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1、肾肾 病病 综综 合合 征征(nephrotic syndrome)肾病综合征诊断标准肾病综合征诊断标准n尿蛋白定量尿蛋白定量3.5g/d, 3.5g/d, 儿童儿童2424小时尿蛋白小时尿蛋白50mg/kg50mg/kg体重体重n血浆白蛋白血浆白蛋白30g/L3.8g/d3.8g/d者两年内进入者两年内进入者两年内进入者两年内进入ESRDESRD的风险高达的风险高达的风险高达的风险高达3535，而尿蛋，而尿蛋，而尿蛋，而尿蛋白白白白2.0g/d2.0g/d者仅为者仅为者仅为者仅为4 4 2. 2.一项有关低白蛋白血症与患者预后的荟萃分析显一项有关低白蛋白血症与患者预后的荟萃分析显一项有关低白
2、蛋白血症与患者预后的荟萃分析显一项有关低白蛋白血症与患者预后的荟萃分析显示血清白蛋白每下降示血清白蛋白每下降示血清白蛋白每下降示血清白蛋白每下降1g/dl1g/dl，患者，患者，患者，患者ESRDESRD发生率和死亡率发生率和死亡率发生率和死亡率发生率和死亡率分别增加分别增加分别增加分别增加8989和和和和137137。血栓栓塞风险亦增加。血栓栓塞风险亦增加。血栓栓塞风险亦增加。血栓栓塞风险亦增加 ；并发严；并发严；并发严；并发严重感染，特别是蜂窝织炎和自发性细菌性腹膜炎重感染，特别是蜂窝织炎和自发性细菌性腹膜炎重感染，特别是蜂窝织炎和自发性细菌性腹膜炎重感染，特别是蜂窝织炎和自发性细菌性腹膜
3、炎 Nephritic syndrome用于降低尿蛋白的药物用于降低尿蛋白的药物n nRAS系统阻断剂n n糖皮质激素(CS)n n细胞毒类及免疫抑制剂n n其它NS的治疗的治疗-RAS抑制剂抑制剂n RAS抑制剂的作用：抑制剂的作用：1. 降低肾小球内压，改善高灌注。降低肾小球内压，改善高灌注。2. 改善肾小球基底膜的通透性。改善肾小球基底膜的通透性。3. 减轻减轻Ang造成的系膜细胞增生。造成的系膜细胞增生。4. 降低降低ET-1的水平，促进一氧化氮合成。的水平，促进一氧化氮合成。5. 延缓缓激肽降解，刺激出球小动脉扩张。延缓缓激肽降解，刺激出球小动脉扩张。常用药物：常用药物：ACEI-依
4、那普利、贝那普利等依那普利、贝那普利等 ARB-缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等缬沙坦、氯沙坦、替米沙坦等Nephritic syndromeNS的特殊治疗-免疫抑制剂n n糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素糖皮质激素：强的松，强的松龙，甲基强的松龙强的松，强的松龙，甲基强的松龙强的松，强的松龙，甲基强的松龙强的松，强的松龙，甲基强的松龙n n“ “传统传统传统传统” ”免疫抑制剂（烷化剂，细胞毒药等）：免疫抑制剂（烷化剂，细胞毒药等）：免疫抑制剂（烷化剂，细胞毒药等）：免疫抑制剂（烷化剂，细胞毒药等）：CTXCTX，AZAAZA，氮芥，苯丁酸氮芥，氮芥，苯丁酸氮芥，氮芥，苯丁酸氮芥，氮芥，苯丁酸氮芥，
5、MTXMTX，雷公藤多苷等，雷公藤多苷等，雷公藤多苷等，雷公藤多苷等n n无骨髓抑制作用的新型免疫抑制剂：环孢素无骨髓抑制作用的新型免疫抑制剂：环孢素无骨髓抑制作用的新型免疫抑制剂：环孢素无骨髓抑制作用的新型免疫抑制剂：环孢素A A（CsACsA），），），），他克莫司（他克莫司（他克莫司（他克莫司（FK506FK506），雷帕霉素（），雷帕霉素（），雷帕霉素（），雷帕霉素（Rapamycin)Rapamycin)n n新型免疫抑制剂：霉酚酸酯（新型免疫抑制剂：霉酚酸酯（新型免疫抑制剂：霉酚酸酯（新型免疫抑制剂：霉酚酸酯（MMFMMF，骁悉）；来氟米，骁悉）；来氟米，骁悉）；来氟米，骁悉）；来
6、氟米特，抗免疫细胞球蛋白（特，抗免疫细胞球蛋白（特，抗免疫细胞球蛋白（特，抗免疫细胞球蛋白（ALGALG，ATGATG），细胞因子抑），细胞因子抑），细胞因子抑），细胞因子抑制剂制剂制剂制剂Nephritic syndromeNS的特殊治疗-糖皮质激素n作用机理：作用机理： 小剂量时抑制单核小剂量时抑制单核-巨噬细胞及巨噬细胞及T淋巴细胞产淋巴细胞产生及分泌细胞因子，还可抑制卵磷脂酶活性，生及分泌细胞因子，还可抑制卵磷脂酶活性，从而减轻炎症反应。从而减轻炎症反应。 大剂量时抑制大剂量时抑制B淋巴细胞产生抗体，促进抗淋巴细胞产生抗体，促进抗体分解。体分解。n使用原则：使用原则：起始量足起始量足
7、缓慢减量缓慢减量 长期维持长期维持Nephritic syndromeNS的特殊治疗的特殊治疗-糖皮质激素糖皮质激素n大剂量诱导缓解期：大剂量诱导缓解期： 口服强的松：成人口服强的松：成人1mg/kgd，儿童，儿童1.52.0mg/kgd，极限量极限量80mg/d，推荐量推荐量5060mg/d，早饭后一次顿服，用药时间早饭后一次顿服，用药时间68周周部分可延长至部分可延长至12周，如肝功能损害、水肿严重周，如肝功能损害、水肿严重者可选择甲泼尼龙口服。者可选择甲泼尼龙口服。 按按4mg甲泼尼龙甲泼尼龙=5mg泼尼松换算泼尼松换算 Nephritic syndromeNS的特殊治疗的特殊治疗-糖皮
8、质激素糖皮质激素n缓慢减量期：每缓慢减量期：每23周左右减去原剂量的周左右减去原剂量的10% 注意：当减量至原用量的注意：当减量至原用量的50%及及20mg时，时，应适当放缓减量速度，此时部分患者易出应适当放缓减量速度，此时部分患者易出现现“反跳反跳”。n小剂量维持期：以小剂量维持期：以最小最小有效剂量维持半年有效剂量维持半年至一年，总用药时间为至一年，总用药时间为1年半年半2年。年。Nephritic syndrome完全缓解完全缓解尿蛋白尿蛋白 0.3g/d0.3g/d且血白蛋白且血白蛋白35g/L35g/L部分缓解部分缓解尿尿蛋蛋白白在在0.21g/d0.21g/d和和3.4g/d3.4
9、g/d之之间间，伴伴/ /不不伴伴尿尿蛋蛋白白较基础值下降较基础值下降 5050激素抵抗激素抵抗强的松强的松1mg/kg1mg/kg d d治疗治疗 4 4月后尿蛋白仍持续存在月后尿蛋白仍持续存在激素依赖激素依赖激素减量期间复发激素减量期间复发2 2次或停激素后次或停激素后1 1月之内复发月之内复发Kidney International (2007) 72, 14291447NS糖皮质激素的治疗反应糖皮质激素的治疗反应NS的特殊治疗的特殊治疗-糖皮质激素糖皮质激素n激素治疗反应：激素治疗反应： 激素敏感型（完全缓解）激素敏感型（完全缓解）2 2周后进入减量期周后进入减量期 部分敏感型（部分缓
10、解）部分敏感型（部分缓解）适当延长诱导缓解期适当延长诱导缓解期至至16162424周后如若不缓解则加用细胞毒药物或其周后如若不缓解则加用细胞毒药物或其它它 激素抵抗（不缓解）激素抵抗（不缓解）减量加细胞毒药物或其它减量加细胞毒药物或其它 激素依赖激素依赖加用细胞毒药物或其它加用细胞毒药物或其它Nephritic syndromeNS的特殊治疗的特殊治疗-糖皮质激素糖皮质激素n糖皮质激素的不良反应糖皮质激素的不良反应 1. 并发或加重感染并发或加重感染 2. 引起水、电解质紊乱引起水、电解质紊乱 3. 诱发或加重溃疡诱发或加重溃疡 4. 神经、精神症状（激动、失眠甚至诱发精神病）神经、精神症状（
11、激动、失眠甚至诱发精神病） 5. 类似肾上腺功能亢进症类似肾上腺功能亢进症 6. 骨质疏松甚至股骨头坏死骨质疏松甚至股骨头坏死 7. 长期应用可诱发糖尿病、白内障、血栓、月经长期应用可诱发糖尿病、白内障、血栓、月经失调等。失调等。Nephritic syndromeNS的特殊治疗-糖皮质激素n糖皮质激素强化治疗：糖皮质激素强化治疗： 方法：方法：甲基强的松龙甲基强的松龙1克克/0.5克加入克加入250ml葡萄糖中静脉点滴，葡萄糖中静脉点滴，qd*3天，必要时间隔天，必要时间隔12周可重复一次，疗程完成后给以中等周可重复一次，疗程完成后给以中等剂量强的松口服。剂量强的松口服。 优势：优势：用量大
12、起效快，半衰期短，副作用用量大起效快，半衰期短，副作用相对减少。相对减少。Nephritic syndromeNS的特殊治疗的特殊治疗-细胞毒药物细胞毒药物CTXn机理：主要抑制机理：主要抑制T、B淋巴细胞的增生、分化，减轻淋巴细胞的增生、分化，减轻免疫反应。免疫反应。n方法：方法： CTX 口服：口服：2mg/kgd，分，分23次口服次口服 静脉：静脉：200mg静推，隔日静推，隔日1次次 0.81.2g静点（静点（0.5-0.75/m2体表面积），每体表面积），每月月1次次x 6 x 6 后后后后 每每每每 2-32-3月一次，月一次，月一次，月一次，累积剂量累积剂量累积剂量累积剂量200
13、mg/kg200mg/kgn副作用：胃肠道反应、肝脏损害、骨髓抑制、出血性副作用：胃肠道反应、肝脏损害、骨髓抑制、出血性膀胱炎、性腺抑制、脱发等。膀胱炎、性腺抑制、脱发等。Nephritic syndromeNS的特殊治疗的特殊治疗-其它免疫抑制剂其它免疫抑制剂n氮芥：氮芥： 作用机理同作用机理同CTX，1mg开始，静脉推注，开始，静脉推注，qod，每次增加，每次增加1mg至至5mg后改每周后改每周2次，总剂量次，总剂量1.52.0mg/kg体重。体重。 副作用：静脉炎、胃肠道反应、骨髓抑制等。副作用：静脉炎、胃肠道反应、骨髓抑制等。n环孢素环孢素A（钙调磷酸酶抑制剂钙调磷酸酶抑制剂CNI）主
14、要抑制主要抑制T细胞，应用于难治性肾病患者，细胞，应用于难治性肾病患者，5mk/kg.d口服，口服，共半年左右。共半年左右。 副作用：多毛、牙龈增生、高血压、肝、肾毒副作用：多毛、牙龈增生、高血压、肝、肾毒性等。性等。Nephritic syndromeNS的特殊治疗的特殊治疗-其它免疫抑制剂其它免疫抑制剂n他克莫司（他克莫司（FK506钙调磷酸酶抑制剂钙调磷酸酶抑制剂CNI)）发）发挥抑制足细胞损伤及缓解蛋白尿的作用。用法：挥抑制足细胞损伤及缓解蛋白尿的作用。用法：0.05-0.10mg/kg/d Bid ， 空腹（饭前空腹（饭前1h或饭后或饭后2-3h）q12h，至少，至少12个月。个月。
15、n麦考酚吗乙酯（霉酚酸脂）：抑制麦考酚吗乙酯（霉酚酸脂）：抑制T、B淋巴细淋巴细胞的增殖及抗体形成。胞的增殖及抗体形成。1.52g/d，共用药半年左，共用药半年左右。毒副作用少。右。毒副作用少。n来氟米特：抑制来氟米特：抑制T淋巴细胞，目前主要用于狼疮淋巴细胞，目前主要用于狼疮性肾炎辅助用药。性肾炎辅助用药。Nephritic syndromeNS的其它治疗措施的其它治疗措施n抗凝、抗血小板治疗：抗凝、抗血小板治疗： 低分子肝素、双嘧达莫、阿司匹林常用。低分子肝素、双嘧达莫、阿司匹林常用。n降脂治疗：他汀类降脂药降脂治疗：他汀类降脂药n中医药中医药 （1）雷公藤）雷公藤 对对T、B淋巴细胞的各
16、个细胞周期阶段均有淋巴细胞的各个细胞周期阶段均有抑制作用，有一定降低尿蛋白作用。注意肝、抑制作用，有一定降低尿蛋白作用。注意肝、肾、性腺、骨髓损害。肾、性腺、骨髓损害。 （2）中草药）中草药Nephritic syndrome各种原发性各种原发性NS的治疗原则的治疗原则n n微小病变型、轻度系膜增生性微小病变型、轻度系膜增生性微小病变型、轻度系膜增生性微小病变型、轻度系膜增生性 初治初治初治初治 单用激素单用激素单用激素单用激素 复发或难治性复发或难治性复发或难治性复发或难治性 激素激素激素激素+CTX/+CTX/环孢素环孢素环孢素环孢素/MMF/MMFn n膜性肾病膜性肾病膜性肾病膜性肾病
17、血肌酐血肌酐血肌酐血肌酐354354umol/Lumol/L 激素激素激素激素+CTX/+CTX/环孢素环孢素环孢素环孢素n n系膜毛细血管性、重度系膜增生、局灶节段硬系膜毛细血管性、重度系膜增生、局灶节段硬系膜毛细血管性、重度系膜增生、局灶节段硬系膜毛细血管性、重度系膜增生、局灶节段硬化性化性化性化性 肾功能正常者：激素肾功能正常者：激素肾功能正常者：激素肾功能正常者：激素+CTX/+CTX/其它（可将激素应其它（可将激素应其它（可将激素应其它（可将激素应 用时间适当延长）用时间适当延长）用时间适当延长）用时间适当延长） 肾功能衰竭者：按肾衰竭处理肾功能衰竭者：按肾衰竭处理肾功能衰竭者：按肾
18、衰竭处理肾功能衰竭者：按肾衰竭处理Nephritic syndromeNS的并发症及治疗的并发症及治疗n感染感染 原因原因：蛋白营养不良：蛋白营养不良 免疫功能紊乱免疫功能紊乱 糖皮质激素的使用糖皮质激素的使用 部位部位：呼吸道、泌尿道、皮肤：呼吸道、泌尿道、皮肤 处理处理：不做预防性用药，一旦发现感染则选用有：不做预防性用药，一旦发现感染则选用有效且无肾毒性的抗生素（三代头孢、喹诺酮类常效且无肾毒性的抗生素（三代头孢、喹诺酮类常选）积极治疗。选）积极治疗。Nephritic syndromeNS的并发症及治疗的并发症及治疗n血栓、栓塞血栓、栓塞 原因原因：a. 胶体渗透压下降导致血液浓缩胶体
19、渗透压下降导致血液浓缩 b. 高脂血症使血液粘稠度增加高脂血症使血液粘稠度增加 c. 凝血、纤溶失衡凝血、纤溶失衡 d.利尿剂、利尿剂、 糖皮质激素的使用等糖皮质激素的使用等 部位部位：肾静脉、肺部血管、下肢静脉、下腔静脉、：肾静脉、肺部血管、下肢静脉、下腔静脉、 冠状血管、脑血管等。冠状血管、脑血管等。 处理处理：抗凝（肝素、低分子肝素等），抗血小板：抗凝（肝素、低分子肝素等），抗血小板（潘生丁、阿斯匹林等）治疗，已经形成血栓者（潘生丁、阿斯匹林等）治疗，已经形成血栓者给予尿激酶溶栓并配合抗凝治疗。给予尿激酶溶栓并配合抗凝治疗。Nephritic syndromeNS的并发症及治疗的并发症及
20、治疗n急性肾衰竭急性肾衰竭 原因原因： a. 血容量不足血容量不足 b. 肾小管受压（肾间质水肿）或肾小管受压（肾间质水肿）或 阻塞（蛋白管型形成）阻塞（蛋白管型形成） c. 特发性特发性 处理处理：补充胶体液、利尿、碱化尿液，：补充胶体液、利尿、碱化尿液， 必要时行透析治疗。必要时行透析治疗。Nephritic syndromeNS的并发症及治疗的并发症及治疗n蛋白及脂肪代谢紊乱蛋白及脂肪代谢紊乱 后果后果：儿童发育迟缓、免疫力低下：儿童发育迟缓、免疫力低下 微量元素缺乏、内分泌紊乱等微量元素缺乏、内分泌紊乱等 处理处理：调整饮食（低脂饮食），促进蛋白合成：调整饮食（低脂饮食），促进蛋白合成
21、 （中药黄芪、当归）（中药黄芪、当归） 降脂治疗（他汀类降脂药）降脂治疗（他汀类降脂药） 降低尿蛋白治疗原发病降低尿蛋白治疗原发病Nephritic syndrome病例讨论病例讨论n女性，女性，26岁，产后岁，产后1周开始发热，体温波动于周开始发热，体温波动于37.539，子宫恢复好，无阴道流血，无咳嗽、，子宫恢复好，无阴道流血，无咳嗽、咳痰，无腹泻，伴有高血压、轻度水肿，尿蛋白咳痰，无腹泻，伴有高血压、轻度水肿，尿蛋白+2，按产褥热治疗一周无好转。，按产褥热治疗一周无好转。n尿蛋白尿蛋白+3，血浆白蛋白，血浆白蛋白21g/L，胆固醇，胆固醇9.8mmol/L，血象，血象3500，Hb93g/L,血沉血沉87mm/hn乙肝五项（乙肝五项（-） ANA，ds-DNA，Sm均阳性均阳性n诊断：诊断：LNNephritic syndrome本节重点本节重点n n掌握肾病综合征的诊断标准、鉴别诊断。掌握肾病综合征的诊断标准、鉴别诊断。n n掌握肾综的激素标准疗法。掌握肾综的激素标准疗法。n n熟悉肾病综合征的病理生理改变、并发症熟悉肾病综合征的病理生理改变、并发症的发生及处理。的发生及处理。n n了解了解ACEI保护肾脏的原理。保护肾脏的原理。n n概念概念: 肾病综合征、渗透性肾病肾病综合征、渗透性肾病Nephritic syndromeNephritic syndrome
