头痛的发病机制与防治头痛的发病机制与防治 概念 头痛：局限于头颅上半部疼痛(眉弓\耳轮上缘和 枕外隆突连线以上) 头痛的分类： 根据病因分为: 特发性头痛、 继发性头痛 国际头痛协会 (2003) 分类： 偏头痛、紧张性头痛、丛集性头痛、原发性三叉神经痛等14类 偏头痛 是一种间断性反复发作，临床常见的特发性头痛以一侧搏动性头痛为主的疾病，一次历时约2-7小时，可伴有视觉、感觉、运动、情绪紊乱及胃肠道等植物神经症状，常有家族史 病因和病机病因：未明可能与下列因素有关：遗传：n 约60%有遗传性家族史，亲属偏头痛风险是一般人群的3~6倍， 家族性偏头痛患者未发现一致的遗传模式n 家族性偏瘫型偏头痛 --高度遗传外显率常染色体显性遗传，定位3个疾病基因位点:19p13, 1q21, 1q31 病因和病机内分泌及代谢：n 女性易患, 常始于青春期，n 月经期发作加频, 妊娠期&绝经后发作减少\停止； n 5-羟色胺(5-HT)\去甲肾上腺素\P物质\花生四烯 酸等代谢异常影响偏头痛发生 其他：某些食物\禁食\紧张\情绪\强光&药物可诱发。
病机血管学说：n 头痛发作前驱期：颅内动脉痉挛n 头痛发作期：颅外动脉扩张n 头痛后期：头颈部肌肉缺血、收缩 病机神经血管学说：n 偏头痛可能继发于原发性脑干神经元功能紊乱，n 刺激导水管周围灰质&中缝背核可产生偏头痛，n 中缝背核是5-HT受体高聚集区, 可能是偏头痛发生器 病机神经递质学说：n 许多抗偏头痛药是中枢性5-HT受体拮抗剂&激动剂，n 急性发作期血小板中5-HT↓, 尿中5-HT↑，n 利血平耗竭5-HT可诱发偏头痛，睡眠可减少n 5-HT神经元点燃, 终止发作， 头痛时降钙素基因相关肽(CGRP)浓度↑,n 服用5-HT 受体激动剂水平降低 二、临床表现 女多于男，首次发病多在青年或成人早期，儿童发病已不少见据偏头痛表现主要分有先兆（典型）偏头痛、无先兆（普通）型偏头痛和特殊型偏头痛三种 （一）（一） 、、有先兆的偏头痛有先兆的偏头痛(migraine with aura) 先兆期： 视觉先兆常见, 视野缺损\暗点\闪光, 逐渐增大向周围扩散及视物变形&物体颜色改变先兆持续数min~数h, 复杂性偏头痛持续时间较长。
（一）、有先兆的偏头痛（一）、有先兆的偏头痛头痛期：n 先兆症状同时或随后出现一侧颞部&眶后搏动性头痛, 全头痛\单&双侧额部头痛和不常见的枕部头痛，n 伴恶心\呕吐\畏光&畏声\易激惹\疲劳感等，n 颞动脉突出, 活动头颈部头痛加重, 睡眠后减轻，n 发作时间多为2h~1d, n 频率不定, 50%以上不超过1次/week （一）、有先兆的偏头痛（一）、有先兆的偏头痛头痛后期：n 头痛消退后常有疲劳\倦怠\无力&食欲差等,n 1~2d即可好转 （二）（二） 、无先兆的偏头痛、无先兆的偏头痛(migraine without aura) 临床最常见类型, 约占偏头痛的80%无典型先兆, 常见双颞部&眶周疼痛, 可为搏动性发作时常有头皮触痛, 呕吐偶可终止头痛 （三） 、特殊型偏头痛1. 偏瘫型偏头痛偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine):临床少见, 多在儿童期发病 偏瘫可为偏头痛先兆, 单独发生&伴偏侧麻木\失语偏头痛消退后偏瘫持续10min~数周不等分两型n家族型(多呈常染色体显性遗传)n散发型(表现典型、普通型与偏瘫型偏头痛交替发作) （三） 、特殊型偏头痛2.基底动脉型偏头痛基底动脉型偏头痛(basilar artery migraine)：： 儿童&青春期女性较多见 头重脚轻\眩晕\复视\眼震\耳鸣\构音障碍\双侧肢体麻木 &无力\共济失调\意识改变\跌倒发作&黑矇等脑干&枕叶症状, 提示椎-基底动脉缺血 多见闪光\暗点\视物模糊\黑矇\视野缺损等视觉先兆, 持续20~30min, 后出现枕部搏动性头痛, 常伴恶心\呕吐 （三） 、特殊型偏头痛3.复杂型偏头痛复杂型偏头痛(complicated migraine): 指伴先兆延长的偏头痛 症状与有先兆的偏头痛相同 头痛发作过程中先兆仍持续存在, 延续1h~1w 神经影像学检查排除颅内器质性病变 （三） 、特殊型偏头痛4.眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegia migraine): 较少见, 偏头痛发作时&发作后头痛消退之际, 头痛侧出现眼肌瘫痪, 动眼神经最常见, 可同时累及滑车 &外展神经, 持续数h~数w 多有无先兆偏头痛病史 注意排除颅内动脉瘤&糖尿病性眼肌麻痹 （三） 、特殊型偏头痛5.晚发型偏头痛(late-life migraine): 45岁后发病, 发作性头痛可伴反复发作的偏瘫\麻木\失语&构音障碍等 每次发作神经缺失症状基本相同, 持续1min至72h （三） 、特殊型偏头痛6.偏头痛等位症(migraine equivalents): 老年人&儿童可出现反复发作症状,如眩晕\呕吐\腹痛\腹泻\肢体&关节痛, 不伴头痛发作 。
（四）、偏头痛持续状态（四）、偏头痛持续状态(status migrainosus)•偏头痛发作持续时间>72h, 可有<4h的缓解期 三、诊断和鉴别诊断（一） 、诊断：根据偏头痛发作临床表现\家族史&神经系统检查不典型者可用麦角胺&曲普坦类试验治疗脑部CT\MRI\MRA检查正常排除颅内动脉瘤\占位性病变&痛性眼肌麻痹等可确诊 三、诊断和鉴别诊断（二） 、鉴别诊断：丛集性头痛：n家族史罕见, 发病较偏头痛晚, 平均25岁, 男:女性4~5:1n在丛集发作(数周至数月)期内一次接一次成串发作n极剧烈单侧持续非搏动性头痛, 持续数min~2hn开始鼻旁烧灼感&眼球后压迫感, 伴同侧结膜充血 \流泪\流涕& Horner征等, 可伴头痛侧眼睑下垂n 饮酒&血管扩张药可诱发n几乎每日同一时间(常在晚上)发作, 从睡眠中痛醒n 每年春\秋季发作一两次, 发作间期数月或数年 （二）、鉴别诊断：痛性眼肌麻痹：（Tolosa-Hunt综合征）n 海绵窦特发性炎症伴头痛&眼肌麻痹n 发生于任何年龄, 壮年多见n 头痛发作常表现球后&眶周顽固性胀痛\刺痛&撕裂 痛, 伴恶心\呕吐, 数d后出现痛侧动眼\滑车&外展神经麻痹, 表现上睑下垂\眼球运动障碍&光反射消失等n 持续数d至数w缓解, 数月至数年后又可复发n 皮质类固醇口服有效 （二）、鉴别诊断：紧张型头痛 (Tension-type headache, TH)：n临床最常见的慢性头痛, 约占头痛病人的40%n几乎每日双枕部非搏动性头痛, 持续性钝痛n 如带子紧束头部&头周缩箍感\压迫感\沉重感n 不伴前驱症状---慢性每日头痛(daily chronic headache)n可伴头昏\失眠\焦虑&抑郁n头痛部位压痛点颈肩背部肌肉僵硬感 n本病许多治疗药物与偏头痛相同♦ 急性发作期--对乙酰氨基酚\阿司匹林\非甾体抗炎药麦角胺&二氢麦角胺等♦ 预防性治疗--阿米替林\丙咪嗪&选择性5-羟色胺再 摄取抑制剂(如舍曲林\氟西汀)有效♦ 心得安对某些病例有用♦ 失眠者可用苯二氮卓类如地西泮10~20mg/d口服 （二）、鉴别诊断：其它血管性头痛：n 如高血压&低血压\未破裂颅内动脉瘤&动静脉畸形\慢性硬膜下血肿均可有偏头痛样头痛, n部分病例有局限性神经体 征\癫痫发作&认知功能障碍n 脑CT\MRI\DSA可显示病变 四、防治（一） 、非药物治疗：停服某些药物：调整饮食：锻炼耐力： 四、防治（二）药物治疗：发作时治疗：急性偏头痛发作单用止痛剂 对乙酰氨基酚(acetaminophen) 萘普生(naproxen) 布洛芬(ibuprophen) 无效时麦角制剂&5-HT激动剂舒马普坦通常有效 n吸氧(100%氧气8~10L/mim, 10~15min)n 舒马普坦(sumatriptan)\二氢麦角胺(dihydroergotamine)可迅速缓解头痛n泼尼松40~60mg/d, p.o, 1w, 多可在2d内消退, 第2w逐渐 减量停药n发作期预防复发 ♦ 美西麦角(methysergide)2~8mg口服, 1次/d ♦ 钙离子拮抗剂(异博定缓释型)n 预防夜间发作 ♦ 睡前用麦角胺直肠栓剂&二氢麦角胺皮下注射 四、防治预防治疗：n适用于频繁发作, 尤其1次/week以上， 严重影响正常生活&工作n急性期麦角生物碱治疗不能耐受&禁忌的患者n心得安\阿米替林\丙戊酸是治疗的支柱n钙通道拮抗剂，普通型&典型偏头痛均有效。
重点•1. 临床诊断头痛时应注意什么•2. 偏头痛的概念•3. 有先兆偏头痛的临床表现&治疗4. 紧张性头痛的概念\临床表现&治疗 。