《急性心肌梗死课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《急性心肌梗死课件.ppt（60页珍藏版）》请在金锄头文库上搜索。
1、大家好大家好急性心肌梗死急性心肌梗死 Acute myocardia infarctioncute myocardia infarction（AMIAMI）心内科教学查房 1.掌握急性心肌梗死的临床表现。 2.掌握急性心肌梗死的诊断。 3.熟悉急性心肌梗死的处理原则。 4.培养同学们的临床诊断思路。讲授目的和要求病例汇报主诉现病史既往史个人史婚育史体格检查辅助检查心电图心肌坏死标志物:TNI(+)诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性前间壁心肌梗死急性下壁心肌梗死心功能级（Killip分级)治疗一般治疗溶栓抗凝抗血小板积极处理并发症诊断思路典型临床表现典型临床表现特征性心电图特征性心电图心肌损伤特
2、异性标志心肌损伤特异性标志物物AMI急性心肌梗死Acute myocardia infarction（AMI） 心心 肌肌 梗梗 死死 （myocardial infarction，MI）定定义：心肌缺血性坏死；在冠状心肌缺血性坏死；在冠状动脉病脉病变的基的基础上，上，发生生冠状冠状动脉血供急脉血供急剧减少或中断使得心肌减少或中断使得心肌严重而持重而持久的缺血久的缺血导致心肌坏死。致心肌坏死。新定新定义：缺血引起任何大小的心肌缺血引起任何大小的心肌坏死，均坏死，均为心肌梗死心肌梗死病因和发病机制病因和发病机制一、基本病因：一、基本病因：冠状冠状动脉粥脉粥样硬化（个硬化（个别为冠状冠状动脉脉痉挛
3、、炎症、先天性畸形、栓塞）、炎症、先天性畸形、栓塞）严重狭窄。重狭窄。斑块破裂、血栓形成并扩展斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔进入管腔外膜lipid core 脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜破裂的斑块破裂的斑块二二 诱因诱因l6Am6Am12Am 12Am 交感活性增加交感活性增加时l饱餐餐l重体力活重体力活动，情，情绪激激动或用力大便或用力大便时l休克、脱水、出血等休克、脱水、出血等AMIAMI可可发生在无心生在无心绞痛病史的患者痛病史的患者冠状冠状动脉病脉病变 AS + AS + 闭塞性血栓（塞性血栓（ 96% 96% ）病病 理理 病理演变病理演变心肌病变：
4、心肌病变： 2030min 心肌开始坏死心肌开始坏死 12h 心肌凝固性坏死心肌凝固性坏死 12 w 开始吸收、纤维化开始吸收、纤维化 68 w 瘢痕愈合（瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗或愈合性心梗） 分 类旧分类：Q波性和非Q波性新分类：STEMI和NSTEMI血流血流动力学力学变化化 左心室舒左心室舒张和收和收缩功能障碍所致功能障碍所致 EF EF值 、SV SV 、CO CO 、Bp Bp 、心律失常、心律失常 心室重塑（心室重塑（remodelingremodeling） 心壁心壁变薄、体薄、体积增大、形状改增大、形状改变 、对心室的收心室的收缩效效应及及电活活动均有持均有持续不断不断的
5、影响。的影响。泵衰竭衰竭 （ KillipKillip分分级 ） 级无明无明显心衰心衰级 左心衰，肺部左心衰，肺部啰音音5050肺野肺野级有急性肺水有急性肺水肿级有心源性休克有心源性休克病理生理病理生理先兆先兆以新以新发生心生心绞痛，或原有心痛，或原有心绞痛加重痛加重为最突出最突出症状症状1.1.疼痛疼痛:程度重、程度重、时间长、休息或含化硝酸甘油无效、休息或含化硝酸甘油无效2.2.全身症状全身症状:发热、心、心动过速速3.3.胃胃肠道症状道症状:恶心、呕吐、上腹心、呕吐、上腹胀痛痛4.4.心律失常心律失常: :最多最多见，尤其室性早搏；房室，尤其室性早搏；房室传导阻滞阻滞5.5.低血低血压和
6、休克和休克: :在疼痛期在疼痛期间未必是休克。休克未必是休克。休克约20%,20%,主要主要 为心肌广泛坏死心肌广泛坏死40%40%，心排血量急，心排血量急剧下降所致下降所致6.6.心力衰竭心力衰竭: :主要是急性左心衰竭。主要是急性左心衰竭。32%32%48%48%。严重者可重者可发生肺水生肺水肿临床表现临床表现体征体征 心心脏体征体征:心界心界轻至中度增大、心率多增快，少数可减慢；至中度增大、心率多增快，少数可减慢； 第一心音减弱；第一心音减弱； 可出可出现第四心音奔第四心音奔马律；心包摩擦律；心包摩擦 音；收音；收缩期期杂音音血血 压:一般都降低，且可能不再恢复一般都降低，且可能不再恢复
7、其其 他他:可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征可有与心律失常、休克或心力衰竭有关的其他体征心电图表现心电图表现ST段抬高的传统标准V1-V3ST段抬高0.2mv或0.3mv其他导联(aVR除外)ST段抬高0.1mvST段抬高的新标准V1-V3ST段抬高0.2mv其他导联(aVR除外)ST段抬高0.1mv需要在相邻的两个导联出现。心电图表现心电图表现ST段抬高 急性广泛前壁急性广泛前壁、侧壁心肌梗死心壁心肌梗死心电图心电图表现心电图表现病理性病理性Q波传统标准波传统标准时限时限40ms振幅振幅同导联的同导联的1/4R波波病理性病理性Q波新标准波新标准时限时限30ms振幅振幅1mm病理性
8、病理性Q波波T波倒置波倒置定位诊断定位诊断定位诊断定位诊断据特征性改变，尤其是病理性据特征性改变，尤其是病理性Q Q波波 下壁下壁 aVF aVF 侧壁侧壁 aVL V aVL V6 6 前壁前壁 V V2 24 4 前间壁前间壁V V1-31-3 广泛前壁广泛前壁V V1 15 5 正后壁正后壁V V7-97-9 右室右室 V V4R4R-V-V5R5R一般化一般化验检查白白细胞胞血沉血沉血清心肌坏死血清心肌坏死标记物物MYOMYO肌肌红蛋白蛋白CK-MBCK-MB肌酸激肌酸激酶同功同功酶TnI/TnTTnI/TnT肌肌钙蛋白蛋白I/TI/T血清心肌血清心肌酶含量增高含量增高CKCK肌酸激肌
9、酸激酶AST/GOTAST/GOT天天门冬酸氨基冬酸氨基转移移酶 LDHLDH乳酸脱乳酸脱氢酶实验室检查实验室检查血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化血清心肌酶及坏死标记物水平的动态变化超声心超声心动图了解室壁活了解室壁活动（节段性运段性运动异常）、左室功能异常）、左室功能诊断室壁瘤断室壁瘤/乳乳头肌功能不全肌功能不全放射性核素放射性核素心肌心肌显象象/ /血池血池扫描描其他检查其他检查 超声心动图超声心动图放射性核素放射性核素心肌梗死诊断心肌梗死诊断典型典型临床表床表现缺血性胸痛缺血性胸痛特征性心特征性心电图心肌心肌酶/ /坏死性坏死性标记物的物的动态变化化新的新的 AMIAMI诊断指南：断
10、指南：心肌心肌损伤标记物物显著增高（著增高（CK-MBCK-MB、TnT/ITnT/I ) )并且具有下述一并且具有下述一项即可即可诊断断11） 新出新出现的病理性的病理性Q Q波波22） ST-TST-T动态改改变33） 典型胸痛症状典型胸痛症状44） 心心脏冠脉介入治冠脉介入治疗后后 心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高心心绞痛痛急性主急性主动脉脉夹层急性肺急性肺动脉栓塞脉栓塞急
11、性心包炎急性心包炎急腹症急腹症心肌梗死鉴别诊断心肌梗死鉴别诊断心绞痛与AMI的鉴别诊断鉴别诊断项目鉴别诊断项目 心绞痛心绞痛 急性心肌梗死急性心肌梗死疼痛疼痛1 1、部位、部位 胸骨上、中段后胸骨上、中段后可稍低或上腹部可稍低或上腹部22、性、性质 压榨榨样或窒息性或窒息性更更剧烈烈33、诱因因 劳力、情力、情绪激激动不常有不常有44、时限限 短、短、1515分内分内长、数小、数小时或或1-21-2天天55、频率率 频繁繁发作作不不频繁繁66、NTGNTG疗效效 显著著无效无效乳乳头肌功能失肌功能失调或断裂或断裂高达高达50%50%， 二尖瓣脱垂并关二尖瓣脱垂并关闭不全不全心心脏破裂破裂175
12、75岁，但一般情况好且无溶栓禁忌，但一般情况好且无溶栓禁忌证者者。2 2）禁忌证）禁忌证绝对禁忌禁忌证活活动性内出血和出血性内出血和出血倾向。向。怀疑主疑主动脉脉夹层长时间或或创伤性心肺复性心肺复苏。近期近期脑外外伤和出血性和出血性脑血管意外病史。血管意外病史。孕孕妇活活动性消化性性消化性溃疡血血压200/120mmHg200/120mmHg糖尿病出血性糖尿病出血性视网膜病或其他出血性眼疾病网膜病或其他出血性眼疾病。3 3）常用药物及用法）常用药物及用法1.1.尿激尿激酶：静脉静脉给药，100100150150万万 U U，30min30min1h1h滴注完；滴注完；2. 2. 重重组组织型型
13、纤溶溶酶原原激激活活剂（rtPArtPA）：静静脉脉给药，先先推推注注10mg10mg，继而而50mg 1h50mg 1h滴完，再滴完，再40mg 2h40mg 2h滴完滴完冠状动脉再通指标冠状动脉再通指标 胸痛胸痛2h2h内迅速内迅速缓解或消失解或消失 2h 2h内抬高的内抬高的STST段迅速回降段迅速回降50%50%或恢复至等或恢复至等电位位 血清心肌血清心肌酶CK-MBCK-MB峰峰值提前至提前至发病后病后14h14h以内以内 2h 2h内出内出现再灌注心律失常（室性心律失常或再灌注心律失常（室性心律失常或传导阻滞等）阻滞等） 冠冠状状动脉脉造造影影证实原原来来闭塞塞的的血血管管恢恢复复
14、前前向向血血流流（限限于于冠冠状状动脉脉内内溶溶栓栓治治疗者）者）左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端9595狭窄狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失消除心律失常消除心律失常 必必须及及时消除，以免引起猝死消除，以免引起猝死 VPBs/VTVPBs/VT：Lidocaine Lidocaine 立即立即iviv Vf: Vf:非同步直流非同步直流电除除颤 缓慢性心律失常慢性心律失常:Atropine/:Atropine/起搏起搏 控制休克控制休克 补液液/ /升升压药/IABP+PTCA or CABG/IABP+PTCA or CABG 治治疗心力衰竭心力衰竭二级
15、预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为二级预防应全面综合考虑，为便于记忆归纳为A A、B B、C C、D D、E E为符号的为符号的5 5个方面：个方面： AAAspirinAspirin抗血小板聚集（或抗血小板聚集（或氯吡格雷）吡格雷）AntiAntianginalsanginals抗心抗心绞痛硝酸痛硝酸类制制剂B BBetaloeBetaloe预防心律失常，减防心律失常，减轻心心脏负荷等荷等BloodpressureBloodpressure控制好血控制好血压C CCholesterolCholesterol控制血脂水平控制血脂水平CigaretteCigarette戒烟戒烟D DDietDiet控制控制饮食食DiabetesDiabetes治治疗糖尿病糖尿病E EEducationEducation普及有关冠心病的教育（患者和家属）普及有关冠心病的教育（患者和家属）ExerciseExercise鼓励有鼓励有计划、适当的运划、适当的运动锻炼复习思考题1.心肌梗死的病因和发病机制是什么？2.心肌梗死的临床表现是什么？右冠状动脉近端右冠状动脉近端9595狭窄狭窄左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端95狭窄狭窄球囊扩张支架植入术后狭窄消失球囊扩张支架植入术后狭窄消失
