后，病人预后不良风险显著提高。开封市第一人民医院营养不良与卒中结局一项759例患者入选的试验提示血清白蛋白较高可以降低卒中患者不良的结局。FOOD试验协作组前瞻性、大规模、多中心研究显示：2995例急性卒中患者279（9%）诊断营养不良，发生肺部感染、褥疮、胃肠道出血、深静脉血栓等显著高于正常者。开封市第一人民医院营养不良与卒中结局开封市第一人民医院营养不良
2、是重症卒中预后不良的独立危险因素。卒中后营养不良的原因卒中后营养不良的原因开封市第一人民医院意识障碍或咽喉肌麻痹神经功能损伤严重的卒中时机体处于高分解代谢状态感染等并发症加重能量消耗脑干下丘脑功能紊乱病前存在营养不良开封市第一人民医院营养检测的指标营养检测的指标开封市第一人民医院营养检测的指标1. 1. 体重:如果在1-2周内体重下降10%,一般是由于体液的丢失引起. 但如果在1-3个月内体重下降了10%,则大多是由于营养不良而造成的脂肪和肌肉的丢失,下降的越多,丢失的越多,营养不良就越严重.通常的估价如下:实际体重/既往体重: 90% 无营养不良 80-90% 轻度营养不良 60-80% 中
3、度营养不良 1.22为营养不良。开封市第一人民医院营养支持的目的营养支持的目的开封市第一人民医院供给细胞代谢所需的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能、增强机体抗病能力，从而影响疾病的转归和发展。开封市第一人民医院营养支持的原则营养支持的原则开封市第一人民医院重症患者营养支持应及早开始。营养支持应充分考虑到受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全应用，应积极采用EN治疗。开封市第一人民医院1、肠内营养与肠外营养两者之间应优先选择肠内营养。2、肠内营养不足时，可用肠外营养加强。3、营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。
4、4、营养支持时间较长时应设法应用肠内营养。开封市第一人民医院能量补充原则允许性低热量喂养:应激早期，合并全身炎症反应的急性重症患者，能量供给在 83.7104.6KJ/Kg.d(20-25KCal/Kg.d)，被认为是大多数重症患者能接受并可以实现的能量供给目标。应激与代谢状态稳定后，能量增加为： 125.5146.4KJ/Kg.d(30-35KCal/Kg.d)开封市第一人民医院营养支持途径及选择ENENPNPN开封市第一人民医院 PN支持指征:胃肠道功能障碍、胃肠道功能禁止使用的、存在尚未控制的腹部情况。禁忌症：早期复苏阶段，血流动力学尚未稳定或存在严重的水电解质与酸碱失衡；严重的肝功能衰
5、竭、肝性脑病；肾衰严重氮质血症；高血糖未控制。开封市第一人民医院PN支持：主要营养素及应用原则：1、碳水化合物碳水化合物：非蛋白质热量的主要成分。 常用葡萄糖，每日需要量100g。 其他乳果糖、山梨醇、木糖醇。 葡萄糖：脂肪保持在60：4050：50 联合强化胰岛素治疗控制血糖水平 开封市第一人民医院过多热量与葡萄糖的补充（overfeeding），增加CO2的产生，增加呼吸肌做功、肝脏代谢负担和淤胆发生等,特别是对合并有呼吸系统损害重症病人.且葡萄糖供给量对于CO2产生量的影响胜于葡萄糖:脂肪比例。总之，葡萄糖的供给应参考机体糖代谢状态与肝、肺等脏器功能。随着对严重应激后体内代谢状态的认识，
6、降低非蛋白质热量中的葡萄糖补充.PN支持：主要营养素及应用原则：2、脂肪乳、脂肪乳： 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素，参与 细胞膜磷脂的构成。 成人用量占NPC的4050%，摄入量可达 1.0- 1.5g/Kg.d TNA应在24小时均匀输入，脂肪乳单瓶输注 时应12小时。 开封市第一人民医院脂肪乳剂须与葡萄糖同时使用，才有进一步的节氮作用。此外，脂肪乳剂单位时间输注量对其生理作用亦产生影响，研究表明，脂肪乳剂输注速度 0.12g/kg/h时，将导致血管收缩的前列腺素水平增加, 美国CDC推荐指南指出：含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24
7、小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时。PN支持：主要营养素及应用原则：产品名称 浓度% 总能量（Kcal/L) pH 渗透浓度（mmol/L）英脱利匹特 20 2000 6.0-8.5 350英脱利匹特 30 3000 6.0-9.0 310力能 20 1950 6.5-8.7 273力保肪宁（MCT/LCT） 20 1907 6.5-8.5 380尤文 10 1120 7.5-8.7 308-376开封市第一人民医院PN支持：主要营养素及应用原则：3、氨基酸、氨基酸/蛋白质蛋白质：一般以氨基酸作为PN蛋白质补充来源。必需氨基酸（EAA）：非必需氨基酸（NEAA）=1：1蛋
8、白质（氨基酸）需要量供给至少1.2-1.5g/Kg.d高龄及肾功能异常者应参考BUN及Cr的变化。重症患者营养支持时热量：氮可降至1.5-1.0Kcal：1g开封市第一人民医院PN支持：主要营养素及应用原则：氨基酸制剂的主要成分及特点产品名称 含氮量 渗透浓度（mmol/L）8.5%乐凡命 14g/L 约810 18种平衡氨基酸11.4%乐凡命 18g/L 约1130 18种平衡氨基酸绿支安 15.2g/L 18种平衡氨基酸BCAA35.95%,EAA：NEAA=1：1安复命15-HBC 9.75g 620 15种氨基酸，高支链氨基酸，碱性氨基酸安复命14S 12.2g 1100 14种氨基酸
9、，EAA：NEAA=1：1，5%山梨醇5.6%肾病氨基酸 6.7g/L 8种EAA肾必安复方氨基酸 6.8g 9种氨基酸，适用肾功能不全纠正EAA不足支链氨基酸3AA 3.6g/L 亮氨酸、异亮氨酸、颉氨酸安平10%复方氨基酸 15.3g 875 含有20种左旋结构氨基酸，肝功能衰竭力太 3.87g 921 丙氨酸-谷氨酰胺（Ala-Glu） 开封市第一人民医院PN支持：主要营养素及应用原则：4、水、电解质的补充：每日常规所需要的电解质包括钾、钠、氯、钙、镁、磷。5、维生素与微量元素：开封市第一人民医院TPN的成份及需要量近几年来，营养物质供给量总的趋势是非是非蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐
10、渐降蛋白质热量与蛋白质的供给总量在逐渐降低，低，即非蛋白质热量为25-35Kcal/kg/d，蛋白质1.0-1.5g/kg/d.各营养物质占总热量的比例为蛋白质15-20%,糖40%-50%,脂肪20%-40%.开封市第一人民医院TPN的成份及需要量一个需要TPN支持的重症脑卒中病人60kg体重，所需非蛋白热卡30Kcal/kg/d，即每天1800Kcal，TPN的合理分配如下：50% Glucose 500ml（1000kcal）20% 脂肪乳剂 500ml（900kcal） 或30%脂肪乳剂 250ml（675kcal）8.5%凡命1000ml（含氮量为85/6.25=13.6g)开封市第
11、一人民医院TPN的成份及需要量15%绿化钾20-30ml10%葡萄糖酸钙10-20ml10%绿化钠60-90ml胰岛素24-32单位安达美1支水乐维他2支维他利匹特1支肝素10-20mg开封市第一人民医院PN支持：途径及选择原则途径： 1.外周静脉 2.中心静脉：锁骨下静脉锁骨下静脉、颈内静脉、股静脉、外周中心静脉导管。 3.导管：单腔导管单腔导管、多腔导管 开封市第一人民医院营养支持途径及选择：PN支持PN治疗的并发症：1 1、与导管有关的并发症：、与导管有关的并发症：空气栓塞、动脉损伤、血 气胸 、 锁骨下静脉撕裂、中心静脉及心脏穿孔 神经损伤、心律紊乱,心脏骤停。 2 2 、感染，如导管
12、相关性败血症、导管局部蜂窝组、感染，如导管相关性败血症、导管局部蜂窝组 织炎、血栓形成织炎、血栓形成 3 3、代谢紊乱：糖、脂肪、蛋白质、水、电解质酸碱、代谢紊乱：糖、脂肪、蛋白质、水、电解质酸碱 平衡紊乱。平衡紊乱。 4 4、微量元素的缺乏。、微量元素的缺乏。 开封市第一人民医院营养支持途径及选择：PN支持5 5、肠道屏障受损、肠道屏障受损: :肠道是一个大的免疫器官，60%的淋巴细胞存在与肠道。同时肠粘膜的屏障功能也很重要，它由粘膜屏障、免疫屏障与生物屏障组成，能阻断肠腔内细菌、内毒素向外转移。当粘膜屏障出现障碍，细菌、内毒素可移至肠外淋巴与门静脉系，引起细胞因子TNF的产生及系列炎症应答
13、反应。开封市第一人民医院营养支持途径及选择：PN支持 肠粘膜屏障功能障碍肠粘膜屏障功能障碍 外来侵害外来侵害 （感染、（感染、休克、创伤等）休克、创伤等） 肠腔细菌、内毒素易位肠腔细菌、内毒素易位 全身炎症应答综合征（全身炎症应答综合征（SIRSSIRS） 多器官功能障碍综合征（多器官功能障碍综合征（MODSMODS） 多系统器官衰竭（多系统器官衰竭（MOFMOF） 开封市第一人民医院营养支持途径及选择：营养支持途径及选择：ENEN支持支持开封市第一人民医院指征：胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食重症患者，优先考虑EN，只有EN不能时才考虑PN。早期EN指进入ICU后24-48小时内
14、，并且血流动力学稳定，无EN禁忌症的情况下开始肠道营养。开封市第一人民医院营养支持的途径及选择：EN支持适应症：胃肠道功能存在或部分存在，但不能经口正常摄食。 禁忌症：肠梗阻、肠道坏死；严重腹胀或腹腔间隙综合症时；严重腹泻、腹胀经一般处理无改善。开封市第一人民医院EN支持：途径选择鼻胃管：胃肠功能正常。简单易行；缺点：返流、误吸、鼻 窦炎、上呼吸道感染增加。经鼻空肠置管：返流及误吸几率降低，EN耐受性增加；初期营 养液渗透压不宜过高。PEG：去除胃管、减少误吸返流及鼻咽部及上呼吸道感染，可长 期留置营养管；适用于昏迷、食道梗阻等长期置管，胃排 空功能好者。PEJ：PEG的优点及喂养同时行胃十二
15、指肠减压；适用于有误吸 危险、胃动力障碍、十二指肠淤滞等需要胃十二指肠减压 的重症患者。不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的，应选择经空肠营养。不耐受经胃营养或有返流和误吸高风险的，应选择经空肠营养。开封市第一人民医院EN支持：途径选择 EN途径 有 误吸危险 无鼻空肠管或 鼻胃管鼻十二指肠管 时间长于6周 PEJ PEK 开封市第一人民医院开封市第一人民医院EN支持：管理及安全性评估高头位减少误吸及其相关肺部感染可能性。 患者应采取半卧位，最好患者应采取半卧位，最好30-45。经胃营养者通常6小时抽吸一次残留量。 若200ml，可维持原速度；100ml，增加输注速度；200ml，暂停或减低输
16、注速度。开封市第一人民医院EN支持：制剂的选择 EN制剂类型及特点名称 主要成分 特点 能量 蛋白质 脂肪 碳水化合物 Kcal/L g/L g/L g/L安素 1000 35 35 137 整蛋白型制剂或粉剂瑞素 1000 38 34 138 整蛋白型EN制剂瑞代 900 34 32 120 缓释淀粉为碳水化合物来源，适于糖尿病及高血糖瑞先 1499 56 58 188 含膳食纤维瑞能 1299 58.5 72 104 高脂肪高热量低碳水化合物，癌症患者的EN，w-3脂肪酸提高免疫瑞高 1499 75 58 170 高蛋白高热能易于消化的脂肪，适于液体入量受限的百普力 1000 40 10
17、188 短肽型，预消化制剂，适于肠消化吸收障碍者能全力 1000 40 39 123 整蛋白制剂、多种规格3138、4184、6276KJ/L能全素 1000 40 39 123 整蛋白制剂、粉剂益菲佳 1499 63 92 105 整蛋白型高能量高脂肪低糖、适于COPD、呼衰、益力佳 1000 42.5 54.4 85 高纤维低糖营养配方，适于糖尿病及应激高血糖维沃 1000 38.3 2.78 205.67 氨基酸型EN制剂开封市第一人民医院EN支持：制剂的选择不同配方制剂的特点及适用患者配方 主要营养物质组成 特点 适用患者 碳水化合物 氮源 脂肪组成整蛋白配方 双糖 完整蛋白 长链或中
18、链脂肪酸 营养完全、可口价廉 胃肠道消化功能正常预消化配方 糊精 短肽或短肽+氨基酸 植物油 易消化、吸收，少渣 胃肠道有部分功能者单体配方 葡萄糖 结晶氨基酸 植物油 易消化、吸收 消化功能障碍者免疫营养配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加Gln、鱼油等 创伤、大手术者匀浆膳 蔗糖 牛奶鸡蛋 植物油 营养成分接近正常饮食 肠道消化吸收功能要求高组件膳 单一营养成分 适于补充某一营养成分低糖高脂配方 双糖 完整蛋白 植物油 脂肪提供 50 %热量 糖尿病、通气功能受限高能配方 双糖 完整蛋白 植物油 热卡密度高 限制液体摄入者膳食纤维配方 双糖 完整蛋白 植物油 添加膳食纤维 适于便秘或腹泻患者
19、开封市第一人民医院EN支持：EN的并发症的并发症： 1 1、误吸、误吸 2 2、腹泻与便秘：、腹泻与便秘： 渗透压 脂肪不耐受 细菌污染 温度不适 3 3、水电解质平衡失调、水电解质平衡失调 4 4、血糖紊乱、血糖紊乱 开封市第一人民医院特殊营养素特殊营养素开封市第一人民医院特殊营养素的药理作用谷氨酰胺（Gln）：1、机体含量最多的氨基酸，是肠粘膜细胞、淋巴细胞、肾小管等快速生长细胞的能量底物，对蛋白质合成及机体免疫功能起调节与促进作用。2、创伤和感染应激状态下血浆Gln降至正常的50%-60%，肌肉降至25-40%。3、通过肠外补充Gln的剂量0.3g/Kg.d（0.3-0.5）4、应遵循早
20、期足量，一般5-7天。开封市第一人民医院特殊营养素的药理作用精氨酸：精氨酸：1、添加精氨酸的EN对创伤和术后病人有益；2、严重感染的患者EN不应添加精氨酸；3、静脉补充量占总氮量的2-3%，一般为 10-20g、/d。开封市第一人民医院特殊营养素的药理作用鱼油：鱼油：1、被认为是有效的免疫调理营养素。2、添加鱼油可改善腹部感染和创伤的预后，但目前尚无鱼油能改善全身感染和感染性休克等重症患者的证据。开封市第一人民医院特殊营养素的药理作用血糖控制与胰岛素强化：血糖控制与胰岛素强化：1、任何形式的营养支持，应配合强化胰岛素治疗，严格控制血糖水平8.3mmol/L,避免低血糖的发生。2、严密监测血糖并
21、调整胰岛素用量，葡萄糖的用量一般200g/d，营养液输注应缓慢均匀。开封市第一人民医院特殊营养素的药理作用生长激素（生长激素（GH）：）：1、为合成代谢激素，促进机体蛋白质合成，降低蛋白质分解，改善平衡。2、严重应激时避免应用。3、渡过应激状态下，在营养物质提供充足的前提下，可以使用GH。开封市第一人民医院特殊营养素的药理作用膳食纤维膳食纤维根据膳食纤维对胃肠道的作用可分为两类：一是富含细胞壁成分和木质素的纤维,不易被结肠内的细菌酵解,由于其易吸收水分,这类纤维可增加粪便体积,通过刺激蠕动以减少粪便在结肠内的停留时间。二是富含阿拉伯木聚糖或糖醛酸(如果胶)的纤维,此类纤维可迅速完整地被结肠内的
22、厌氧菌群所分解.这个酵解过程的终产物中最重要的为短链脂肪酸(SCFA).。开封市第一人民医院总结PN:可快速补充能量 并发症多 能量补充不足 EN: 需要胃肠功能存在或部分存在 可长期支持 能量补充足、符合生理开封市第一人民医院危重病人支持模式的改变危重病人单纯使用TPN并发症高、维持营养状态差，而肠内营养实施又有一定困难，且有能量与蛋白质供给不足的特点。对危重病人而言，肠内营养的药理和治疗作用大于TPN，因此认为未来营养支持的主要方式是肠内与肠外营养同时应用。TPN PN+EN EN 口服开封市第一人民医院重症脑卒中病人合并营养不良后预后不良风险明显增加，早期、适量、积极进行营养支持治疗，尽可能预防营养不良的出现或加重，是预防重症脑卒中病人病情进展、加重，促进疾病恢复的有力手段。开封市第一人民医院开封市第一人民医院
