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1、循证循证急性疼痛的机制创伤创伤 手术手术 急性炎症急性炎症 等等激活外周伤害性感激活外周伤害性感受器受器中枢敏化中枢敏化外周敏化外周敏化循证循证 COX-2COX-2抑制剂在外周及中枢均参与止痛抑制剂在外周及中枢均参与止痛脊髓丘脑束外周神经元背角脊根神经节疼痛塞来昔布抑制手塞来昔布抑制手术后的痛觉超敏术后的痛觉超敏 西乐葆 （塞来昔布）消除导致疼痛的炎症因子递减调制外周伤害感受器损伤Adapted from Gottschalk A et al. Am Fam Physician. 2001;63:1981, and Kehlet H et al. Anesth Analg. 1993;77:
2、1049. 递增传入循证循证10 8 6 4 2 0刺激程度刺激程度正常的疼痛感受曲线正常的疼痛感受曲线痛觉超敏痛觉超敏 COX-2COX-2抑制剂在中枢抑制抑制剂在中枢抑制“痛觉超敏痛觉超敏”提前止痛提前止痛 无痛手术无痛手术疼疼痛痛程程度度循证循证正常疼痛感受曲线正常疼痛感受曲线 手术创伤手术创伤手术创伤手术创伤刺激强度刺激强度痛觉异常痛觉异常刺激导致的疼痛强度刺激导致的疼痛强度疼痛反应的敏感性疼痛反应的敏感性增强增强刺激导致的疼痛刺激导致的疼痛强度强度正常疼痛反正常疼痛反应应痛觉敏化痛觉敏化0.99.21.Samad TA, et al. Nature. 2001;410(6827):4
3、71-52.Gottschalk A et al. Reg Anesth Pain Med. 2006; 31(1):6-131068420痛觉超敏痛觉超敏疼痛强度疼痛强度手术创伤引发痛觉敏化手术创伤引发痛觉敏化,使正常疼痛曲线左移使正常疼痛曲线左移理论基础理论基础循证循证疼痛管理中的困扰流行病学显示术后约流行病学显示术后约80%的患者发生中重度疼痛的患者发生中重度疼痛 1急性疼痛可转化为慢性疼痛急性疼痛可转化为慢性疼痛 2 镇痛药物的副作用镇痛药物的副作用31. ApfellbaumJl. et al. Anesth Analg. 2003;97(2):534-402. Reuben SS,
4、 et al. Reg Anesth Pain Med. 2006;31(1):6-13阿片类药物副作用传统NSAIDs药物的主要副作用1恶心、呕吐和便秘长期应用，机体可产生耐受性和依赖性镇静、呼吸抑制对运动性疼痛疗效有限等胃肠道副作用，如消化不良、溃疡、出血等增加出血风险等3麻醉药品临床使用与规范培训循证循证西乐葆围手术期应用术前术前先发制先发制“痛痛”循证循证COX-2COX-2围手术期应用（术前术后）围手术期应用（术前术后）止痛止痛1+121+12阿片类药物+COX-2抑制剂（如：塞来昔布 ）协同作用协同作用1.术前应用COX-2抑制剂，可以减少术后阿片类药物用量达311 2.增强阿片类
5、药物的止痛效果21.The Journal of Bone and Joint Surgery (American). 2005;87:536-542.2.Acta Anaesthesiol Scand 2005; 49: 601613循证循证西乐葆和阿片药物协同作用西乐葆和阿片药物协同作用1、增加镇痛效果,尤其对于运动性疼痛12、降低阿片类药物剂量13、降低阿片不良反应的发生率及严重程度14、西乐葆安全性高（消化道溃疡、术中出血）1 麻醉药品临床使用与规范培训循证循证术前2日塞来昔布（西乐葆）塞来昔布（西乐葆） 400-600 mg 前提：患者对磺胺类药物不过敏前提：患者对磺胺类药物不过敏获
6、益：与深静脉血栓预防方案无相互作用获益：与深静脉血栓预防方案无相互作用先发制先发制“痛痛”orthopedic technology review 2006，v8,1,26-28循证循证术后乘胜追“痛”坚持用药，避免疼痛复发，坚持用药，避免疼痛复发， 促进术后愈合和功能恢复促进术后愈合和功能恢复循证循证术后住院期间住院期间塞来昔布塞来昔布 200 mg 200 mg 口服口服 bid bid出院后出院后塞来昔布塞来昔布 200 mg 200 mg 口服口服 bid bid 连续连续2 2周周orthopedic technology review 2006，v8,1,26-28循证循证塞来昔布
7、围手术期应用的理由塞来昔布围手术期应用的理由1、增加疼痛阈值，在中枢和外周同时止痛2、不抑制凝血3、与其它止痛药相比，胃肠道副作用少循证循证高剂量下西乐葆也不影响血小板凝血功能高剂量下西乐葆也不影响血小板凝血功能安慰剂安慰剂西乐葆西乐葆 600mg Bid萘普生萘普生 500mg Bid0255075100血小板聚集%050100150200250300350试验试验 032出血时间出血时间 (与基线的变化与基线的变化, 秒秒)* * * 与安慰剂相比与安慰剂相比 P P 0.05 0.05* * 与西乐葆相比与西乐葆相比 P P 0.05 0.05试验试验 032* *循证循证COX-2CO
8、X-2抑制剂围手术期应用小结抑制剂围手术期应用小结手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层手术创伤导致患者脊髓背角、大脑皮层COX-2COX-2过量表达，过量表达，产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。产生痛觉超敏现象（痛阈降低）。COX-2COX-2抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢抑制剂除了在外周消除炎症因子外，也可在中枢通过抑制通过抑制COX-2COX-2，减少痛觉超敏、提高痛阈。减少痛觉超敏、提高痛阈。西乐葆术前使用西乐葆术前使用400400mgmg，可以降低术后，可以降低术后2424h h阿片类药物阿片类药物用量用量3131，并能增强阿片类药物的止痛效果。，并能增强阿片类药物的止痛效果。循
9、证循证疼痛方案疼痛方案多元化镇痛多元化镇痛循证循证多元化镇痛方案术前镇痛在疼痛出现前给药，提高痛阈术中镇痛切口闭合前局部神经阻滞手术后镇痛区域阻滞镇痛药物联合应用循证循证多元化镇痛方案Mayo Clinic TKAMayo Clinic TKA镇痛方案镇痛方案手术前手术前Oxcontin 20mg Oxcontin 20mg 术前术前2h2hCox-2 Cox-2 塞来昔布术前塞来昔布术前2h2h区域麻醉：区域麻醉：股神经阻滞股神经阻滞/ /持续镇痛泵持续镇痛泵术后按时给药术后按时给药奥施康定奥施康定 20mg bid 20mg bid西乐葆西乐葆 400mg qd 400mg qd泰诺林泰诺
10、林 1000mg tid 1000mg tid曲马多曲马多/ /羟考酮羟考酮 必要时必要时循证循证Mayo 方案镇痛效果方案镇痛效果Day 1Day 308PCAScheduledMayo 方案方案疼疼痛痛评评分分246循证循证长征医院关节外科中心术前：西乐葆术前：西乐葆 400mg 术前术前4-8小时小时术中：术中：0.25%布比卡因布比卡因30ml/肾上腺素肾上腺素200mcg/得宝得宝松松1ml/西力欣西力欣750mg术后：术后：西乐葆西乐葆 200mg tid4d, 400mg qd10d*杜冷丁杜冷丁 100mg q6h3次次*奥斯康定奥斯康定20mg q8h *多瑞吉多瑞吉 25n
11、g透皮贴透皮贴 3d*根据患者呼吸等具体情况选择一种根据患者呼吸等具体情况选择一种循证循证北京大学第一医院镇痛方案北京大学第一医院镇痛方案术前：西乐葆术前：西乐葆200mg，qd 三天三天术后：静脉镇痛泵三天术后：静脉镇痛泵三天 西乐葆西乐葆200mg，q12h，一周，一周 积水潭医院的镇痛方案积水潭医院的镇痛方案术前：西乐葆术前：西乐葆200mg，qd三天三天术中：术中：0.25%罗派卡因罗派卡因40ml关节周围注射关节周围注射术后：股神经阻滞术后：股神经阻滞2-3天，罗派卡因天，罗派卡因qid 西乐葆西乐葆200mg，q12h 泰诺林泰诺林1-2片片q8h， 美施康定美施康定PRN。循证循
12、证塞来昔布围手术期用法参考塞来昔布围手术期用法参考首次：术前首次：术前3 3天天200mg bid200mg bid术后：禁食期过后术后：禁食期过后 200mg 200mg次日：次日：200 mg bid200 mg bid（早晚各一粒）（早晚各一粒） 连用连用7-147-14天天短期应用不影响骨折愈合：1.动物模型研究显示使用12周西乐葆没有影响骨折愈合12.跟踪脊柱融合术后患者1年，未发现影响愈合21.The Journal of Bone and Joint Surgery (American) 86:116-123 (2004) 2.The Journal of Bone and Jo
13、int Surgery (American). 2005;87:536-542循证循证注注注注 意意意意 事事事事 项项项项禁忌症：对西乐葆过敏及对磺胺类过敏的患者禁用，服用阿司匹林禁忌症：对西乐葆过敏及对磺胺类过敏的患者禁用，服用阿司匹林或其他或其他NSAIDS诱发哮喘或过敏反应的患者禁用，冠脉搭桥手术的诱发哮喘或过敏反应的患者禁用，冠脉搭桥手术的围手术期禁用。围手术期禁用。中度肝功能不全的患者：中度肝功能不全的患者：用法减半用法减半老年人：不必调整剂量老年人：不必调整剂量轻、中度肾功能患者不须减半，对于重度肾功能不全无相关研究报轻、中度肾功能患者不须减半，对于重度肾功能不全无相关研究报道。道。唯一被唯一被FDA批准用于批准用于2-17岁儿童的类风关治疗的岁儿童的类风关治疗的NSAIDS。循证循证妙手仁心妙手仁心妙手：成功的手术妙手：成功的手术仁心：使患者远离疼痛仁心：使患者远离疼痛 谢谢 谢！谢！
