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1、有效治疗CAP抗菌药物选择及当前院内细菌耐药形势2014年第三季度年第三季度临床送检标本总数为5417份，共分离出1310例阳性结果，阳性率为24.18%。去除重复分离菌株后为734株病原菌。 （共734株）13.1%71.6%2342.5%0.48%0.48%567 治疗治疗CAPCAP需考虑的问题需考虑的问题1.1.所有所有CAPCAP中最主要的病原体是肺炎链球菌，任何病原体不明肺炎的治中最主要的病原体是肺炎链球菌，任何病原体不明肺炎的治疗必须考虑考虑到肺炎链球菌的可能；疗必须考虑考虑到肺炎链球菌的可能；2.2.不典型病原体也要充分考虑到，肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团不典型病原体也要充
2、分考虑到，肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌在菌在CAPCAP病原中占据重要地位；病原中占据重要地位；3.3.非典型病原体有非典型病原体有1/31/32/32/3与肺炎链球菌合并存在，并加重肺炎链球菌与肺炎链球菌合并存在，并加重肺炎链球菌肺炎的临床病情，因此在治疗上须兼顾非典型病原体；肺炎的临床病情，因此在治疗上须兼顾非典型病原体；4.4.流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌也是流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌也是CAPCAP需要兼顾的病原体；需要兼顾的病原体；5.5.经验性抗菌药物选用基本原则，就是必须同时覆盖肺炎链球菌、流感经验性抗菌药物选用基本原则，就是必须同时覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典
3、型病原体，在覆盖上述病原体的基础上，嗜血杆菌、卡他莫拉菌、非典型病原体，在覆盖上述病原体的基础上，再根据基础疾病和危险因素考虑其它病原体的可能。再根据基础疾病和危险因素考虑其它病原体的可能。一一. 治疗治疗CAP需兼顾的病原体需兼顾的病原体8CAPCAP常见病原体常见病原体注意：来源于最近一些研究的数据总和。注意：来源于最近一些研究的数据总和。ICUICU：重症监护病房：重症监护病房 a a：流感病毒：流感病毒A A和和B B、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒和副流感病毒门诊患者门诊患者住院患者住院患者住院患者住院患者 （ICUICU）青壮年、无基青壮年、无基础疾病患
4、者础疾病患者老年人或有基老年人或有基础疾病患者础疾病患者（非（非ICUICU）A A组：无铜绿假单组：无铜绿假单胞菌感染危险因胞菌感染危险因素素B B组：有铜绿假组：有铜绿假单胞菌感染危险单胞菌感染危险因素因素病病原原肺炎链球菌肺炎链球菌肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道病毒呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌需氧需氧G-G-杆菌杆菌金黄葡菌金黄葡菌卡他莫拉菌卡他莫拉菌肺炎链球菌肺炎链球菌流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌混合感染（厌氧）混合感染（厌氧）需氧需氧G-G-杆菌杆菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌肺炎支原体肺炎支原体肺炎衣原体肺炎衣原体呼吸道
5、病毒呼吸道病毒肺炎链球菌肺炎链球菌需氧需氧G-G-杆菌杆菌嗜肺军团菌嗜肺军团菌肺炎支原体肺炎支原体流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌金黄葡萄球菌金黄葡萄球菌A A组病原体组病原体+ +铜绿铜绿假单胞菌假单胞菌肺炎链球菌无效：氨曲南、甲硝唑、氨基糖苷类、多粘菌素；肺炎链球菌无效：氨曲南、甲硝唑、氨基糖苷类、多粘菌素；肺炎支原体有效：大环内酯类、喹诺酮类、四环素类；肺炎支原体有效：大环内酯类、喹诺酮类、四环素类；军团菌有效：大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、磺胺类。军团菌有效：大环内酯类、喹诺酮类、四环素类、磺胺类。9皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械通气、严重烧伤、皮肤粘膜屏障发生破坏，如气管插管、机械
6、通气、严重烧伤、留置管。留置管。免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、肿瘤化疗、糖皮质激素免疫功能低下，如中性粒细胞缺乏、肿瘤化疗、糖皮质激素治疗。治疗。慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、慢性结构性肺病，如肺囊性纤维化、支气管扩张、COPD COPD 。长期住院，尤其是长期住长期住院，尤其是长期住ICU ICU 。曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。曾经长期使用三代头孢菌素或者含酶抑制剂青霉素。铜绿假单胞菌感染危险因素铜绿假单胞菌感染危险因素10不同病原菌感染所致肺炎的临床特点不同病原菌感染所致肺炎的临床特点p肺炎链球菌肺炎：肺炎链球菌肺炎：急起高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患急起
7、高热，咳铁锈样痰或脓痰，老年患者可隐匿起病者可隐匿起病p葡萄球菌肺炎：葡萄球菌肺炎：全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可全身中毒症状明显、咳脓痰或脓血痰，可并发脓胸、脓气胸、循环衰竭并发脓胸、脓气胸、循环衰竭p肺炎克雷白杆菌肺炎：肺炎克雷白杆菌肺炎：咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿咳砖红色胶冻样痰，可出现肺脓肿p铜绿假单胞菌肺炎：铜绿假单胞菌肺炎：咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、咳黄绿色脓痰，可伴神经精神症状、肺脓肿肺脓肿p厌氧菌肺炎：厌氧菌肺炎：痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发痰有臭味，易形成脓肿、脓胸，大多有原发病及诱因病及诱因11非典型病原体感染所致肺炎的临床特点非典型病原体感染所致
8、肺炎的临床特点p非典型肺炎多由支原体、衣原体、病毒、军团菌、立克非典型肺炎多由支原体、衣原体、病毒、军团菌、立克次体等病原引起；次体等病原引起；p干咳为主，痰少，肺外症状较常见；p肺部啰音和实变征较轻；p白细胞增高不明显，以中性粒细胞增多为主；p很少见脓胸、肺脓肿；p内酰胺类抗生素无效。12 军团菌肺炎的临床特点军团菌肺炎的临床特点l夏秋多发，可聚集发病；l老年人、慢性病、免疫低下者为高危人群；l急性或亚急性起病，稽留热、咳嗽、脓痰或血痰、呼吸困难；l肺外症状明显，常有消化、神经系统症状、相对缓脉、低钠低磷血症等；l白细胞升高，血清军团菌抗体滴度升高，尿抗原阳性；l胸部X线：病变双侧、多发多样
9、性；大片、斑片、斑点结节状、条索、纱网状影 ；可出现空洞。13二二. .病原体的耐药性病原体的耐药性不同地区、不同时间段的病原体耐药性各不相同，耐药性仅供参考；我院2014年全年临床检测肺炎链球菌耐药性如下： 治疗治疗CAPCAP需考虑的问题需考虑的问题14三.药动学和药效学上的考虑1.1.血药浓度和细菌对药物的敏感性；血药浓度和细菌对药物的敏感性；2.2.药物渗入支气管黏膜和肺组织内药物浓度。药物渗入支气管黏膜和肺组织内药物浓度。在呼吸道组织中浓度较高的药物有：大环内酯类、喹诺酮类、氯霉素、在呼吸道组织中浓度较高的药物有：大环内酯类、喹诺酮类、氯霉素、甲硝唑、利福平、半合成青霉素。甲硝唑、利
10、福平、半合成青霉素。阿奇霉素和克拉霉素在肺组织中的浓度超过血药浓度是几十倍；阿奇霉素和克拉霉素在肺组织中的浓度超过血药浓度是几十倍；喹诺酮类在支气管黏膜和肺泡吞噬细胞的浓度也远远大于血药浓度；喹诺酮类在支气管黏膜和肺泡吞噬细胞的浓度也远远大于血药浓度；- -内酰胺类是通过弥散进入支气管和肺组织中，其痰液及支气管分内酰胺类是通过弥散进入支气管和肺组织中，其痰液及支气管分泌物中的浓度远较血药浓度低，仅在较大剂量或炎症情况下才能达到泌物中的浓度远较血药浓度低，仅在较大剂量或炎症情况下才能达到有效浓度。有效浓度。3.3.杀菌特性杀菌特性浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类浓度依赖性：喹诺酮类、氨基糖苷类时
11、间依赖性：时间依赖性：- -内酰胺类内酰胺类 治疗治疗CAPCAP需考虑的问题需考虑的问题15治疗治疗CAPCAP常用抗菌药物特性及应用常用抗菌药物特性及应用- -内酰胺类内酰胺类（青霉素类、头孢类、酶抑制剂青霉素类、头孢类、酶抑制剂）喹诺酮类喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星）大环内酯类大环内酯类 14 14元环：元环：红霉素、克拉霉素、红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素罗红霉素、地红霉素 15 15元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素 16 16元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等青霉素类口服需注意过敏反应，喹诺酮类
12、注意患者年龄限制，头孢类需告知禁酒。16 - -内酰胺类内酰胺类特点特点特点特点缺点缺点缺点缺点合理用药合理用药合理用药合理用药抗菌谱广，安全性高，副作用少抗菌谱广，安全性高，副作用少时间依赖性抗菌药物时间依赖性抗菌药物细菌耐药率不断增加（如细菌耐药率不断增加（如PNSPPNSP）不能覆盖非典型病原菌不能覆盖非典型病原菌痰液、支气管分泌物中浓度较低痰液、支气管分泌物中浓度较低过敏反应过敏反应谨慎单用，提倡联合用药谨慎单用，提倡联合用药联用大环内酯联用大环内酯/ /喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括喹诺酮类药物以覆盖细胞外病原体（包括耐药）和细胞内非典型病原体耐药）和细胞内非典型病原体17 -
13、 -内酰胺类内酰胺类青霉素青霉素青霉素青霉素头孢类头孢类头孢类头孢类青霉素青霉素G G： 半衰期短，需每半衰期短，需每4-64-6小时给药一次，耐药率高。小时给药一次，耐药率高。阿莫西林：生物利用度高，抗菌谱广，推荐用药。阿莫西林：生物利用度高，抗菌谱广，推荐用药。头孢唑啉：头孢唑啉： 抗菌活性不如阿莫西林，抗菌活性不如阿莫西林，头孢呋辛：头孢呋辛： 抗链球菌活性及抗菌谱与阿莫西林相当，抗链球菌活性及抗菌谱与阿莫西林相当，曲松曲松/ /噻肟：三代，抗链球菌活性更强，半衰期长，抗噻肟：三代，抗链球菌活性更强，半衰期长，抗 G- G-活性增强。活性增强。哌酮哌酮/ /他啶：抗链球菌活性不如呋辛、曲
14、松、噻肟。他啶：抗链球菌活性不如呋辛、曲松、噻肟。18呼吸喹诺酮类呼吸喹诺酮类特点特点特点特点缺点缺点缺点缺点用药：单用用药：单用用药：单用用药：单用联用联用联用联用抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌抗菌谱广，对肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、军团菌等非典型病原体有较强的抗菌能力等非典型病原体有较强的抗菌能力呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度呼吸道组织穿透力强和较高的肺组织浓度1818岁以下患者用药受到限制岁以下患者用药受到限制口服时避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用口服时避免与制酸剂和含钙、铝、镁等金属离子的药物同用潜在的低血糖风险、中枢神经潜在的低血糖
15、风险、中枢神经ADRADR、消化道、消化道ADRADRICUICU患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药患者有铜绿假单孢菌感染危险因素的联合用药19大环内酯类大环内酯类大环内酯类大环内酯类1414元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素元环：红霉素、克拉霉素、罗红霉素、地红霉素1515元环：阿奇霉素元环：阿奇霉素1616元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等元环：螺旋霉素、乙酰螺旋霉素、麦迪霉素等20阿奇霉素阿奇霉素革兰阳性菌：革兰阳性菌：金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、溶血金葡菌、化脓性链球菌、肺炎链球菌、溶血 性链球菌性链球菌等。等。革兰阴性菌革兰阴性菌: : 流感嗜血杆菌、志贺菌
16、属菌、百日咳杆菌等。流感嗜血杆菌、志贺菌属菌、百日咳杆菌等。性传播疾病微生物：沙眼衣原体、梅毒螺旋体、淋球菌等。性传播疾病微生物：沙眼衣原体、梅毒螺旋体、淋球菌等。其他微生物：肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌。其他微生物：肺炎衣原体、肺炎支原体、嗜肺军团菌。抗菌谱抗菌谱21阿奇霉素阿奇霉素吸收：与食物、抗酸药同服不影响吸收，生物利用度约37。分布：组织浓度远高于血浆浓度（50倍）。 吞噬细胞中存在高浓度阿奇霉素，说明高浓度的阿奇 霉素可被释放到感染部位。消除：主要以原形经胆道排出。药动学药动学22阿奇霉素与阿奇霉素与 - -内酰胺类的差异内酰胺类的差异23细胞浓集阿奇霉素（希舒美）细胞浓集阿
17、奇霉素（希舒美）Blumer J. Personal communication.241内内/外比外比600单核细胞200-800巨噬细胞300-1000多型核白细胞红细胞6-30上皮细胞细胞类型细胞类型24浓度浓度 ( ( g/mL)g/mL)泰利霉素泰利霉素 青霉素青霉素G G莫西沙星莫西沙星左氟沙星左氟沙星环丙沙星环丙沙星阿奇霉素阿奇霉素I/E I/E 比值比值 * *细胞内细胞内细胞外细胞外药物药物*孵育1 hMandell GL, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-8.多形核细胞对阿奇霉素（希舒美）的摄取多形核细胞对阿奇霉素（希舒美）的摄取1Mandell G
18、L, Coleman E. AAC. 2001;45:1794-825细胞内药物浓度比较细胞内药物浓度比较给药1小时后人多型核中性粒细胞对抗生素摄取率比较C:E:细胞内浓度/细胞外浓度多型核中性粒细胞希舒美摄取率远高于其他抗生素Hand WL,et al.Int J Antimicrob Agents 2001,18:419Hand WL,et al.Antimicrob Agents Chemother 1993,37:255726阿奇霉素组织半衰期长阿奇霉素组织半衰期长Krohn K: Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:864-868Fould
19、s G: Eur j Clin Microbiol Infect Dis 1991;10:868-871女性生殖女性生殖系统系统部位部位药物衰减率药物衰减率h-1半衰期半衰期h扁桃体扁桃体前列腺前列腺0.0116600.0091760.010467单剂给予希舒美500mg后27阿奇霉素耐药性问题阿奇霉素耐药性问题2829Int J Antimicrob Agents. 2004;24(2):181-4 药物药物患者例数患者例数剂量剂量/ /用法用法疗程疗程希舒美62500mg o.d.3天红霉素16500mg qid10天阿莫西林/克拉维酸13500mg tid罗红霉素7150mg bid头孢
20、呋辛酯4500mg bid阿莫西林3500mg tid 多西环素2100mg bid头孢克洛1500mg tid阿奇霉素（希舒美）短程治疗阿奇霉素（希舒美）短程治疗CAPCAP优势优势结论：希舒美结论：希舒美结论：希舒美结论：希舒美3 3 3 3天短程治疗天短程治疗天短程治疗天短程治疗CAPCAPCAPCAP的治愈率为的治愈率为的治愈率为的治愈率为98.4%98.4%98.4%98.4%，其它抗生素，其它抗生素，其它抗生素，其它抗生素10101010天长疗程的治天长疗程的治天长疗程的治天长疗程的治愈率为愈率为愈率为愈率为87%87%87%87%，两组之间有显著差异（，两组之间有显著差异（，两组
21、之间有显著差异（，两组之间有显著差异（P0.017)P0.017)P0.017)P1次仍无效时；u怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；u免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；u需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。38几点说明和注意事项：几点说明和注意事项： 疑有吸入因素时，应优先选择阿莫西林/克拉维酸，或联合甲硝唑、克林霉素等。对于危及生命的重症肺炎，建议早期采用降阶梯治疗。疗程：一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3-5d停药，但疗程视不同病原体、病情严重程度而异，不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征。治疗治疗CAPCAP抗菌药物应用抗菌药
22、物应用39几点说明和注意事项：几点说明和注意事项：疗效评估：疗效评估： 初始治疗后4872h应对病情和诊断进行评价，有效治疗反应首先表现为体温下降，呼吸道症状亦可以有改善，CRP及PCT明显降低；白细胞恢复和胸部x线所示病灶吸收一般出现较迟。凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗。治疗治疗CAPCAP抗菌药物应用抗菌药物应用40几点说明和注意事项：几点说明和注意事项：疗效评估：疗效评估：初始治疗72h后症状无改善或一度改善又恶化，视为治疗无效，可能原因和处理如下：可能原因和处理如下：药物未能覆盖致病菌或细菌耐药，重复病原学检查；特殊病原体感染，如分枝杆菌、真菌、肺孢子
23、菌、病毒需进一步检测，必要时采用侵袭性检查技术，明确病原学诊断并调整治疗方案；CAP诊断？明确是否为非感染性疾病。治疗治疗CAPCAP抗菌药物应用抗菌药物应用41如何把握降阶梯治疗如何把握降阶梯治疗降阶梯治疗的第一阶段降阶梯治疗的第一阶段1.最初经验性治疗的抗生素应覆盖所有可能致病菌，包括革兰阴性菌和阳性菌(包括MRSA)，以提高首次用药成功率。2.降阶梯治疗一般疗程为1周，过长时间的广谱抗菌会促使真菌感染；小时若经验治疗无效要考虑不常见病菌、耐药菌或非感染因素存在。4. 碳氢霉烯和头孢哌酮/舒巴坦对G-菌的耐药率都较低，都可以考虑作为首选治疗的药物。42如何把握降阶梯治疗如何把握降阶梯治疗降
24、阶梯治疗的第二阶段降阶梯治疗的第二阶段 1. 如果病原菌培养阴性，在标本采集之前未接受过抗生素治疗或抗生素治疗72小时的患者，则建议对该类患者进行单药治疗78天。 2. 如果培养结果阳性，可根据药敏结果选用抗菌药物。43 针对困惑的问题，个人理解：针对困惑的问题，个人理解：1.门诊患者根据相关指南或原则得到及时有效的抗菌药物治疗；2.住院患者尽量缩短住院时间，减少HAP发生率；3.治疗过程中，动态监测CRP、PCT、血常规、影像学，了解感染治疗效果，并结合细菌培养及药敏情况调整方案；4.初始治疗效果不佳时，需考虑多重耐药菌感染、未能覆盖到的病原体等因素；5.对多重耐药菌患者采取适当的隔离消毒等相关措施，医护人员加强防护，减少耐药菌播散。4445
