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1、瑞士奶酪模型及相关理论n“瑞士奶酪模型”由英国曼彻斯特大学精神医学教授James Reason,1990年在其心理学专著Human Error一书中提出的概念模型，有时候也被称为累积的行为效应，迄今仍是航空领域建立飞行安全管理系统的理论框架。该模型认为，在一个组织中事故的发生有4个层面的因素(4片奶酪)，即组织影响、不安全的监督、不安全行为的前兆、不安全的操作行为。每一片奶酪代表一层防御体系，每片奶酪上的空洞即代表防御体系中存在的漏洞或缺陷，这些孔的位置和大小都在不断变化。当每片奶酪上的孔在瞬间排列在一条直线上，形成“事故机会弹道”，危险就会穿过所有防御措施上的孔导致事故发生。nJames R
2、eason认为，在一个组织中如果建立多层防御体系，各个层面的防御体系对于缺陷或漏洞互相拦截，系统就不会因为单一的不安全行为出现故障。在导致系统出现意外或者错误的一系列个人失败中，瑞士奶酪模型包括现行失效和潜在失效。现行失效是指与事故有直接联系的不安全行为，例如在飞机失事中的试验错误。潜在失效也被称为寄居在组织体系中的病原体，是指组织体系中隐藏的一些危险因素，与事故的发生没有直接联系，直到酿成事故才会被发现。n瑞士奶酪理论运用于临床医疗失误事件的调查，除现行失效部分的调查外，并就潜在失效的组织层面因素建立了一个分析框架，包括总体环境、机构与管理因素、工作环境、团队因素、个人因素、工作因素及病患因
3、素，该分析框架涵盖了医疗运作体系中的各种相关的层面。n在医疗系统，瑞士奶酪模型已经成为分析医疗差错和病人安全事故的理论框架。研究者认为，多片瑞士奶酪摞在一起代表着复杂的医疗系统，瑞士奶酪的片层结构代表着一系列防止给病人造成伤害的屏障技术，也可以引申为防范差错事故发生的措施。每个防范屏障上都会有意想不到的失误、缺陷或者漏洞，类似于瑞士奶酪上的孔，这些孔也代表着潜在的错误或不安全的行为，孔的位置和大小都在不断变化，当每片奶酪上的孔碰巧对齐时，危险就会穿过防御屏障到达病人，导致病人出现伤害，而瑞士奶酪模型上从危险到伤害的箭头代表着可以导致病人伤害的一系列事件。n病员,女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个
4、月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定钟头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护理员乙继续完成医嘱。乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出“手臂疼及滴速太慢”等，乙认为疼痛是由于四环素刺激静脉所致，并且解释说：“因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快”。经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。静脉穿刺9个半小时后，因病员局部疼痛而做热敷时，家属才
5、发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护理员乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 止血带松解后4个小时，护理员乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。又过了6个小时，右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护理员乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。两天后，病人右前臂远端23已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下13截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。经医疗事故鉴定委员会鉴定，结论为一级医疗责任事故。 处理：（1）护
6、士甲给予行政降职处分；（2）护理员乙给予行政记过处分；（3）院长给予行政警告处分；（4）将本次事故通报本地区各县医院；（5）免去病人全部住院费，并给家属一次性补偿5000元。 医学法学评析：本案是一起以违反诊疗护理规范、常规为主要原因的医疗责任事故。案中的护士甲严重违反静脉输液技术操作规程，在完成静脉穿刺之后，未能及时松解止血带，是造成病人肢体坏死及全身中毒感染致死的主要原因。同时，护士甲对本该由自己完成的输液任务交给并无输液知识和经验的护理员乙去完成，也是对工作不负责任的一种表现。所以护士甲理应承担主要责任。护士员乙由于技术水平和医学知识有限，对于病人在输液过程中出现的“手臂疼、滴速慢”等现象不能正确理解，未能想到其不正常的疼痛和滴速慢是因血液回流障碍所致，因而也就没有想到去查看一下右上肢有无受压迫之处， 致使止血带在穿刺后9个半小时才被发现。另外，护理员乙发现止血带忘解时间已长达9个半小时，且已出现水泡时，仍未对此事引起注意，未向医生报告此事，使病人又延误10个小时。所以护理员乙也应对此案负责。本院院长在事故发生20小时后，组织会诊并决定转院是正确的，但在救护车联系不到的情况下，未能积极联系其他车辆迅速转院或请上级医院派人前来会诊，共同研究应急抢救措施，而是消极地对症处理，使病人又延误治疗两天，所以该院院长也对本案负有责任。
