产后出血的评估和处理产后出血的评估和处理 产后出血定义Ø分为早期产后出血和晚期产后出血，主要关注的是早期产后出血Ø产后24小时内，出血量≧500ml称为早期产后出血Ø最常发生于第三产程及产后2小时内Ø其它定义： 红细胞压积降低10％； “需要输血”的出血 产后出血的高危因素产前产前Ø先兆子痫先兆子痫Ø多产多产Ø多胎妊娠多胎妊娠Ø产后出血病史产后出血病史Ø剖宫产病史剖宫产病史产中产中Ø第三产程延长第三产程延长Ø下降受阻下降受阻Ø软软产产道撕裂道撕裂Ø子宫内翻子宫内翻Ø会阴侧切或产钳助产会阴侧切或产钳助产Ø产程中加强宫缩产程中加强宫缩 产后出血病因 4 TØTone（张力）（张力）70％：子宫收缩乏力；％：子宫收缩乏力；ØTrauma（损伤）（损伤）20％：软产道损伤；％：软产道损伤；ØTissue（组织）（组织）10％：胎盘因素；％：胎盘因素；ØThrombin（凝血酶）（凝血酶）1％：各种凝血功能障碍％：各种凝血功能障碍 产后出血病因：宫缩乏力Ø是导致产后出血最常见的原因是导致产后出血最常见的原因Ø临床表现：临床表现：•胎盘剥离延缓；胎盘剥离延缓； •子宫软，无子宫轮廓；子宫软，无子宫轮廓； •凝血块凝血块；； •阵发性，常有宫腔积血；阵发性，常有宫腔积血； •按压子宫大量血液涌出。
按压子宫大量血液涌出 产后出血病因：软产道损伤Ø原因：产力过强、胎儿过大或操作不当原因：产力过强、胎儿过大或操作不当Ø临床表现：临床表现：•胎儿娩出即出血；胎儿娩出即出血； •出血鲜红、持续，出血鲜红、持续，有凝血块有凝血块；；•包括：子宫内翻、宫颈阴道裂伤、子宫破裂、阴道包括：子宫内翻、宫颈阴道裂伤、子宫破裂、阴道壁血肿等壁血肿等•深部血肿表现往往较迟，并有相关压迫症状深部血肿表现往往较迟，并有相关压迫症状 产后出血病因：胎盘因素Ø胎盘未剥离：胎盘未剥离：•剥离不全或剥离后滞留（乏力）；剥离不全或剥离后滞留（乏力）；•嵌顿（膀胱充盈或宫缩剂应用后）嵌顿（膀胱充盈或宫缩剂应用后）Ø胎盘剥离：胎盘剥离：•胎盘粘连（损伤、炎症）；胎盘粘连（损伤、炎症）； •胎盘植入（损伤、炎症）；胎盘植入（损伤、炎症）； •胎盘残留（小叶、副胎盘）胎盘残留（小叶、副胎盘） 产后出血病因：凝血功能障碍Ø血液系统疾病：血小板减少症，遗传性凝血功能障血液系统疾病：血小板减少症，遗传性凝血功能障碍；碍；Ø肝脏疾病：重症肝炎，妊娠期急性脂肪肝，重度肝脏疾病：重症肝炎，妊娠期急性脂肪肝，重度ICP；；Ø产科疾病：产科疾病：羊水栓塞羊水栓塞，重度胎盘早剥，死胎滞留时，重度胎盘早剥，死胎滞留时间过长，子痫前期重度。
间过长，子痫前期重度 产后出血量评估Ø目测法目测法Ø称重法称重法Ø容积法容积法Ø面积法面积法Ø血污染羊水中血量的估计（用于剖宫产）血污染羊水中血量的估计（用于剖宫产）Ø血红蛋白含量测定血红蛋白含量测定Ø休克指数法休克指数法 产后出血量评估：目测法Ø优点：简便易行；优点：简便易行；Ø缺点：误差很大，比较主观，易低估真正的出血量缺点：误差很大，比较主观，易低估真正的出血量 产后出血量评估：称重法Ø分娩前称卫生巾的重量，分娩后再称重，前后的重分娩前称卫生巾的重量，分娩后再称重，前后的重量相减所得结果除以量相减所得结果除以1.05换算成毫升数，即为产后换算成毫升数，即为产后出血的量出血的量相对较客观，目前临床较常用的方法）（相对较客观，目前临床较常用的方法） 产后出血量评估：容积法Ø量杯测量留于聚血盆内的血液而获得失血量，相对量杯测量留于聚血盆内的血液而获得失血量，相对实际失血量常低估实际失血量常低估 产后出血量评估：面积法Ø以专用的纱布、敷料作为浸染工具，并计算出浸染以专用的纱布、敷料作为浸染工具，并计算出浸染面积，以面积，以10cm×10cm=10ml出血量为公式计算实出血量为公式计算实际出血量。
际出血量 产后出血量评估：血污染羊水中血 量的估计Ø仅适用于剖宫产仅适用于剖宫产Ø记录分娩过程中羊水和血的混合总量，测定血液与羊记录分娩过程中羊水和血的混合总量，测定血液与羊水混合液中红细胞压积（水混合液中红细胞压积（HCT）值，通过公式计算羊）值，通过公式计算羊水中血量水中血量羊水中血量：羊水中血量： 总羊水和血混合液量总羊水和血混合液量×羊水中羊水中HCT/产前血产前血HCT ×100％％ 产后出血量评估：血红蛋白含量测定Ø动态监测外周血血红蛋白含量，一般来说，血红蛋动态监测外周血血红蛋白含量，一般来说，血红蛋白每下降白每下降10g/l，失血，失血400~500mlØ缺点：在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白缺点：在产后出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白含量常不能准确反映实际出血量含量常不能准确反映实际出血量 产后出血量评估：休克指数法Ø休克指数＝心率休克指数＝心率/收缩压（收缩压（mmHg）） 休克指数休克指数 估计失血量估计失血量 失血占血容量比例失血占血容量比例 ＜＜0.9 ＜＜500 ＜＜20% 1.0 1000 20% 1.5 1500 30% ≥2.0 ≥2500 ≥50% 产后出血的处理原则Ø及早确定产后出血原因；及早确定产后出血原因；Ø采用最恰当方法正确估计出血量；采用最恰当方法正确估计出血量；Ø注意相关因素；注意相关因素；Ø在积极对症处理同时，注意抗休克治疗；在积极对症处理同时，注意抗休克治疗；Ø产后出血处理成功的金科玉律：产后出血处理成功的金科玉律： 诊断一定要有预判，处理永远要提早一步！诊断一定要有预判，处理永远要提早一步！ 产后出血的治疗方案Ø一般处理一般处理Ø药物治疗药物治疗Ø手术治疗手术治疗 产后出血治疗：一般处理Ø周围环境维护（人员、设备空间），呼叫；周围环境维护（人员、设备空间），呼叫；Ø吸氧，进行呼吸管理，保持气道通畅；吸氧，进行呼吸管理，保持气道通畅；Ø心电监护，监测生命体征；心电监护，监测生命体征；Ø建立二条静脉通路，其中一条最好要大静脉（平衡液、胶体液、药物应用或建立二条静脉通路，其中一条最好要大静脉（平衡液、胶体液、药物应用或输血治疗）；输血治疗）；Ø留置导尿，记录尿量；留置导尿，记录尿量；Ø血化验（常规、凝血、生化、血交叉）；血化验（常规、凝血、生化、血交叉）；Ø针对产后出血病因进行治疗。
针对产后出血病因进行治疗 产后出血治疗：药物治疗Ø催产素：催产素：•产后出血和子宫复旧不良的首选用药；产后出血和子宫复旧不良的首选用药；•可宫体注射或静脉注射，一般使用可宫体注射或静脉注射，一般使用20~30IU/次；次；•可重复注射；可重复注射；•极量为极量为24小时小时100IU之内 产后出血治疗：药物治疗Ø卡贝缩宫素：卡贝缩宫素：•一种长效的缩宫素，具有受体激动剂性质；一种长效的缩宫素，具有受体激动剂性质；•可静脉注射或肌肉注射，一般使用可静脉注射或肌肉注射，一般使用100ug/次；次；•作用强度优于缩宫素并可持续性起效作用强度优于缩宫素并可持续性起效 产后出血治疗：药物治疗Ø卡孕栓：卡孕栓：•是前列腺素是前列腺素F2a衍生物；衍生物；•对子宫平滑肌具有较强的收缩作用；对子宫平滑肌具有较强的收缩作用；•可以纳肛、阴道内和口服，纳肛效果肯定，一般使可以纳肛、阴道内和口服，纳肛效果肯定，一般使用用1~2枚枚/次；次；•胃溃疡、哮喘、严重过敏或青光眼患者禁用，糖尿胃溃疡、哮喘、严重过敏或青光眼患者禁用，糖尿病、高血压或严重心肝肾功能不全慎用病、高血压或严重心肝肾功能不全慎用 产后出血治疗：药物治疗Ø卡前列腺素（欣母沛）：卡前列腺素（欣母沛）：•是前列腺素是前列腺素F2a衍生物衍生物15－甲基衍生物的氨丁三醇－甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液；盐溶液；•具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久；具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久；•深部肌肉注射或宫体注射，起始剂量为深部肌肉注射或宫体注射，起始剂量为250ug/次，次，间隔间隔15~90分钟可多次注射，总剂量分钟可多次注射，总剂量<2mg；；•不良反应：恶心、呕吐或腹泻等。
不良反应：恶心、呕吐或腹泻等 产后出血治疗：药物治疗Ø卡前列腺素（欣母沛）：卡前列腺素（欣母沛）：•是前列腺素是前列腺素F2a衍生物衍生物15－甲基衍生物的氨丁三醇－甲基衍生物的氨丁三醇盐溶液；盐溶液；•具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久；具有超强的促进子宫收缩作用，且维持时间持久；•深部肌肉注射或宫体注射，起始剂量为深部肌肉注射或宫体注射，起始剂量为250ug/次，次，间隔间隔15~90分钟可多次注射，总剂量分钟可多次注射，总剂量<2mg；；•不良反应：恶心、呕吐或腹泻等不良反应：恶心、呕吐或腹泻等 产后出血治疗：药物治疗Ø中药制剂（益母草注射液）：中药制剂（益母草注射液）：•益母草注射液主要作用于子宫下段平滑肌收缩；益母草注射液主要作用于子宫下段平滑肌收缩；•与缩宫素配伍使用效果佳，药物安全性好；与缩宫素配伍使用效果佳，药物安全性好；•肌肉注射或宫体注射，肌肉注射或宫体注射，2ml 肌注肌注 2次次/日；日；•治疗产后出血，益母草针单独使用，效果欠佳治疗产后出血，益母草针单独使用，效果欠佳 产后出血治疗：药物治疗Ø垂体后叶素：垂体后叶素：•含有缩宫素和抗利尿激素，临床使用应谨慎；含有缩宫素和抗利尿激素，临床使用应谨慎；•肌肉注射或宫体注射，肌肉注射或宫体注射，5~10IU/次，极量为次，极量为20IU/次；次；•高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病患高血压、冠状动脉疾病、心力衰竭、肺源性心脏病患者忌用。
者忌用 产后出血治疗：药物治疗Ø凝血因子：凝血因子：•纤维蛋白酶原：纤维蛋白酶原：1~2g/次；次；•凝血因子复合物：凝血因子复合物：400ug/次；次；•新鲜血浆新鲜血浆 产后出血治疗：手术治疗（压迫法）Ø宫腔球囊压迫法：宫腔球囊压迫法：•针对宫缩乏力为主要原因的产后出血；针对宫缩乏力为主要原因的产后出血；•因无侵入性操作，特别适用于阴道分娩的产后出血患因无侵入性操作，特别适用于阴道分娩的产后出血患者；者；•优点：有效、操作简便、避免开腹手术，并发症少；优点：有效、操作简便、避免开腹手术，并发症少；•缺点：增加感染机会缺点：增加感染机会 产后出血治疗：手术治疗（压迫法）Ø宫腔纱条填塞：宫腔纱条填塞：•疗效肯定，成功率在疗效肯定，成功率在75~100％；％；•可以从阴道置入或剖宫产时同时置入，适用范围广；可以从阴道置入或剖宫产时同时置入，适用范围广；•技术操作要求高，如放置不恰当，易延误治疗；技术操作要求高，如放置不恰当，易延误治疗；•缺点：子宫内膜损伤、感染、隐匿性出血，取纱条苦缺点：子宫内膜损伤、感染、隐匿性出血，取纱条苦难而需手术干预难而需手术干预 产后出血治疗：手术治疗（压迫法）Ø子宫压迫缝合术：子宫压迫缝合术：•宫缩乏力引起的严重产后出血患者非常有效，成功宫缩乏力引起的严重产后出血患者非常有效，成功率在率在81~100％；％；•核心之处：核心之处：在需要之处进行缝合在需要之处进行缝合；；•主要术式：主要术式：B-Lynch缝合术；缝合术；•并发症：缝线脱落引起的肠管套叠、子宫坏死和宫并发症：缝线脱落引起的肠管套叠、子宫坏死和宫腔粘连等。
腔粘连等 产后出血治疗：手术治疗（压迫法） 产后出血治疗：手术治疗（阻断法）Ø子宫动脉结扎术：子宫动脉结扎术：•适用于难治性出血，特别适用于宫缩乏力或胎盘因适用于难治性出血，特别适用于宫缩乏力或胎盘因素的出血；素的出血；•可作为预防产后出血的防治方法可作为预防产后出血的防治方法；；•加拿大产科协会（加拿大产科协会（SOCC）把子宫动脉上行支结扎）把子宫动脉上行支结扎推荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后推荐为常规药物治疗无效后进行手术方法治疗产后出血的第一选择出血的第一选择 产后出血治疗：手术治疗（阻断法）Ø髂内动脉结扎术：髂内动脉结扎术：•适用于盆腔、创面的广泛渗血，腹膜后血肿、阔韧适用于盆腔、创面的广泛渗血，腹膜后血肿、阔韧带出血，或经保守治疗无效的产后出血；带出血，或经保守治疗无效的产后出血；•髂内动脉结扎手术操作困难，需有经验医生慎重使髂内动脉结扎手术操作困难，需有经验医生慎重使用 产后出血治疗：手术治疗（阻断法） 产后出血治疗：手术治疗（阻断法）Ø经皮置管子宫动脉经皮置管子宫动脉/髂内动脉栓塞术：髂内动脉栓塞术：•适用于宫缩乏力引起的保守治疗无效的各种难治性适用于宫缩乏力引起的保守治疗无效的各种难治性产后出血，为介入技术参与的一种止血方法；产后出血，为介入技术参与的一种止血方法；•操作时间长，需要特定的设备，并发症相对较多。
操作时间长，需要特定的设备，并发症相对较多 产后出血治疗：手术治疗（切除法）Ø围产期子宫切除术：围产期子宫切除术：•为各种难治性产后出血的最为效果肯定的一种治疗为各种难治性产后出血的最为效果肯定的一种治疗方法；方法；•最常见原因为胎盘因素，其次为宫缩乏力、子宫破最常见原因为胎盘因素，其次为宫缩乏力、子宫破裂和羊水栓塞；裂和羊水栓塞；•对于难治性产后出血子宫切除术选择时机非常重要，对于难治性产后出血子宫切除术选择时机非常重要，宜早不宜晚；宜早不宜晚；•缺点：患者永久丧失月经及自然受孕能力缺点：患者永久丧失月经及自然受孕能力 产后出血治疗：宫缩乏力Ø处理（处理（MOPPABE)：：•按摩子宫，按摩子宫，•宫缩剂的使用，宫缩剂的使用，•手术止血：手术止血： 子宫压迫法，子宫压迫法， 血管阻断法，血管阻断法， 子宫切除术子宫切除术 产后出血治疗：软产道损伤Ø处理（以手术缝合为主处理（以手术缝合为主)：：•子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除；子宫破裂：立即开腹行手术修补或子宫切除；•宫颈裂伤：四把血管钳检查，缝合不能过紧；宫颈裂伤：四把血管钳检查，缝合不能过紧；•阴道裂伤：探清裂伤顶端位置，注意裂伤底部，避阴道裂伤：探清裂伤顶端位置，注意裂伤底部，避免死腔；免死腔；•会阴裂伤：仔细检查肛门外括约肌和直肠黏膜完整会阴裂伤：仔细检查肛门外括约肌和直肠黏膜完整性，缝合需注意解剖层次。
性，缝合需注意解剖层次 产后出血治疗：胎盘因素Ø处理：处理：•剥离不全：人工剥离胎盘；剥离不全：人工剥离胎盘；•胎盘嵌顿：麻醉下轻柔取出；胎盘嵌顿：麻醉下轻柔取出；•胎盘粘连：人工剥离或胎盘粘连：人工剥离或B超监护下刮宫；超监护下刮宫；•胎盘植入：植入浅可行刮宫术，大面积植入需行子胎盘植入：植入浅可行刮宫术，大面积植入需行子宫切除，如出血少可先行宫切除，如出血少可先行MTX保守治疗；保守治疗；•胎盘残留：徒手或行刮宫术胎盘残留：徒手或行刮宫术 产后出血治疗：凝血功能障碍Ø处理：处理：•保持子宫良好的收缩状态（按摩子宫为主，保持子宫良好的收缩状态（按摩子宫为主，宫缩剂宫缩剂的使用？的使用？）；）；•补充新鲜血浆、凝血因子和血小板等；补充新鲜血浆、凝血因子和血小板等；•不断作凝血功能监测；不断作凝血功能监测；•根据病因作相应产科处理根据病因作相应产科处理 产后出血治疗：失血性休克治疗Ø失血性休克的定义：失血性休克的定义： 大量失血导致的急性循环障碍，使组织大量失血导致的急性循环障碍，使组织细胞灌注不足，细胞缺氧导致酸中毒等代谢紊乱，细胞灌注不足，细胞缺氧导致酸中毒等代谢紊乱，器官功能衰竭等。
最易受累的器官为：肺、肾、心、器官功能衰竭等最易受累的器官为：肺、肾、心、肝 产后出血治疗：失血性休克治疗Ø失血性休克的诊断要点：失血性休克的诊断要点：•病史：产后阴道大量流血或缓慢持续的阴道流血；病史：产后阴道大量流血或缓慢持续的阴道流血；•意识状态；意识状态；•外周循环灌注情况；外周循环灌注情况；•尿量：每小时小于尿量：每小时小于25ml，表示肾血流不足；，表示肾血流不足；•休克指数；休克指数；•中心静脉压：正常中心静脉压：正常6~12cmH2O 产后出血治疗：失血性休克治疗（原则）Ø保证静脉通畅；保证静脉通畅；Ø供氧，纠正酸中毒；供氧，纠正酸中毒；Ø纠正病因，进行针对的止血治疗；纠正病因，进行针对的止血治疗；Ø支持治疗；支持治疗；Ø注意维持血压稳定，升压药的应用；注意维持血压稳定，升压药的应用；Ø预防心衰、肾衰，使用抑酸剂、保护胃粘膜；预防心衰、肾衰，使用抑酸剂、保护胃粘膜；Ø预防感染，强力抗生素的使用预防感染，强力抗生素的使用 产后出血治疗：失血性休克治疗Ø失血性休克的治疗后要求：失血性休克的治疗后要求：•收缩压收缩压≥≥90mmHg；；•平均动脉压（平均动脉压（MAP））≥60mmHg；；•尿量尿量30~60ml/h；；•外周血红细胞压积（外周血红细胞压积（HCT）：）：27~30vol%；；•HGB>70g/L。
产后出血的诊治流程（总结）Ø到场到场—全面评估全面评估—吸氧，监测生命体征，留置导尿吸氧，监测生命体征，留置导尿—开放开放2条静脉（条静脉（1.胶体胶体2.晶体）晶体）—留血送化验留血送化验—呼叫呼叫B超超—了解子宫收缩情况，排除有无凝血异常了解子宫收缩情况，排除有无凝血异常—再次检再次检查胎盘查胎盘—阴道检查，宫颈四把检查，必要时宫腔探查阴道检查，宫颈四把检查，必要时宫腔探查（半小时）（半小时）—试探性清宫（小剂量激素）试探性清宫（小剂量激素）—检查后排检查后排除裂伤，除裂伤，B超排除残留超排除残留—强力宫缩剂或凝血因子的使强力宫缩剂或凝血因子的使用（用（1小时内）小时内）—失血性休克的预防或治疗失血性休克的预防或治疗—保守性保守性手术治疗手术治疗—子宫切除术（必要？）子宫切除术（必要？）—止血对症支持止血对症支持 。