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1、第三节卡氏肺孢子虫 分类地位尚存在争议。分类地位尚存在争议。19881988年年以以前前，按按其其形形态态、超超微微结结构构、生生物物学学某某些些特特性性及及对对抗抗菌菌药药的的敏敏感感性性等等将将其其归归属属于于一一种种致致病病力力较弱的孢子虫纲原虫。较弱的孢子虫纲原虫。后后来来发发现现其其细细胞胞膜膜富富含含葡葡聚聚糖糖、几几丁丁质质等等真真菌菌中中存存在在的的特特异异物物质质，其其某某些些超超微微结结构构与与真真菌菌也也相相似似，特特别别是是基基因因序序列列、基基因因表表达达产产物物等等分分析析结结果果提提示示该虫更接近于真菌。但与典型的真菌还有不同。该虫更接近于真菌。但与典型的真菌还有
2、不同。故故认认为为可可能能是是一一种种非非典典型型的的真真菌菌。目目前前，国国外外已已将将其其列列为为真真菌菌进进化化树树中中的的子子囊囊菌菌及及担担子子菌菌纲纲之之间间，暂暂归归属属于于与与前前述述两两纲纲之之相相平平行行的的一一个个独独立立的的真真菌菌纲。纲。 ( (一一) )形态形态 卡氏肺孢子虫在肺泡内发育主要有滋养卡氏肺孢子虫在肺泡内发育主要有滋养体、包囊前期和包囊三种阶段体、包囊前期和包囊三种阶段 。1.1.滋滋养养体体 呈呈多多态态形形，大大小小为为1 14m4m，经经姬姬氏氏染染色色后后，可可见见胞胞核核1 1个个，呈呈深深紫紫色色，胞胞质质淡淡蓝蓝色色。电电镜镜下下，滋滋养养
3、体体表表面面有有许许多多微微细细的的管管形形突突起起或或称称丝丝状状伪伪足足，胞胞浆浆中中含含有有1 12 2个个线线粒粒体体、游游离离的的核核糖糖体体、内内质质网网、空空泡和糖原等细胞器。泡和糖原等细胞器。滋养体滋养体 3.3.包包囊囊 呈呈圆圆形形或或椭椭圆圆形形，直直径径5 58m8m，囊囊壁壁较较厚厚。在在姬姬氏氏染染色色的的标标本本中中，囊囊壁壁不不着着色色，呈呈透透明明的的晕晕圈圈状状或或环环状状。未未成成熟熟包包囊囊内内含含有有2 26 6个个形形似似滋滋养养体体的的囊囊内内小小体体(intracystic (intracystic bodies)bodies)。包包囊囊成成熟熟
4、后后，囊囊内内小小体体数数为为8 8个个，形形状状多多呈呈香香蕉蕉形形，横横径径，胞胞质质浅浅蓝蓝色色，各各有有1 1个个被被染染成成紫紫红红色色的的核核。六六亚亚甲甲基基四四胺胺银银染染色色标标本本中中，囊囊壁壁明明显显，囊囊内内小小体体不不着着色色，囊囊内内可可见见圆圆形形的的“核核状状物物”和和特征性的括弧状结构。特征性的括弧状结构。3 cysts in bronchoalveolar material, Giemsa stain二、生活史肺内发育过程肺内发育过程 ( (二二) )生活史生活史 在宿主体外的发育阶段尚未完全明了。在宿主体外的发育阶段尚未完全明了。在在人人和和动动物物肺肺组
5、组织织内内的的发发育育过过程程已已基基本本清清楚楚，包包括括有有性性生生殖殖和和无无性性生生殖殖两两种种繁殖方式。繁殖方式。一般认为肺孢子虫的感染期为成熟包囊，一般认为肺孢子虫的感染期为成熟包囊，传传播播途途径径可可能能与与咳咳痰痰或或飞飞沫沫传传播播有有关关。包囊经空气进入呼吸道。包囊经空气进入呼吸道。在在肺肺内内，囊囊内内小小体体从从包包囊囊中中逸逸出出，发发育育为小滋养体（单倍体滋养体）。为小滋养体（单倍体滋养体）。有性生殖：有性生殖： 单单倍倍体体滋滋养养体体可可通通过过接接合合生生殖殖产产生生二二倍倍体体滋滋养养体体，再再进进行行孢孢子子生生殖殖，经经过过减减数数分分裂裂和和有有丝丝
6、分分裂最终形成裂最终形成8 8个囊内小体。个囊内小体。无性增殖：无性增殖： 单单倍倍体体滋滋养养体体也也可可继继续续发发育育，体体积积逐逐渐渐增增大大，形形成成不不规规则则的的单单倍倍大大滋滋养养体体。后后者者经经二二分分裂裂、内内出出芽芽和和等等方方式式进进行行无无性性增增殖殖。以以后后大大滋滋养养体体细细胞胞膜膜渐渐增增厚厚形形成成囊囊壁壁，进进入入囊囊前前期期；随随后后囊囊内内核核进进行行分分裂裂，每每个个核核周周围围包包裹裹一一团团胞胞质质，形形成成囊囊内内小小体体。囊囊壁壁继继续续增增厚厚形形成成包包囊囊，逐逐渐渐发发育育为为成成熟熟的的包包囊囊。当当囊囊内内小小体体逸逸出出后后，残
7、残留留的的空空囊囊折折叠叠成成不不规则或月牙形小体。规则或月牙形小体。 ( (三三) )致病性致病性卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫为为机机会会性性致致病病原原虫虫。虫虫体体进进入入健健康康人人体体后后，可可长长期期潜潜伏伏于于气气管管、支支气气管管或或肺肺泡泡腔腔内内，形形成成无无症症状状的的隐隐性性感感染染。当当宿宿主主免免疫疫力力低低下下时时，处处于于潜潜伏伏状状态态或或新新侵侵入入的的虫虫体体开开始始进进行行繁繁殖殖，产产生生大大量量滋滋养养体体和和包包囊囊，并并在在肺肺组组织织内内迅迅速速扩扩散散导导致致弥弥漫漫性性间间质质性性肺肺炎炎。称称为为卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫肺肺炎炎( (Pneu
8、mosystis Pneumosystis carinii carinii pneumoniapneumonia， PCP)PCP)或或 称称 肺肺 孢孢 子子 虫虫 病病(pneumocystosis)(pneumocystosis)。肺肺孢孢子子虫虫的的致致病病作作用用机机制制尚尚不不完完全全清清楚楚，可可能能是是虫虫体体的的刺刺激激和和宿宿主主的的免免疫病理反应相互作用的结果。疫病理反应相互作用的结果。 1.1.典型病理改变：肺组织实变。典型病理改变：肺组织实变。肺肺泡泡腔腔扩扩大大，有有泡泡沫沫状状或或蜂蜂窝窝样样渗渗出物，出物，PASPAS染色反应阳性。染色反应阳性。肺肺孢孢间间隔隔
9、增增宽宽，肺肺上上皮皮细细胞胞增增生生、增增厚厚，淋淋巴巴细细胞胞、浆浆细细胞胞等等细细胞胞浸浸润。润。导导致致肺肺泡泡- -毛毛细细血血管管血血气气交交换换功功能能尤尤其是氧的弥散功能出现严重障碍。其是氧的弥散功能出现严重障碍。 1.1.典型病理改变：肺组织实变。典型病理改变：肺组织实变。病病理理和和病病原原学学研研究究发发现现：感感染染越越严严重重的的肺肺组组织织内内的的滋滋养养体体数数越越多多，而而包包囊囊数数相相对对较较少少。滋滋养养体体多多黏黏附附在在I I型型肺肺泡泡上上皮皮细细胞胞膜膜表表面面，而而包包囊囊则则常常游游离离于于肺泡内。肺泡内。 肺肺孢孢子子虫虫一一般般多多局局限限
10、于于肺肺内内。有有的的严严重重感感染染者者可可随随血血行行向向肺肺外外播播散散或或直直接接侵侵入入其其他他组组织织或或脏脏器器引引起起这这些些部部位位的的炎炎症症，如如肺肺孢孢子子虫虫性性肝肝炎炎、结结肠肠炎炎、中耳炎、眼脉络膜炎等。中耳炎、眼脉络膜炎等。2.2.临床表现可分为两种类型：临床表现可分为两种类型：婴婴儿儿型型或或流流行行型型：也也称称间间质质性性浆浆细细胞胞性性肺肺炎炎。主主要要发发生生于于早早产产儿儿及及营营养养不不良良的的虚虚弱弱婴婴儿儿。高高发发于于出出生生后后101024w24w内内。患患儿儿突突然然发发烧烧、干干咳咳、呼呼吸吸和和脉脉搏搏增增快快，严严重重时时可可出出现
11、现呼呼吸吸困困难难和和紫紫绀绀。X X线线胸胸检检可可见见双双肺肺弥弥漫漫性性浸浸润润灶灶。常因进一步呼吸困难导致死亡。常因进一步呼吸困难导致死亡。 2.2.临床表现可分为两种类型：临床表现可分为两种类型：成人型或散发型：低反应性肺孢子虫病成人型或散发型：低反应性肺孢子虫病多多见见于于先先天天性性免免疫疫缺缺陷陷病病、抗抗癌癌化化疗疗和和接接受受免免疫疫抑抑制剂治疗的病人。制剂治疗的病人。主主要要症症状状有有发发烧烧、干干咳咳、呼呼吸吸困困难难和和紫紫钳钳。X X线线显显示示双双肺肺弥弥漫漫性性浸浸润润阴阴影影，多多从从肺肺门门开开始始，呈呈蝶蝶形形向向周周围围迅迅速速扩扩散散。有有的的融融合
12、合成成小小结结节节状状或或有有空空洞洞形形成成。双双肺肺纹纹理理明明显显增增粗粗。重重症症患患者者如如诊诊断断不不及及时时，2 26w6w内内死死亡亡，病病死死率率极极高高。有有的的病病程程短短促促，可于发病后可于发病后4 48d8d内死亡。内死亡。四、实验诊断四、实验诊断1 1病原学诊断病原学诊断 取材：取材：咳痰或导痰咳痰或导痰 纤纤维维支支气气管管镜镜，包包括括支支气气管管刷刷检检、经经支支气管肺活检、支气管肺泡灌洗。气管肺活检、支气管肺泡灌洗。 经经皮皮肺肺穿穿刺刺吸吸引引术术，适适用用于于儿儿童童患患者者，诊断率为诊断率为60609595。 开胸肺活检或建立人工气道等。开胸肺活检或建
13、立人工气道等。常常用用染染色色方方法法有有姬姬姆姆萨萨、甲甲苯苯胺胺蓝蓝和和四四胺胺银银染染色色法法等等。近近来来报报道道一一种种快快速速银银染染色色法法仅仅需需1010余余分分钟钟，适用于临床标本的快速检查。适用于临床标本的快速检查。 2 2免免疫疫学学检检查查方方法法：免免疫疫荧荧光光法法、免免疫疫组组织织化化学学法法及及ELISAELISA等。等。 3 3DNADNA探针，探针，PCRPCR技术等。技术等。4 4X X线线检检查查 PCPPCP典典型型病病例例的的X X线线表表现现为为两两肺肺先先出出现现混混合合性性肺肺泡泡及及间间质质性性改改变变，以以网网状状结结节节状状浸浸润润为为主
14、主，从从肺肺门门向向外外周周扩扩展展，当当病病情情进进展展时时，可可见见肺肺野野斑斑片片状状实实变变影影，其其间间常常杂杂有有广广泛泛性性或或局局灶灶性性肺肺气气肿肿和和小小段段肺肺不不张张，以以肺肺的的外外围围最最为为明明显显。有有的的斑斑片片状状实实变变影影很很快快融融合合成成大大片片状状均均匀匀致致密密的的浸浸润润影影，病病变变广广泛泛而而呈呈向向心心性性分分布布，与与肺肺水水肿肿相相似似，X X线表现具有诊断特异性。线表现具有诊断特异性。 (五五) )流行与防治流行与防治 卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫呈呈世世界界性性分分布布，美美洲洲、亚亚洲洲、大大洋洋洲洲及及非非洲洲许许多多国国家家如如
15、德德国国、澳澳大大利利亚亚、瑞瑞典典、芬芬兰兰、意意大大利利、法法国国和和美美国国等等均均有有报报道道。根根据据流流行行病病学学调调查查和和常常规规尸尸检检，发发现现约约4 4的的人人有有该该虫虫存存在在。血血清清抗抗体体检检测测发发现现，在在4 4岁岁以以下儿童中有下儿童中有75%75%为抗体阳性。为抗体阳性。 本本病病的的易易感感人人群群主主要要是是免免疫疫功功能能低低下下者者，除除AIDSAIDS外外还还包包括括早早产产儿儿、婴婴幼幼儿儿、营营养养不不良良儿儿童童、老老年年人人、先先天天或或后后天天免免疫疫缺缺陷陷病病人人及及其其他他免免疫疫功功能特别是细胞免疫功能受抑制者。能特别是细胞免疫功能受抑制者。卡卡氏氏肺肺孢孢子子虫虫肺肺炎炎是是艾艾滋滋病病病病人人最最常常见见的的并并发发症症，其其中中艾艾滋滋病病成成人人患患者者感感染染率率为为5959，儿儿童童患患者者为为8181，是艾滋病病人主要死亡原因之一。是艾滋病病人主要死亡原因之一。
