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1、床床边超声在危重病人中的超声在危重病人中的应用用重症医学科 蔡晶晶急危重症患者病情危重复急危重症患者病情危重复杂，快速、全面和准确地，快速、全面和准确地对患者患者进行行评估是成功救治的前提。估是成功救治的前提。 常用的器械评估常用的器械评估手段各有优缺点手段各有优缺点近年来超声在危重症患者中的近年来超声在危重症患者中的应用用越来越引起大家的重越来越引起大家的重视快速、方便、直快速、方便、直观评估内容全面估内容全面适用于迫切需要回答的适用于迫切需要回答的临床床问题国内外关于危重症超声的国内外关于危重症超声的实践践床床边超声在急危重症患者中的超声在急危重症患者中的应用范用范围呼吸系呼吸系统相关相关
2、问题的的评估估循循环系系统相关相关问题的的评估估创伤的的FAST评估估引引导各种介入操作各种介入操作其它其它呼吸系呼吸系统why?How?气胸、胸腔气胸、胸腔积液、肺水液、肺水肿、肺、肺实变、ARDS在肋在肋间隙水平放置探隙水平放置探头，探，探头发射射频率在率在415MHz。高高频探探头有助于有助于观察肺外周状况，尤其能察肺外周状况，尤其能够观察到察到可可视化的化的“肺滑肺滑动”。低低频探探头适合适合检查深部肺状况，例如胸腔深部肺状况，例如胸腔积液、肺液、肺实变。基本方法基本方法BLUE=Bedside Lung Ultrasound in EmergencyBLUE protocol正常肺组
3、织正常肺组织超声影像超声影像Pleura：胸膜：胸膜 Rib：肋骨：肋骨基本知基本知识胸膜胸膜线：在肋骨在肋骨线深面深面约0.5cm处，可，可见一条随呼吸运一条随呼吸运动来回来回滑滑动的高回声的高回声线。滑滑动征：征：脏层胸膜相胸膜相对于壁于壁层胸膜之胸膜之间的运的运动A线：胸膜胸膜-肺表面的混响肺表面的混响伪像，表像，表现为等距离排列的多条回声，等距离排列的多条回声，其其强度依次度依次递减减B线：当肺当肺组织中液体量增加中液体量增加气体和水的比例气体和水的比例变化化气液体气液体间的声阻抗差增大，声束形成多次反射（彗星尾征）的声阻抗差增大，声束形成多次反射（彗星尾征）肺点：肺点：检查胸壁胸壁时
4、，随呼吸运，随呼吸运动，胸膜滑，胸膜滑动产生和消失的点生和消失的点正常肺组织正常肺组织超声影像超声影像白色箭白色箭头所指：胸膜所指：胸膜线 R：肋骨：肋骨气胸气胸胸膜胸膜线肺点肺点平行气流征平行气流征气胸气胸胸腔积液胸腔积液左左图：虚：虚线所示胸腔所示胸腔积液深度液深度右右图：水母征：水母征急性肺水急性肺水肿（肺泡（肺泡间质综合征）合征）由于肺毛由于肺毛细血管内皮血管内皮细胞和肺泡胞和肺泡型型细胞受胞受损，引起肺，引起肺间质和肺泡水和肺泡水肿、充血，因此，、充血，因此，在肺在肺间质内：内：间质性肺水性肺水肿；在肺的在肺的终末气腔内：肺泡性肺水末气腔内：肺泡性肺水肿；在体腔内：胸腔在体腔内：胸腔
5、积液。液。超声表超声表现B B线间距距为7mm时，由增厚的小叶，由增厚的小叶间隔隔导致，表征致，表征间质性肺水性肺水肿( (左左图）；）；B B线间距距为3mm或更小或更小时，符合，符合CT检查见到的毛玻到的毛玻璃璃样变区，表征肺泡性肺水区，表征肺泡性肺水肿（右（右图）。）。ARDS当增加PEEP时，在超声图像上可见到气体沿气道进入实变区的过程；同时也可观察到实变区的缩小，实变区的液体被挤出肺外，肺周围的液体逐渐增多的过程。因此，在超声监测下可根据实变区的变化提示PEEP的设置是否适当。左左图：肺：肺实变。 C：肺：肺实变组织；* *：空气支气管征。：空气支气管征。右右图：PEEP 15cm
6、H2O后，后，同一肺区出同一肺区出现正常通气。白色正常通气。白色箭箭头：胸膜：胸膜线；细箭箭头：水平：水平A线。超声引导下超声引导下PEEP肺复张图解肺复张图解1Am J Respir Crit Care Med 2011左左图：肺水：肺水肿。白色箭。白色箭头：胸膜：胸膜线；* *：B线。右右图：PEEP 15cm H2O后，后，同一肺区出同一肺区出现正常通气。白色正常通气。白色箭箭头：胸膜：胸膜线；* *：孤立：孤立B线。 超声引导下超声引导下PEEP肺复张图解肺复张图解2Am J Respir Crit Care Med 2011BLUE草案肺滑行征肺水肿肺炎肺炎肺点气胸没有肺点进一步检查
7、存在消失循循环系系统除外除外结构的异常构的异常血流血流动力学的力学的评估估 a.评估心估心脏功能功能 b.评价心价心脏前前负荷和容量反荷和容量反应性性 超声超声FATE草案草案FATE：经胸超声胸超声心心动图重点重点评估估扩张型心肌病型心肌病大量心包大量心包积液液心功能心功能评估估左心室收左心室收缩功能功能 每搏量每搏量(SV)， 射血分数（射血分数（EF），），缩短率，室壁运短率，室壁运动左心室舒左心室舒张功能：功能：E/A比比值，E/Ea比比值右心室收右心室收缩功能功能 室壁运室壁运动（主（主观），三尖瓣），三尖瓣环位移（位移（TAPSE），右心），右心室面室面积变化分数（化分数（FAC）
8、，右室心肌做功指数（），右室心肌做功指数（RIMP）右心室舒右心室舒张功能：功能：E/A，减速，减速时间前前负荷及容量反荷及容量反应性性容量指容量指标：心室的容心室的容积，心房的形，心房的形态，房，房/室室间隔的异隔的异常活常活动压力指力指标：多普勒多普勒+伯努利方程伯努利方程=全部全部压力指力指标动态指指标：上上下腔静脉直径呼吸下腔静脉直径呼吸变化率，左室舒化率，左室舒张末末面面积，左室流出道流速，左室流出道流速变异率，被异率，被动直腿抬高直腿抬高试验指指导液体治液体治疗 ：容量复：容量复苏 下腔静脉下腔静脉（IVC）直径直径变化率化率下腔静脉直径（cm）随呼吸变化中心静脉压（cmH2O）塌
9、陷塌陷塌陷塌陷RA：左房左房左心室收左心室收缩末期面末期面积（LVEDA）在胸骨旁短在胸骨旁短轴乳乳头肌平面描肌平面描记心内膜心内膜计算算LVEDA，20cm2容量容量负荷荷过重重当心当心脏向心性肥厚向心性肥厚时不准确不准确左室流出道流速左室流出道流速变异率（随呼吸）异率（随呼吸）在心尖五腔心主在心尖五腔心主动脉瓣口近端多普勒脉瓣口近端多普勒测血流速度血流速度随呼吸随呼吸变异率异率12%可可继续补液液试验敏感性敏感性100%，特异性，特异性89%Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011, 1:6舒舒张期期收收缩期期基基础水平水平感染性休克感染性
10、休克去甲去甲肾维持持血血压后后负荷相同情况下心肌收荷相同情况下心肌收缩力减弱力减弱心源性休克心源性休克感染性休克感染性休克Vieillard-Baron Annals of Intensive Care 2011, 1:6经食道超声食道超声鉴别心源性休克和感染性休克心源性休克和感染性休克对临床情况床情况进行行鉴别诊断断心脏停搏（无脉电活动）鉴别诊断 超声表现心脏压塞 心包压塞， 心脏破裂肺动脉栓塞 右心室扩张/运动减弱低血容量* 下腔静脉塌陷/左心室动力性梗阻张力性气胸 心脏不能显像创伤重点超声评估法创伤重点超声评估法（FAST）. .便捷性便捷性无无环境限制境限制不需移不需移动伤员可与急救或可与急救或专科科检查同步同步5分分钟可完成可完成FAST评估估JAMA, April 11, 2012Vol 307, No. 14 1517-27DPL：诊断性腹腔灌洗断性腹腔灌洗速度敏感性特异性定位准确性简便安全性费用引引导各种介入操作各种介入操作静脉、静脉、动脉置管脉置管浆膜腔穿刺膜腔穿刺超声引超声引导锁骨下静脉置管骨下静脉置管 SCV：锁骨下静脉骨下静脉 Axillary Vein：腋静脉腋静脉 Pleural line： 胸膜胸膜线 rib：肋骨肋骨严重重颅脑损伤的的监测床旁超声在危重病人中的床旁超声在危重病人中的应用用还可以有很多可以有很多
