病理学课件第八章消化系统疾病

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1、第八章消化系统疾病病理学教研室病理学教研室 毛庆波毛庆波P16712疾病分类：疾病分类： 据发生的部位分据发生的部位分食管疾病：食管疾病：食管炎、食管癌食管炎、食管癌胃肠疾病：胃肠疾病：炎症性疾病（炎症性疾病（胃炎胃炎、肠炎、阑尾、肠炎、阑尾炎）炎）溃疡、溃疡、胃肠肿瘤（胃肠肿瘤（胃癌胃癌） 肝胆疾病：肝胆疾病：炎症性疾病（炎症性疾病（肝炎肝炎、 胆囊炎、胆胆囊炎、胆管炎）管炎）肝硬化肝硬化、肝胆肿瘤（、肝胆肿瘤（肝癌肝癌、胆管癌）、胆管癌） 胆石症、胆石症、胰腺疾病：胰腺疾病：胰腺炎、胰腺癌胰腺炎、胰腺癌3一、概述一、概述 1 1、定义：、定义：指发生于指发生于胃粘膜胃粘膜的炎性病变。的炎性

2、病变。 2 2、分类：、分类：急性急性、 慢性慢性 急性胃炎常有明确的病因，而慢性胃急性胃炎常有明确的病因，而慢性胃炎病因和发病机制复杂，目前尚未明了。炎病因和发病机制复杂，目前尚未明了。第一节第一节 胃炎胃炎4二、急性胃炎：二、急性胃炎：依据病因不同分为以下四类依据病因不同分为以下四类 名称名称 病因病因 病理变化病理变化急性刺激性胃炎急性刺激性胃炎 暴饮、暴食暴饮、暴食 胃粘膜充血水肿胃粘膜充血水肿 （急性卡他性）（急性卡他性） 常有胃粘液分泌亢进常有胃粘液分泌亢进 急性出血性胃炎急性出血性胃炎 服用非固醇类药物服用非固醇类药物 胃粘膜出血及轻度胃粘膜出血及轻度 及过量饮酒及过量饮酒 坏死

3、坏死急性腐蚀性胃炎急性腐蚀性胃炎 吞服强酸、强碱及吞服强酸、强碱及 胃粘膜坏死、溶解，胃粘膜坏死、溶解， 其他腐蚀性化学物其他腐蚀性化学物 可伴穿孔可伴穿孔,病变严重病变严重急性感染性胃炎急性感染性胃炎 细菌感染（金葡菌细菌感染（金葡菌 胃粘膜化脓性病变胃粘膜化脓性病变（急性蜂窝织性）（急性蜂窝织性） 大肠杆菌大肠杆菌链球菌）链球菌） 5慢性胃炎慢性胃炎(chronic gastritis)6幽门窦幽门窦（胃窦）（胃窦）十二指肠球部十二指肠球部病变高发区病变高发区（胃窦小弯侧）（胃窦小弯侧）7891 1、概念：概念：非特异的或原因不明的非特异的或原因不明的 胃粘膜慢性炎症。胃粘膜慢性炎症。2

4、2、病变分布：病变分布：胃窦部最常见，呈灶性胃窦部最常见，呈灶性 或弥漫性。或弥漫性。3 3、病因和发病机制：病因和发病机制：幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（HPHP）感染）感染长期慢性刺激长期慢性刺激十二指肠液反流十二指肠液反流自身免疫性损伤自身免疫性损伤10病理类型：病理类型：F慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎F慢性萎缩性胃炎慢性萎缩性胃炎F慢性肥厚性胃炎慢性肥厚性胃炎F疣状胃炎疣状胃炎11（一）慢性浅表性胃炎（一）慢性浅表性胃炎发病率：国内发病率：国内(胃镜检出率胃镜检出率30%)病理变化：病理变化：部位：部位：胃窦部胃窦部大体：大体：多灶性多灶性/ /弥漫性，弥漫性，黏膜发红，表面灰黏膜发红，

5、表面灰白、灰黄色分泌物覆盖。白、灰黄色分泌物覆盖。12慢性浅表性胃炎慢性浅表性胃炎光镜光镜1.固有层慢性炎固有层慢性炎细胞浸润为特征细胞浸润为特征(黏膜层三分之一）黏膜层三分之一）2无腺体减少、无腺体减少、破坏破坏3粘膜充血、粘膜充血、水肿、水肿、点状点状出血，上皮坏出血，上皮坏死脱落死脱落13分分 型型A A型型国外多见国外多见主要累及胃体和胃底部主要累及胃体和胃底部自身免疫性疾病自身免疫性疾病伴有恶性贫血伴有恶性贫血B B型型国内多见国内多见吸烟、酗酒、药物、感染有关吸烟、酗酒、药物、感染有关主要累及胃窦部主要累及胃窦部与癌变有关与癌变有关（二）（二）慢性萎缩性胃炎：慢性萎缩性胃炎：14n

6、病变特征：病变特征：胃黏膜萎缩变薄，黏膜腺胃黏膜萎缩变薄，黏膜腺体萎缩减少，常伴肠上皮化生。体萎缩减少，常伴肠上皮化生。n病理变化：病理变化：大体大体: : （1 1）胃粘膜呈灰白色或灰绿色。）胃粘膜呈灰白色或灰绿色。 （2 2）与周围正常胃粘膜界限清楚。）与周围正常胃粘膜界限清楚。 （3 3）清晰可见粘膜下血管分支。）清晰可见粘膜下血管分支。15 腺体腺体数量减少数量减少或或消失消失 腺体腺体变小小并有囊性并有囊性扩张腺上皮腺上皮萎缩萎缩16镜下：镜下：（1 1）腺体萎缩，或呈囊性扩张。）腺体萎缩，或呈囊性扩张。（2 2）固有层内淋巴）固有层内淋巴C C、浆、浆C C浸润和浸润和 淋巴滤泡形

7、成。淋巴滤泡形成。（3 3）间质充血、水肿，纤维组织增生。）间质充血、水肿，纤维组织增生。 （4 4）上皮化生：）上皮化生：假幽门腺及假幽门腺及/ /或肠上皮化生或肠上皮化生。17Chronic atrophic gastritisChronic atrophic gastritis18ChronicChronic atrophicatrophic gastritisgastritis19胃粘膜化生的改变胃粘膜化生的改变肠上皮化生肠上皮化生：病变区胃粘膜上皮被肠型腺：病变区胃粘膜上皮被肠型腺上皮替代的现象上皮替代的现象 完全化生：杯状细胞，吸收上皮细胞完全化生：杯状细胞，吸收上皮细胞 不完全化

8、生：不完全化生： 大肠型：与胃癌有关大肠型：与胃癌有关 小肠型：小肠型：假幽门腺假幽门腺化生化生：胃底、体部壁细胞、主细胃底、体部壁细胞、主细胞消失或减少，被黏液分泌细胞取代。胞消失或减少，被黏液分泌细胞取代。20化生化生吸收上皮吸收上皮细胞胞杯状杯状细胞胞潘氏潘氏细胞胞杯状细胞、吸收上皮细胞和潘氏细胞取代杯状细胞、吸收上皮细胞和潘氏细胞取代幽门窦幽门窦的壁细胞和主细胞的过程的壁细胞和主细胞的过程21IntestinalIntestinal metaplasiametaplasia22临床病理联系临床病理联系胃腺上皮萎缩胃腺上皮萎缩u消化不良消化不良u上腹不适上腹不适u食欲下降食欲下降壁、主细

9、胞壁、主细胞减少或消失减少或消失胃酸及胃蛋胃酸及胃蛋白酶分泌较少白酶分泌较少23n n（三）慢性肥厚性胃炎（三）慢性肥厚性胃炎n n大体：大体：1.黏膜变粗、深、黏膜变粗、深、n n 脑回状脑回状n n n n 2.黏膜皱襞见横裂黏膜皱襞见横裂n n n n 3.常有糜烂常有糜烂n n光镜：腺体增生肥大光镜：腺体增生肥大24n n（四）疣状胃炎（四）疣状胃炎n n大体：胃窦出现中心下陷的疣状突起病灶大体：胃窦出现中心下陷的疣状突起病灶n n光镜：光镜：n n1.黏膜上皮黏膜上皮n n 坏死坏死+慢性慢性n n2.炎性渗出物炎性渗出物25第二节第二节 消化性溃疡病消化性溃疡病（peptic ul

10、cer diseasepeptic ulcer disease）26一、概述一、概述 1. 1. 定义：定义：以胃及十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的以胃及十二指肠粘膜形成慢性溃疡为特征的 一种常见病，一种常见病， 其发生与胃液的自其发生与胃液的自我消化作用有关，故称我消化作用有关，故称消化性溃疡。消化性溃疡。2. 2. 分类：分类：据发生部位不同分为：据发生部位不同分为： 胃溃疡：胃溃疡： (Gastric Ulcer)(Gastric Ulcer) 25%25% 十二指肠溃疡：十二指肠溃疡：(Duodenal Ulcer)(Duodenal Ulcer) 70% 70% 复合性溃疡：复合性溃

11、疡： 5%5%第二节第二节 消消 化化 性性 溃溃 疡疡273. 3. 发病：发病： 青壮年多见，青壮年多见，80%80%在在20205050岁之间。岁之间。 男性多于女性。男性多于女性。4. 4. 主要临床表现主要临床表现 1)1)呈慢性经过；呈慢性经过； 2)2)反复发作；反复发作； 3)3) 规律性上腹部疼痛伴返酸、嗳气规律性上腹部疼痛伴返酸、嗳气 。28二、二、病理变化病理变化（以胃溃疡为例）（以胃溃疡为例）：胃溃疡（胃溃疡（gastric gastric ulcer,GUulcer,GU) )：1 1 部位：部位：胃小弯近幽门部（胃窦部）胃小弯近幽门部（胃窦部）2 2 大体：大体：

12、（1 1）单发，呈圆形、椭圆形，）单发，呈圆形、椭圆形，d d2cm2cm （2 2）边缘整齐，底平坦，常深达浆膜层。）边缘整齐，底平坦，常深达浆膜层。 （3 3）切面：呈斜漏斗形）切面：呈斜漏斗形 贲门贲门 幽门幽门 （4 4）溃疡周围粘膜皱襞呈放射状）溃疡周围粘膜皱襞呈放射状29肉眼观：肉眼观：部位部位 数目数目 形形态 直径直径 边缘 深度深度 底部底部 周周围粘膜粘膜303 3 光镜：光镜：溃疡底部溃疡底部分四层结构：分四层结构：从内向外从内向外 渗出层渗出层 坏死层坏死层 肉芽组织层肉芽组织层 瘢痕层瘢痕层 增殖性小动脉内膜炎增殖性小动脉内膜炎 创伤性神经纤维瘤创伤性神经纤维瘤 31

13、溃疡边缘溃疡边缘: :A A：慢性炎细胞浸润：主要为淋巴细胞、浆细胞慢性炎细胞浸润：主要为淋巴细胞、浆细胞- 是一种是一种继发性继发性改变。改变。B B：边缘部腺体及上皮细胞增生，可形成息肉状。边缘部腺体及上皮细胞增生，可形成息肉状。C C：边缘部纤维组织增生，主要在粘膜下层及浆膜层边缘部纤维组织增生，主要在粘膜下层及浆膜层 （粘膜肌层与肌层粘连愈着现象）（粘膜肌层与肌层粘连愈着现象）32慢性消化性溃疡慢性消化性溃疡渗出层渗出层坏死层坏死层肉芽肉芽组织组织疤痕组织疤痕组织33Gastric UlcerGastric Ulcer 渗出物层渗出物层坏死层坏死层肉芽组织层肉芽组织层疤痕层疤痕层34慢

14、性胃溃疡底部慢性胃溃疡底部35增殖性动脉内膜炎增殖性动脉内膜炎36三、结局及并发症：三、结局及并发症：1.1.结局：结局：愈合。渗出物及坏死物被吸收、愈合。渗出物及坏死物被吸收、 清除，肉芽组织增生修补缺损，清除，肉芽组织增生修补缺损， 上皮再生而愈合。上皮再生而愈合。2.2.并发症：并发症：（1 1）幽门狭窄幽门狭窄及胃变形及胃变形：a.a.瘢痕收缩：瘢痕收缩：溃疡愈合过程中瘢痕组织收溃疡愈合过程中瘢痕组织收 缩致使幽门狭窄，永久性梗阻。缩致使幽门狭窄，永久性梗阻。b.b.幽门炎性水肿、痉挛幽门炎性水肿、痉挛幽门部幽门部胃小弯胃小弯瘢痕收缩瘢痕收缩37（2 2）出血出血: :最常见最常见 少

15、量出血少量出血( (隐匿出血隐匿出血) )：肉芽组织中血管破：肉芽组织中血管破 坏。潜血试验阳性，见于溃疡活动期病人。坏。潜血试验阳性，见于溃疡活动期病人。 大量出血：溃疡底部大血管破裂。大量出血：溃疡底部大血管破裂。 出血量出血量60ml/60ml/日，表现：呕血、黑便。日，表现：呕血、黑便。38（3）癌变：癌变：(癌变率癌变率1）多见于中年以上长期多见于中年以上长期GU，Du一般不癌变。一般不癌变。癌变征象：癌变征象：（多发生于中年以上的长期溃疡患者）（多发生于中年以上的长期溃疡患者）1)1) 疼痛丧失规律性，伴有消瘦、贫血，大便疼痛丧失规律性，伴有消瘦、贫血，大便 OB(+)OB(+)，

16、腹部扪及包块。腹部扪及包块。2)2) 肉眼：肉眼：溃疡增大，常溃疡增大，常2.5cm2.5cm，溃疡不规则，溃疡不规则， 边缘隆起、变硬。边缘隆起、变硬。3)3) 镜下：镜下：多见于溃疡周边。多见于溃疡周边。3940（4 4）穿孔穿孔 急性穿孔：急性穿孔： 部位部位: : 十二指肠球部前壁胃幽门前壁十二指肠球部前壁胃幽门前壁 后果：引起急性腹膜炎后果：引起急性腹膜炎 慢性穿孔：慢性穿孔： 部位：后壁溃疡部位：后壁溃疡 后果：与附近器官粘连，引起局限性后果：与附近器官粘连，引起局限性 腹膜炎。腹膜炎。4142四、临床与病理联系：四、临床与病理联系：1.1.规律性上腹痛规律性上腹痛( (本病特点本

17、病特点) ) GUGU（饭后痛）：（饭后痛）：进食进食胃泌素胃泌素 胃酸胃酸 刺激刺激 DUDU（饥饿痛）：（饥饿痛）：迷走神经（迷走神经（+）溃疡面和溃疡面和 神经末梢神经末梢平滑肌痉挛平滑肌痉挛疼痛疼痛 进食或进食或服用抗酸药物后缓解服用抗酸药物后缓解2.2.返酸、呕吐、嗳气、上腹饱胀：返酸、呕吐、嗳气、上腹饱胀：幽门痉挛幽门痉挛 或胃逆蠕动；或胃逆蠕动；3.3.上腹部饱胀感、嗳气：消化不良上腹部饱胀感、嗳气：消化不良食物食物 排空困难排空困难发酵发酵43 GU DU 好发部位好发部位 胃胃 窦窦 球球 部部大小大小 D 2cm D 1cm溃疡深度溃疡深度 较较 深深 表表 浅浅发病百分比

18、发病百分比 25% 70%疼痛时间疼痛时间 饭后痛饭后痛 饥饿痛饥饿痛穿孔穿孔 可可 有有 更更 易易癌变癌变 易易 不不 易易 GUGU与与DUDU的区别的区别44（一）病因（一）病因: 1. 1. 外因外因: :（1 1）感染：感染：HP感染，降低粘膜防御能力感染，降低粘膜防御能力。（2 2）药物：）药物：损伤胃粘膜损伤胃粘膜（3 3）吸烟：吸烟：胃粘膜微循环障碍，血供减少，胃粘膜微循环障碍，血供减少，粘膜屏障功能减弱。粘膜屏障功能减弱。（4 4）其他：）其他：冷、热、胆汁返流损伤粘膜。冷、热、胆汁返流损伤粘膜。 五、病因与发病机理：五、病因与发病机理：45Helicobacter pyl

19、ori 462.2.内因内因: :（1 1）性别与遗传：男：女）性别与遗传：男：女=3=3：1 1，家族倾向，家族倾向 （2 2）精神神经因素：精神原因导致迷走神经）精神神经因素：精神原因导致迷走神经 功能亢进，胃酸增多，溃疡形成。功能亢进，胃酸增多，溃疡形成。47( (二二) )发病机制发病机制1.1.粘膜防御能力削弱粘膜防御能力削弱：2.2. 保护机制：粘膜自身完整性；保护机制：粘膜自身完整性；更新能力更新能力； 大量粘液大量粘液3.3.HPHP细菌型血小板激活因子细菌型血小板激活因子微血栓形微血栓形成成黏膜缺血黏膜缺血4.HP产生尿素酶及蛋白酶破坏胃黏膜上皮产生尿素酶及蛋白酶破坏胃黏膜上

20、皮2.2.胃酸及胃蛋白酶消化能力增强胃酸及胃蛋白酶消化能力增强：3. 胃腔中氢离子逆向弥散进入粘膜胃腔中氢离子逆向弥散进入粘膜4. 自身消化作用。自身消化作用。48 3 3、神经、内分泌功能失调、神经、内分泌功能失调 不良刺激不良刺激 大脑皮层功能失调大脑皮层功能失调 皮层下中枢及自主神经功能紊乱皮层下中枢及自主神经功能紊乱 迷走神经兴奋性（迷走神经兴奋性（+ +） 迷走神经兴奋性（迷走神经兴奋性（- -） 胃腺分泌胃腺分泌 胃蠕动胃蠕动 胃酸胃酸 胃内容物储留胃内容物储留 胃窦胃窦胃酸胃酸 溃疡溃疡 49一、好发部位：一、好发部位： 胃小弯近幽门处，尤其胃窦部多见。胃小弯近幽门处，尤其胃窦部

21、多见。三、并发症三、并发症 出血；出血； 穿孔；穿孔； 梗阻梗阻 ；恶变；恶变二、镜下：二、镜下： 溃疡底部（由溃疡底部（由内向外分四层）内向外分四层） 渗出层；坏死层；组织层；瘢痕层。渗出层；坏死层；组织层；瘢痕层。50病例分析病例分析患者男性，患者男性，3333岁，因上腹部疼痛、返酸，嗳气岁，因上腹部疼痛、返酸，嗳气2 2年，年，突发右下腹疼痛突发右下腹疼痛5 5小时急诊入院。小时急诊入院。患者于两年前出现间断性上腹部疼痛，一般在饭后患者于两年前出现间断性上腹部疼痛，一般在饭后2 2小时内发生，同时伴有返酸、嗳气及呕吐，服用小时内发生，同时伴有返酸、嗳气及呕吐，服用抗酸药能缓解，但病情反复

22、发作。入院前抗酸药能缓解，但病情反复发作。入院前1 1天，饮天，饮酒后感胃部不适，于晚酒后感胃部不适，于晚1212时左右突感右下腹疼痛，时左右突感右下腹疼痛，呈持续性。遂频繁呕吐，疼痛扩展至全腹。经当地呈持续性。遂频繁呕吐，疼痛扩展至全腹。经当地医院诊断为急性阑尾炎穿孔并急性腹膜炎，于今晨医院诊断为急性阑尾炎穿孔并急性腹膜炎，于今晨5 5时转来本院时转来本院入院查体：入院查体：T38.8T38.8度，度，P106P106次次/ /分，分，R36R36次次/ /分，分，BP130/90mmHgBP130/90mmHg。患者急性病容，面色苍白，四肢湿。患者急性病容，面色苍白，四肢湿冷。冷。51腹部

23、略膨隆，腹肌紧张呈板状，有明显压痛及反跳痛，腹部略膨隆，腹肌紧张呈板状，有明显压痛及反跳痛，小便减少。小便减少。实验室检查：实验室检查：WBC16.5*109，N占占0.90，L占占0.10X线检查：全部肠襻明显充气，膈下可见游离气体。线检查：全部肠襻明显充气，膈下可见游离气体。治疗经过：入院后行剖腹探查，打开后未闻及粪臭，治疗经过：入院后行剖腹探查，打开后未闻及粪臭，吸出黄色混浊液体约吸出黄色混浊液体约600ml，于胃小弯近幽门，于胃小弯近幽门1.5cm处见一直径约处见一直径约3mm圆形穿孔，遂做胃次全切除术，圆形穿孔，遂做胃次全切除术，18天后，痊愈出院。天后，痊愈出院。521.1.本病例

24、的诊断？诊断依据？本病例的诊断？诊断依据？2.2.为什么当地医院误诊为阑尾炎？与本为什么当地医院误诊为阑尾炎？与本病如何鉴别？病如何鉴别？53第三节第三节 病毒性肝炎病毒性肝炎（viral hepatitis）P17654一、概述一、概述1.1.概念：概念：由肝炎病毒引起的，以由肝炎病毒引起的，以肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死为主要病变的传染病。为主要病变的传染病。2.2.病原体：病原体：甲、甲、乙乙、丙、丁、戊、庚等型肝炎病毒、丙、丁、戊、庚等型肝炎病毒3.3.临床症状：临床症状：食欲不振、乏力、上腹部不适等食欲不振、乏力、上腹部不适等4.4.流行病学流行病学 发病率有升高趋势发病率有升高

25、趋势 流行地区广泛流行地区广泛 发病无年龄及性别差异发病无年龄及性别差异55最大腺体最大腺体肝左叶肝左叶 肝右叶肝右叶 人体化工厂人体化工厂 代谢中心代谢中心 解毒中心解毒中心 Review56肝小叶肝小叶肝板肝板肝血窦肝血窦中央静脉中央静脉组织学特点组织学特点毛细胆管毛细胆管Review57正常肝组织正常肝组织中央静脉汇管区Review58汇管区汇管区小叶间动脉小叶间动脉 小叶间静脉小叶间静脉小叶间胆管小叶间胆管Review59肝脏功能肝脏功能(function of liver) 胆汁分泌功能胆汁分泌功能 Bile secretion合成血浆蛋白合成血浆蛋白 Synthesis of pl

26、asma proteins合成凝血因子合成凝血因子 Synthesis of coagulation factors 营养代谢营养代谢 Nutrient metabolism 药物代谢药物代谢 Drug metabolism 解毒功能解毒功能 DetoxicationReview60肝炎是一种以肝炎是一种以变质变质为主的炎症。为主的炎症。 包括包括: : 1 1. .肝细胞变性、坏死肝细胞变性、坏死; ; 2. 2.炎细胞浸润炎细胞浸润; ; 3 3. .肝细胞再生肝细胞再生; ; 4. 4.间质反应性增生和小胆管增生。间质反应性增生和小胆管增生。二、基本病变二、基本病变：61肝细胞变性肝细胞

27、变性： 细细胞胞水水肿肿：胞胞质质疏疏松松化化和和气球样变；气球样变； 嗜酸性变；嗜酸性变； 脂肪变性。脂肪变性。1.1.肝细胞变性、坏死：肝细胞变性、坏死：62急性普通型病毒性肝炎急性普通型病毒性肝炎（胞质疏松化）（胞质疏松化）63balloningballoningchangechange 6465肝细胞坏死：肝细胞坏死： 嗜酸性坏死嗜酸性坏死(Acidophilic necrosis)(Acidophilic necrosis) ： 嗜酸性变嗜酸性变嗜酸性坏死，形成嗜酸性小体。嗜酸性坏死，形成嗜酸性小体。 溶解性坏死溶解性坏死( (LyticLytic necrosis necrosis

28、 ) )： 气球样变气球样变溶解性坏死。溶解性坏死。66Acidophilic necrosis, apoptosis 67溶解性坏死溶解性坏死可分为可分为：D 大片坏死：大片坏死：A 点状坏死：点状坏死：B 碎片状坏死：碎片状坏死：C 桥接坏死：桥接坏死：单个或数个肝细胞的坏死，单个或数个肝细胞的坏死，常见于常见于急性普通型急性普通型肝炎肝炎肝小叶周边部界板肝细胞的灶性肝小叶周边部界板肝细胞的灶性坏死和崩解坏死和崩解 ，常见于，常见于慢性肝炎慢性肝炎两个中央静脉之间，两个汇管区之间或两个中央静脉之间，两个汇管区之间或中央静脉与汇管区之间出现的互相连接中央静脉与汇管区之间出现的互相连接的的 坏

29、死带，常见于坏死带，常见于中重度慢性肝炎中重度慢性肝炎几乎累及整个肝小叶的大范围肝细几乎累及整个肝小叶的大范围肝细胞坏死，常见于胞坏死，常见于重型肝炎重型肝炎68点状坏死（点状坏死（spotty necrosis):单个或数个肝细单个或数个肝细胞的坏死胞的坏死69碎片状坏死碎片状坏死(piecemeal necrosis):指肝小叶周边指肝小叶周边部界板肝细胞部界板肝细胞的灶性坏死和的灶性坏死和崩解崩解70桥接坏死桥接坏死（bridging necrosis） 指中央静与汇指中央静与汇管区之间、两管区之间、两个汇管区之间个汇管区之间或中央静脉之或中央静脉之间出现的互相间出现的互相连接的坏死带，

30、连接的坏死带，常见于中重度常见于中重度慢性肝炎慢性肝炎71桥接坏死桥接坏死（bridging necrosisbridging necrosis）72大片坏死大片坏死(massive necrosis) 几乎累及几乎累及整个肝小叶整个肝小叶的大范围的的大范围的肝细胞坏死肝细胞坏死73大片坏死大片坏死(massive necrosis) 几乎累及几乎累及整个肝小叶整个肝小叶的大范围的的大范围的肝细胞坏死肝细胞坏死742.炎细胞浸润：炎细胞浸润： 淋巴细胞和单核细胞散在或灶状浸润淋巴细胞和单核细胞散在或灶状浸润 于于 肝小叶内或汇管区。肝小叶内或汇管区。3. 3. 肝细胞再生：肝细胞再生：多见于肝

31、炎恢复期或慢性阶段。多见于肝炎恢复期或慢性阶段。 再生再生细胞大，细胞大， 核大、深染或双核核大、深染或双核4. 4. 间质反应性增生间质反应性增生: : 、KupfferKupffer细胞增生肥大：炎性反应细胞增生肥大：炎性反应 、间间叶叶细细胞胞及及纤纤维维母母细细胞胞增增生生: :间间叶叶细细胞胞有有多多向向 分分化化的的潜潜能能，分分化化为为组组织织细细 胞胞参参与与炎炎症症； 成成纤纤维维细细胞胞的的增增生生可可导导致致肝肝纤纤 维维化化及及肝肝硬硬化化。 、细小胆管增生：见于慢性者，在汇管区、细小胆管增生：见于慢性者，在汇管区 或增生的纤维组织内或增生的纤维组织内75胆管增生胆管增

32、生76三、临床病理类型：三、临床病理类型： 黄疸型：略重黄疸型：略重 (甲、丁、戊）甲、丁、戊） 急性急性普通型普通型 无黄疸型无黄疸型：我国我国 HBV 轻轻 慢性慢性 中中 重重 急性重型急性重型重型重型 亚急性重型亚急性重型771.1.急性普通型肝炎：急性普通型肝炎：（1 1）分型）分型： 无黄疸型：我国多见，多见于乙型、部无黄疸型：我国多见，多见于乙型、部分丙型分丙型 黄疸型：多见于甲、丁、戊型黄疸型：多见于甲、丁、戊型78（2 2）病变：）病变：大体：大体：肝肿大，质软，表面光滑。肝肿大，质软，表面光滑。光镜：光镜： 变性变性: : 胞浆疏松化、气球样变胞浆疏松化、气球样变 坏死坏死

33、: :点灶状，嗜酸性小体点灶状，嗜酸性小体 炎细胞浸润炎细胞浸润: :汇管区、肝小叶内汇管区、肝小叶内 肝细胞再生可完全恢复原有结构肝细胞再生可完全恢复原有结构7980（3 3）临床病理联系：）临床病理联系：肝细胞变性、肿胀肝细胞变性、肿胀肝体积肝体积被膜紧被膜紧张张疼痛疼痛肝细胞坏死肝细胞坏死血清谷丙转氨酶血清谷丙转氨酶(SGPT)(SGPT)胆红素摄取、结合、分泌障碍，毛细胆胆红素摄取、结合、分泌障碍，毛细胆管受压管受压黄疸黄疸81转归：转归：多数在多数在6月内恢复：月内恢复：HAV 黄疸和黄疸和SGPT在在2周内开始下降，周内开始下降，46周周 完全恢复完全恢复HBV 较长，一般在较长，

34、一般在1216周内恢复；周内恢复；1%可加可加重成为重型重成为重型, 5%10%发展为慢性发展为慢性HCV 40%60%发展为慢性发展为慢性HDV合并合并HBV 是是70%发展为慢性发展为慢性822. 2. 急性重型病毒性肝炎：急性重型病毒性肝炎：（1 1）急性重型肝炎：）急性重型肝炎：肉眼：肉眼：肝体积肝体积、重量重量 ，质软质软，切面黄色切面黄色/ /红褐色红褐色光镜：光镜：1 1）肝细胞弥漫性大片坏死）肝细胞弥漫性大片坏死 2 2）肝细胞再生不明显）肝细胞再生不明显 3 3）肝窦扩张、充血、出血）肝窦扩张、充血、出血 4 4）KupfferKupffers s细胞增生肥大，吞噬活跃细胞增

35、生肥大，吞噬活跃 5 5）汇管区、小叶内炎细胞浸润）汇管区、小叶内炎细胞浸润83848586临床病理联系：临床病理联系： 1 1）肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸: : 大量肝细胞溶解坏死大量肝细胞溶解坏死 胆红质入血胆红质入血黄疸黄疸 2 2）出血倾向出血倾向: : 肝脏合成凝血物质肝脏合成凝血物质 3 3）肝性脑病肝性脑病: : 肝细胞坏死肝细胞坏死解毒功能解毒功能 4 4）肝肾综合征肝肾综合征: : 胆色素代谢障碍胆色素代谢障碍肾功能衰竭肾功能衰竭 5 5）DICDIC：87 结局结局: : 1 1）死亡）死亡: : 肝昏迷；肝昏迷； 消化道大出血；消化道大出血； 急性肾功能衰竭等。急性肾功能衰

36、竭等。 2 2）病人度过急性期）病人度过急性期亚急性重症肝炎。亚急性重症肝炎。88（2 2）亚急性重型肝炎：）亚急性重型肝炎：病因：病因：多为急重迁延，少数急普通恶化。多为急重迁延，少数急普通恶化。病变特点病变特点： 肝细胞大片坏死肝细胞大片坏死; ; 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生89大体：大体：肝脏缩小，被膜皱缩，病程长者形成大小肝脏缩小，被膜皱缩，病程长者形成大小不等的结节；切面：土黄不等的结节；切面：土黄/ /红褐及黄绿色。红褐及黄绿色。镜下：镜下： （1 1）肝细胞大片坏死）肝细胞大片坏死 （2 2）肝细胞结节状再生）肝细胞结节状再生 （3 3）炎细胞浸润明显）炎细胞浸润明显 （4

37、 4）小胆管增生）小胆管增生 （5 5）陈旧性病灶纤维组织增生明显）陈旧性病灶纤维组织增生明显909192结局与并发症：结局与并发症：a.a.部分临床治疗痊愈；部分临床治疗痊愈；b.b.少部分因肝细胞破坏严重少部分因肝细胞破坏严重肝功衰竭肝功衰竭死亡；死亡；c.c.少数病人少数病人坏死后性肝硬化坏死后性肝硬化。932.2.慢性普通型肝炎慢性普通型肝炎根据炎症、坏死及纤维化程度不同，分为：根据炎症、坏死及纤维化程度不同，分为：（1 1）轻度慢性肝炎：）轻度慢性肝炎： 光镜：光镜： 点状及偶而轻度碎片状坏死；汇管区炎点状及偶而轻度碎片状坏死；汇管区炎 细胞浸润、少量纤维增生，小叶结构完整细胞浸润、

38、少量纤维增生，小叶结构完整 临床：临床：症状轻、肝功轻度异常症状轻、肝功轻度异常94轻度慢性肝炎轻度慢性肝炎95（2 2）中度慢性肝炎）中度慢性肝炎 光镜：光镜： 桥接及中度碎片坏死桥接及中度碎片坏死 汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显汇管区、小叶内炎细胞浸润较明显 纤维间隔形成纤维间隔形成 小叶结构大部分保存小叶结构大部分保存96中度慢性肝炎中度慢性肝炎97（3 3）重度慢性肝炎：）重度慢性肝炎：肉眼：肉眼：肝大、不光滑、颗粒状、硬肝大、不光滑、颗粒状、硬光镜光镜: : 重度碎片状及广泛桥接坏死重度碎片状及广泛桥接坏死 肝细胞不规则再生肝细胞不规则再生 纤维间隔形成纤维间隔形成 假小叶假小叶 临

39、床临床： 症状明显、肝功异常、肝脾肿大症状明显、肝功异常、肝脾肿大 98毛玻璃样变性毛玻璃样变性：肝细胞胞浆内充肝细胞胞浆内充满嗜酸性细颗粒满嗜酸性细颗粒状物质，不透明状物质，不透明似毛玻璃（其胞似毛玻璃（其胞浆内含大量浆内含大量HBSAgHBSAg）。）。99毛玻璃样变性毛玻璃样变性100 坏死坏死 增生增生 碎片状坏死碎片状坏死 桥接坏死桥接坏死 实质实质 间质间质轻度轻度 偶见轻度偶见轻度 轻度轻度 轻度轻度中度中度 中度中度 特征性特征性 中度中度 中度中度 重度重度 重度重度 大范围大范围 重度重度 重度重度 轻、中、重度慢性肝炎的病变特征轻、中、重度慢性肝炎的病变特征 101四、病

40、因和发病机制：四、病因和发病机制：病毒类型：病毒类型：HBVHBV为为DNADNA病毒，其余均为病毒，其余均为RNARNA病毒。病毒。传播途径：甲肝、戊肝经肠道，可导致暴发性传播途径：甲肝、戊肝经肠道，可导致暴发性 流行；其余经血液传播流行；其余经血液传播临床：临床：HCVHCV引起的肝炎易转为慢性，其次为乙引起的肝炎易转为慢性，其次为乙 型，其余很少型，其余很少102HBVHBV肝细胞内复制肝细胞内复制释放入血释放入血刺激机体免疫功能刺激机体免疫功能（细胞免疫，体液免疫）（细胞免疫，体液免疫）肝细胞表面留下肝细胞表面留下特异性病毒抗原特异性病毒抗原与肝细胞膜结合与肝细胞膜结合改变肝细胞表面改

41、变肝细胞表面抗原性抗原性杀伤病毒杀伤病毒肝细胞功能受损肝细胞功能受损发发病病机机制制103各种临床病理类型形成机制各种临床病理类型形成机制肝炎类型肝炎类型 急性普通型急性普通型急性重型急性重型慢性肝炎慢性肝炎病毒携带者病毒携带者肝损伤肝损伤 轻轻多多 多多 无无病毒量、毒力病毒量、毒力少、弱少、弱 多、强多、强多多 病毒与宿主病毒与宿主 共生共生免疫功能免疫功能功能正常功能正常功能增强功能增强功能不足功能不足功能缺陷功能缺陷 （免疫耐受）（免疫耐受）104病毒性肝炎的分类，肝细胞变性坏死的程度和病毒性肝炎的分类，肝细胞变性坏死的程度和范围占重要位置。急性轻型肝炎以范围占重要位置。急性轻型肝炎以

42、点状坏死点状坏死为为特点；慢性重型肝炎以特点；慢性重型肝炎以桥接坏死桥接坏死为特点：急性为特点：急性重型肝炎以重型肝炎以大片坏死大片坏死为特点；亚急性重型肝炎为特点；亚急性重型肝炎以以亚大块坏死、桥接坏死和肝细胞结节性再生亚大块坏死、桥接坏死和肝细胞结节性再生为特点为特点慢性肝炎与急性肝炎的重要区别是有慢性肝炎与急性肝炎的重要区别是有纤维组织纤维组织增生。增生。轻度慢性肝炎以轻度慢性肝炎以点状坏死和轻度碎片坏点状坏死和轻度碎片坏死死为特点；中度慢性肝炎以为特点；中度慢性肝炎以桥接坏死和中度碎桥接坏死和中度碎片坏死片坏死为特点；重度慢性肝炎以为特点；重度慢性肝炎以广泛桥接坏死广泛桥接坏死和重度碎

43、片坏死和重度碎片坏死为特点。为特点。105 坏死坏死 增生增生 碎片状坏死碎片状坏死 桥接坏死桥接坏死 实质实质 间质间质轻度轻度 偶见轻度偶见轻度 轻度轻度 轻度轻度中度中度 中度中度 特征性特征性 中度中度 中度中度 重度重度 重度重度 大范围大范围 重度重度 重度重度 轻、中、重度慢性肝炎的病变特征轻、中、重度慢性肝炎的病变特征 106病例分析病例分析患者男性，患者男性，3131岁，因畏寒发热，上腹部饱胀感及乏岁，因畏寒发热，上腹部饱胀感及乏力力7 7天入院。天入院。患者于患者于7 7天前出现发冷发热，并有上腹部饱胀及乏天前出现发冷发热，并有上腹部饱胀及乏力，第力，第2 2天加剧，尿液黄

44、，第天加剧，尿液黄，第3 3天全身皮肤黄染，乏天全身皮肤黄染，乏力加重，伴有恶心呕吐。力加重，伴有恶心呕吐。查体：肝剑突下查体：肝剑突下3cm3cm，肋下未触及，肝上界位于第，肋下未触及，肝上界位于第六肋间。六肋间。实验室检查：血清胆红素实验室检查：血清胆红素308umol/L308umol/L，谷丙转胺酶，谷丙转胺酶100U100U，凝血酶时间，凝血酶时间145s145s（N13sN13s）入院后，黄疸进行性加重。次日下午出现神经精神入院后，黄疸进行性加重。次日下午出现神经精神症状，第症状，第3 3天出现昏迷，肝脏进行性缩小，消化道天出现昏迷，肝脏进行性缩小，消化道持续出血，量多。持续出血，

45、量多。107第第5 5天，体温升至天，体温升至4040度，持续抽搐，后因肝肾功能衰竭度，持续抽搐，后因肝肾功能衰竭而死亡。而死亡。尸检：巩膜及全身皮肤重度黄染。肝脏体积明显缩小，尸检：巩膜及全身皮肤重度黄染。肝脏体积明显缩小，重约重约730g730g，包膜皱缩，表面暗红并黄染，质地柔软可，包膜皱缩，表面暗红并黄染，质地柔软可卷曲，以左叶为甚。切面黄绿色，小叶结构不清。镜卷曲，以左叶为甚。切面黄绿色，小叶结构不清。镜下：肝细胞大片坏死，仅残留汇管区周围少量肝细胞，下：肝细胞大片坏死，仅残留汇管区周围少量肝细胞，有广泛出血。有广泛出血。肾：肾小管上皮变性坏死，以远端小管明显，官腔阻肾：肾小管上皮变

46、性坏死，以远端小管明显，官腔阻塞充满管型。塞充满管型。肺组织广泛出血。心外膜也可见出血。肺组织广泛出血。心外膜也可见出血。1081.1.本病例属哪型肝炎？诊断依据？本病例属哪型肝炎？诊断依据？2.2.患者全身出血的原因？患者全身出血的原因？3.3.患者死亡的原因患者死亡的原因109第四节第四节肝硬化肝硬化(livercirrhosis）P181110* *1.1.概念：概念： 肝细胞变性坏死肝细胞变性坏死 致病因素致病因素 结缔组织增生结缔组织增生 肝细胞结节状再生肝细胞结节状再生 肝脏结构肝脏结构 肝脏变形、变硬肝脏变形、变硬 血循环途径血循环途径概述概述反复交错反复交错改建改建1112 2

47、、分类：、分类：按病因分：按病因分：病毒肝炎性、酒精性、寄生虫病毒肝炎性、酒精性、寄生虫 性肝炎胆汁性、隐源性性肝炎胆汁性、隐源性我国的分类法：我国的分类法：结合病因及病变的综合结合病因及病变的综合分类分分类分6 6种：种：门脉性门脉性(50%)(50%)、坏死后性、胆、坏死后性、胆汁性、汁性、淤血性、寄生虫性、色素性肝硬化淤血性、寄生虫性、色素性肝硬化按形态分：按形态分：大结节型大结节型(3mm(3mm5cm)5cm)、小结小结节型节型(3mm)( 1.96kPa(200mmHg) 1.96kPa(200mmHg) 正常的门静脉回流途径：正常的门静脉回流途径： 肝门肝门 左支左支门静脉门静脉

48、 右支右支 反复分支反复分支 小叶间小叶间V V 终末门微终末门微V V 下腔下腔V 23V 23支肝支肝V V 小叶下小叶下V V 中央中央V V 肝窦肝窦（二）临床病理联系：（二）临床病理联系：* *（1 1）原因）原因: : 假小叶压迫小叶下静脉假小叶压迫小叶下静脉（窦后阻塞窦后阻塞）； 肝窦闭塞肝窦闭塞/ /窦周纤维化窦周纤维化 门门V V回流回流 （窦性阻塞窦性阻塞） 肝动脉小分支和门静脉小分支之间形成吻合肝动脉小分支和门静脉小分支之间形成吻合, , 压力高的动脉血流入门静脉，造成门脉高压压力高的动脉血流入门静脉，造成门脉高压（ 窦前阻塞窦前阻塞）。1271）侧支循环）侧支循环的形成

49、的形成a.食管下段静食管下段静脉丛曲张脉丛曲张b.脐周及腹壁脐周及腹壁静脉丛曲张静脉丛曲张c.直肠静脉丛直肠静脉丛曲张曲张* *（2 2）临床表现：）临床表现：128 食管食管胃底静脉曲张：胃底静脉曲张：死因之一死因之一 门门V V血血胃冠状静脉、食管胃冠状静脉、食管V V丛丛奇奇V V上腔上腔V V 直肠静脉丛曲张直肠静脉丛曲张：便血便血 门门V V血血肠系膜下肠系膜下V V、直肠、直肠V V丛丛髂内髂内V V下腔下腔V V 脐周及腹壁静脉曲张：脐周及腹壁静脉曲张： 海蛇头海蛇头胸腹壁胸腹壁V V上腔上腔V V 门门V V血血脐脐V V、脐旁、脐旁V V 腹壁下腹壁下V V下腔下腔V V12

50、91302 2）脾肿大：脾肿大：肉眼：肉眼：大、硬，红褐色大、硬，红褐色镜下：镜下：脾窦扩张，窦内皮增生，脾小体萎缩，脾窦扩张，窦内皮增生，脾小体萎缩，伴脾亢。伴脾亢。脾脾V V回流受阻回流受阻脾淤血及结缔组织增生脾淤血及结缔组织增生-脾肿脾肿大大脾功亢进脾功亢进破坏血细胞破坏血细胞出血、贫血出血、贫血3 3）胃肠淤血、水肿）胃肠淤血、水肿: : 消化功能障碍消化功能障碍食欲不振、消化不良食欲不振、消化不良 131Liver cirrhosis and Liver cirrhosis and splenomegalysplenomegaly132门静脉压力门静脉压力门静脉系统毛细血管流体静压门

51、静脉系统毛细血管流体静压血管通透性血管通透性水、电解质及血浆蛋白漏入腹腔。水、电解质及血浆蛋白漏入腹腔。 肝细胞受损肝细胞受损肝细胞合成白蛋白功能肝细胞合成白蛋白功能 低蛋白低蛋白血症血症血浆胶体渗透压血浆胶体渗透压 肝脏灭活激素能力肝脏灭活激素能力血醛固酮和血醛固酮和ADH ADH 水钠水钠潴留潴留小叶下小叶下V/V/中央中央V V受压受压肝窦内压力肝窦内压力淋巴液淋巴液从肝包膜及肝门淋巴管漏出：从肝包膜及肝门淋巴管漏出：“肝哭泣肝哭泣”表现：腹腔内大量淡黄色、澄清、含少量蛋表现：腹腔内大量淡黄色、澄清、含少量蛋白的漏出液白的漏出液4 4）腹水：）腹水：多见于肝硬化晚期。多见于肝硬化晚期。*

52、 *原因原因腹腹水水形形成成133 肝肝硬硬化化病病人人晚晚期期出出现现腹腹水水134脐周静脉曲张伴腹水脐周静脉曲张伴腹水135 灭活雌激素减弱灭活雌激素减弱 睾丸萎缩睾丸萎缩，乳腺发育乳腺发育；蜘蛛痣蜘蛛痣 肝掌；月经紊乱、不孕。肝掌；月经紊乱、不孕。 出血倾向出血倾向蛋白质合成障碍：白蛋白质合成障碍：白/ /球球肝细胞性黄疸肝细胞性黄疸：胆色素代谢障碍胆色素代谢障碍 肝肝昏迷昏迷 * * 2 2 肝功能障碍肝功能障碍: : 136黄黄疸疸137肝硬化的并发症肝硬化的并发症1.1.蜘蛛痣蜘蛛痣2.2.男性乳腺发育男性乳腺发育3.3.脾肿大脾肿大4.4.腹壁静脉曲张腹壁静脉曲张5.5.腹水腹水

53、6.6.皮下出血皮下出血/ /下肢水肿下肢水肿138 原发性肝癌（原发性肝癌（P195P195）定义：由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤定义：由肝细胞或肝内胆管上皮细胞发生的恶性肿瘤发病特点：发病特点：（1 1）明显的地理分布，亚非多见。）明显的地理分布，亚非多见。 （2 2）男性居多，中年好发。）男性居多，中年好发。病理变化：病理变化：以右叶多见，大小不等，单或多个，弥漫或局限性分布以右叶多见，大小不等，单或多个，弥漫或局限性分布139肉眼类型：肉眼类型：（1 1）早期肝癌（小肝癌）早期肝癌（小肝癌）单个结节直径单个结节直径3cm3cm； 两个癌结节合计直径两个癌结节合计直径3cm15

54、cm15cm，圆形，单个或多个融合圆形，单个或多个融合而成；多无而成；多无 包膜，质软；切面呈杂色，有出血、包膜，质软；切面呈杂色，有出血、坏死癌肿周边有卫星灶。坏死癌肿周边有卫星灶。 多结节型多结节型：最多见。常单个或多个，圆形或椭：最多见。常单个或多个，圆形或椭圆形，大小不等，散在分布，常伴有明显的肝硬化。圆形，大小不等，散在分布，常伴有明显的肝硬化。 弥漫型弥漫型：少见。癌组织弥漫地分布于肝内而不：少见。癌组织弥漫地分布于肝内而不形成明显的结节。形态上与肝硬化易混淆。形成明显的结节。形态上与肝硬化易混淆。141Hepatocellularcarcinoma病变特点：瘤结节巨大病变特点：瘤

55、结节巨大 , 周边有卫星结节周边有卫星结节142周边有卫星结节周边有卫星结节, , 结节中央出血坏死明显结节中央出血坏死明显143组织学类型：组织学类型：肝细胞癌肝细胞癌：胆管细胞型胆管细胞型：混合性肝癌：混合性肝癌：144蔓延和转移：蔓延和转移：首先在肝内：首先在肝内： 1 1、沿门静脉分支形成多发性癌结节。沿门静脉分支形成多发性癌结节。 2 2、特征性变化：向肝内静脉浸润。可累及门静脉特征性变化：向肝内静脉浸润。可累及门静脉主干及肝静脉，形成癌栓。主干及肝静脉，形成癌栓。其次肝外转移：其次肝外转移： 1 1、沿淋巴道转移至肝门、腹膜后、主动脉旁及沿淋巴道转移至肝门、腹膜后、主动脉旁及锁锁骨

56、骨LNLN。 2 2、沿血道转移至肺、骨等。沿血道转移至肺、骨等。 3 3、肝表面的癌结节可破裂形成种植性转移及腹腔肝表面的癌结节可破裂形成种植性转移及腹腔大出血。大出血。145临床病理联系：临床病理联系：表现：表现：进行性消瘦、肝区疼痛、黄疸、腹水等。进行性消瘦、肝区疼痛、黄疸、腹水等。预后：预后：病程短，半年左右。病程短，半年左右。死因：死因：多为肝癌破裂、食管胃底静脉曲张破裂、肝多为肝癌破裂、食管胃底静脉曲张破裂、肝 功能衰竭功能衰竭普查：普查：血清血清AFPAFP检测。检测。 146 病因病因：尚未阐明，与以下因素有关。尚未阐明，与以下因素有关。1、肝炎病毒：尤其见于、肝炎病毒：尤其见

57、于HBV，其次为其次为HCV。 肝癌病人肝癌病人HBSAg阳性率明显高于对照组阳性率明显高于对照组2、肝硬化：约、肝硬化：约84.6%肝癌合并有肝硬化，尤以肝癌合并有肝硬化，尤以HBV 所致的坏死后性肝硬化。一般需经所致的坏死后性肝硬化。一般需经7年肝硬化可年肝硬化可 发展为肝癌。其中坏死后性肝硬化发生率最高。发展为肝癌。其中坏死后性肝硬化发生率最高。 3、真菌及毒素：黄曲霉毒素为甚。、真菌及毒素：黄曲霉毒素为甚。4、亚硝胺类化合物：、亚硝胺类化合物：5、华支睾吸虫：主要见于胆管细胞型肝癌。、华支睾吸虫：主要见于胆管细胞型肝癌。147 第六节第六节 胃胃 癌癌 （P190） 一、概述一、概述：

58、胃癌胃癌是由胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性是由胃粘膜上皮和腺上皮发生的恶性肿瘤。居我国消化道恶性肿瘤第一或第二位。好发年龄肿瘤。居我国消化道恶性肿瘤第一或第二位。好发年龄为为 40-6040-60岁，男性多于女性岁，男性多于女性。二、病因：二、病因： 1、地理分布特点：、地理分布特点：如日本的发病率高于欧美如日本的发病率高于欧美 2、化学致癌物质：、化学致癌物质：亚硝基呱类、亚硝基呱类、亚硝酸盐、黄曲霉毒素亚硝酸盐、黄曲霉毒素 3、 HP感染：感染： 4、癌前病变：、癌前病变：慢性萎缩性胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡慢性萎缩性胃炎、胃息肉、慢性胃溃疡 胃粘膜上皮重度异型增生是胃癌发生的病理基础；胃粘膜

59、上皮重度异型增生是胃癌发生的病理基础； 胃粘膜大肠型肠上皮化生与肠型胃癌有一定关系。胃粘膜大肠型肠上皮化生与肠型胃癌有一定关系。148三、病理变化三、病理变化 好发部位：好发部位：胃胃 窦窦 部，以胃窦小弯侧多见（部，以胃窦小弯侧多见（75%）一）早期胃癌：一）早期胃癌：癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层癌组织浸润仅限于粘膜层及粘膜下层 -直径小于直径小于0.cm称微小癌；称微小癌；0.61cm为小胃癌为小胃癌 1. 大体类型：大体类型： 隆隆 起起 型型(I型型) 表表 浅浅 型型(a b c型型) 凹凹 陷陷 型型 (III型型)：又名溃疡周边癌性糜烂，最多见：又名溃疡周边癌性糜烂，最多见2

60、. 组织学类型：管状腺癌最多见组织学类型：管状腺癌最多见. 149二）进二）进 展展 期期 胃胃 癌癌 （ 中、晚期胃癌中、晚期胃癌 ）：）： 癌癌 组组 织织 浸浸 润润 超超 过过 粘粘 膜膜 下下 层层 ，达，达 肌肌 层层 或浆或浆 膜膜 层层, 常常 有有 扩扩 散散 或或 转转 移移 。 1. 大体类型：大体类型：1) 息息 肉肉 型型 ：蕈伞状、息肉状（充盈缺损蕈伞状、息肉状（充盈缺损 ）2) 溃溃 疡疡 型型 ：（ 龛影龛影 ）3) 浸浸 润润 型型 ：革囊胃革囊胃4) 胶胶 样样 癌癌 ：粘液样外观粘液样外观150息肉型胃癌息肉型胃癌151革囊胃革囊胃152153154组织学

61、类型：组织学类型：1.腺癌腺癌: 腺管状腺癌、腺管状腺癌、印戒细胞癌印戒细胞癌、乳头状腺癌、乳头状腺癌、 腺泡状腺癌、腺泡状腺癌、 粘液腺癌、粘液腺癌、 未分化癌未分化癌2.鳞癌鳞癌3.腺鳞癌腺鳞癌155156良、恶性胃溃疡的大体形态区别良、恶性胃溃疡的大体形态区别 外形外形 圆形或椭圆形圆形或椭圆形 不规则形、器皿状或火山口不规则形、器皿状或火山口 大小大小 溃疡直径溃疡直径2cm 边缘边缘 整齐，不隆起整齐，不隆起 不整齐，隆起不整齐，隆起 底部底部 平坦平坦 凹凸不平，有出血坏死凹凸不平，有出血坏死 周围粘膜周围粘膜 向溃疡集中向溃疡集中 中断，呈结节状肥厚中断，呈结节状肥厚 深度深度较

62、深较深较浅较浅良性溃疡良性溃疡 恶性溃疡恶性溃疡157溃疡型胃癌溃疡型胃癌158扩散途径：扩散途径：直接蔓延：直接蔓延：胃浆膜胃浆膜肝、胰腺、大网膜等。肝、胰腺、大网膜等。淋巴道转移：淋巴道转移：主要转移途径主要转移途径胃小弯淋巴结胃小弯淋巴结腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结肝门淋巴结肝门淋巴结 肝内肝内幽门下淋巴结幽门下淋巴结肠系膜根部淋巴结肠系膜根部淋巴结胃大弯淋巴结胃大弯淋巴结大网膜大网膜晚期沿胸导管晚期沿胸导管左锁骨上淋巴结左锁骨上淋巴结。血道转移：血道转移：见于胃癌晚期，常由门静脉转移至肝见于胃癌晚期，常由门静脉转移至肝种植性转移：种植性转移：粘液癌浸润至胃浆膜可脱落，种植于腹腔粘液

63、癌浸润至胃浆膜可脱落，种植于腹腔 脏器表面。在卵巢形成的称为脏器表面。在卵巢形成的称为 krukenberg tumor 159胃癌胃癌四、临床病理联系四、临床病理联系早期胃癌早期胃癌： 无明显症状无明显症状进展期胃癌进展期胃癌：食欲不振、消化不良食欲不振、消化不良 持续性胃痛持续性胃痛 出血、贫血、呕血、黑便出血、贫血、呕血、黑便 幽门梗阻幽门梗阻晚期晚期 出现恶病质、肿瘤转移的症状及体征出现恶病质、肿瘤转移的症状及体征160病病 例例 分分 析析 男，男，4747岁，农民。岁，农民。 主主 诉：浮肿、腹胀诉：浮肿、腹胀3 3个月，近一周加重。个月，近一周加重。 现病史：患者于四年前罹患肝炎

64、，屡经治疗反现病史：患者于四年前罹患肝炎，屡经治疗反复多次发病。近二年全身疲乏，不能参加劳动，复多次发病。近二年全身疲乏，不能参加劳动，并有下肢浮肿，近三月腹部逐渐膨胀，一周前因并有下肢浮肿，近三月腹部逐渐膨胀，一周前因过度劳累同时大量饮酒，腹胀加重。患者食欲不过度劳累同时大量饮酒，腹胀加重。患者食欲不振，大便溏泻，每日振，大便溏泻，每日3-43-4次。小便量少而黄。次。小便量少而黄。 既往史：患者常年嗜酒，除四年前罹患肝炎外既往史：患者常年嗜酒，除四年前罹患肝炎外无其它疾病。无其它疾病。161体格检查：面色萎黄，巩膜及皮肤轻度黄体格检查：面色萎黄，巩膜及皮肤轻度黄染，颈部两处有蜘蛛痣，心肺未

65、见异常，染，颈部两处有蜘蛛痣，心肺未见异常，腹部胀满，腹围腹部胀满，腹围9393厘米，有中等腹水，厘米，有中等腹水，腹壁静脉曲张，肝脏于肋缘下未触及，腹壁静脉曲张，肝脏于肋缘下未触及，脾大在左肋缘下脾大在左肋缘下1.5cm1.5cm。下肢有轻度浮肿。下肢有轻度浮肿。实验室检查：血液红细胞计数实验室检查：血液红细胞计数3.273.27 10101212/L/L；血红蛋白血红蛋白70g/L70g/L；血清总蛋白血清总蛋白52.3g/L, 52.3g/L, 白蛋白白蛋白24.2g/L24.2g/L，球蛋白球蛋白28.1g/L28.1g/L；黄疸黄疸指数指数1818单位；谷单位；谷- -丙转氨酶丙转氨酶102102单位单位。X X线食管静脉造影：提示食管下段静脉曲张。线食管静脉造影：提示食管下段静脉曲张。临床诊断：肝硬化。临床诊断：肝硬化。162根据病例回答下列问题：根据病例回答下列问题：1 1、是否同意本病的诊断，为什么？、是否同意本病的诊断，为什么？2 2、病人为什么会出现、病人为什么会出现腹壁静脉曲张、食管腹壁静脉曲张、食管下段静脉曲张，下段静脉曲张，请用病理知识解释。请用病理知识解释。3 3、本例患者的、本例患者的黄疸、腹水、浮肿、脾大黄疸、腹水、浮肿、脾大是是怎么产生的？怎么产生的？4 4、本例肝可能出现哪些、本例肝可能出现哪些肉眼和镜下改变肉眼和镜下改变？163