胸腔积液的诊断与治疗

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1、胸腔积液的诊断与治疗北京大学第一医院呼吸内科李海潮 内容n胸腔积液的生成n胸腔积液的诊断n胸腔积液的性质分析n恶性胸水n结核性胸膜炎n肺炎旁胸水和脓胸n乳糜胸 n其他胸腔积液的生成n传统观点：胸液由间皮细胞分泌及体循环滤过，由肺循环吸收n现代观点：胸液由体循环滤过，由淋巴管吸收Broaddus VC,Light RW. General principles and diagnostic approach. In Textbook of respiratory medicine. 2000;1995-2012胸液的来源n正常胸液蛋白含量12g/dl（胸水蛋白血浆蛋白比）n漏出液23g/dln肺泡

2、液蛋白血浆蛋白（） 胸水来源于体循环n自发性高血压大鼠胸液的蛋白含量低于正常对照，胸膜较正常对照厚Lai-Fook SJ et al. Microvasc Res 1975;37:274-84n胎羊、新生羊、成年羊胸液的蛋白比分别为Broaddus VC et al. Am Rev Respir Dis 1991;143:38-41胸膜解剖n壁胸膜：肋间动脉，微血管距胸膜腔10-12mn脏胸膜：支气管动脉（回流至肺静脉），微血管距胸膜腔20-50m胸水主要来源于壁胸膜n间质液依压力梯度经间皮细胞流至胸膜腔正常胸液的产生量n早先由于受有创检查所致的炎症，使得胸液的产生高估。nml/kgh，据此推

3、算60kg的人每天流经胸膜腔的液体量为 15ml胸液的吸收n壁层胸膜的淋巴管通过微孔（2-10 m）直接和胸膜腔相同n胸水的吸收是整体吸收，而非扩散吸收n胸水吸收时蛋白含量不增加n胸水蛋白含量可以显示胸液的性质n淋巴管最大的吸收量为基础值的约30倍Broaddus VC, et al. Removal of pleural liquid and protein by lymphatics in awake sheep. J Appl Physiol 1988; 64:384-90胸腔积液的诊断 n结合病史、体检、影像学和胸水的检查进行确定n常见症状包括呼吸困难、胸痛（胸膜性胸痛）、牵涉性疼痛

4、n300ml以下时体检难以发现。500ml以上时容易出现体征 无症状无症状良性石棉性胸水类风湿性胸膜炎肾病低蛋白血症黄甲综合征肺萎陷尿胸腹膜透析 有症状有症状细菌性胸膜炎狼疮性胸水心脏创伤后综合征恶性间皮瘤癌性胸水肺栓塞充血性心衰影像学检查 单侧积液双侧积液n感染性：结核、病毒、肺炎n结缔组织病：狼疮、类风湿n肿瘤：转移瘤、淋巴瘤、白血病n其他：BAPE、肺栓塞、药物、黄甲综合征、甲减、尿毒症、乳糜胸、缩窄性心包炎n膈下疾病： n漏出液：最常见n渗出液：最常见为恶性胸水、结核以及结缔组织病等 影像学合并其他情况 n间质病变：n心衰n类风湿n石棉肺n癌性淋巴管炎n淋巴血管平滑肌瘤病（LAM）n病

5、毒或支原体感染n结节病n卡 氏 肺 囊 虫 肺 炎（PCP）n多发结节：n转移瘤nWegeners肉芽肿n类风湿n脓毒性肺栓塞n结节病 叶间积液n鉴别肿瘤肺脓肿n鉴别包裹性积液纤维肉瘤n鉴别大量积液胸膜钙化n鉴别肺内病变B超的价值n定位n观察胸膜腔的病变n引导穿刺、活检CT的价值n胸膜病变n发现其他相关病变（肿瘤、间质病等）n引导活检胸水分析 n新近出现的胸水都应进行胸水检查 n有明确基础疾病提示胸水的性质，往往不需要穿刺 n高度怀疑漏出液：胸水蛋白和LDHn渗出液 n细胞总数、分类、pH和葡萄糖 n淀粉酶 n狼疮细胞和ANA nTG和胆固醇 n细胞学检查 n细菌、真菌和抗酸杆菌nADA 诊断

6、困难的胸水 n观察、重复胸穿、胸膜活检或胸腔镜检查 n最常见的原因不明的胸水为早期恶性胸水n结核性胸膜炎（胸水培养、胸膜活检可以诊断75-80%的结核患者）：必要时试用抗结核治疗n肺栓塞n少见病因：黄甲综合征、肺萎陷、其他淋巴管疾病 胸腔积液性质分析 n常规检查n生化n病原学n细胞学n免疫学检查胸水表观特性渗出液和漏出液的鉴别 nLight标准：（1）胸水/血清蛋白（2）胸水/血清（3）胸水LDH200IU/L或大于血清LDH正常高限的2/3。如果满足上述三项中的一项或多项可判断为渗出液。n敏感性为98%，特异性为74%。n改良Light标准：（1）胸水/血清蛋白（2）胸水/血清。n敏感性和特

7、异性为n胆固醇标准，敏感性低而特异性高n建议用于漏出液可能性大的疾病的鉴别红细胞n细胞总数500010000/mm3:血性胸水n肿瘤、肺栓塞、结核n胸水Hct/血Hct0.5:血胸n创伤n胸膜撕裂n主动脉夹层有核细胞 n总数n渗出液的细胞数常常超过1000/mm3n10000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、膈下脓肿、腹腔脏器的脓肿。在肺栓塞、恶性胸水、结核、SLE、和心脏创伤后综合征少见。n50000/mm3常见于复杂的肺炎旁胸水、脓胸，可见于急性胰腺炎和肺梗死。n穿刺液为脓性时，细胞数可以低至数百 有核细胞分类 n一般规律n急性胸膜炎都是中性粒细胞首先进入胸膜腔n急性胸膜炎症终止后48-72

8、小时单核细胞进入到胸膜腔中，成为最主要的细胞n超过2周后，以淋巴细胞为主 n急性细菌性胸膜炎、急性肺栓塞、急性胰腺炎均以中性粒细胞为主。n隐匿起病者（如恶性胸水和结核）均以淋巴细胞为主。n漏出液以单核细胞为主。出现中性粒细胞为主的情况，应考虑其他诊断。 淋巴细胞超过80% 胸水嗜酸性粒细胞增多症（PEE） n嗜酸性粒细胞超过10% 其他细胞n巨噬细胞：没有诊断价值n间皮细胞：n结核少见n间皮细胞减少还见于其他慢性炎症，如脓胸、化学性胸膜炎、类风湿和慢性恶性胸水 pHn低低pH胸水的临床意义n肺炎旁胸水：复杂肺炎旁胸水胸水pH值远远低于单纯性肺炎旁胸水。n结合临床情况进行判断n恶性胸水：胸水pH

9、值低者胸膜固定术的成功率低，生存期短。npH低于预测胸膜固定术失败的敏感性和特异性分别为56%和78%。n和在3个月的生存率分别为39%和62%。n最低的pH患者液有65%的可能胸膜固定成功，生存时间可以超过3个月 葡萄糖 n胸水低糖：胸水葡萄糖小于60mg/dl或胸水/血葡萄糖小于 。n胸水葡萄糖为0的情况几乎仅见于脓胸和类风湿 淀粉酶 n淀粉酶增高：胸水中的淀粉酶超过血清的上限或胸水/血清淀粉酶 n主要见于胰腺炎、食管破裂、恶性胸水n少见的情况包括肺炎、异位妊娠破裂、肾积水和肝硬化 n唾液淀粉酶升高，应高度怀疑肺腺癌的诊断；还可见于卵巢腺癌 甘油三酯和胆固醇 n甘油三酯浓度超过110mg/

10、dl考虑乳糜胸n甘油三酯小于50mg/dl基本不考虑乳糜胸n介于两者之间时需要进行脂蛋白电泳确定是否存在乳糜微粒n乳糜胸临床上常表现为急性出现的大量胸水伴纵隔移位 n胆固醇水平超过200mg/dl时可以呈现乳状n不能确定可进行脂蛋白电泳n胆固醇胸水常常为慢性，伴有肺萎陷，且纵隔不移位。免疫学检查 nSLE患者胸水ANA大于1：160或胸水/血清ANA之比大于可考虑SLE所致胸水的诊断。n发现LE细胞则具有确诊价值。nRF对RA胸水的价值有限细胞学 n恶性肿瘤发生胸水，其中的细胞学阳性率为40-90%。n拟恶性胸水：部分患者因为阻塞性肺不张、肺栓塞和治疗因素（放化疗）出现胸水。 ADA nADA

11、增高主要见于结核、类风湿和脓胸nADA2多见于结核（占ADA活性的80%）n而ADA1多见于脓胸（占ADA活性的70%）nADA不高对于结核具有很高的阴性预测价值胸水分析可以直接确诊的疾病 恶性胸水n最常见的恶性胸水为肺癌，其次为乳腺癌n胸膜恶性病变可以没有胸水存在，如恶性间皮瘤早期，以及部分转移瘤。 n发生机制：肿瘤所致的血管通透性增加以及伴随的炎症反应n瘤栓到达脏层胸膜表面，种植到壁层胸膜（多见）n直接侵犯胸膜n拟恶性胸水：肺栓塞、肺炎、纵隔淋巴管堵塞 临床表现n劳力性呼吸困难n咳嗽n咳嗽显著者对治疗性胸穿耐受差，易发生气胸。n胸痛：n早期出现常见于间皮瘤，非胸膜性胸痛，随时间进展加重。n

12、癌导致胸痛常常提示累及胸壁。 影像学表现n纵隔向健侧移动：常常需要立即胸穿，并且对胸膜固定术反应良好。n纵隔不移位或向同侧移位：n同侧的大气管阻塞或其他远处肿瘤转移；n恶性肿瘤或淋巴结使纵隔固定；n恶性间皮瘤；n肿瘤巨大和大量胸水相似。 大量胸腔积液的影象学n纵隔向对侧移位：多见于转移瘤大量胸腔积液的影象学n大量积液，阻塞性肺不张大量胸腔积液的影象学n纵隔不移位：见于肺癌和恶性间皮瘤巨大肿瘤类似于大量胸水诊断n胸水细胞以淋巴细胞或其他单核细胞为主n中性粒细胞和嗜酸性粒细胞少见，但是不能除外肿瘤。n几乎所有的肿瘤均为渗出液n漏出液见于淋巴瘤或肿瘤阻塞大气道引起肺萎陷。n1/3的患者，糖60mg/

13、dl，其原因为肿瘤负荷增加。 处理n大约2/3的患者需要胸膜固定n大量的生长迅速的胸水应行胸膜固定。早期进行有助于防止出现肺萎陷。n纵隔不移位的大量胸水，强烈建议进行增强CT和超声检查。CT检查有助于选择纤支镜、胸腔镜或是经胸壁活检。n少量胸水并且患者耐受良好着可观察，一旦生长加速应行胸膜固定。n肺脏一旦萎陷，则胸膜固定很难成功。 少量胸水 细胞学阳性 细胞学阴性 原发灶明确 原发灶不明 化疗？ 胸腔镜+滑石粉吹入 观察 胸水进展则行胸膜固定术 重复胸穿+活检 胸腔镜 阴性， 观察 滑石粉吹入 少量胸水的处理 大量胸水，纵隔向健侧移位 细胞学阳性 诊断和治疗性胸穿 细胞学阴性 原发灶明确 化疗

14、？ 胸膜固定 原发灶不明 胸腔镜 化疗 滑石粉吹入 重复胸穿+活检 胸腔镜+滑石粉吹入 大量胸水（纵隔向健侧移位）的处理 大量胸水，纵隔不移位 胸穿+超声 成功 细胞阳性：化疗？ 细胞阴性 增强CT 纤支镜 胸腔镜 经胸活检 阴性则活检 阴性则纤支镜 阴性则纤支镜 不成功 增强CT 纤支镜 经胸活检 胸腔镜 阴性则纤支镜 阴性则胸腔镜 开胸活检？ 大量胸水（纵隔不移位）的处理 胸膜固定技术引流n胸膜固定前要彻底放尽胸水n肺复张是关键：连续吸引，逐渐增加吸引力，直到胸水少于100ml/日n肺复张过程中容易出现漏气，尤其是曾经行化疗的患者和肿瘤侵犯胸膜者。n引流时间过长易造成胸膜粘连和限局性包裹，

15、妨碍固定剂的均匀分布和固定效果胸膜固定技术 n滑石粉是最好的固定剂。混悬液或是粉剂吹入都有效。n混悬液的缺点包括：分布不均匀，容易沉积在低垂部位，使得固定不完全或形成多处包裹nManes等发现吹入比混悬液复发率低很多n滑石粉的建议使用总量为5g（8-12mm3） Manes N, et al. Chest 2000;118(Suppl 4):131s胸腔镜的使用n容易放尽胸水n使肺脏完全塌陷，仔细观察胸膜，并进行活检n检查滑石粉是否分布均匀术后引流n建议使用24-32French胸管，以防堵塞胸膜固定术的副作用n复张性肺水肿：过快的肺脏复张，尤其是肺组织萎陷数周以上者，容易出现。发生率约为0.

16、6%。nARDS：常见于使用大剂量滑石粉的情况。n全身副作用：n增加血栓形成的发生机会（注射肝素可预防）n部分患者在进行胸膜固定术后早期死亡（30天内），考虑和肺栓塞的发生有关。Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:785-90Rodriguez-Panadero, et al. Am J Respir Crit Care Med 1996;153:A458其他治疗方法n重复的胸膜固定n可适当增加滑石粉的剂量n胸腔腹腔分流n肺萎陷、无腹水n部分胸膜切除术（可通过VATS进行）n放置胸管-持续引流n反复胸穿 结

17、核性胸膜炎 n结核性胸膜炎多数发生于原发感染后6-12周n胸膜下的病灶破裂，引发胸膜腔内的免疫反应。其中内皮细胞和间皮细胞是初始阶段的主要细胞。nTh1免疫反应在结核性胸膜炎的发病中起重要作用，但是并不能防止以后的结核活动n65%未经治疗的结核性胸膜炎患者在胸膜炎缓解后5年内会出现活动性结核 IL-1，IL-6，TNF- ADA2 分支杆菌糖脂 趋化因子- 趋化因子- IL-8，NAP2 MIP-1， MCP-1，TNF- IL-1，TNF- INF- ， IL-12 间皮细胞/内皮细胞 中性粒，淋巴细胞 单核巨噬细胞/结核杆菌 间皮细胞 活化的淋巴细胞 Th1 ADA1 结核性胸膜炎的发病机

18、制假说 临床表现n平均发病年龄35岁，男性略多，老年人发病增加n主要症状有咳嗽、发热、胸痛和呼吸困难。老年人缺乏明确症状。nHIV阳性患者临床表现差异较大。从出现症状到明确诊断的时间较长。症状一般更为明显，衰弱等。肝脾和淋巴结肿大。影像学检查n多数为小到中等量的单侧积液。n14-29%为大量积液，多见于原发性结核nHIV阳性者大量积液更常见。n10%）和间皮细胞增多（5%）具有排除诊断价值ADAnADA升高对于结核性胸膜炎的敏感性和特异性分别为77-100%和81-97%。nADA增加还见于脓胸、恶性淋巴瘤和类风湿。nHIV阳性者ADA仍具有一定的诊断价值，而且胸水中的淋巴细胞比例和HIV阴性

19、者差别不大其他检查nIFN-、溶菌酶、Ils等的检测由于价值和假阳性等问题临床使用很少。 疑似结核 结核性胸膜炎 非结核性胸水 胸水分析 蛋白、LDH pH，糖 ADA 细胞计数 分支杆菌 漏出液 渗出液 分支杆菌 ADA40IU,L/N0.75, 2/3 1/3 胸膜活检 结核 干酪样肉芽肿 /结核菌 无干酪样肉芽肿/结核菌 不是结核 诊断流程 治疗中的一些问题n常规化疗可采用HRZ2/HR4，在耐药结核占一定比例的地区应加用E，临床疗效不理想，应延长使用时间。nHIV阳性者可以采用同样的方案n充分地穿刺抽液为合理的治疗方法n糖皮质激素：无明显疗效Matchaba PT, et al.Ste

20、roids for treating tuberculous pleurisy. The Cochrane Library, Issue 1. Oxford 2001预后n并发症：胸膜肥厚、脓胸和胸壁感染。晚期可能发生NHL、肉瘤等恶性肿瘤，但很少见。n经过治疗后43-50%的患者胸膜厚度超过2mm，20%超过10mm。n胸膜肥厚对肺功能的影响一般不大。结核性脓胸n常见于支气管胸膜瘘。n由于胸水量大和胸膜肥厚，化疗效果较差。往往需要切开和/或胸膜剥脱。n有报道经过反复穿刺及24个月的三联治疗效果良好者。肺炎旁胸水及脓胸 n胸膜腔感染可见于各个年龄的患者，老人和儿童多见。糖尿病、酗酒、吸毒和有基

21、础肺病者比例更高一些。n大多数复杂的肺炎旁胸水和脓胸继发于社区获得性肺炎。n医院内发生的胸膜感染，尤其有阴性杆菌存在时预后差。n外观为脓性的胸腔感染死亡率接近20%n免疫功能低下者可达38%。 胸膜感染的病生理 n渗出期：胸膜通透性增加。葡萄糖40mg/dl，。胸水中检测不到细菌。经抗生素治疗肺炎后可自行吸收。n纤维素化脓期：细菌侵入胸膜腔。纤维素在胸膜腔中大量沉着，形成纤维分隔。葡萄糖水平和pH下降。最后出现脓性胸水。n机化期：成纤维细胞增生，两层胸膜表面形成纤维硬壳，胸膜腔中分隔。肺膨胀受限。n该期的发生情况差异较大。约50%的患者在3周后仍然不形成纤维瘢痕。 细菌学n厌氧菌最常见，接近5

22、0%，包括消化链球菌、梭状杆菌、拟杆菌等。n阳性球菌以链球菌和金黄色葡萄球菌多见。n阴性杆菌中常见的病原为流感嗜血杆菌、大肠杆菌、假单孢菌属和克雷伯杆菌等。n社区获得性肺炎继发的原发性脓胸的病原常见链球菌、金黄色葡萄球菌，常常合并厌氧菌。n医院获得性脓胸常见肠杆菌、MRSA和肠球菌。糖尿病和酗酒发生脓胸的病因常常为阴性杆菌。 诊断n 57%的肺炎出现胸水，只有4%出现明确的胸膜感染需要引流。n由于胸膜增厚、分隔，横隔上移，胸穿前最好B超定位。n胸水pH以及革兰氏染色和培养对胸水的处理具有重要的指导作用n胸水葡萄糖小于35mg/dl或LDH大于1000IU/l时也应考虑引流的可能。n脓胸需要和乳

23、糜胸、恶性胸膜肿瘤、肺栓塞和症状不典型的食管破裂进行鉴别。 治疗-抗生素n社区获得性感染：n二代头孢菌素或半合成广谱青霉素+酶抑制剂n可加用抗厌氧菌药物（甲硝唑）n医院内获得性脓胸：n抗假单孢菌的半合成青霉素、三代头孢菌素或碳青霉烯类，覆盖厌氧菌n存在MRSA感染时加用万古霉素n根据药敏结果和临床疗效观察调整抗生素的使用n不推荐使用氨基糖甙n抗生素的疗程一般需要2周甚至更长的时间治疗-其他n引流n充分的营养支持n纤溶治疗n外科治疗：纤维脓性晚期或机化性脓胸常常需要手术治疗以充分引流，并使肺复张 纤溶治疗n50余年的历史n常用药物为溶栓药物，如SK、UK、rtPA等。n打断纤维间隔和胸膜表面的纤

24、维带，使引流容易进行，并使肺脏恢复膨胀。n80%的患者避免了外科手术。纤溶治疗nSK250000IU + 30ml NS （2-4小时）qd-bid 数天nUK 100000IU qd 3天。n副作用：出血、胸痛和发热等，少见。纤溶治疗的对照试验作者研究设计患者人数剂量结果Davies(1997)SK vs NS对照双盲12SK：12NS25万IU qd3引流量和胸片均有显著性差异。需要手术 0/12-3/12Wait(1997)SK vs VATS随机9SK：11VATS25万IU qd3VATS住院日少；5/9SK需要VATS；Bouros(1997)SK vs UK随机25SK：25UK

25、25万IU qd310万IU qd3（可重复）每组各2人需要手术；发热SK 7/25、UK 0/25Bouros(1999)UK vs NS随机、双盲15UK：16NS10万IU qd3UK组症状及影像学改善快，住院日短Chin&Lim(1997)SK vs NS历史对照23SK：29NS25万IU qd（平均5.3d）死亡率和手术比例无差别；住院日和治疗失败无差别Lim&Chin(1999)引流vs引流+SKvsSK+OP（早期）引流29；引流+SK 23；SK+早期开胸3025万IU qd（可重复）非随机；SK+OP组住院日显著缩短；较引流组死亡率低心源性疾病所致胸水 n漏出液中最常见的病

26、因。n80%为双侧胸水n左心衰竭是胸水发生的主要原因。n双侧胸水而心影不大者常常不是由于充血性心力衰竭所致。n左侧大量胸水且心影增大时，应考虑心包疾病的可能。n心力衰竭所致的胸水经利尿治疗后可表现为渗出液的特征（蛋白水平增加）。肺栓塞n胸水的性状不定：n血性或非血性n渗出液或漏出液n细胞数和分类不定n胸水的存在对治疗方案的制订不影响n血性胸水不是抗凝治疗的禁忌症n并发症：血胸和胸膜腔感染乳糜胸 n最常见的原因为创伤（医源性或非医源性）和淋巴瘤造成胸导管破裂。n右侧多见n呼吸困难、胸痛n胸水中含有大量的甘油三酯，淋巴细胞比例增加。n创伤性n医源性和非医源性n疾病n恶性n良性n淋巴管疾病n静脉压增

27、高n先天性n特发性诊断n明确胸水性质n病史：无明确创伤因素，除外淋巴瘤n胸腹部CTn淋巴管造影n开胸探察：活检、决定是否结扎n治疗并随访治疗n处理原发病n保守治疗：穿刺、持续引流、低脂饮食、中链甘油三酯饮食、全胃肠外营养n50%的创伤性患者可痊愈n胸膜固定n胸腔腹腔泵n手术结扎胸导管（90%的成功率）黄甲综合征n黄甲、淋巴水肿和胸水三联征。n病因为淋巴管功能异常。n胸水为渗出液，但非乳糜性。n黄甲综合征可继发于先天性淋巴管发育不良、自身免疫性疾病、恶性肿瘤和慢性感染。大多数病例无明确病因。n治疗：胸膜固定或胸腹腔分流。 恶性间皮瘤n平均发病年龄60岁n早期症状：乏力、虚弱、体重下降（15%）n

28、进行性加重的胸痛、咳嗽和呼吸困难n胸腔积液出现前可以未发现肿瘤n开始的胸水经过治疗后消失数周数月的时间，造成诊断的延误治疗n化疗、放疗效果差n胸膜固定n手术：n胸膜切除n胸腹腔引流n2年生存率10-36%类风湿关节炎所致胸水 n发生率为5%，多见于病史5-10年，年龄为60岁左右的患者。n30%的患者存在类风湿结节和肺间质病变。n胸水特点：低pH、低葡萄糖和高LDH。n大多数患者胸水在3月内自行缓解，部分患者胸水持续存在，可超过1年。n糖皮质激素的效果不确定。 SLEn50%的SLE患者有胸水。n胸水特点：非特异性的渗出液，20%的患者低pH、低葡萄糖。n胸水发现LE细胞具有诊断价值。n绝大多数对激素反应良好。 其他结缔组织疾病nCSS：胸水中的嗜酸性粒细胞增多，激素治疗效果好。nPSS：发生率为3%。n病因为胸膜的血管炎或合并存在的心衰、感染nWG：见于5-30%的患者。n胸水以中性粒细胞为主n对激素和CTX反应良好。