肝性脑病的诊断与治疗精要

《肝性脑病的诊断与治疗精要》由会员分享，可在线阅读，更多相关《肝性脑病的诊断与治疗精要（72页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。

1、 肝性脑病肝性脑病 梅河口市新华医院梅河口市新华医院文振豪文振豪目录n n概念概念n n病因病因n n发病机制发病机制n n病理病理n n 临床表现临床表现n n 实验室和其他检查实验室和其他检查n n 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n n 治疗治疗n n 预后预后n n预防预防概念n n 肝性脑病肝性脑病(hepatic encephalopathy(hepatic encephalopathy，HE)HE)过去称过去称肝性昏迷肝性昏迷(hepatic coma)(hepatic coma)，是严重肝病引起的、，是严重肝病引起的、以代谢紊乱为根底、中枢神经系统功能失调的综以代谢紊乱为根底、中枢

2、神经系统功能失调的综合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和合征，其主要临床表现是意识障碍、行为失常和昏迷。昏迷。 n n门体分流性脑病门体分流性脑病(porto(portosystemm systemm encephalopathyencephalopathy，PSEPSE强调门静脉高压，肝门静强调门静脉高压，肝门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉与腔静脉间有侧支循环存在，从而使大量门静脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。脉血绕过肝流入体循环，是脑病发生的主要机制。 概 念n n亚临床或隐性肝性脑病(subclinical or latent HE指无明显临床表现和生化

3、异常，仅能用精细的心理智能试验和(或)电生理检测才可能作出诊断的肝性脑病。肝性脑病的分类n n内、外源性肝性脑病n n临床、亚临床肝性脑病 病 因n n 大局部肝性脑病是由各型肝硬化大局部肝性脑病是由各型肝硬化( (病毒性肝硬化病毒性肝硬化最多见最多见) )引起，也可由改善门静脉高压的门体分流引起，也可由改善门静脉高压的门体分流手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，手术引起，如果连亚临床肝性脑病也计算在内，那么肝硬化发生肝性脑病者可达那么肝硬化发生肝性脑病者可达7070。 n n小局部肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝小局部肝性脑病见于重症病毒性肝炎、中毒性肝炎和药物性肝病的急性或爆发性

4、肝功能衰竭阶段。炎和药物性肝病的急性或爆发性肝功能衰竭阶段。更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，更少见的病因有原发性肝癌、妊娠期急性脂肪肝，严重胆道感染等。严重胆道感染等。 病 因n n肝性脑病特别是门体分流性脑病常有明显的诱因，常见的有上消化道出血，大量排钾利尿、放腹水、高蛋白饮食、催眠镇静药、麻醉药、便秘、尿毒症、外科手术、感染等。 发病机制n n肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。肝性脑病的发病机制迄今未完全明了。 n n一般认为产生肝性脑病的发理生理根底是肝细胞一般认为产生肝性脑病的发理生理根底是肝细胞功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或自然形功能衰竭和门腔静脉之间有手术造成的或

5、自然形成的侧支之分流。成的侧支之分流。 n n主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解主要是来自肠道的许多毒性代谢产物，未被肝解毒和去除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而毒和去除，经侧支进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起大脑功能紊乱。至脑部，引起大脑功能紊乱。 n n血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由于能肝血吸虫病性肝纤维化虽有侧支循环，但由于能肝功能较好，很少发生肝性脑病。功能较好，很少发生肝性脑病。 发病机制n n 一、氨中毒学说一、氨中毒学说 n n二、二、 - -氨基丁酸氨基丁酸/ /苯二氮卓苯二氮卓( (GABAGABABZ)BZ)复合体学说复合体学说 n n三、胺、硫醇和短

6、链脂肪酸的协同毒性作用三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 n n 四、假神经递质学说四、假神经递质学说 n n 五、氨基酸代谢不平衡学说五、氨基酸代谢不平衡学说 n n六、色氨酸六、色氨酸n n七、锰的毒性七、锰的毒性 一、氨中毒学说 n n (一) 氨的形成和代谢 n n二肝性脑病时血氨增高的原因 n n (三) 氨对中枢神经系统的毒性作用 (一)氨的形成和代谢 n n 血氨主要来自肠道、肾和骨骼肌生成的氨，但胃肠道是氨进人身体的主要门户 。n n正常人胃肠道每日可产氨4g，大局部是由尿素经肠菌的尿素酶分解产生，小局部是食物中的蛋白质被肠菌的氨基酸氧化酶分解产生。 n n氨在肠道的吸收主

7、要是以非离子型氨(NH)弥散进入肠粘膜，其吸收率比离子型氨(NH4高得多。 (一)氨的形成和代谢n n游离的游离的NH3NH3有毒性，且能透过血脑屏障；有毒性，且能透过血脑屏障；NHNH呈呈盐类形式存在，相对无毒不能透过血脑屏障盐类形式存在，相对无毒不能透过血脑屏障 n nNH3NH3与与MM的互相转化受的互相转化受pHpH梯度改变的影响。梯度改变的影响。当结肠内当结肠内pH6pH6时，大量弥散人血；时，大量弥散人血；pH6pH6时，那么时，那么NHNH从血液转至肠腔，随粪排泄。从血液转至肠腔，随粪排泄。 n n肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，亦肾产氨是通过谷氨酰胺酶分解谷氨酰胺为氨，

8、亦受肾小管液受肾小管液pHpH的影响。的影响。 n n此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。此外，骨骼肌和心肌在运动时也能产氨。机体去除血氨的主要途径为 n n尿素合成，绝大局部来自肠道的氨在肝中经鸟尿素合成，绝大局部来自肠道的氨在肝中经鸟氨酸代谢环转为尿素；氨酸代谢环转为尿素； n n脑、肝、肾等组织在三磷腺苷脑、肝、肾等组织在三磷腺苷(ATP)(ATP)的供能条件的供能条件下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺下，利用和消耗氨以合成谷氨酸和谷氨酰胺( (酮戊二酸酮戊二酸+NH3-+NH3-谷氨酸，谷氨酸谷氨酸，谷氨酸+NH3-+NH3-谷氨酰谷氨酰胺；胺； n n，肾是排泄氨的主要场所，除排

9、出大量尿素外，肾是排泄氨的主要场所，除排出大量尿素外，在排酸的同时，也以在排酸的同时，也以NH4+NH4+的形式排除大量的氨；的形式排除大量的氨； n n血氨过高时可从肺部呼出少量。血氨过高时可从肺部呼出少量。二肝性脑病时血氨增高的原因 n n血氨增高主要是由于生成过多和(或)代谢去除过少。在肝功能衰竭时，肝将氨合成为尿素的能力减退，门体分流存在时，肠道的氨未经解毒而直接进人体循环，使血氨增高 。n n许多诱发肝性脑病的因素能影响血氨进入脑组织的量，和(或)改变脑组织对氨的敏感性。二肝性脑病时血氨增高的原 因n n1 1，摄入过多的含氮食物，摄入过多的含氮食物( (高蛋白饮食高蛋白饮食) )或

10、药物，或或药物，或上消化道出血上消化道出血( (每每100100mlml血液约含血液约含2020g g蛋白质蛋白质) )时肠时肠内产氨增多。内产氨增多。 n n2 2，低低钾钾性性碱碱中中毒毒 进进食食少少、呕呕吐吐、腹腹泻泻、利利尿尿排排钾钾、放放腹腹水水、继继发发性性醛醛固固酮酮增增多多症症等等均均可可导导致致低低钾钾血血症症。低低钾钾血血症症时时，尿尿排排钾钾量量减减少少而而氢氢离离子子排排出出量量增增多多，导导致致代代谢谢性性碱碱中中毒毒，因因而而促促使使NHNH3 3透透过血脑屏障，进入细胞产生毒害。过血脑屏障，进入细胞产生毒害。二肝性脑病时血氨增高的原因n n 3，低血容量与缺氧

11、见于上消化道出血、大量放腹水、利尿等情况。休克与缺氧可导致肾前性氮质血症，使血氨增高。脑细胞缺氧可降低脑对氨毒的耐受性。n n4，便秘 使含氨、胺类和其他有毒衍生物与结肠粘膜接触的时间延长，有利于毒物吸收。二肝性脑病时血氨增高的原因n n5 5，感感染染 增增加加组组织织分分解解代代谢谢从从而而增增加加产产氨氨，失失水水可可加加重重肾肾前前性性氮氮质质血血症症，缺缺氧氧和和高高热热增增加加氨氨的的毒毒性性。此此外外，肝肝病病患患者者肠肠道道细细菌菌生生长长活活泼泼，使使肠肠道道产氨增多。产氨增多。n n6 6，低低血血糖糖 葡葡萄萄糖糖是是大大脑脑产产生生能能量量的的重重要要燃燃料料，低低血血

12、糖糖时时能能量量减减少少，脑脑内内去去氨氨活活动动停停滞滞，氨氨的的毒毒性增加性增加 。n n7 7，其其他他 镇镇静静、催催眠眠药药可可直直接接抑抑制制大大脑脑和和呼呼吸吸中中枢枢，造造成成缺缺氧氧。麻麻醉醉和和手手术术增增加加肝肝、脑脑、肾肾的的功功能负担能负担 。(三)氨对中枢神经系统的毒性作用 n n 脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作脑细胞对氨极敏感。一般认为氨对大脑的毒性作用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓用是干扰脑的能量代谢，引起高能磷酸化合物浓度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，度降低。血氨过高可能抑制丙酮酸脱氢酶活性，从而影响乙酰辅酶从而影响乙酰辅酶A

13、A的生成，干扰脑中三羧酸循环。的生成，干扰脑中三羧酸循环。 n n另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与另一方面，氨在大脑的去毒过程中，氨与- -酮戊酮戊二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷二酸结合成谷氨酸，谷氨酸通过星形细胞中的谷氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，这些氨酰胺合成酶的作用与氨结合成谷氨酰胺，这些反响需消耗大量的辅酶、反响需消耗大量的辅酶、ATPATP、 - -酮戊二酸和酮戊二酸和谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。谷胺酸，并生成大量的谷胺酰胺。 (三)氨对中枢神经系统的毒性作用 n n谷胺酰胺是一种有机渗透质，合成过多可导致星形细胞肿胀，造成脑水肿。 n n -酮戊二酸是三羧

14、酸循环中的重要中间产物，缺少时那么使大脑细胞的能量供给缺乏，致不能维持正常功能。 n n谷氨酸是大脑的重要兴奋性神经递质，缺少那么人脑抑制增加。氨还可直接干扰神经传导而影响大脑的功能。 二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说 n nGABAGABA是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由是哺乳动物大脑的主要抑制性神经递质，由肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，可肠道细菌产生，在门体分流和肝功能衰竭时，可绕过肝进人体循环。绕过肝进人体循环。 n n近年在爆发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型近年在爆发性肝功能衰竭和肝性脑病的动物模型中发现中发现GABAGABA血浓度增高，血脑屏障的通

15、透性也增血浓度增高，血脑屏障的通透性也增高，大脑突触后神经元的高，大脑突触后神经元的GABAGABA受体显著增多。受体显著增多。 n n这种受体不仅能与这种受体不仅能与GABAGABA结合在受体外表的不同结合在受体外表的不同部位也能与巴比妥类和苯二氮草类部位也能与巴比妥类和苯二氮草类(benzodiazepines,BZ)(benzodiazepines,BZ)药物结合，故称为药物结合，故称为GABAGABABZBZ复合体。复合体。 二、-氨基丁酸/苯二氮卓(GABABZ)复合体学说n n上上述述三三者者的的任任何何一一种种与与受受体体结结合合，都都能能促促进进氯氯离离子子传传导导进进入入突突

16、触触后后神神经经元元，并并引引起起神神经经传传导导抑抑制制，此此时时用用仪仪器器记记录录的的视视觉觉诱诱发发电电位位(VEP)(VEP)与与半半乳乳糖糖胺胺造成的脑病动物模型的造成的脑病动物模型的VEPVEP相同。相同。n n肝肝硬硬化化患患体体内内存存在在内内源源性性或或天天然然的的BZBZ样样物物质质。肝肝性脑病患者的血浆性脑病患者的血浆GABAGABA浓度与脑病程度平行。浓度与脑病程度平行。 n n局局部部患患者者经经BZBZ受受体体拮拮抗抗剂剂治治疗疗后后，病病症症有有所所减减轻轻，VEPVEP恢恢复复正正常常，证证明明肝肝性性脑脑是是由由于于抑抑制制性性GABAGABABZBZ受体增

17、多所致受体增多所致 。三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用 n n甲基硫醇是蛋氨酸在肠道内被细菌代谢的产物，甲基硫醇及其衍变的二甲基亚砜，二者均可在实验动物引起意识模糊、定向力丧失、昏睡和昏迷。 n n肝臭可能是甲基硫醇和二甲基二硫化物挥发的气味。在严重肝病患者中，甲基硫醇的血浓度增高，伴脑病者增高更明显。 三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n n短链脂肪酸主要是戊酸、己酸和辛酸)是长链脂肪酸被细菌分解后形成的，能诱发实验性肝性脑病，在肝性脑病患者的血浆和脑脊液中也明显增高。n n 在肝功能衰竭的实验动物中，单独使用胺、硫醇和短链脂肪这三种毒性物质的任何一种，如用量较小，都缺乏以诱发肝性

18、脑病，如果联合使用，即使剂量不变也能引起脑部病症。 三、胺、硫醇和短链脂肪酸的协同毒性作用n n为此有学者提出胺、硫醇、短链脂肪酸对中枢神经系统的协同毒性作用，可能在肝性脑病的发病机制中有重要地位。 四、假神经递质学说 n n神经冲动的传导是通过递质来完成的n n神经递质兴奋和抑制两类，正常时两者保持生理平衡 。n n兴奋性神经递质有儿茶酚胺中的多巴胺和去甲肾上腺素，乙酰胆碱，谷氨酸和门冬氨酸等 。n n抑制性神经递质只在脑内形成。 四、假神经递质学说n n食物中的芳香族氨基酸，如酪氨酸、苯丙氨酸等，经肠菌脱羟酶的作用分别转变为酪胺和苯乙胺。 n n正常时这两种胺在肝内被单胺氧化酶分解去除，肝

19、功能衰竭时，去除发生障碍，此二种胺可进入脑组织，在脑内经羟化酶的作用分别形成胺 羟酪胺误苯乙醇胺。 四、假神经递质学说n n后二者的化学结构与正常神经递质去甲肾上腺素相似，因此称为假神经递质。 n n当假神经递质被脑细胞摄取并取代了突触中的正常递质，那么神经传导发生障碍，兴奋冲动不能正常地传至大脑皮质而产生异常抑制，出现意识障碍与昏迷 。五、氨基酸代谢不平衡学说 n n 肝硬化失代偿患者血浆芳香族氨基酸如苯丙氨酸、酪氨酸、色氨酸)增多而支链氨基酸(如缬氨酸、亮氨酸、异亮氨酸)减少。 n n正常人的芳香族氨基酸在肝中代谢分解，肝功能衰竭时分解减少，故血浓度增高。n n正常时支链氨基酸主要在骨骼肌

20、而不在肝代谢分解，但胰岛索有促使这类氨基酸进入肌肉的作用 五、氨基酸代谢不平衡学说 n n肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低，肝功能衰竭时由于胰岛素在肝内的灭活作用降低，血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉血浓度升高，因而促使支链氨基酸大量进入肌肉组织，故血浓度降低，最后使支链氨基酸与芳香组织，故血浓度降低，最后使支链氨基酸与芳香族氨基酸的克分子比值由正常的族氨基酸的克分子比值由正常的33335 5降至降至1 1或或更低。更低。 n n上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑上述两组氨基酸是在互相竞争和排斥中通过血脑屏障进入大脑，进入脑中的芳香族氨基酸增多，屏障进入大脑，进入脑

21、中的芳香族氨基酸增多，可进一步形成假神经递质。可进一步形成假神经递质。 五、氨基酸代谢不平衡学说 n n肝硬化患者由于代谢障碍和血浆白蛋白含量减低，肝硬化患者由于代谢障碍和血浆白蛋白含量减低，致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍致血清游离色氨酸增多，脑中增多的色氨酸可衍生为生为5-5-羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑羟色胺，后者是中枢神经某些神经元的抑制性递质，有拮抗去甲肾上素的作用，也可能与制性递质，有拮抗去甲肾上素的作用，也可能与昏迷有关。昏迷有关。 n n精精氨氨酸酸、谷谷氨氨酸酸与与门门冬冬氨氨酸酸本本身身或或其其衍衍生生物物对对氨氨中中毒毒所所致致的的实实验验性性肝肝性性脑

22、脑病病的的逆逆转转作作用用，对对肝肝硬硬化昏迷患者有催醒作用。化昏迷患者有催醒作用。六、色氨酸n n正常情况下色氨酸与蛋白质结合正常情况下色氨酸与蛋白质结合n n游离色氨酸可以通过血脑屏障游离色氨酸可以通过血脑屏障n n5-5-羟色氨及羟色氨及5-5-羟吲哚乙酸：抑制性神经递质羟吲哚乙酸：抑制性神经递质七、锰的毒性n nMRI：锰：双侧苍白球局部沉着n n锰有神经毒性n n正常由胆道排出 病 理n n 急性肝功能衰竭所致的肝性脑病患者的脑部常无明显的解剖异常，但大多有水肿，可能是本症的继发性改变。 n n慢性肝性脑病患者可能出现大脑和小脑灰质以及皮质下组织的原浆性星形细胞肥大和增多，形成2型A

23、lzheimer星形细胞， n n病程较长者那么大脑皮质变薄，神经元及神经纤维消失，皮质深部有片状坏死，甚至小脑和基底部也可累及。 临 床 表 现n n 肝性脑病的临床表现往往因原有肝病的性质、肝细胞损害的轻重缓急以及诱因的不同而很不一致。 n n急性肝性脑病常见于爆发性肝炎所致的急性肝功能衰竭，诱因不明显，患者在起病数周内即进入昏迷直至死亡，昏迷前可无前驱病症。 临 床 表 现n n慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门慢性肝性脑病多是门体分流性脑病，由于大量门体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬体侧支循环和慢性肝功能衰竭所致，多见于肝硬化患者和化患者和( (或或) )门腔分流手术

24、后门腔分流手术后 n n以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现，以慢性反复发作性木僵与昏迷为突出表现， n n常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、常有摄入大量蛋白食物、上消化道出血、感染、放腹水、大量排钾利尿等诱因。放腹水、大量排钾利尿等诱因。 n n在在肝肝硬硬化化终终末末期期所所见见的的肝肝性性脑脑病病起起病病缓缓慢慢，昏昏迷迷逐步加深，最后死亡。逐步加深，最后死亡。临 床 表 现n n 根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图改变，将肝性脑病自轻微的精神改变到深昏迷分为四期。 临 床 表 现n n一一 期期( (前前驱驱期期) ) 轻轻度度性性格格改改变变和和行行为为失失常常，如如欣欣

25、快快冲冲动动或或冷冷淡淡少少言言，衣衣冠冠不不整整或或随随地地便便溺溺。应应答答尚尚准准确确，但但吐吐词词不不清清且且较较缓缓慢慢。可可有有扑扑翼翼( (击击) )样样震震颤颤(flapping (flapping tremortremor或或 asterixis)asterixis)。亦亦称称肝肝震震颤颤，即即嘱嘱患患者者两两臂臂平平伸伸，肘肘关关节节固固定定，手手掌掌向向背背侧侧伸伸展展，手手指指分分开开时时，可可见见到到手手向向外外侧侧偏偏斜斜，掌掌指指关关节节、腕腕关关节节、甚甚至至肘肘与与肩肩关关节节急急促促而而不不规规那那么么地地扑扑击击样样抖抖动动。瞩瞩患患者者手手紧紧提提医医生

26、生手手一一分分钟钟，医医生生能能感感到到患患者者抖抖动动。脑脑电电图图多多数数正正常常。此此期期历历时时数数日或数周，有时病症不明显，易被无视。日或数周，有时病症不明显，易被无视。 临 床 表 现n n 二二期期( (昏昏迷迷前前期期) ) 以以意意识识错错乱乱、睡睡眠眠障障碍碍、行行为为失失常常为为主主。前前一一期期的的病病症症加加重重。定定向向力力和和理理解解力力均均减减退退，对对时时、地地、人人的的概概念念混混乱乱，不不能能完完成成简简单单的的计计算算和和智智力力构构图图( (如如搭搭积积木木、用用火火柴柴杆杆摆摆五五角角星星等等) )，言言语语不不清清、书书写写障障碍碍、举举止止反反常

27、常也也很很常常见见。多多有有睡睡眠眠时时间间倒倒错错，昼昼睡睡夜夜醒醒，甚甚至至有有幻幻觉觉、恐恐惧惧、狂狂躁躁而而被被看看成成一一般般精精神神病病。此此期期患患者者有有明明显显神神经经体体征征，如如腱腱反反射射亢亢进进、肌肌张张力力增增高高、踝踝阵阵挛挛及及BabinskiBabinski征征阳阳性性等等。此此期期扑扑翼翼样样震震颤颤存存在在，脑脑电电图图有有特特征征性性异异常常。患患者者可可出出现现不不随随意意运运动动及及运运动动失调。失调。 临 床 表 现n n 三期(昏睡期) 以昏睡和精神错乱为主，各种神经体征持续或加重，大局部时间患者呈昏睡状态，但可以唤醒。醒时尚可应答问话，但常有神

28、志不清和幻觉。扑翼样震颤仍可引出。肌张力增加，四肢被动运动常有抵抗力。锥体束征常呈阳性，脑电图有异常波形。临 床 表 现n n 四期(昏迷期) 神志完全丧失，不能唤醒。浅昏迷时，对痛刺激和不适体位尚有反响，腱反射和肌张力仍亢进；由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。深昏迷时，各种反射消失，肌张力降低，瞳孔常散大，可出现阵发性惊厥、踝阵挛和换气过度。脑电图明显异常。 临 床 表 现n n 以上各期的分界不很清楚，前后期临床表现可有重叠，病情开展或经治疗好转时，程度可进级或退级。少数慢性肝性脑病患者由于中枢神经不同部位有群质性损害而出现智能减退、共济失调、锥体束征阳性或截瘫，这些表现可能暂时存在，

29、也有成为永久性的。 临 床 表 现n n 亚临床或隐性肝性脑病患者，由于没有任何临床表现而被视为健康人的社会活动。在驾驶各种交通工具时，有发生交通事故的危险，因此西方国家近年十分重视。n n 肝功能损害严重的肝性脑病有明显黄疸、出血倾向和肝臭，易并发各种感染、肝肾综合征和脑水肿等情况，使临床表现更为复杂。 实验室和其他检查n n一一、血血氨氨 正正常常人人空空腹腹静静脉脉血血氨氨为为40407070g gdldl，动动脉脉血血氨氨含含量量为为静静脉脉血血氨氨的的0.5-20.5-2倍倍。空空腹腹动动脉脉血血氨氨比比较较稳稳定定可可靠靠。慢慢性性肝肝性性脑脑病病尤尤其其是是门门体体分分流流性性脑

30、脑病病患患者者多多有有血血氨氨增增高高。急急性性肝肝功功能能衰衰竭竭所所致脑病的血氨多正常。致脑病的血氨多正常。n n二二、脑脑电电图图检检查查 脑脑电电图图不不仅仅有有诊诊断断价价值值，且且有有一一定定的的预预后后意意义义。典典型型的的改改变变为为节节律律变变慢慢，主主要要出出现现普普遍遍性性每每秒秒4-74-7次次的的波波或或三三相相波波，有有的的也也出出现现每秒每秒1-31-3次的次的波。波。 实验室和其他检查n n三、诱发电位三、诱发电位 是体外可记录的电位，由各种外部是体外可记录的电位，由各种外部刺激经感觉传传入大脑神经元网络后产生的同步刺激经感觉传传入大脑神经元网络后产生的同步放电

31、反响。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电放电反响。根据刺激的不同，可分为视觉诱发电位位(VEP)(VEP)、听觉诱发电位电位、听觉诱发电位电位(AEP)(AEP)和躯体感觉诱和躯体感觉诱发电位发电位(SEP)(SEP)。诱发电位检查可用于亚临床或临床。诱发电位检查可用于亚临床或临床肝脑病的诊断。目前研究指出肝脑病的诊断。目前研究指出VEPVEP、AEPAEP检查在不检查在不同人、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，同人、不同时期变化太大，缺乏特异性和敏感性，不如简单的心理智能测验，但不如简单的心理智能测验，但SEPSEP诊断亚临床肝性诊断亚临床肝性脑病价值较大。脑病价值较大。 实验室和其他检查

32、n n 四、心理智能测验 目前认为心理智能测验对于诊断早期肝性脑病包括亚临床肝性脑病最有用。常规使用的是数字连接试验和符号数字试验，其结果容易计量，便于随访。NCT，DST 实验室和其他检查n n影像学检查：n nCT/MRI：脑水肿、脑萎缩、基底神经节n n磁共振波谱分析实验室和其他检查n n临界视觉闪烁频率检测：n n轻度星形细胞肿胀n n胶质-神经元的信号传导n n视网膜胶质细胞的形态学变化 诊断和鉴别诊断n n肝性脑病的主要诊断依据为：肝性脑病的主要诊断依据为： n n严重肝病严重肝病( (或或) )广泛门体侧支循环；广泛门体侧支循环； n n精神紊乱、昏睡或昏迷；精神紊乱、昏睡或昏迷

33、； n n肝性脑病的诱因；肝性脑病的诱因； n n明显肝功能损害或血氨增高。明显肝功能损害或血氨增高。 n n朴翼朴翼( (击击) )样震颤和典型的脑电图改变有重要参考样震颤和典型的脑电图改变有重要参考价值。价值。 n n对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚对肝硬化患者进行常规的心理智能测验可发现亚临床肝性脑病。临床肝性脑病。 诊断和鉴别诊断n n以精神病症为惟一突出表现的肝性脑病易被误诊为精神病，因此凡遇精神错乱患者者，应警惕肝性脑病的可能性。 n n肝性脑病还应与可引起昏迷的其他疾病，如糖尿病、低血糖、尿毒症、脑血管意外、脑部感染和镇静剂过量等相鉴别。 n n进一步追问肝病史，检查肝

34、脾大小、肝功能、血氨、脑电图等将有助于诊断与鉴别诊断。 治 疗 肝性脑病尚无特效疗法，治疗应采取综合措施。 一、消除诱因 二、减少肠内毒物的生成和吸收三、促进有毒物质的代谢去除，纠正氨基酸代谢的紊乱 四、肝移植 五、其他对症治疗治 疗一、消除诱因 n n某些因素可诱发或加重肝性脑病。肝硬化时，药物在体内半衰期延长，如使用麻醉、镇痛、催眠、镇静等类药物，可出现昏睡，直至昏迷。 n n当患者狂躁不安或有抽搐时，禁用吗啡及其衍生物、副醛、水合氯醛、哌替啶(度冷丁)及速效巴比妥类，可减量使用(常量的12或 13)地西泮(安定)、东莨菪碱，并减少给药次数。 治 疗一、消除诱因 n n异丙嗪(非那根、氯苯

35、那敏(扑尔敏)等抗组胺药有时可作镇静药代用。 n n必须及时控感染和上消化道出血，防止快速和大量的排钾利尿和放腹水 n n纠正水、电解质和酸碱平衡失调。治疗二、减少肠内毒物的生成和吸收n n (一)、饮食 n n (二)灌肠或导泻 n n (三)抑制细菌生长 饮 食n n开始数日内禁食蛋白质。 n n每日供给热量5.06.7kJ和足量维生素，以碳水化合物为主要食物，昏迷不能进食者可经鼻胃管供食。 n n脂肪可延缓胃的排空宜少用。 n n鼻饲液最好用25的蔗糖或葡萄糖溶液，每毫升产热量4.2J。每日可加进3-6g必需氨基酸。 饮 食n n胃不能排空时应停鼻饲，改用深静脉插管滴注胃不能排空时应停鼻

36、饲，改用深静脉插管滴注2525葡萄糖溶液维持营。葡萄糖溶液维持营。 n n在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、在大量输注葡萄糖的过程中，必须警惕低钾血症、心力衰竭和脑水肿。心力衰竭和脑水肿。 n n神志清楚后，神志清楚后， 可逐步增加蛋白质至可逐步增加蛋白质至40-6040-60g gd d。 n n。植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨。植物蛋白最好。植物蛋白含蛋氨酸、芳香族氨基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排基酸较少，含支链氨基酸较多，且能增加粪氮排泄。泄。 n n此此外外，植植物物蛋蛋白白含含非非吸吸收收性性纤纤维维，被被肠肠菌菌壁壁解解产产酸酸有有利利于于氨氨的的排

37、排除除，且且有有利利通通便便，故故适适用用于于肝肝性性脑病患者。脑病患者。 (二)灌肠或导泻 n n去除肠内积食、积血或其他含氮物质，可用生理盐水或弱酸性溶液(如稀醋酸液)灌肠，或口服或鼻饲33硫酸镁3060ml导泻。 n n对急性门体分流性脑病昏迷患者用66.7乳果糖500ml灌肠作为首选治疗特别有用。 (三)抑制细菌生长 n n口服新霉素24gd或选服巴龙霉素、去甲万古霉素、利福昔明(rifaximin)均有良效。 n n长期服新霉素的患者中少数出现听力或肾功能减损，故服用新霉素不宜超过一个月。 n n口服甲硝唑0.2g，4次d，疗效和新霉素相同，适用于肾功能不良者。 (三)抑制细菌生长

38、n n乳果糖(lactulose)口服后在结肠中被细菌分解为乳酸和醋酸，使肠腔呈酸性，从而减少氨的形成和吸收。 n n对忌用新霉素或需长期治疗的患者，乳果糖或乳梨醇(lactitol，beta-galactosidosorbitol)为首选药物。 n n乳果糖的剂量为30-60gd，分3次口服，从小剂量开始以调节到每日排粪23次，粪pH56为宜。 (三)抑制细菌生长 n n副作用为饱胀、腹绞痛、恶心、呕吐等， n n乳梨醇是和乳果糖类似的双糖，制成结晶、片剂或糖浆剂，易保存，代谢方式和疗效与乳果糖相同，剂量为3045gd，分3次口服。 n n近年发现乳糖在乳糖酶缺乏人群的结肠中，经细菌发酵产酸

39、后也降低粪便pH，减少氨含量，用以治疗肝性脑病，效果和乳果糖一样，且价格较廉价。治疗三、促进有毒物质的代谢去除，纠正氨基酸代谢的紊乱 n n (一)降氨药物 n n (二)支链氨基酸 n n (三)GABA/BZ复合受体拮抗药 n n (四)人工肝 (一)降氨药物 n n 谷氨酸钾谷氨酸钾( (每支每支6.3g/20ml,6.3g/20ml,含钾含钾34mmol)34mmol)和谷氨和谷氨酸钠酸钠( (每支每支5.75g5.75g20ml20ml，含钠，含钠34mmpl)34mmpl)，每次用，每次用4 4支，加人葡萄糖液中静脉滴注，支，加人葡萄糖液中静脉滴注，1-21-2次日。谷次日。谷氨酸

40、钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，氨酸钾、钠比例视血清钾、钠浓度和病情而定，尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂尿少时少用钾剂，明显腹水和水肿时慎用钠剂 n n 精氨酸精氨酸1020g1020g参加葡萄糖液中静滴参加葡萄糖液中静滴1 1次日，次日，此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血此药可促进尿素合成，药呈酸性，适用于血pHpH偏偏高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性高的患者。降氨药对慢性反复发作的门体分流性脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑脑病的疗效较好，对重症肝炎所致的急性肝性脑病无效。病无效。 (一)降氨药物 n n苯甲酸钠可与肠内剩余氮质如甘氨酸或谷氨酰苯甲酸钠

41、可与肠内剩余氮质如甘氨酸或谷氨酰胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。胺结合，形成马尿酸，经肾排出，因而降低血氨。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。治疗急性门体分流性脑病的效果与乳果糖相当。剂量为每次口服剂量为每次口服5g5g，2 2次日。次日。 n n苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的苯乙苯乙酸与肠内谷氨酰胺结合，形成无毒的苯乙酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血氨浓度。酰谷氨酰胺经肾排泄，也能降低血氨浓度。鸟鸟氨酸氨酸- - -酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的酮戊二酸和鸟氨酸门冬氨酸均有显著的降氨作用，已受到重视。鸟氨酸门冬氨酸的剂量降氨作用，已受到重视。鸟氨酸门冬氨酸的剂量为

42、为20g20gd d。 (二)支链氨基酸 n n 口服或静脉辅注以支链氨基酸为主的氨基酸混合液，在理论上可纠正氨基酸代谢的不平衡，抑制大脑中假神经递质的形成，但对门体分流性脑病的疗效尚有争议。 n n对于不能耐受蛋白食物者，摄入足量富含支链氨基酸的混合液对恢复患者的正氮平衡是有效和平安的。 (三)GABA/BZ复合受体拮抗药 n nGABA受体的拮抗剂已有荷包牡丹碱(bicuculline)，BZ受体的桔抗剂为氟马西尼(flumazenil)。氟马西尼剂量为1-2mg静脉注射，可迅速改善肝性脑病的病症，如昏睡、昏迷等，但时间很短，通常少于4小时。 n n荷包 牡丹碱因副作用大，不能用于临床。

43、(四)人工肝 n n 用活性炭、树脂等进行血液灌流或用聚丙烯腈进行血液透析可去除血氨和其他毒性物质，对于急、慢性肝性脑病有一定疗效。治 疗四、肝移植 n n正位肝移植是治疗各种终末期肝病的有效方法，各种顽固、严重的肝性脑病在肝移植术后能得到显著的改善。 治 疗五、其他对症治疗n n1 1纠正水、电解质和酸碱平衡失调纠正水、电解质和酸碱平衡失调 每日入液总每日入液总量以不超过量以不超过25002500mlml为宜。肝硬化腹水患者的人液为宜。肝硬化腹水患者的人液量应加控制量应加控制( (一般约为尿量加一般约为尿量加10001000ml)ml)，以免血液以免血液稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾

44、和碱稀释、血钠过低而加重昏迷。及时纠正缺钾和碱中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸中毒，缺钾者补充氯化钾；碱中毒者可用精氨酸溶液静脉滴注溶液静脉滴注 n n2 2保护脑细胞功能保护脑细胞功能 用冰帽降低颅内温度，以减用冰帽降低颅内温度，以减少能量消耗，保护脑细胞功能。少能量消耗，保护脑细胞功能。治 疗五、其他对症治疗n n3保持呼吸道通畅 深昏迷者，应作气管切开排痰给氧。 n n4防治脑水肿 静脉滴注高溶葡萄糖、甘露醇等脱水剂以防治脑水肿。 预后n n 诱因明确且容易消除者(例如出血、缺钾等)的预后较好。 n n肝功能较好，分流手术后由于进食高蛋白而引起门体分流性脑病者预后较好。 n n有腹水、黄疸、出血倾向的患者提示肝功能很差，其预后也差。 n n爆发性肝功能衰竭所致的肝性脑病预后最差。 预 防n n积极防治肝病。肝病患者应防止一切诱发肝性脑病的因素。 n n严密观察肝病患者，及时发现肝性脑病的前驱期和昏迷前期的表现并进行适当治疗。谢谢欣赏！谢谢欣赏！