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1、第四节 感染性心内膜炎Infective Endocarditis一、亚急性感染性心内膜炎一、亚急性感染性心内膜炎(subacute infective endocarditis，SBE)1、毒力较弱的细菌引起：草绿色链球菌、毒力较弱的细菌引起：草绿色链球菌口、咽感染口、咽感染入血入血2、常发生、常发生(fshng)(fshng)于已有病的瓣膜：于已有病的瓣膜：风湿性心内膜炎、先天性心脏病风湿性心内膜炎、先天性心脏病二尖瓣、主动脉瓣二尖瓣、主动脉瓣第一页，共五十六页。瓣膜病心肌病3、病变、病变肉眼肉眼：大小不一、单个或多个：大小不一、单个或多个(du )(du )息肉状或菜息肉状或菜花样赘生物
2、。污秽灰黄、干燥、质脆，易花样赘生物。污秽灰黄、干燥、质脆，易脱落形成栓塞，亦可引起穿孔脱落形成栓塞，亦可引起穿孔镜下镜下：血栓由血小板、纤维素、细菌菌落、：血栓由血小板、纤维素、细菌菌落、炎细胞、少量坏死物质构成，瓣膜溃疡底炎细胞、少量坏死物质构成，瓣膜溃疡底部有肉芽组织，细菌被包在血栓内部部有肉芽组织，细菌被包在血栓内部第二页，共五十六页。瓣膜病心肌病第三页，共五十六页。瓣膜病心肌病二尖瓣亚急性细菌性心内膜炎第四页，共五十六页。瓣膜病心肌病4、结局及合并症：多治愈、结局及合并症：多治愈1）瘢痕）瘢痕(bn hn)(bn hn)形成，瓣膜口狭窄形成，瓣膜口狭窄关闭不全关闭不全2）细菌入血）细
3、菌入血败血症败血症3）栓塞：赘生物脱落）栓塞：赘生物脱落4）免疫合并症：肾炎等）免疫合并症：肾炎等第五页，共五十六页。瓣膜病心肌病二、急性感染性心内膜炎二、急性感染性心内膜炎1、毒力强的细菌毒力强的细菌：金葡、化脓性链球菌：金葡、化脓性链球菌化脓性感染化脓性感染(gnrn)(gnrn)细菌入血细菌入血2、多发生在正常瓣膜上多发生在正常瓣膜上：二尖瓣、主动脉瓣：二尖瓣、主动脉瓣3、病变病变：化脓性破坏化脓性破坏溃疡溃疡血栓形成血栓形成 (赘生物赘生物)肉眼肉眼：赘生物大、质松软、灰黄或灰绿、易脱落：赘生物大、质松软、灰黄或灰绿、易脱落第六页，共五十六页。瓣膜病心肌病镜下镜下：赘生物（血栓）由血小
4、板、纤维素、大量坏：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，大量中死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，大量中性性(zhngxng)(zhngxng)炎细胞浸润，肉芽组织形成炎细胞浸润，肉芽组织形成4、合并症合并症1）瓣膜穿孔、腱锁断裂）瓣膜穿孔、腱锁断裂猝死猝死2）血栓入血：栓塞、梗死）血栓入血：栓塞、梗死3）浓毒败血症）浓毒败血症多发性栓塞性小脓肿多发性栓塞性小脓肿第七页，共五十六页。瓣膜病心肌病二尖瓣之急性(jxng)心内膜炎第八页，共五十六页。瓣膜病心肌病二尖瓣之急性(jxng)心内膜炎第九页，共五十六页。瓣膜病心肌病急性(jxng)细菌性心内膜炎第十页
5、，共五十六页。瓣膜病心肌病第十一页，共五十六页。瓣膜病心肌病第十二页，共五十六页。瓣膜病心肌病第五节、心瓣膜病Valvular Vitium of the Heart一、定义一、定义：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口性发育异常所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭窄狭窄和和/或或关闭不全关闭不全，最后导致心功能不全，引起，最后导致心功能不全，引起全身血液循环障碍。全身血液循环障碍。狭窄（狭窄（stenosis)：不能完全张开，血流通过障碍不能完全张开，血流通过障碍关闭不全（关闭不全（insufficiency)：不能完
6、全闭合，部分血不能完全闭合，部分血液液(xuy)(xuy)回流回流第十三页，共五十六页。瓣膜病心肌病一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄重者呈鱼口状重者呈鱼口状左心房左心房淤血扩张淤血扩张失代偿失代偿肺淤血、水肿、漏血肺淤血、水肿、漏血肺动脉高压肺动脉高压右心室代偿肥大右心室代偿肥大(fid)(fid)失代偿失代偿右心房淤血、扩张右心房淤血、扩张三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全右心房右心房淤血加重淤血加重体循环淤血体循环淤血* 左心室变化不大或轻度萎缩左心室变化不大或轻度萎缩二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全左心室、左心房左心室、左心房均扩张、代偿肥大均扩张、代偿肥大失代偿失代偿左心左心室肥厚；肺淤血、
7、水肿、漏血室肥厚；肺淤血、水肿、漏血 .第十四页，共五十六页。瓣膜病心肌病三、主动脉瓣关闭不全三、主动脉瓣关闭不全病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒(mid)(mid)、Marfans syndrome、瓣膜环扩张、瓣膜环扩张左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿 、四、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣狭窄左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿 、第十五页，共五十六页。瓣膜病心肌病二、急性二、急性(jxng)(jxng)感染性感染性 (细菌性细菌性) 心内膜炎心内膜炎 (AIE/ABE)1、病程、病程短短2、毒力强的细菌毒力
8、强的细菌：金葡、化脓性链球菌：金葡、化脓性链球菌化脓性感染化脓性感染细菌入血细菌入血2、多发生在、多发生在正常瓣膜正常瓣膜上：二尖瓣、主动脉瓣上：二尖瓣、主动脉瓣3、病变病变：过程过程：化脓性破坏化脓性破坏溃疡溃疡血栓形成血栓形成 (赘生物赘生物)肉眼肉眼：赘生物大：赘生物大 (花生米花生米-蚕豆大蚕豆大)、质松软、灰黄、质松软、灰黄或灰绿、易脱落或灰绿、易脱落第十六页，共五十六页。瓣膜病心肌病镜下镜下：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大量坏：赘生物（血栓）由血小板、纤维素、大量坏死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，大量中死物质和细菌构成；溃疡底部组织坏死，大量中性性(zhngxng)(zhn
9、gxng)炎细胞浸润，肉芽组织形成炎细胞浸润，肉芽组织形成4、合并症合并症1）瓣膜穿孔、腱锁断裂）瓣膜穿孔、腱锁断裂猝死猝死2）血栓入血：栓塞、梗死）血栓入血：栓塞、梗死3）浓毒败血症）浓毒败血症多发性栓塞性小脓肿多发性栓塞性小脓肿第十七页，共五十六页。瓣膜病心肌病二尖瓣之急性(jxng)心内膜炎第十八页，共五十六页。瓣膜病心肌病二尖瓣之急性(jxng)心内膜炎第十九页，共五十六页。瓣膜病心肌病急性(jxng)细菌性心内膜炎第二十页，共五十六页。瓣膜病心肌病SBEABE第二十一页，共五十六页。瓣膜病心肌病第二十二页，共五十六页。瓣膜病心肌病疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘
10、生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小疣状心内膜炎：无菌性，赘生物小 ( (小米粒大小米粒大小米粒大小米粒大) )，不脱落，不脱落，不脱落，不脱落(tulu)(tulu)，机化，机化，机化，机化第二十三页，共五十六页。瓣膜病心肌病第五节、心瓣膜病Valvular Vitium (disorder) of the Heart一、定义一、定义：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性：心瓣膜受到各种致病因素损伤后或先天性发育异常发育异常(ychng)(ychng)所造成的器质性病变，表现为瓣膜口所造成的器质性病变，表现为瓣膜口狭狭窄窄和和/或或关闭不全关闭不全，最后导致心功能不全，引起全，最后导致心功能
11、不全，引起全身血液循环障碍。身血液循环障碍。第二十四页，共五十六页。瓣膜病心肌病狭窄（狭窄（stenosis)：不能完全张开，血流通过障碍：不能完全张开，血流通过障碍关闭不全（关闭不全（insufficiency)：不能完全闭合，部分：不能完全闭合，部分(b fen)(b fen)血液回流血液回流血液循环障碍：血液循环障碍：左心衰左心衰肺静脉瘀血肺静脉瘀血：肺水肿、漏血：肺水肿、漏血右心衰右心衰体循环瘀血体循环瘀血：各脏器瘀血，肝脾肿大，：各脏器瘀血，肝脾肿大，下肢水肿，颈静脉怒张下肢水肿，颈静脉怒张第二十五页，共五十六页。瓣膜病心肌病一、二尖瓣狭窄一、二尖瓣狭窄重者呈鱼口状重者呈鱼口状左心房
12、左心房淤血扩张淤血扩张失代偿失代偿肺淤血、水肿、漏血肺淤血、水肿、漏血肺肺动脉高压动脉高压右心室代偿肥大右心室代偿肥大失代偿失代偿右心房淤血、右心房淤血、扩张扩张三尖瓣关闭不全三尖瓣关闭不全右心房淤血加重右心房淤血加重体循环体循环淤血淤血* 左心室变化不大或轻度左心室变化不大或轻度(qn d)(qn d)萎缩萎缩二、二尖瓣关闭不全二、二尖瓣关闭不全左心室、左心房左心室、左心房均扩张、代偿肥大均扩张、代偿肥大失代偿失代偿左心室左心室肥厚；肺淤血、水肿、漏血肥厚；肺淤血、水肿、漏血 .第二十六页，共五十六页。瓣膜病心肌病三、主动脉瓣关闭不全三、主动脉瓣关闭不全病因病因(bngyn)(bngyn)：
13、风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒、：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒、Marfans syndrome、瓣膜环扩张、瓣膜环扩张左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿 、四、主动脉瓣狭窄四、主动脉瓣狭窄左心室左心室扩张扩张、代偿性、代偿性肥大肥大失代偿失代偿 、第二十七页，共五十六页。瓣膜病心肌病第六节、冠状动脉(gunzhung-dngmi)心脏病Coronary Heart Disease一、定义：一、定义：冠状动脉狭窄冠状动脉狭窄(xizhi)(xizhi)引起心肌缺引起心肌缺血、缺氧，造成血、缺氧，造成缺血性心脏病缺血性心脏病 (Ischemic Heart Disea
14、se，IHD)。 第二十八页，共五十六页。瓣膜病心肌病二、病因：二、病因：1、冠脉、冠脉粥样硬化粥样硬化：左前降支为主：左前降支为主狭窄分四级：狭窄分四级：I75%继发血栓形成、斑块内出血继发血栓形成、斑块内出血2、冠脉、冠脉痉挛痉挛：心性急心性急(xng j)(xng j)死者只有死者只有30-50%有血栓形成有血栓形成3、冠脉、冠脉炎症炎症：较少见：较少见第二十九页，共五十六页。瓣膜病心肌病三、病变三、病变(bngbin)(bngbin):心交痛、心肌梗塞心交痛、心肌梗塞（一）、心绞痛（一）、心绞痛 (angina pectoris)：缺血缺血代谢产物堆集代谢产物堆集刺激交感神经刺激交感神
15、经交感神经节交感神经节（下颈段、上胸段）（下颈段、上胸段） 大脑大脑憋门、紧缩感憋门、紧缩感临床分型临床分型：1、稳定型、稳定型(stable)：重体力劳动时加重重体力劳动时加重2、不稳定型、不稳定型(instable)：负荷或休息时均可发病负荷或休息时均可发病3、变异型、变异型(variant/Prinzmetal)：无诱因发作，痉无诱因发作，痉 挛为主挛为主第三十页，共五十六页。瓣膜病心肌病（二）、心肌梗死二）、心肌梗死 (myocardial infarction，MI)心肌持续缺血心肌持续缺血多发于左心室，累及各层，只有少数只累及心内多发于左心室，累及各层，只有少数只累及心内膜下膜下1
16、、心内膜下心肌梗死、心内膜下心肌梗死 (subendocardial MI)心室壁内层心室壁内层1/3心肌、肉柱和乳头肌心肌、肉柱和乳头肌广泛小灶状梗死广泛小灶状梗死，可累及整个内膜，可累及整个内膜 (环状环状MI)常存在三支冠脉严重的狭窄性粥样硬化常存在三支冠脉严重的狭窄性粥样硬化痉挛所致痉挛所致(su zh)(su zh)，多无血栓或无粥瘤阻塞，多无血栓或无粥瘤阻塞第三十一页，共五十六页。瓣膜病心肌病2、区域性心肌梗死，亦称透壁性心肌梗死、区域性心肌梗死，亦称透壁性心肌梗死(regional myocardial infarction or transmural MI)1）病因：（）病因：
17、（1）血栓形成）血栓形成（2）冠脉痉挛）冠脉痉挛（3）供血不足：过度负荷）供血不足：过度负荷2）好发部位：）好发部位：左冠脉左冠脉右冠脉右冠脉50%：左心室前壁、心尖：左心室前壁、心尖(xnjin)(xnjin)部、室间隔前部、室间隔前2/3 （左前降支左前降支）25%：左室后壁、室间隔后：左室后壁、室间隔后1/3、右心室（、右心室（右冠脉右冠脉）其它：左室侧壁（其它：左室侧壁（左回旋支左回旋支） 第三十二页，共五十六页。瓣膜病心肌病3）病变）病变肉眼肉眼：梗死区形状不规则梗死区形状不规则6小时才能辨认小时才能辨认(binrn)(binrn)，梗死灶呈，梗死灶呈苍白色苍白色8-9小时：小时：土
18、黄色土黄色，干燥、较硬，无光泽，干燥、较硬，无光泽第第4天：天： 梗死灶周出现梗死灶周出现出血、充血带出血、充血带2-3周：周： 肉芽组织增生，呈肉芽组织增生，呈红色红色5周（一月）：瘢痕（机化），周（一月）：瘢痕（机化），灰白色灰白色第三十三页，共五十六页。瓣膜病心肌病第三十四页，共五十六页。瓣膜病心肌病第三十五页，共五十六页。瓣膜病心肌病第三十六页，共五十六页。瓣膜病心肌病镜下镜下：心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死：心肌嗜酸性增强，核消失：心肌嗜酸性增强，核消失梗死心肌可出现梗死心肌可出现肌浆凝聚肌浆凝聚 (胞浆凝聚，出现横带)、和和肌浆溶解肌浆溶解 (肌原纤维及细胞核溶解消失，残留心肌细胞膜
19、呈空管状)；最后心肌纤维融合成均质红染物质；最后心肌纤维融合成均质红染物质；另外另外(ln wi)(ln wi)见见中性粒细胞浸润中性粒细胞浸润；周围有出血带。周围有出血带。第三十七页，共五十六页。瓣膜病心肌病心心肌肌( (x x n nj j ) )嗜嗜酸酸性性变变第三十八页，共五十六页。瓣膜病心肌病肌浆凝聚(nngj)、核消失第三十九页，共五十六页。瓣膜病心肌病肌浆凝聚、核消失(xiosh)、中性粒细胞浸润第四十页，共五十六页。瓣膜病心肌病大量中性粒细胞浸润(jnrn)、心肌开始溶解第四十一页，共五十六页。瓣膜病心肌病单核细胞浸润、坏死(hui s)心肌被吸收第四十二页，共五十六页。瓣膜病
20、心肌病梗死(n s)灶肉芽组织长入、机化第四十三页，共五十六页。瓣膜病心肌病陈旧性心肌梗塞：机化(j hu)、残存心肌肥大第四十四页，共五十六页。瓣膜病心肌病4）生化变化：）生化变化：（1）肌红蛋白入血：很快）肌红蛋白入血：很快（2）心肌酶入血：）心肌酶入血：GOT、GPT、CPK、LDH5）合并症及后果：）合并症及后果：（1）心脏破裂：）心脏破裂：1-2周内，心肌溶解周内，心肌溶解左心室前壁下左心室前壁下1/3心包心包(xnbo)(xnbo)填塞填塞急死急死室间隔室间隔血入右心血入右心右心功能不全右心功能不全乳头肌断裂乳头肌断裂二尖瓣关闭不全二尖瓣关闭不全左心衰左心衰第四十五页，共五十六页。
21、瓣膜病心肌病（2）室壁瘤：急性期或陈旧性梗死）室壁瘤：急性期或陈旧性梗死左室心尖部多发左室心尖部多发心功能不全或附壁心功能不全或附壁血栓血栓(xushun)(xushun)形成形成（3）附壁血栓：室壁瘤处）附壁血栓：室壁瘤处（4）心外膜炎：纤维素性）心外膜炎：纤维素性（5）心功能不全：心力衰竭，主要死因）心功能不全：心力衰竭，主要死因第四十六页，共五十六页。瓣膜病心肌病（6）心原性休克）心原性休克左心室梗死左心室梗死40%时，心输出量时，心输出量 休克休克（7）心率失常：传导束受累及）心率失常：传导束受累及（8）机化：瘢痕形成）机化：瘢痕形成(xngchng)(xngchng)小灶：小灶：2周
22、周大灶：大灶：4-6周（周（1个月）个月）第四十七页，共五十六页。瓣膜病心肌病第七节、心肌病Cardiomyopathy原发：原因不明原发：原因不明继发：已知病因或继发于其它疾病继发：已知病因或继发于其它疾病(jbng)(jbng)一、原发性心肌病：一、原发性心肌病：三型：三型：扩张性扩张性肥厚性肥厚性限制性限制性第四十八页，共五十六页。瓣膜病心肌病1、扩张性心肌病（充血性心肌病）扩张性心肌病（充血性心肌病）：(Dilated or Congestive Cardiomyopathy)：原因不明的各种心肌疾病的最后结局原因不明的各种心肌疾病的最后结局(jij)(jij)，以，以心腔心腔(全心全
23、心)高度扩张和明显心力衰竭为特征。高度扩张和明显心力衰竭为特征。镜下：心肌细胞肥大、变性镜下：心肌细胞肥大、变性 (肌原纤维肌原纤维减少减少)，间质纤维化，间质纤维化第四十九页，共五十六页。瓣膜病心肌病2、肥厚性心肌病肥厚性心肌病 :(Hypertrophic Cardiomyopathy)：特点：室间隔不规则增厚，心肌细胞特点：室间隔不规则增厚，心肌细胞异异常常(ychng)(ychng)肥大肥大、排列紊乱排列紊乱，心肌顺应性，心肌顺应性 第五十页，共五十六页。瓣膜病心肌病3、限制性心肌病（心内膜纤维化）：、限制性心肌病（心内膜纤维化）：(Restrictive Cardiomyopathy
24、 or Endomyocardial Fibrosis )特点特点(tdin)(tdin)：心内膜及心内膜下心肌：心内膜及心内膜下心肌进行性进行性纤维化纤维化心室顺应性心室顺应性 心腔狭窄心腔狭窄心心室充盈受到限制室充盈受到限制第五十一页，共五十六页。瓣膜病心肌病二、克山病（二、克山病（Keshan Disease)地方性心肌病地方性心肌病1935年发现于黑龙江克山县年发现于黑龙江克山县流行于东北流行于东北(dngbi)(dngbi)、华北、西北及西南山地、华北、西北及西南山地或丘陵地带或丘陵地带病理病理：心肌变性、坏死及修复后瘢痕，病变：心肌变性、坏死及修复后瘢痕，病变弥漫分布，新旧交替弥漫
25、分布，新旧交替临床临床：急性或慢性心功能不全：急性或慢性心功能不全第五十二页，共五十六页。瓣膜病心肌病第八节、心肌炎（Myocarditis)一、定义一、定义：各种原因引起：各种原因引起(ynq)(ynq)的心肌局限性或的心肌局限性或弥漫性炎症。弥漫性炎症。二、按病因后分型二、按病因后分型：病毒性病毒性、细菌性、寄生虫性、免疫反应性、孤、细菌性、寄生虫性、免疫反应性、孤立性（或特发性）立性（或特发性）第五十三页，共五十六页。瓣膜病心肌病三、病毒性心肌炎三、病毒性心肌炎1、很常见，由、很常见，由亲心肌病毒亲心肌病毒引起，可同时引起，可同时(tngsh)(tngsh)累及心累及心包包2、病毒种类：
26、、病毒种类：柯萨奇（柯萨奇（Coxsackie)病毒病毒、ECHO病毒（人孤肠病毒（人孤肠病毒）、风疹病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。病毒）、风疹病毒、流感病毒、腮腺炎病毒等。3、致病机制：、致病机制：病毒破坏、免疫反应、交叉反应（病毒壳蛋白与病毒破坏、免疫反应、交叉反应（病毒壳蛋白与心肌细胞膜相似）心肌细胞膜相似）第五十四页，共五十六页。瓣膜病心肌病4、病变、病变(bngbin)(bngbin)：坏死性心肌炎坏死性心肌炎心肌细胞心肌细胞变性坏死，变性坏死，心肌间质心肌间质有弥漫性淋巴单核细胞为主的炎症有弥漫性淋巴单核细胞为主的炎症细胞浸润。细胞浸润。晚期：心肌间质纤维化，心肌代偿性肥大晚期：心肌间质纤维化，心肌代偿性肥大及心腔扩张。及心腔扩张。第五十五页，共五十六页。瓣膜病心肌病内容(nirng)总结第四节 感染性心内膜炎Infective Endocarditis。1、毒力强的细菌：金葡、化脓性链球菌。2、多发生在正常瓣膜上：二尖瓣、主动脉瓣。肉眼：赘生物大、质松软、灰黄或灰绿、易脱落。肺淤血、水肿、漏血 .。病因：风湿、感染、主动脉粥样硬化、梅毒、Marfans syndrome、瓣膜环扩张。三、病变:心交痛、心肌梗塞。肌浆凝聚、核消失、中性(zhngxng)粒细胞浸润第五十六页，共五十六页。瓣膜病心肌病
