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1、患者安全相关制度患者安全相关制度主讲人 .患者相关制度目患者相关制度目录v一：医嘱制度一：医嘱制度v二：二：紧急情况下口急情况下口头医嘱制度与医嘱制度与执行流程行流程v三：手：手术患者患者术前准前准备管理制度管理制度v四：手：手术部位部位识别标示制度示制度v五：手：手术安全核安全核查制度制度v六：患者参与医六：患者参与医疗安全相关制度安全相关制度.一：医嘱制度一：医嘱制度1、下达与、下达与执行医嘱的人行医嘱的人员，必，必须是本院具是本院具备注册注册执业医医师与注册与注册护士士资格的人格的人员。其它人。其它人员不不得下达与得下达与执行医嘱。行医嘱。2、医、医师查房后一般要在上午房后一般要在上午1
2、0点前开出常点前开出常规医医嘱，要求嘱，要求时间、床号、姓名等、床号、姓名等项目准确无目准确无误，内容清楚，内容清楚，层次分明，合乎次分明，合乎规范，不得随意涂范，不得随意涂改。如改。如须更改或撤更改或撤销，应用用红笔填笔填“取消取消”字字样并并签名。名。临时医嘱医嘱应向向护士交代清楚。医嘱士交代清楚。医嘱要按要按时执行。开具、行。开具、执行和取消医嘱必行和取消医嘱必须签名名并注明到并注明到时、分。、分。.3 3、医嘱分、医嘱分长期医嘱和期医嘱和临时医嘱。医嘱。长期医嘱期医嘱应每天每天按按时执行。行。临时医嘱只在医嘱只在24h24h内有效，一般只内有效，一般只执行行1 1次。次。书写写顺序是序
3、是长期医嘱在先，期医嘱在先，临时医嘱在医嘱在后。后。长期医嘱的内容及期医嘱的内容及顺序是：序是：护理常理常规类别、护理理级别、病情、病情、饮食，然后是各种食，然后是各种药物的用物的用法等。法等。4、医、医师书写医嘱写医嘱时应严肃、认真、真、细致、准确。致、准确。严禁不看病人就开医嘱。禁不看病人就开医嘱。严禁使用禁使用简称、化学称、化学符号、中西合称及符号、中西合称及汉语拼音。拼音。.5、医医师开出医嘱后要复开出医嘱后要复查一遍，一遍，护士士对可疑医嘱，可疑医嘱，必必须查清后方可清后方可执行，必要行，必要时向上向上级医医师及及护士士长报告。除告。除抢救或手救或手术中不得下达口中不得下达口头医嘱，
4、医嘱，下达口下达口头医嘱，医嘱，护士需复士需复诵一遍，一遍，经医医师查对药物后物后执行，医行，医师要及要及时补记医嘱，医嘱，执行行护士士签名并注明名并注明执行行时间。每。每项医嘱一般只能包含医嘱一般只能包含一个内容。一个内容。6 6、护士每班要士每班要查对医嘱，每周由医嘱，每周由护士士长组织总查对一次。一次。转抄、整理医嘱后，需抄、整理医嘱后，需经另一人另一人认真真查对后，方可后，方可执行。行。.7 7、手、手术后和分娩后要停止后和分娩后要停止术前和前和产前医嘱，重开前医嘱，重开医嘱，并分医嘱，并分别转抄于医嘱抄于医嘱记录单和各和各项执行行单上上8 8、无医、无医师医嘱医嘱时，护士一般不得士一
5、般不得给病病员进行行对症症处理。但遇理。但遇抢救危重病人的救危重病人的紧急情况下，医急情况下，医师不在不在现场，护士可以士可以针对病情病情临时给予必要予必要处理，但理，但应做好做好记录并及并及时向向经治医治医师报告，告，经治医治医师补开正式医嘱。开正式医嘱。.9 9、护士必士必须严格格执行行查对制度，杜制度，杜绝严重差重差错，下班前要下班前要查对执行情况，防止行情况，防止遗漏。凡需下一漏。凡需下一班班执行的医嘱，要交代清楚，并在行的医嘱，要交代清楚，并在护士士值班班记录上注明。上注明。1010、医、医师除填写医嘱外，同除填写医嘱外，同时负责开出开出处方、化方、化验、放射、放射、CTCT等各种等
6、各种辅助助检查申申请单。进修、修、实习医医师填写的，由上填写的，由上级医医师签字后方可有效。字后方可有效。.二：医嘱执行流程一、医嘱一、医嘱执行流程行流程 常常规流程：流程：阅读查对确确认打印医打印医嘱嘱执行行单执行行观察察疗效及不良反效及不良反应。 1 1、医嘱、医嘱处理理护士接医生下达的医嘱后，士接医生下达的医嘱后，认真真 阅读。 2 2、医嘱、医嘱处理理护士仔士仔细查对。 3 3、查对医嘱无医嘱无质疑后，确疑后，确认医嘱。医嘱。.4 4、医嘱、医嘱处理理护士按医嘱士按医嘱执行要求的行要求的缓急分配急分配给护士士执行。行。5 5、医嘱、医嘱执行行护士接医嘱士接医嘱执行行单后，后，认真真查对
7、，严格按照医嘱的内容、格按照医嘱的内容、时间等要求准确等要求准确执行，不行，不得擅自更改。得擅自更改。6 6、医嘱、医嘱执行后，行后，应认真真观察察疗效与不良反效与不良反应，必，必要要时进行行记录并及并及时与医生反与医生反馈。.二、有疑二、有疑问医嘱医嘱执行流程行流程 1 1、有疑、有疑问医嘱是指医嘱医嘱是指医嘱书写不清楚、医嘱写不清楚、医嘱书写有明写有明显错误、医嘱内容、医嘱内容违反治反治疗常常规、药物使用物使用规则、医嘱内容与日常医嘱内容有、医嘱内容与日常医嘱内容有较大大差差别、医嘱有其他、医嘱有其他错误或者疑或者疑问。 2 2、当班、当班护士在遇到疑士在遇到疑问医嘱医嘱时，应向开出向开出
8、医嘱的医医嘱的医师提出，要求提出，要求该医医师重新核重新核实无无误，并由医并由医师签字确字确认方可方可执行。行。.3 3、当班、当班护士士对开具的有疑开具的有疑问医嘱提出医嘱提出质疑，找不疑，找不到开具医嘱的医到开具医嘱的医师时，护士士应当向当向该医医师的上的上级医医师或者科主任或者科主任报告，直到告，直到该医嘱重新核医嘱重新核实无无误并有相关人并有相关人员签字确字确认方可方可执行。行。.紧急情况下口头医嘱制度v一般情况下不一般情况下不执行口行口头医嘱，口医嘱，口头医嘱医嘱仅限于限于紧急急抢救、手救、手术时执行。行。v紧急情况下医生可下达口急情况下医生可下达口头医嘱，医嘱，护士士执行行时必必须
9、复复诵一遍，确一遍，确认无无误后后执行。行。v给药时，护士士须与医生再次核与医生再次核对药品的名称、品的名称、计量、用法，确保用量、用法，确保用药安全。安全。v护士将口士将口头医嘱内容及医嘱内容及时登登记在在抢救用救用药记录本上。本上。v抢救救结束后束后6小小时内，医生根据内，医生根据抢救用救用药记录补开医嘱。开医嘱。v护士在医嘱士在医嘱单上上签名。名。v对违反以上反以上规定者，定者，给予予严肃处理。理。.紧急情况下口急情况下口头医嘱制度与医嘱制度与执行流程行流程.三：手三：手术患者患者术前准前准备管理制度管理制度v二二级医院医院评审标准：准：C级： 1：有手：有手术患者患者术前准前准备的相关
10、管理制度。的相关管理制度。 2：择期手期手术患者在完成各患者在完成各项术前前检查、病情和、病情和风险评估估以及履行知情同意手以及履行知情同意手续后方可下达手后方可下达手术医嘱。医嘱。B级: c并 1：各科室对本科制度的执行力有监管与评价 2：术前准备制度落实，执行率59%.v1. 凡需手术治疗的病人，各级医生应严格手术适应症，及时完成手术前的各项准备和必需的检查。准备输血的病人必须检查血型及感染筛查（肝功、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体）。v2. 手术前手术者及麻醉医师必须亲自查看病人，向病人及家属或病人授权代理人履行告知义务，包括：病人病情、手术风险、麻醉风险、自付费项目等内容，征得其同
11、意并由病人或病人授权代理人签字。如遇紧急手术或急救病人不能签字，病人家属或授权代理人又未在医院不能及时签字时，按医疗机构管理条例相关规定执行，报告医务科，在病历中详细记录。.v3. 主管医师应做好术前小结记录。中等以上手术均需行术前讨论。重大手术、特殊病员手术及新开展的手术等术前讨论须由科主任主持讨论制订手术方案，讨论内容须写在术前讨论记录单上，并上报医务科备案。v4. 手术医师确定应按手术分级管理制度执行。重大手术及各类探查性质的手术须由有经验的副主任医师以上职称的医师或科主任担任术者，必要时须上报医务科备案。.v5. 手术时间安排提前通知手术室，检查术前护理工作实施情况及特殊器械准备情况。
12、所有医疗行为应在病历上有记录。如有不利于手术的疾患必须及时请相关科室会诊。v6. 手术前患者应固定好识别用的腕带，所标的信息准确无误；同时完成手术部位的标记。v7. 择期手术患者在完成各项术前检查、病情和风险评估以及履行知情同意手续后方可下达手术医嘱。.四：手四：手术部位部位识别标示制度示制度v二二级医院医院评审标准：准：C: 1：有手术部位识别标示相关制度与流程。对标示方 法，颜色、实施者及患者参与有统一的规定。 2：对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术时， 对术侧或部位有统一的标记。 3：病人送达手术室前，已标记手术部位。B: c并 涉及有双侧、多重结构、多平面部位手术者执行率 95%
13、.为确保手术患者的医疗安全，防止手术患者、手术部位及术式发生错误，制定本制度。 一、 标示原则：临床医生在诊疗活动中要严格执行术前讨论制度及手术安全核查制度。对涉及有双侧、多重结构（手指、脚趾、病灶部位）、多平面部位（脊柱）的手术时，对手术侧或部位应做标记。具体包括：.1 1、左右、左右脑手手术2 2、左右耳手、左右耳手术3 3、左右眼手、左右眼手术 4 4、左右、左右侧颈部手部手术 5 5、左右、左右侧乳房手乳房手术6、左右、左右侧胸腔手胸腔手术7、左右上肢手、左右上肢手术8、左右下肢手、左右下肢手术9、左右、左右侧肾脏手手术10、脊椎融合手、脊椎融合手术11、周、周边血管手血管手术以上手以
14、上手术部位，不管是否有部位，不管是否有伤口、口、纱布、布、石膏、石膏、牵引等，均需引等，均需执行手行手术部位部位标记。.二、二、标示示时机：机：1 1： 急急诊患者：由患者：由经治医治医师诊治后取得患者治后取得患者及家属同意，方可及家属同意，方可实施施标记。2 2： 住院患者：手住院患者：手术前一天由前一天由经治医治医师取得取得患者及家属同意后，方可患者及家属同意后，方可实施施标记。三、三、标示示过程：程：1：所有：所有标示行示行为均需取得患者及患者家属均需取得患者及患者家属的同意后方可的同意后方可实施；施；2：标示示实施者：患者施者：患者经治医治医师；3：标示工具：示工具：统一一选用不掉色的
15、黑色用不掉色的黑色标记笔；笔；. 4 4：标示方法：示方法： （1 1） 用黑色用黑色标记笔以笔以“”标示手示手术部部 位，并注明位，并注明“左左”“”“右右”侧；（2 2）当患）当患处有有纱布、石膏、布、石膏、牵引等，引等，统一一 标注位置注位置为包扎物上方包扎物上方4-5 cm4-5 cm，并，并 注明注明“左左”“”“右右”侧.四、手四、手术部位辨部位辨认说明明（一）确保患者送达手（一）确保患者送达手术室室时，已，已经做好手做好手术部位部位标示；示；（二）患者送达手（二）患者送达手术室室时，由，由对接接护理人理人员再次确再次确认手手术部位部位标示；示；1 1、意、意识清醒的患者，清醒的患
16、者，请患者患者说出即将出即将执行手行手术的的部位，部位，护理人理人员核核对手手术患者交接患者交接单及确及确认手手术部位部位标示是否正确。示是否正确。2 2、未成年、老年人或意、未成年、老年人或意识不清者，不清者，请患者家属患者家属说出即将出即将执行手行手术的部位，的部位，护理人理人员核核对手手术通知通知单及确及确认手手术部位部位标示是否正确。示是否正确。 3 3、资料不完整料不完整时，及，及时联系系经治医治医师到手到手术室，室，完成手完成手术通知通知单及手及手术部位部位标示工作。示工作。.（三）手（三）手术室巡回室巡回护士士应再次重复再次重复进行上述行上述过程程（四）正式手（四）正式手术前，主
17、刀医生、手前，主刀医生、手术助手、麻醉助手、麻醉 师、手、手术室室护理人理人员需要共同再次辨需要共同再次辨认 手手术标示，以确保手示，以确保手术部位的正确。部位的正确。（五）医（五）医务科定期科定期对上述工作上述工作进行督行督导、检查、 总结、反、反馈，提出改，提出改进措施。措施。（六）凡涉及双（六）凡涉及双侧、多重、多重结构、多平面手构、多平面手术者，者， 手手术标记执行率行率应达到达到100%100%。.五：手五：手术安全核安全核查制度制度v二二级医院医院评审要求：要求： c： 1：有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。 2：实施“三步安全核查”，并正确记录。 3：手术院感风险评估表应在
18、手术结束后填写。 4：手术安全核查项目填写完整。 B: c并： 1：制定规章制度和工作步骤来统一程序。 2：手术核查手术风险评估执行率95%.1 1、手、手术安全核安全核查是由具有是由具有执业资质的手的手术医医师、麻醉医麻醉医师和手和手术室室护士三方（以下士三方（以下简称三方），称三方），分分别在麻醉在麻醉实施前、手施前、手术开始前和患者离开手开始前和患者离开手术室前，共同室前，共同对患者身份和手患者身份和手术部位等内容部位等内容进行核行核查的工作。的工作。 2 2、本制度适用于各、本制度适用于各级各各类手手术，其他有，其他有创操作可操作可参照参照执行。行。3 3、手、手术患者均患者均应配戴腕
19、配戴腕带以便核以便核查。4 4、手、手术安全核安全核查由手由手术医医师或麻醉医或麻醉医师主持，三主持，三方共同方共同执行并逐行并逐项填写填写新泰市第二人民医院新泰市第二人民医院手手术安全核安全核查表表。.5 5、实施手施手术安全核安全核查的内容及流程。的内容及流程。（1)1)麻醉麻醉实施前：三方按施前：三方按新泰市第二人民医院手新泰市第二人民医院手术安全安全核核查表表依次核依次核对患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性别、年、年龄、病、病历号）、手号）、手术方式、知情同意情况、手方式、知情同意情况、手术部位与部位与标识、麻、麻醉安全醉安全检查、皮肤是否完整、皮肤是否完整、术野皮肤准野皮肤准备、静
20、脉通道、静脉通道建立情况、患者建立情况、患者过敏史、抗菌敏史、抗菌药物皮物皮试结果、果、术前前备血血情况、假体、体内植入物、影像学情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。料等内容。(2)(2)手手术开始前：三方共同核开始前：三方共同核查患者身份（姓名、性患者身份（姓名、性别、年年龄）、手）、手术方式、手方式、手术部位与部位与标识，并确，并确认风险预警警等内容。手等内容。手术物品准物品准备情况的核情况的核查由手由手术室室护士士执行并行并向手向手术医医师和麻醉医和麻醉医师报告。告。.(3)(3)患者离开手患者离开手术室前：三方共同核室前：三方共同核查患者身份患者身份（姓名、性（姓名、性别、年、年
21、龄）、）、实际手手术方式，方式，术中中用用药、输血的核血的核查，清点手，清点手术用物，确用物，确认手手术标本，本，检查皮肤完整性、皮肤完整性、动静脉通路、引流管，静脉通路、引流管，确确认患者去向等内容。患者去向等内容。(4)(4)三方确三方确认后分后分别在在新泰市第二人民医院手新泰市第二人民医院手术安全核安全核查表表上上签名名。.6、手术安全核查必须按照上述步骤依次进行，每一步核查无误后方可进行下一步操作，不得提前填写表格。7、术中用药、输血的核查：由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录，由手术室护士与麻醉医师共同核查。8、住院患者新泰市第二人民医院手术安全核查表应归入病历中保
22、管，非住院患者新泰市第二人民医院手术安全核查表由手术室负责登记，并保存一年。.9 9、手、手术科室、麻醉科与手科室、麻醉科与手术室的室的负责人是本科室人是本科室实施手施手术安全核安全核查制度的第一制度的第一责任人。主刀医任人。主刀医师是是实施手施手术安全核安全核查的第一的第一责任人。任人。1010、医、医务科科对本院手本院手术安全核安全核查制度制度实施情况施情况进行行监督与管理，提出持督与管理，提出持续改改进的措施并加以落的措施并加以落实。.六：医六：医务人人员邀邀请患者参与医患者参与医疗安全的具安全的具体措施与流程体措施与流程v二二级医院医院评审标准；准；c：1.邀邀请患者主患者主动参与医参
23、与医疗安全管理，尤其是患安全管理，尤其是患者接受介入或手者接受介入或手术等有效等有效诊疗前，或使用前，或使用药物物治治疗前、或前、或输液液输血前，有具体措施与流程。血前，有具体措施与流程。 2.鼓励患者向鼓励患者向药学人学人员提出安全用提出安全用药咨咨询。B：C并并 职能部能部门对患者参加安全活患者参加安全活动有有检查、总结、 反反馈，并提出整改措施。，并提出整改措施。.为了鼓励患者及其家属主了鼓励患者及其家属主动参与医参与医疗安全活安全活动，尊重患者的知情同意尊重患者的知情同意权、选择同意同意权，保障医，保障医疗质量和患者生命安全，制定本措施与流程。量和患者生命安全，制定本措施与流程。一、患
24、者及家属主一、患者及家属主动参与医参与医疗安全活安全活动，是是对患者和家属知情同意患者和家属知情同意权、选择权的重的重视，让患者在医患者在医疗活活动中中实施自己的知情同意施自己的知情同意权、选择权，并且参与其中，同，并且参与其中，同时获取信息。取信息。二、二、进一步落一步落实医医务人人员对患者及其家属患者及其家属的健康知的健康知识教育，以座教育，以座谈、知情告知等形式，、知情告知等形式，对患者及其家属的健康教育知患者及其家属的健康教育知识进行宣行宣传，并，并记录.三、落三、落实出院患者回出院患者回访制度。各科室按相关要求制度。各科室按相关要求进行出院患者回行出院患者回访工作，并工作，并进行分析
25、。行分析。对患者患者治治疗效果，效果，满意度情况，改意度情况，改进意意见等等调查，促，促进医医疗质量持量持续改改进。四、四、临床医床医疗、医技科室医、医技科室医务人人员主主动为患者及患者及其家属提供相关的健康教育，提供健康管理相其家属提供相关的健康教育，提供健康管理相关信息，告知患者及其家属关信息，告知患者及其家属积极配合医极配合医务人人员实施施预防和防和处理措施。理措施。五、教育患者在就五、教育患者在就诊时应提供真提供真实病情、真病情、真实信信息，并告知其息，并告知其对保障保障诊疗服服务质量与安全的重量与安全的重要性。要性。.六、主六、主动邀邀请患者及其家属参与治患者及其家属参与治疗计划的制
26、定、划的制定、实施和施和医医疗决策决策过程。最大限度地促程。最大限度地促进医患沟通，有利于医医患沟通，有利于医务人人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患每个患者的者的详细、科学的治、科学的治疗（手（手术）方案，当患者病情）方案，当患者病情变化化的的时候能候能够及及时调整修改治整修改治疗（手（手术）方案。）方案。七、患者在接受手七、患者在接受手术、介入或有、介入或有创操作前：操作前： 1 1、引、引导患者在就患者在就诊时应提供真提供真实病情和真病情和真实信息，信息，并向患者宣并向患者宣传提供真提供真实病情和有关信息病情和有关信息对保障保障诊疗服服务质
27、量与安全的重要性；量与安全的重要性； 2 2、针对患者的疾病和患者的疾病和诊疗信息，信息，为患者（或患者近患者（或患者近亲属）提供相关的疾病和健康知属）提供相关的疾病和健康知识的教育，的教育，协助患方助患方对诊疗方案的理解与方案的理解与选择；.3 3、详细告知操作的目的、操作方式和告知操作的目的、操作方式和风险，并，并请患者参患者参与手与手术部位的确部位的确认，需要使用需要使用设备或耗材的，或耗材的，为患者患者（或患者近（或患者近亲属）提供属）提供设备和材料的相关信息，和材料的相关信息，让患者患者对操作有所了解，以确操作有所了解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟及耗材和患者身份具有惟一一对应性
28、，以及和相性，以及和相应费用的用的对应性；性；4 4、取得患者（或患者近、取得患者（或患者近亲属）的确属）的确认后，需知情同意后，需知情同意签字确字确认，作，作为最后确最后确认的手段，以确保的手段，以确保实施操作等施操作等诊疗活活动的的顺利利进行。行。.八、使用八、使用药物治物治疗（尤其是特殊用（尤其是特殊用药）前：）前： 1 1、 使用使用药物治物治疗（尤其是特殊用（尤其是特殊用药）前，主管）前，主管医生医生应依据依据药品使用品使用说明明书等等资料，向患者告知用料，向患者告知用药目目的、相关的的、相关的药理作用和可能的不良反理作用和可能的不良反应等。等。 2 2、 鼓励患者主鼓励患者主动获取
29、安全用取安全用药知知识，如果患者，如果患者对于主管医生的告知不理解或于主管医生的告知不理解或认为不全面，可建不全面，可建议患者到患者到药剂科科进行咨行咨询。 3 3、 取得患者（或患者近取得患者（或患者近亲属）同意属）同意进行特殊用行特殊用药前，前，应知情同意知情同意签字确字确认，作，作为最后确最后确认的手段。的手段。.九、使用九、使用输血治血治疗前：前： 1 1、 针对患者的疾病及病程，患者的疾病及病程，临床在需要使用床在需要使用输血血治治疗前，前，详细告知告知输血的目的、操作方式和可能的血的目的、操作方式和可能的风险，并向患者（或患者近并向患者（或患者近亲属）解属）解释输注血液的来源、保存注血液的来源、保存及及检验方法以及方法以及进行行输血前血前检验的目的和必要性等；的目的和必要性等； 2 2、 需要使用需要使用设备或耗材的，或耗材的，为患者（或患者近患者（或患者近亲属）提供属）提供设备和材料的相关信息，和材料的相关信息，让患者患者对操作有所了操作有所了解，以确解，以确认设备及耗材和患者身份具有惟一及耗材和患者身份具有惟一对应性，以性，以及和相及和相应费用的用的对应性。性。 3 3、 取得患者（或患者近取得患者（或患者近亲属）同意属）同意进行行输血治血治疗前，前，应知情同意知情同意签字确字确认，作，作为最后确最后确认的手段。的手段。.Thank You!.
