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1、多发性大动脉炎多发性大动脉炎PPT课件课件女性，47岁，体重58kg，以头痛，头晕，周身乏力8年，左上肢麻木5年，左下肢麻木8月。t t呼吸管理：手术前期呼吸管理：手术前期PETCO2PETCO2维持在维持在5.3 6.0 kPa5.3 6.0 kPa，至颈内动脉，至颈内动脉吻合口开放时，重新调整通气参数使吻合口开放时，重新调整通气参数使PETCO2PETCO2维持在维持在3.3 4.0 kPa3.3 4.0 kPa，直至术后。循环管理：左颈内动脉，直至术后。循环管理：左颈内动脉吻合口开放前，维持血压不低于或稍高于原基础值。吻合口开放前，维持血压不低于或稍高于原基础值。左颈内动脉吻合口开放后，
2、可维持血压低于基础值左颈内动脉吻合口开放后，可维持血压低于基础值15%15%的水平，但不得低于的水平，但不得低于30%30%。予小剂量多巴胺。予小剂量多巴胺 1 1 3Pg 3Pg（/ kgmin/ kgmin）维持血压稳定，并维持尿量在）维持血压稳定，并维持尿量在 1 1 mImI（/ kg1/ kg1）。脑保护：应用低温麻醉和尼卡地）。脑保护：应用低温麻醉和尼卡地平、利多卡因、激素等药物来加强脑保护。升主平、利多卡因、激素等药物来加强脑保护。升主动脉侧壁钳夹前全身肝素化，血管动脉侧壁钳夹前全身肝素化，血管该类患者对镇静、止痛药敏感.术前用药宜减量，麻醉中镇静、止痛药也应小剂量间断给予，以免
3、引起血压的剧烈波动。监测连续监测ECG、鼻温、右锁骨下静脉穿刺置管监测中心静脉压(CVP)、左股动脉有创压、足趾无创血氧饱和度(SP岛)、间断测定动脉血气、睦穿置管测脑脊液压力。美英报道了全麻加硬膜外麻醉1例。全麻加双侧颈丛1例，均不同程度地减少了全麻药的用量，并减轻了在胸部及颈部皮肤切口时的应激反应，维持了血压的相对稳定。Ramarmthall等认为，由于病变血管本身存在着缩短，气管插管时如头位过渡后仰，可能会造成颈动脉血流进一步下降，应在麻醉插管中保持自然仰卧位，枕下稍垫高，以免对脑供血造成影响。术中管理(1)(1)呼吸管理：颈动脉重建前根据血气结果调整，呼吸管理：颈动脉重建前根据血气结果
4、调整，PaCO2PaCO2在正在正常高限，重建后使常高限，重建后使PaCO2PaCO2在正常低限在正常低限(2)(2)循环管理：在切皮、锯胸骨、探查锁骨下动脉、腋动脉、循环管理：在切皮、锯胸骨、探查锁骨下动脉、腋动脉、颈动脉时，予加深麻醉。适当补液、输血，使血压在基础值颈动脉时，予加深麻醉。适当补液、输血，使血压在基础值1010内。颈动脉重建后控制性降压，使血压下降基础值内。颈动脉重建后控制性降压，使血压下降基础值3030左右左右. . 适度血液稀释，适度血液稀释，HCTHCT在在3030. .(3)(3)应用激素、维生素应用激素、维生素C C、尼莫地平、利多卡因等，以减少毛、尼莫地平、利多卡
5、因等，以减少毛细血管的通透性，改善血管功能，维持完整的血脑屏障，保细血管的通透性，改善血管功能，维持完整的血脑屏障，保护神经细胞护神经细胞, ,避免术中高血糖避免术中高血糖(4)(4)脑保护：麻醉后即用冰帽降温，使鼻咽温度维持在脑保护：麻醉后即用冰帽降温，使鼻咽温度维持在32323434，颈动脉重建后给予激素、甘露醇、速尿等以降低颅内，颈动脉重建后给予激素、甘露醇、速尿等以降低颅内压压诱导诱导平稳的麻醉是循环稳定和脑保护的基础此类患者在麻醉诱导时极易发生低血压而加重脑缺血、缺氧应注意平稳诱导围术期的循环管理S1arma S1arma 等报道等报道50% 60%50% 60%的多发性大动脉炎患者
6、存在继发的多发性大动脉炎患者存在继发性高血压，多为轻至中度，对血管活性药物敏感。对麻醉性性高血压，多为轻至中度，对血管活性药物敏感。对麻醉性镇静、镇痛药敏感性增加镇静、镇痛药敏感性增加围术期所用药物均用微量泵静注或稀释后缓慢静注，避免血围术期所用药物均用微量泵静注或稀释后缓慢静注，避免血压波动。压波动。颈动脉开放前颈动脉开放前颈动脉开放前颈动脉开放前( (脑缺血期脑缺血期脑缺血期脑缺血期) )，提高脑灌注压，避免低血压，维，提高脑灌注压，避免低血压，维持持PaCO2PaCO2在正常高限，同时运用血管扩张药使脑血管扩张，在正常高限，同时运用血管扩张药使脑血管扩张，增加脑供血；增加脑供血；颈动脉缓
7、慢开放颈动脉缓慢开放颈动脉缓慢开放颈动脉缓慢开放，应抬高头部，适当降低血压，并利用轻度，应抬高头部，适当降低血压，并利用轻度呼吸性碱中毒使呼吸性碱中毒使PaCO2PaCO2在低限，使增加的脑血流量有所下降，在低限，使增加的脑血流量有所下降，缓冲高灌的不良反应缓冲高灌的不良反应术后术后术后术后应充分镇静、镇痛，避免因疼痛、不适等使血压增高而应充分镇静、镇痛，避免因疼痛、不适等使血压增高而脑过度灌注脑过度灌注适时运用白蛋白、甘露醇、速尿等脱水以达到脑保适时运用白蛋白、甘露醇、速尿等脱水以达到脑保护作用。护作用。颈动脉阻断后引起脑循环障碍，组织乏氧代谢增加，颈动脉阻断后引起脑循环障碍，组织乏氧代谢增
8、加，可至代谢性酸中毒，应注意及时纠正。可至代谢性酸中毒，应注意及时纠正。避免高血糖症，因为高血糖对神经功能具有明显的避免高血糖症，因为高血糖对神经功能具有明显的损害作用，尤其是在缺血、缺氧情况下更为严重。损害作用，尤其是在缺血、缺氧情况下更为严重。术后继续进行头部降温，行机械辅助呼吸以降低氧术后继续进行头部降温，行机械辅助呼吸以降低氧耗，并提高吸入氧浓度；避免应激、躁动等引起代耗，并提高吸入氧浓度；避免应激、躁动等引起代谢率的急聚增加和血管吻合口的破裂。谢率的急聚增加和血管吻合口的破裂。药物咪唑安定对心血管和脑血流影响轻微；咪唑安定对心血管和脑血流影响轻微；芬太尼对循环功能干扰少，不增加颅内压
9、，既能维芬太尼对循环功能干扰少，不增加颅内压，既能维持平稳的麻醉又有脑保护作用；持平稳的麻醉又有脑保护作用；异丙酚可使脑氧代谢降低，且麻醉时脑血管对异丙酚可使脑氧代谢降低，且麻醉时脑血管对CO2CO2的反应性仍然存在，同时异丙酚可抑制兴奋性氨基的反应性仍然存在，同时异丙酚可抑制兴奋性氨基酸酸- - 甘氨酸等有害物质的释放。甘氨酸等有害物质的释放。颈动脉吻合口开放时静注硫喷妥钠，可使脑血管阻颈动脉吻合口开放时静注硫喷妥钠，可使脑血管阻力增加，脑血流减少，颅内压下降，而且硫喷妥钠力增加，脑血流减少，颅内压下降，而且硫喷妥钠麻醉时脑氧耗量可减少麻醉时脑氧耗量可减少52%52%，脑代谢和需能量亦降，脑
10、代谢和需能量亦降低，能提供一定的脑保护作用低，能提供一定的脑保护作用术后管理呼吸管理：呼吸管理：呼吸管理：呼吸管理：术后持续机械辅助呼吸，渡过脑水肿高术后持续机械辅助呼吸，渡过脑水肿高峰期后再拔除气管导管峰期后再拔除气管导管循环管理：循环管理：循环管理：循环管理：运用血管活性药使血压控制在低于基础运用血管活性药使血压控制在低于基础值的值的10%10%以下，但不低于基础值的以下，但不低于基础值的30%30%脑保护：脑保护：脑保护：脑保护：术后第一个术后第一个24h 24h 内用冰帽维持头部低温，内用冰帽维持头部低温，并用镇静、镇痛药降低脑代谢。在颈动脉吻合口开并用镇静、镇痛药降低脑代谢。在颈动脉吻合口开放后放后72h72h内，严密观察瞳孔和意识状态，定时运用内，严密观察瞳孔和意识状态，定时运用激素和脱水药激素和脱水药术后抗凝治疗术后抗凝治疗术后抗凝治疗术后抗凝治疗：术后第：术后第1 1 天起，用肝素微量泵持续天起，用肝素微量泵持续静注，以后改用华法林治疗静注，以后改用华法林治疗结束语结束语谢谢大家聆听！谢谢大家聆听！20
