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1、乳腺病变诊断陈豪陈豪1应用指征o 乳腺钼靶和临床阴性，而腋窝淋巴结转移瘤o乳腺癌术后，钼靶异常者，鉴别术后疤痕和复发o经皮穿刺活检证实的癌，进行分期o高危人群筛查？2限度o特异性低（6579 ），不必要的穿刺及花费o不能检出微钙化3MRI vs 钼靶钼靶与MRI互为补充！4多量腺体钼靶无异常，MRI发现小浸润性导管癌5钼靶MIP？6泥沙样钙化？7技术要求o最低1.5T，俯卧位，病人舒适o专用乳腺线圈o高分辨率薄层扫描oGd造影剂动态增强，时间分辩率1分钟以内(3D压脂梯度回波序列)8MR扫描序列o平扫nT1WI，不压脂nT2WIfsnDWIo增强扫描n3D FSPGR+FS（注药后至少扫描3个
2、期相）n参考序列：TR/TE/TI/FA/BW6ms/2.6ms/19.0ms/150/62.5kHz, Matrix:384288,层厚2.4cm9T1WIT2WIDWI10动态增强II型：平台型11乳腺解剖o皮肤o皮下组织o乳腺组织n实质p1520小叶p小叶导管汇合呈610个大导管开口于乳头n间质p脂肪、结缔组织、韧带、血管、淋巴组织和神经oCoopers 韧带，支持作用o乳房由输乳管、腺叶、腺小叶、腺泡以及间质（脂肪、纤乳房由输乳管、腺叶、腺小叶、腺泡以及间质（脂肪、纤维、血管及淋巴管等）维、血管及淋巴管等）o乳腺的结构乳腺的结构 1、腺泡、腺泡腺小叶腺小叶腺叶腺叶乳腺乳腺 2、腺泡、腺
3、泡小叶内终未导管小叶内终未导管小叶间导管小叶间导管排乳管排乳管输乳输乳窦窦 1520条输乳管条输乳管乳头乳头1213乳腺脂肪小叶小叶间结缔组织韧带腺泡输乳窦排乳管输乳管输乳管1415乳腺血管o乳腺外上：外侧胸廓动脉o主要供血动脉：内乳动脉（60）o肋间动脉16乳腺淋巴和淋巴结o97引流到腋窝o3内乳淋巴结MRI能发现更多的乳内淋巴结（强化明显）17良性淋巴结（有血管进淋巴结门）18乳腺血供19乳腺分型n脂肪型乳腺（腺体组织脂肪型乳腺（腺体组织75%）20脂肪型少量腺体型多量腺体腺体型致密型21脂肪型 少量腺体型 多量腺体型 致密型正常乳腺正常乳腺X线分型线分型22不同年龄阶段乳腺的不同表现1、
4、青春期、青春期乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影乳腺主要为腺体组织，呈均匀致密影皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度皮下脂肪及腺体间脂肪呈磨玻璃样密度乳腺导管呈放射状分布乳腺导管呈放射状分布2、成人期、哺乳期、成人期、哺乳期腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影腺体增殖，脂肪增加，腺体呈结节状致密影3、老年期：腺体萎缩、老年期：腺体萎缩主要为结缔组织及脂肪组织主要为结缔组织及脂肪组织表现为低密度背景上向乳头方向集中的索条状及表现为低密度背景上向乳头方向集中的索条状及网状影网状影23生育期乳腺o受激素水平影响n雌激素增加乳腺实质血流n正常腺体可因雌激素水平高而强化o在月经的第2周（714天）检查，受
5、影响最小24正常的腺体强化25月经周期的影响3W2W26绝经后乳腺o腺体退化、萎缩被脂肪组织取代o使用激素替代治疗者n类似生育期乳腺n停止治疗后68周行MRI检查27皮肤和乳头o皮肤n光整，厚度约0.52.0mmn无强化o乳头乳晕n对称性n不同程度强化28乳头不同程度强化，皮肤无强化29腋窝oI：位于胸小肌的外下oII：位于胸小肌内侧oIII：位于胸小肌内上侧30正常腋窝淋巴结MRI表现正常腋窝淋巴结：肾形，淋巴门脂肪31对淋巴结转移价值有限度，表现为正常肾形消失，不均匀强化3233乳腺基本病变及表面征象乳腺基本病变及表面征象o肿块肿块 良性肿块：边缘整齐、光滑，圆形或类圆形良性肿块：边缘整齐
6、、光滑，圆形或类圆形 恶性肿块：边缘模糊不清，不规则形或毛刺样改变恶性肿块：边缘模糊不清，不规则形或毛刺样改变o钙化钙化 良性：较粗大、呈条状、新月形、环形，良性：较粗大、呈条状、新月形、环形， 密度高、分散密度高、分散 恶性：细砂样、粗细不均、浓淡不一、密集恶性：细砂样、粗细不均、浓淡不一、密集o皮肤局限性增厚、回缩：皮肤局限性增厚、回缩：多见于恶性肿瘤，或手多见于恶性肿瘤，或手术后瘢疤所致术后瘢疤所致o乳头内陷：乳头内陷：见于恶性肿瘤，或发育不良见于恶性肿瘤，或发育不良o血管增粗、迂曲：血管增粗、迂曲：多见于恶性肿块多见于恶性肿块 34良性肿块35恶性肿块36良性肿块钙化37 恶性钙化38
7、乳腺癌：乳头内陷 皮肤增厚39乳腺导管造影：充盈缺损乳腺导管造影：充盈缺损40卵圆形边缘光滑结节淋巴结小圆形边缘光滑结节癌41边缘光滑、分叶状肿块浸润性癌不规则形，边缘毛刺肿块浸润性癌42动态增强曲线类型及意义o动态增强扫描：时间信号强度曲线n型：单相型，逐渐上升型p诊断良性的敏感性和特异性为：52和71n型：平台型，速升平台型p诊断恶性的敏感性和特异性为：43和75n型：流出型，速升速降型p诊断恶性的特异度达90，但敏感性不高（20）43I型：单相型，逐渐上升型腺瘤44II型：平台型45III型：流出型，速升速降型46强化类型o局灶性强化n融合片状n点状：n成簇：不均匀，直径大于5mmn节段
8、性o导管强化：n导管的线状或分支状强化，需穿刺（癌的可能大于纤维囊性变）n团簇状强化恶性可能更大n钼靶无异常者阳性预测值较低47o肿块强化n均匀强化n不均匀强化n边缘强化n无强化低密度分隔n强化的分隔n中心强化48不均匀强化浸润性癌均匀强化纤维腺瘤49边缘强化浸润性导管癌50间隔强化浸润性导管癌间隔低信号纤维腺瘤51中心强化浸润性导管癌52术后脂肪坏死环状强化53o非肿块强化n灶状n线状n导管状n节段状（一个单独的导管系统）n局灶性（多个导管系统）：良性多n多局灶性：n弥漫性：良性多54节段性分支线状强化原位导管癌（DICS）不规则线状强化DICS55线状强化术后疤痕56导管强化DICS57节
9、段性强化DICS58局灶性强化DICS团簇状强化DICS59o其他n乳头收缩n乳头受累n平扫导管高信号n皮肤局限性增厚n皮肤受累n水肿n淋巴结肿大n胸肌受累n胸壁受累n出血n异常的信号缺失n囊肿60浸润性小叶癌乳头内缩乳晕区浸润性小叶癌侵犯乳头61乳腺癌侵及胸壁62术后乳腺血肿，平扫高信号，增强扫描环状强化63乳腺癌的MR改变o不规则性肿物，有毛刺o等/长T1、T2信号（与胸肌比）oDWI呈高信号o动态增强表现为II或III型曲线oMRS有Cho峰64乳腺癌增强基础o强化基础n乳腺癌新生肿瘤血管n微血管密度增加n肿瘤血管对大分子比剂通透性的增加n乳腺癌组织内增大的细胞间隙o图像分析n强化形态n
10、时间信号强度曲线o对乳腺癌良恶性分析需联合动态曲线及肿块形态学综合判断！65Where is the tumor?666768697071正常内乳淋巴结淋巴结转移72原位导管癌（DCIS）o占所有检出乳腺癌的1/3o3050发展为浸润性癌o钼靶：90有钙化n部分无法检出n无法准确判断病变范围n遗漏部分病灶73oMRn检出敏感性2095n强化方式无特异性：局灶性、导管状、线状、节段性等n可能有30不强化n强化曲线60提示为恶性n钼靶有微钙化而MRI无强化病灶者需穿刺活检oMR和钼靶的假阴性nMR优于钼靶p各家报道不一：58074活检证实的DCIS，两个连续层面，导管强化75DCIS,不规则节段性
11、强化不规则结节状强化76浸润性癌oMRn敏感性可达100n直接征象p肿块：毛刺状边缘、环状强化、外形不规则p非肿块：节段性或成簇的导管样强化p动态曲线：流出型（III）n间接征象p皮肤和乳头改变p淋巴结肿大p结构紊乱77o浸润性癌的分类n浸润性导管癌（80）p黏液癌、髓样癌、管状癌、乳头状癌n小于10的为浸润性小叶癌n来源于淋巴、造雪组织及间叶组织的恶性肿瘤浸润性癌78浸润性导管癌，多中心病变，环状强化、分叶、毛刺。乳头内陷浸润性导管癌，毛刺肿块79小管状癌，对侧乳腺癌已切除浸润性小叶癌，不规则肿块，不均匀强化80浸润性小叶癌，多中心病变81B细胞淋巴瘤82血管肉瘤术后，肿瘤残留，富血供，明显
12、强化83浸润性癌VS.导管原位癌o浸润性癌趋向于形成肿块oDCIS则趋向于非肿块伴导管样、线样强化等o目前普遍认为目前普遍认为MRI无法准确区分两者，需无法准确区分两者，需取得病理学诊断取得病理学诊断84高危人群筛查o乳腺癌高危人群n基因变异BRCA1 or BRCA2：累积发病率5085。n有乳腺癌家族史、本人有乳腺癌史n何杰金淋巴瘤胸部放疗史n原穿刺活检不典型增生者85o钼靶n标准的筛查手段n致密型乳腺癌检出率低oMRIn能检出钼靶和体检阴性的癌nMeta分析：34的活检阳性预测值（同钼靶相当：2040）n必须具备对只在MRI上发现的病灶进行穿刺活检的能力86右乳腺癌术后1年，左乳小病变，
13、钼靶及B超阴性。穿刺活检证实为浸润性导管癌，行保乳术有乳腺癌家族史，钼靶及超声阴性，穿刺活检证实为浸润性导管癌87新辅助治疗新辅助治疗影像评价治疗反应标准（形态学）影像评价治疗反应标准（形态学）o以连续检查中测量的肿瘤体积变化为标准o单一径线测量:n局部反应:直径减小30%n进展:直径增加20%o垂直双径线测量n局部反应:直径减小50%n进展:直径增加25%88新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗后新辅助治疗后MRI变化变化: :肿瘤体积缩小o圆形病灶：向心性收缩保乳手术o不规则病灶：线样多中心收缩手术切除8990新辅助治疗新辅助治疗新辅助治疗后新辅助治疗后MRI变化变化: :o强化峰值的改变：峰值
14、降低o时间强化曲线的演变：曲线平直9192939495乳腺癌新辅助化疗oMRI较钼靶及超声更好的检测治疗效果o疗效判断：n完全反映：病变完全消失n部分反映：病变体积缩小大于50n无反映：96浸润性导管癌，化疗后，肿块及淋巴结显著变小97评价肿瘤程度o临床重要性n病变位于多个象限（多中心病变）：不能保乳n一个象限内多发病变（多灶性病变）：扩大切除，可能不能行保乳术n侵犯胸肌、胸壁和/或皮肤：扩大切除受累部位n同时检出对侧乳腺癌：相应处理98o同侧乳腺n肿瘤大小：同组织标本相关性最好，但有过高估计的可能n额外病灶：2063可有额外病灶，其中1967为浸润性。尤其是直径大于2.5cm者。可同一象限，
15、也可非同一象限。p优于钼靶，超声及体检n局部复发：与多灶性或多中心性病变有关p浸润性：保乳术，15年随访，无放疗者36复发；放疗者12复发。pDCIS:保乳术，8年随访，无放疗者31复发；放疗者13复发。99浸润性导管癌伴DCIS术后1月,局部血肿，血肿周围散在强化随访血肿吸收，局部复发DCIS100浸润性导管癌伴DCIS侵犯胸壁（强化）浸润性导管癌，侵犯皮肤，与胸肌关系密切但未累及（未强化）101o对侧乳腺n同时发现：在3月到1年时见内钼靶和/或体检可有2发现对侧乳腺癌p有对侧乳腺癌者倾向于遗传相关、多中心n随后发现：每年0.5-1.0%的机会发现对侧乳腺癌，累计可能达15。p对策：密切随访
16、检查、穿刺、预防性化疗或切除nMRI敏感性高于超声和钼靶102右乳：浸润性小叶癌，钼靶和超声亦检出左乳：同时检出，浸润性导管癌，钼靶及超声无显示103右乳DCIS术后5年，局部浸润性导管癌伴DCIS左乳：浸润性导管癌伴DCIS104o浸润性小叶癌n占浸润性癌的1014n常无钙化，钼靶假阴性较多n常易多中心或双侧发病nMRI更有助于评价浸润性小叶癌的程度105浸润性小叶癌，右乳，两处病灶同时发现左乳浸润性小叶癌106波谱o1H MR波谱诊断乳腺癌：cho峰升高，标志存在恶性肿瘤107作用及限度o文献报道诊断乳腺癌的敏感性70100；特异性67100。o无强化肿块，可提高穿刺活检的阳性预测值（从2
17、0到63）o小于2cm的肿块价值有限o部分可出现假阳性o分泌乳汁时choline可升高108109MR对乳腺癌评价小结o作用n检出浸润性癌的敏感性（98）高于钼靶及超声n评价肿瘤病变范围，检查多灶性或多中心病变以及对侧乳腺癌n保乳或重建手术后随访n新辅助化疗前后110n特异性低（6579 ），在改变治疗计划之前，对MR额外发现的病变进行活检是必要的n不能检出微钙化n原位癌检出的敏感性、特异性均较低n目前用来进行乳腺癌筛的作用查尚有争论 限度111良性病变简介o纤维囊性病n最常见的乳腺病变，常为双侧n导管上皮和基质随月经周期发生的扩张和扭曲n有各种大小不一的囊和基质纤维化构成112平扫T2WI多
18、发囊状高信号 增强T1WI，多发点状强化113114纤维腺瘤o乳腺最常见良性肿瘤o好发于年轻女性(30岁左右)o由上皮和基质组成,围以假包膜o多为光滑圆形,卵圆形或分叶状肿物115116117乳头状瘤o好发于主输乳管,位于乳头附近,常伴有乳管扩张o单发或多发,直径多小于1cmo多数患者可表现为乳头血性溢液118乳头状瘤伴乳管扩张119乳头状瘤-乳头瘤病伴乳管扩张120硬化性腺病n结缔组织增生并有不同数量的上皮和肌上皮组织n斑片或弥漫性增强n有时可能与导管癌和小叶癌混淆121硬化性腺病，班片状强化，伴多发斑点状强化122乳腺疤痕n术后短时间内可有血肿，T2WI高信号，T1WI增强环状、结节状或线
19、状强化p动态曲线无法同复发鉴别：都可表现为流出型n3到6月后疤痕成熟，成致密的纤维组织，无强化，可同复发鉴别n受放疗照射的疤痕在照射1年后成熟123浸润性导管癌和DICS术后，T2WI T1WI 增强 124减影后，疤痕无强化125整形术后1月7月126活检后，乳晕区强化6月后，几乎完全消失127乳腺植入物o目的n检测硅胶植入物破裂与否p平扫及特殊序列设计（压水T2WI）n检测乳腺癌p平扫及增强扫描128植入物o植入物的位置及类别n位于腺体后胸肌前：美容n胸肌后：乳腺切除后n包括：盐水、硅胶或混合物o表现(硅胶)n长T1，长T2n低信号的包膜：植入物的包膜及纤维包裹129胸肌后植入物，可见放射状的皱襞，与包膜相连130轻度渗出鼻征131压水T2WI，包膜内外均可见破裂漏出T1WI漏出的硅胶为低信号132硅胶植入物多灶性浸润性小叶癌133植入物破裂134谢谢 谢！谢！135
