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1、产后小便不通产后小便不通 概 念 新产后小便点滴而下、甚至闭塞不通，小腹胀急疼痛者，称“产后小便不通”，又称“产后癃闭”。多发生于产后3日内，亦可发生于产褥期中，以初产妇、滞产及手术产后多见。诸病源候论首载“产后小便不通候”。妇人大全良方记载用木通散治产后小便不通。明代万氏女科指出：“又有恶露不来，败血停滞，闭塞水渎，小便不通加味五苓散主之。”清代医宗金鉴云：“产后热邪夹瘀血流渗胞中，多令小便淋闭，宜四物汤加蒲黄、瞿麦、桃仁、牛膝、滑石、甘草梢、木通、木香治之。”西医学之产后尿潴留可参照本病论治。病因病机 主要病机为膀胱气化失司。素问灵兰秘典论曰：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，气化则能出焉”，
2、素问宣明五气篇“膀胱不利为癃，不约为遗溺”。导致膀胱气化功能失常的原因，与产后多虚及肺通调水道、脾运化水液和肾司二便功能失常等有关。若肺脾气虚，肾阳不足，或瘀血阻滞，可致膀胱气化失常而发为本病。1.气虚 ：素体虚弱，肺气不足，复因产时耗气伤血，肺脾之气益虚，膀胱气化无力致小便不通。2.肾虚 ：素体元气虚，产时失血耗气，致肾虚气化不及，膀胱气化失司而致溺不得出。3.血瘀 ：产程过长，滞产逼脬，膀胱受压过久，气血运行不畅，瘀血阻滞，膀胱气化不利，溺不得出。 诊断要点 1.病史 ：可有产程过长、失血过多或难产、手术助产等病史。 2.症状 ：新产后，排尿困难，点滴而下，小腹胀满，坐卧不安，甚或癃闭不通
3、。3.检查 :注意是否有下腹膨隆、膀胱充盈、触痛。并检查子宫复旧情况，有无阴道前壁、膀胱膨出。鉴别诊断 本病应与产后小便淋痛鉴别。两者皆为产后排尿困难。产后小便淋痛以小便频急，欲出未尽为特征，或见恶寒发热等表现，尿常规检查可见红细胞、白细胞。 辨证论治 本病辨证重在辨虚实。若产后小便不通兼见倦怠乏力、气短懒言，为气虚；若兼见头晕耳鸣、腰膝酸软，为肾虚；若有产伤史，尿色略混浊带血丝，为血瘀。治疗以补气温阳，化气行水以利膀胱气化。但不可滥用通利之品。 1.气虚证 主要证候：产后小便不利，甚至闭而不通，小腹胀满不适，面白少华，倦怠乏力，气短懒言。舌淡，苔薄白，脉缓弱。 证候分析：产后气虚，膀胱气化失
4、职，故见小便不利或不通；尿液积蓄于膀胱，故小腹胀满不适；气虚中阳不振，故倦怠乏力，气短懒言，面白少华。舌淡苔薄白，脉缓弱，均为气血虚弱之征。治法：补气升清，化气行水。方药：补气通脬饮（女科辑要）。 黄芪 麦冬 通草方中黄芪补益脾肺之气，麦冬生津养阴，通草甘淡利小便。全方共奏益气生津利尿之功。若多汗、咽干口燥者加五味子、生地、葛根以生津养阴。2.肾虚证主要证候：产后小便不通，小腹胀满而急，或小主要证候：产后小便不通，小腹胀满而急，或小便色白而清，点滴而下，面色晦暗，腰膝酸软，便色白而清，点滴而下，面色晦暗，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌淡苔润，脉沉迟。头晕耳鸣。舌淡苔润，脉沉迟。 证候分析：肾与膀胱相表
5、里，肾虚则膀胱气化不证候分析：肾与膀胱相表里，肾虚则膀胱气化不利，故小便不通或点滴而下；尿液蓄积膀胱，不利，故小便不通或点滴而下；尿液蓄积膀胱，不得排出，故小腹胀满而急；面色晦暗，腰膝酸软，得排出，故小腹胀满而急；面色晦暗，腰膝酸软，头晕耳鸣，均为肾气不足之象。舌淡苔润，脉沉头晕耳鸣，均为肾气不足之象。舌淡苔润，脉沉迟，亦为肾虚之征。迟，亦为肾虚之征。 治法：补肾温阳，化气行水。方药：济生肾气丸（济生方）。 熟地 山药 山萸肉 丹皮 茯苓 桂枝 泽泻 附子 牛膝 车前子方中附子、桂枝温肾助阳，熟地、山药、山茱萸补肾滋阴；茯苓、泽泻、车前子、牛膝利水通溺；丹皮活血。全方共奏补肾阳、益肾阴、助气化
6、、通小便之功。 若腰痛甚者，加杜仲、巴戟天以补肾强腰；若小腹下坠者，加党参、黄芪以益气升阳。3.血瘀证主要证候：产程不顺，或产时损伤膀胱，产后小便不通或点滴而下，尿色略混浊带血丝，小腹胀急疼痛。舌正常或暗，脉涩。证候分析：产程过长，滞产逼脬，膀胱受压过久，气血运行受阻，瘀血阻滞，膀胱气化不利，故小便不通或点滴而下，尿色混浊带血丝；尿液潴留膀胱，故小腹胀急疼痛。脉涩为瘀血阻滞之征。治法：活血化瘀，行气利水。方药：加味四物汤（医宗金鉴）。 熟地 川芎 白芍 当归 蒲黄 瞿麦 桃仁 牛膝 滑石 甘草梢 木香 木通方中当归、川芎养血活血，熟地、白芍养血缓急止痛；蒲黄、桃仁、牛膝活血祛瘀；木通宣通气机；
7、瞿麦、滑石、木通、甘草梢通利小便。全方共奏活血化瘀、行气利水之效 其他疗法 1针灸疗法 取关元、百会、膀胱俞、三阴交，针刺平补平泻，或加电针；寒证用艾灸。2热敷法 葱盐炒热，敷贴关元、气海；或用温水冲洗阴户，刺激排尿。 临证思路 预后 文献摘录 产后小便淋痛产后小便淋痛 概 念 产后出现尿频、尿急、淋沥涩痛等症状称“产后小便淋痛”。又称“产后淋”，“产后溺淋”。 早在隋代早在隋代诸病源候论诸病源候论中就有中就有“ “产后淋产后淋” ”的记的记载，指出本病多因产后体虚、热邪乘虚侵袭膀胱载，指出本病多因产后体虚、热邪乘虚侵袭膀胱所致，并明确提出以肾虚为本，病位在膀胱。唐所致，并明确提出以肾虚为本，
8、病位在膀胱。唐代代经效产宝经效产宝认为认为“ “产后患淋，因虚损后有热产后患淋，因虚损后有热气客于脬中气客于脬中” ”所致。所致。妇人大全良方妇人大全良方云：云：“ “产产后诸淋，因热客于脬，虚则频数，热则涩痛，分后诸淋，因热客于脬，虚则频数，热则涩痛，分虚实论治。虚实论治。” ”证治准绳证治准绳 女科女科云：云：“ “产妇小产妇小水淋沥或时自出，用分利降水之剂二年不愈水淋沥或时自出，用分利降水之剂二年不愈用补中益气汤、六味地黄丸而愈。用补中益气汤、六味地黄丸而愈。” ”西医学产褥期泌尿系感染与本病可互参。西医学产褥期泌尿系感染与本病可互参。 病因病机 产后小便淋痛的主要病机是膀胱气化失司，水
9、道产后小便淋痛的主要病机是膀胱气化失司，水道不利。不利。1 1湿热蕴结湿热蕴结 产后血室正开，胞脉空虚，若摄生不慎，外阴不产后血室正开，胞脉空虚，若摄生不慎，外阴不洁，或产时不顺，阴部创伤，秽浊湿热之邪乘虚洁，或产时不顺，阴部创伤，秽浊湿热之邪乘虚入侵膀胱，或过食辛辣肥甘厚腻，酿成湿热，流入侵膀胱，或过食辛辣肥甘厚腻，酿成湿热，流注膀胱，气化不利，致小便淋痛。注膀胱，气化不利，致小便淋痛。2 2肾阴亏虚肾阴亏虚 素体肾虚，复因产时产后失血伤阴，肾阴亏虚，素体肾虚，复因产时产后失血伤阴，肾阴亏虚，阴虚火旺，热灼膀胱，气化不利致小便淋痛。阴虚火旺，热灼膀胱，气化不利致小便淋痛。 诊断要点 1病史
10、：可有产前或产后导尿，或外阴伤口愈合不良，或产后失血过多史 2. 症状 ：以产后出现尿频、尿急、淋沥涩痛为主要症状。3检查：（1）妇科检查：可见外阴伤口愈合不良，尿道口、阴道口充血。（2）辅助检查：尿常规检查可见白细胞、红细胞，甚则脓球，尿细菌培养可见致病菌。鉴别诊断 1产后小便不通 产后排尿困难，闭塞不通或点滴而下，但无尿痛，尿常规检查无异常。2尿血 小便红赤，尿常规检查红细胞多，甚至满视野，但无尿痛感。3尿浊 产后小便混浊，色白如泔浆，但无排尿淋沥涩痛感。 辨证论治 产后小便淋痛以尿频、尿急、淋沥涩痛为主要特产后小便淋痛以尿频、尿急、淋沥涩痛为主要特点，病位在膀胱，病性为热，以热证、实证居
11、多，点，病位在膀胱，病性为热，以热证、实证居多，辨证主要根据全身症状和舌脉情况。实证者多见辨证主要根据全身症状和舌脉情况。实证者多见小便涩痛，尿黄赤色深，伴口渴心烦，舌红，苔小便涩痛，尿黄赤色深，伴口渴心烦，舌红，苔黄腻，脉滑数；虚证者多见小便短涩，淋沥灼痛，黄腻，脉滑数；虚证者多见小便短涩，淋沥灼痛，伴腰酸、手足心热，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细伴腰酸、手足心热，头晕耳鸣，舌红少苔，脉细数。数。治疗以清热通淋为主，根据虚实的不同，实则清治疗以清热通淋为主，根据虚实的不同，实则清利，虚则补益。但勿忘产后多虚多瘀，清热不可利，虚则补益。但勿忘产后多虚多瘀，清热不可过于苦寒，除湿不宜过于通利，补虚不忘
12、化瘀。过于苦寒，除湿不宜过于通利，补虚不忘化瘀。 1湿热蕴结证 主要证候：产后突感小便短涩，淋沥涩痛，小腹疼痛胀急，尿黄赤或混浊，口渴不欲饮，心烦。舌红，苔黄腻，脉滑数。证候分析：产后血室正开，若多次导尿或摄生不慎，感染湿热之邪，或过食辛辣肥厚之品，积湿生热，湿热下注膀胱，致小便淋痛、小腹疼痛胀急、尿黄赤或混浊；湿热熏蒸则口渴、心烦。舌红苔黄腻、脉滑数均为湿热内蕴之象。 治法：清热利湿通淋。方药：加味五淋散（方见子淋）加益母草。若热伤胞络，尿色红赤者，加白茅根、小蓟、地榆、旱莲草清热利尿止血；若口舌生疮、心烦者，加竹叶以清心除烦；若肝经郁热，口苦便干，心烦易怒者，加龙胆草、茵陈清肝泻热。2肾阴亏虚证 主要证候：产后小便频数淋沥，尿道灼热疼痛，五心烦热，腰膝酸软，头晕耳鸣。舌红，苔少，脉细数。证候分析：素体肾阴不足，因产失血，肾阴愈亏，阴虚火旺，移热膀胱，气化失常致小便频数，热灼津液，水道不利故淋沥不爽，尿道灼热疼痛；腰酸膝软，头晕耳鸣，五心烦热为阴虚火旺之征。舌红苔少，脉细数均为肾阴亏虚之象 治法：滋肾养阴通淋。方药：知柏地黄汤（方见月经前后诸症）加猪苓、川牛膝。若虚火内盛，潮热明显者，加地骨皮、生地黄滋阴清热；心烦少寐者加酸枣仁、柏子仁滋阴安神，交通心肾。临证思路 预后 文献摘录
