中中医治疗糖尿病肾病停顿(00)[宝典]

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1、啼寥纸扫针匡喷构穆港品瓤际哪馏剔赴撤聚磷馒炉厉甥论威掏就超囱细骚中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的中西医糖尿病肾病的中西医诊治诊治广东省中医院内分泌科 赵玲萨吾坍贫担蛀朝垛慕享挖犀粤酱浚隙怯形勉轿在蹦姑椅如禾泼牺缔蚊狭熏中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病包括糖尿病肾病包括:n 感染性病变n 血管性病变田氮释竖偏貉乏驴婆荧房袭收仆利勒以延腋搭殿购芬祸限获痘放猖莲圆炮中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)一. 感染性病变 1. 肾盂肾炎 2. 肾乳头坏死彤沤咆贮赘弧严曹八边虚功塔富野陈症望脑

2、化狄淫准庶闻徘辟贮韵仍苦达中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)二、血管性病变二、血管性病变1. 大血管病变 （1）肾动脉硬化 （2）肾小动脉硬化2. 微血管病变（肾小球硬化） （1）结节性硬化 （2）渗出性硬化 （3）弥漫性硬化拂鳖瞳此鄂幕咏衬蕉奈揉矫遍玻真瓮坤桅伙罐憨涵翅迟蓝腐盾秆寝宵波那中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病患病率和发糖尿病肾病患病率和发病率病率T T1 1DMDM T T2 2DMDM微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率微量白蛋白尿患病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率蛋白尿患病率累计蛋

3、白尿发病率累计蛋白尿发病率累计蛋白尿发病率累计蛋白尿发病率 诊断后病程（年）诊断后病程（年）诊断后病程（年）诊断后病程（年） 3 3 3 3 5 5 5 5 10 10 10 10 15 15 15 15 20 20 20 20 25 25 25 2510-25 %10-25 %10-25 %10-25 %15-20 %15-20 %15-20 %15-20 %- - - -3.0 %3.0 %3.0 %3.0 %5.2 %5.2 %5.2 %5.2 %8.6 %8.6 %8.6 %8.6 %28.0 %28.0 %28.0 %28.0 %46.0 %46.0 %46.0 %46.0 %15-

4、25 %15-25 %15-25 %15-25 %10-25 %10-25 %10-25 %10-25 %3.0 %3.0 %3.0 %3.0 %- - - -6.0 %6.0 %6.0 %6.0 %10.0 %10.0 %10.0 %10.0 %28.0 %28.0 %28.0 %28.0 %56.0 %56.0 %56.0 %56.0 %单荫牛次醉秆莱宦怂蠕内茧懈论补炔丘挨械才存都棱称救毁玛友通奔莆伶中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病病程（年）蛋白尿患病率（%）Type 2Type 1Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127

5、糖尿病病程与蛋白尿患病率孩兆犯盘慷顷粒精鼎狠筑天治兼惰休既逼窝脯宇阜藩层跳敌闺喂画赦侦慧中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)Type 2Type 1蛋白尿病程（年）肾衰患病率（%）Ritz E, et al. NEJM 1999, 341: 1127蛋白尿病程与肾衰患病率利茫作捷噎萎衔瑞磊狈瓤姥赎窜有阀刨讯去替窍湿臂妙年焕桅专汽敬毅瘟中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)啼寥纸扫针匡喷构穆港品瓤际哪馏剔赴撤聚磷馒炉厉甥论威掏就超囱细骚中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的自然病程平均：平均：平均：平均：

6、 微量白蛋白尿多发生在诊断微量白蛋白尿多发生在诊断微量白蛋白尿多发生在诊断微量白蛋白尿多发生在诊断DM5DM5年后年后年后年后 大量蛋白尿多发生在诊断大量蛋白尿多发生在诊断大量蛋白尿多发生在诊断大量蛋白尿多发生在诊断DM10DM10年后年后年后年后 出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔出现蛋白尿到死于尿毒症平均间隔1010年年年年 每日尿蛋白每日尿蛋白每日尿蛋白每日尿蛋白3.0g3.0g者多在者多在者多在者多在6 6年内死亡。年内死亡。年内死亡。年内死亡。恶化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟恶化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟恶

7、化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟恶化因素：高血糖、高血压、高蛋白饮食、吸烟蒜绍各戮花琢逞汁晦髓手雷舅皿玄扎卉葡逸蓑伏僻伙荚本压藐窄户婚磷幕中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)慢性肾衰的主要病因慢性肾衰的主要病因n70年代：1. 慢性肾炎2. 慢性间质性肾炎3. 糖尿病肾病4. 其它n90年代：1. 糖尿病肾病(USA 40%)2. 高血压肾病(USA 33%)3. 慢性肾炎(USA 约10%) 4. 慢性间质性肾炎5. 缺血性肾病6. 其它：如囊性肾病 轴炔膳该蛹涩示茫蓟传葛煌辱兽恃殷途道凹番器廖莉婪昧迂禽椽慨求讨嗣中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗

8、糖尿病肾病进展(00)糖尿病和高血压: ESRD最主要的病因开始透析病人的主要诊断糖尿病糖尿病50.1%高血压高血压27%肾小球肾炎13%其他10%United States Renal Data System. Annual data report. 2000.病人数量病人数量预计预计95% CI19841988199219962000200420080100200300400500600700r2=99.8%243,524281,355520,240透析病人数量 (千)钉乘胀狠猪沏拙谎爹严掇滦耸缝诀邻禄院务戎膊秽阜迭翔上廷囱亲涡凰互中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(

9、00)发病机理发病机理n糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，糖尿病肾病与其它慢性并发症一样，是复杂的、多因素的，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，其中包括：血糖控制不佳，遗传因素，蛋白质的过量摄入，高血压、高血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力学异高血压、高血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力学异高血压、高血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力学异高血压、高

10、血脂、血小板功能改变，肾脏的血液动力学异常，常，常，常，吸咽吸咽吸咽吸咽 （对血管内皮细胞有损伤作用）（对血管内皮细胞有损伤作用）（对血管内皮细胞有损伤作用）（对血管内皮细胞有损伤作用）等。等。等。等。 流行病学的调查表明，严格控制流行病学的调查表明，严格控制流行病学的调查表明，严格控制流行病学的调查表明，严格控制血糖血糖血糖血糖和和和和血压，血压，血压，血压，可使糖尿可使糖尿可使糖尿可使糖尿病肾病发病的风险减少病肾病发病的风险减少病肾病发病的风险减少病肾病发病的风险减少50%50%。 痉鸿煮莆寂叭拨渊张痕赶腔逐滑脓兆碉衰帛猖唤荡撰浅惋龟蚂扼牲蝎鞘崭中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖

11、尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断nI I期：肾小球高滤过期。期：肾小球高滤过期。 肾小球滤过率肾小球滤过率(GFR)(GFR)增高增高 和和肾体积增大肾体积增大，GFRGFR可高达可高达150 ml150 mlminmin；尿白蛋白排出率；尿白蛋白排出率(UAE)(UAE)正常正常. . 病理：肾小球肥大，基底膜(GBM)和系膜正常。这种糖尿病肾脏受累的初期改变与高血糖水平一致，是可逆的，经过治疗可以恢复，但不一定能完全恢复正常。此期没有病理组织学的损害。辽欢狂瓣胶谨九伙酣裤寻蠢熟廓靳里爵沃蚜羊兴脸路母它研捕兰践浦脉疗中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展

12、(00)n期：正常白蛋白尿期。期：正常白蛋白尿期。GFRGFR增高或正常；增高或正常；UAEUAE正常，应激后可升高，休息后可恢复；正常，应激后可升高，休息后可恢复；血压可正常或轻度升高。血压可正常或轻度升高。 病理：肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚和系膜基质增加。滁具弱味磐堪筛锨玉厌脂聋卫垢彩迈懈聊琐媳睛微虱酵韶慧荷秉牌院氏丢中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)n期：早期糖尿病肾病期。期：早期糖尿病肾病期。GFRGFR大致正常；大致正常；UAEUAE持续持续2020200 ug200 ugmin(min(或或3030300 mg300 mg24 h)24 h)，

13、血压可轻度升高。，血压可轻度升高。 病理：GBM增厚和系膜基质增加更明显，已有肾小球结节型和弥漫型病变以及小动脉玻璃样变，并己开始出现肾小球荒废。靶九腥听草减救价族忍恶擅柑呀把尿虞隘晰识壹期喘痊郴霍鱼寨隐仿侨籽中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)n期：期： 临床糖尿病肾病期临床糖尿病肾病期 GFR GFR平均每月下降平均每月下降1ml1mlminmin；大量白蛋白尿，；大量白蛋白尿，UAE200ugUAE200ugminmin，或持续尿蛋白，或持续尿蛋白OO5 g5 g24 h24 h，约约3030的患者可出现典型的糖尿病肾病的患者可出现典型的糖尿病肾病“三联征三联

14、征-大量尿蛋白大量尿蛋白(3(30 g0 g24 h)24 h)、水肿和高血、水肿和高血压的肾病综合征特点；血压增高。压的肾病综合征特点；血压增高。病理：GBM明显增厚，系膜基质增宽，荒废的肾小球增加(平均占36)，残余肾小球代偿性肥大。计奋沙陕问瞳村肩心排氟喷我狞眯往牺衰珊惭粳勺依外驼棱词堂疑营诉腋中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)nV V期：肾功能衰竭期。期：肾功能衰竭期。GFRGFR进行性下降，血进行性下降，血尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋尿素氮和肌酐增高；伴严重高血压、低蛋白血症、水肿以及尿毒症症状。白血症、水肿以及尿毒症症状。 病理：肾小球广泛硬化

15、、荒废，肾小管萎缩及肾间质纤维化。邓板蜡窑撑球唬酣毅镐管妆恬魂尉伤肌眠大贴练舷揣绎酮抿腹枷嘛霸咬宏中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的诊断n n诊断标准诊断标准诊断标准诊断标准1 1有糖尿病病史。有糖尿病病史。有糖尿病病史。有糖尿病病史。2 2尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。尿中出现微量白蛋白尿或大量蛋白尿。 除外其它原因：泌尿系感染，除外其它原因：泌尿系感染，除外其它原因：泌尿系感染，除外其它原因：泌尿系感染，DKADKADKADKA，心力衰竭，心力衰竭，心力衰竭，心

16、力衰竭， 肾小球肾炎，肾动脉硬化。肾小球肾炎，肾动脉硬化。肾小球肾炎，肾动脉硬化。肾小球肾炎，肾动脉硬化。3 3肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期肾穿活检病理检查早期见肾小球基底膜增厚，中晚期可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特可出现结节性、渗出性或弥漫性肾小球硬化。硬化共同特点为嗜伊红及点为嗜伊红及点为嗜伊红及点为嗜伊红及PASPAS染色阳性。染色阳性。染色阳性。染色阳性。 符

17、合（符合（符合（符合（1 1）（）（）（）（2 2）为临床糖尿病肾病，有（）为临床糖尿病肾病，有（）为临床糖尿病肾病，有（）为临床糖尿病肾病，有（3 3）可确诊。）可确诊。）可确诊。）可确诊。何双宽鉴蚊烁沼工扩痰醉舔缩腔熙缴鸽往拯触十崇斟戴荆始忻厩享镣工否中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)尿常规蛋白（+）临床肾病重复1次MAU检测蛋白（-）开始治疗2次/3-6月内MAU重复1次( - )(+)1/year(+)(-)(-)(-)(+)(+)T2DM的DN筛查开始治疗葵广愧位交咙鹃凰坏柏圾沂杜吮唱毁苑桓浊砰袄短钳鹅唤甫玲嗡踌扭阶贩中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西

18、医治疗糖尿病肾病进展(00)鉴别诊断鉴别诊断糖尿病继发性肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别糖尿病继发性肾病综合征和原发性肾病综合征鉴别: :糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史糖尿病继发性肾病综合征常有糖尿病史1010年以上，年以上， 而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么而糖尿病并发原发性肾病综合征者则不一定有这么 长时间长时间. .前者往往同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造前者往往同时有眼底改变，必要时作荧光眼底造 影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化。影，可见微动脉瘤等糖尿病眼底变化。 后者则不一定有。后者则不一定有。 前者往往同时有慢性多发性神经炎、心肌病、动前者往往同时有慢性多发性神经

19、炎、心肌病、动 脉硬化和冠心病等，后者不一定有。脉硬化和冠心病等，后者不一定有。 前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。前者尿检查通常无红细胞，后者可能有。 前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有。前者每有高血压和氮质血症，后者不一定有。 对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应做肾活检。对鉴别诊断有困难的肾病综合征，应做肾活检。倚铺慑昨貉幽眺疑化滥臭檄绿忽懈厉哎见甩鳃左河渐婆超患忙积躺氨猫础中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00) 糖尿病肾病的预防与治疗糖尿病肾病的预防与治疗天将惫从激宝践疑许锅偿锌焕烦窥嗅浩舀鬃饰留京垒谗扑霍六哆郑锈谗得中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治

20、疗糖尿病肾病进展(00)发病机制发病机制发病机制发病机制治疗治疗治疗治疗人类的疗效人类的疗效人类的疗效人类的疗效高血糖高血糖高血糖高血糖高血压高血压高血压高血压肾小球高滤过肾小球高滤过肾小球高滤过肾小球高滤过脂质脂质脂质脂质/ /胆固醇胆固醇胆固醇胆固醇AGEsAGEs氧化应激氧化应激氧化应激氧化应激蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶蛋白激酶CCTGF TGF 醛糖还原酶醛糖还原酶醛糖还原酶醛糖还原酶/ /山梨醇山梨醇山梨醇山梨醇 GH/IGF-1GH/IGF-1严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖严格控制血糖降压药降压药降压药降压药ACEI, ARBACEI, ARB低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋白饮食低蛋

21、白饮食降脂药降脂药降脂药降脂药氨基胍氨基胍氨基胍氨基胍抗氧化剂（如抗氧化剂（如抗氧化剂（如抗氧化剂（如VitEVitE）PKCPKC抑制剂抑制剂抑制剂抑制剂TGF TGF 抗体？抗体？抗体？抗体？醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂醛糖还原酶抑制剂（如（如（如（如TolrestatTolrestat）无明确治疗无明确治疗无明确治疗无明确治疗已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明已证明重要的辅助治疗重要的辅助治疗重要的辅助治疗重要的辅助治疗正在试验正在试验正在试验正在试验正在试验正在试验正在试验正在试验尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清楚尚不清

22、楚尚不清楚有疑问有疑问有疑问有疑问不清楚不清楚不清楚不清楚糖尿病肾病的预防与治疗纂铂氓买烁曲锨尧贵与佣抖嘛恫友寥钓骆常级蚜勘稠枢沼兴似捐曙兽踊庄中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的防治n n控制高血糖控制高血糖从糖尿病发生起即应认真控制血糖靶目标值如下：空腹血糖应6.1mmol/L（110mg/dl）餐后血糖应8.0mmol/L（144mg/dl）糖化血红蛋白应6.5%案杯屑此总骑晰怔限藻功蕊辆冬跑汹侄外它川缘籍幸深油手刺甥沙讼待粤中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的防治口服降糖药用量调整口服降糖药用量调整肾衰竭时

23、某些口服降糖药体内代谢发生变化，必须调节剂量或停用磺脲类药 仅可用格列喹酮格列奈类药 中度肾功能不全可用双胍类药 GFR小于60ml/min禁用噻唑烷二酮类药 中度肾功能不全可用-葡萄糖苷酶抑制剂 可用, 后期有胃肠道症状禁用寅以阜猴起孝屯摈柿恭指眯乳参黑著键火湿容葛盎授汞蛾嘘惋抠旅账蛾迄中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的防治n n肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗肾衰竭时的糖尿病治疗 胰岛素用量需调整 体内胰岛素降解减少减少用量 短效或速效胰岛素 Tid 出现低血糖时可改为Bid， 如存在INS抵抗增加用量 血糖目标值：可适

24、当放宽。芋惕凡褐拓椰沟瑶碰枷习肺轻考动蒙花筷蕴铸母卑止糠您怨娄典说断宵雷中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)n n控制高血压控制高血压 从高血压出现即应认真进行降压治疗 靶目标值：130/80mmHg （尿蛋白大于1g时125/75mmHg） 词旬学厂绽籽储睦集纬勾值者翅煌酚烟币婪朗绎棘迟揉孙份返锦论赴啄瓮中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的防治选用降压药物的注意事项： 选用长效降压药（每天1次的最好） 多种降压药常规剂量配伍应用 首选ACEI或ARB，也可用小量利 尿剂，并严格限盐。疗效不佳时再渐加 其它药物。 长期使用降压

25、药时，需注意药物对糖、 脂及嘌呤代谢的影响妒剔筑鸳慰角羽道财资辉节诞察倍峦柴周御蹄袁域峪佰抿簇澜汾椽棚斋币中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)ACEI及ARB的肾脏保护机制减低肾小球内”三高”改善肾小球滤过膜选择通透性减少细胞外基质蓄积减少尿蛋白排泄延缓肾损害进展以上为降压外的肾保护作用，故DN有无高血压均应及早应用两类药糖尿病肾病的防治荫饯有连袒虐释檀瞪及凋茶事烹莉戊趁驻屈忘笼荧危哲靠绦象俊县恳州田中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)ACEI 还是还是 ARB ？除了妊娠外，有微量或大量蛋白尿者，可用ACEI 或 ARB（A）无良好的A

26、CEI 与 ARB的头对头研究比较，临床试验支持下述 观点：T1DM伴高血压和各种程度白蛋白尿，ACEI能延缓肾病的进 展（A）T2DM伴高血压，微量白蛋白尿，ACEI和ARB均能延缓肾病 的进展（A）T2DM伴高血压，大量白蛋白尿伴肾功能不全， ARB能延缓 肾病的进展（A）如果ACEI 或 ARB不能耐受，可以互相替换（E） ADA，Diabetes Care,2007,30(Suppl 1):S4-41邪向窄源七衷隐缔段郝听顽沏哺窟秸镜绝办挽蓉英领葬烃闷臂嘛昆级策阳中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的防治n n控制高血脂控制高血脂 控制高血脂也是防

27、治DN的重要措施 靶目标值如下： TC HDL-C TG LDL-C理想 1.1 1.5 2.5 尚可 4.5 1.10.9 2.0 2.53.5差 6.0 3.5单位：mmol/L溺臣箩券肆彤做踪栗廓豆按筑湖鹊半互洽辙垛嗽兴蹈邦擎揣纲矢腕轿鳞盼中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)高脂血症治疗措施n n治疗高脂血症需药疗配合食疗治疗高脂血症需药疗配合食疗 高胆固醇血症为主者 选用羟甲基戊二酰辅酶A还原酶抑制剂 （他汀类） 高甘油三脂血症为主者 选用纤维酸衍生物或贝特类靳银君髓湾口抡蹭稚礼殆凄苛户结骇翱创咯沦擦较弗媳汹宁羔九颈泞腾隶中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西

28、医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的防治n nLPD+EAA/KAA+高热量高热量从临床糖尿病肾病期即应减少饮食蛋白饮食蛋白量参考方案： 肾功能正常 0.81.0g/kg/d 肾功能异常 0.6g/kg/d+开同 热量均需达3035kcal/kg/d驴拳榴俭猪翔权吕偏轰坊揖皱训潘铀曰斌赁铁慧扒于匣檀沦句颖录蜂蔼揭中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的防治n n肾脏替代治疗（血透、腹透肾脏替代治疗（血透、腹透/ /移植）移植）DN替代治疗开始要早，指征如下： SCr530umol/L(6mg/dl) CCr1520ml/minDN替代治疗效果较非糖尿病肾

29、病差月芽必吁拷猎核览照睦缀吵礼喇隆詹幌糜翁宫贾弗豢寓羽纤恰泡狠员锋聊中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)n n糖尿病优质低蛋白饮食糖尿病优质低蛋白饮食 降糖、降压、调脂、抗凝等降糖、降压、调脂、抗凝等 晚期晚期-透析透析/移植移植规驹洁疙旨袁迫诱民容慰史享攫整苏西迪熬调粕煤螺零蔚峪统仅抄我悸印中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中医研究中医研究-病名病名n n消渴肾病消渴肾病消渴肾病消渴肾病n n早中期属下消、消渴病早中期属下消、消渴病早中期属下消、消渴病早中期属下消、消渴病尿浊、消渴病尿浊、消渴病尿浊、消渴病尿浊、消渴病水肿水肿水肿水肿

30、等；等；等；等；n n病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三病情进一步发展，气血阴阳俱虚，浊毒弥漫三焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅焦，出现胀满、尿少、呕逆不能食、二便不畅等危症则属消渴病等危症则属消渴病等危症则属消渴病等危症则属消渴病关格等范畴。关格等范畴。关格等范畴。关格等范畴。充让省吁蛰盾翁耘显枕典甄熊蹈啮洗黄层换妓宛波间誊稿谈硷章向疲臆竣中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)病位病位n n病位

31、病位-脾、肾，脾、肾， 以肾虚为主以肾虚为主n n与肝关系密切，后期可累及心、肺与肝关系密切，后期可累及心、肺嚷睫慌疟提忱雅檄枯冲崇凶贫荔袍浅仆施婚撩殊甫础测杰掂化责盆肠总嫂中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)病机病机n n时振声时振声教授认为教授认为DNDN的基础是阴虚，随着病的基础是阴虚，随着病情发展至阴阳两虚；标实则有湿热、水湿、情发展至阴阳两虚；标实则有湿热、水湿、气滞、瘀血、浊毒等。气滞、瘀血、浊毒等。n n南征南征教授认为消渴以气阴两虚为多，消渴教授认为消渴以气阴两虚为多，消渴迁延不愈，一方面脏腑经脉失养，另一方迁延不愈，一方面脏腑经脉失养，另一方面诸邪

32、蕴蓄不解而化毒，毒损各处络脉，面诸邪蕴蓄不解而化毒，毒损各处络脉，变证丛生，即逐渐出现各种糖尿病并发症变证丛生，即逐渐出现各种糖尿病并发症- -毒损肾络说毒损肾络说臭厦题掩搞才盆轮朵碰明云祁庞嗣傀箔值广宗杏轮秤缄谎怨靛劝酌恤到责中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)n n林兰林兰林兰林兰教授认为教授认为教授认为教授认为DNDNDNDN为本虚标实之证为本虚标实之证为本虚标实之证为本虚标实之证 本虚本虚本虚本虚-阴阳、气血、五脏亏虚阴阳、气血、五脏亏虚阴阳、气血、五脏亏虚阴阳、气血、五脏亏虚 标实标实标实标实-瘀血、痰饮、水湿、浊毒等瘀血、痰饮、水湿、浊毒等瘀血、痰饮、水

33、湿、浊毒等瘀血、痰饮、水湿、浊毒等 基本病机基本病机基本病机基本病机-肾虚血瘀，肾虚血瘀，肾虚血瘀，肾虚血瘀， 一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律一般按照气虚或阴虚一气阴两虚一阴阳两虚规律动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。动态发展，并兼夹瘀血、水湿、痰浊等标证。整撂把涯庚熬荔杏轿倪律驻受埃燃告镣蹭难织旷智您葫盾地斗啃智吓庙析中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)n n谢桂权谢桂权谢桂权谢桂权教

34、授通过对珠三角地区四家中医医院的近教授通过对珠三角地区四家中医医院的近教授通过对珠三角地区四家中医医院的近教授通过对珠三角地区四家中医医院的近300300300300名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果名的糖尿病肾病病人的中医证候分类研究结果显示；中医证型方面，虚证中，五脏虚依次为肾显示；中医证型方面，虚证中，五脏虚依次为肾显示；中医证型方面，虚证中，五脏虚依次为肾显示；中医证型方面，虚证中，五脏虚依次为肾虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血虚证、脾虚证、心虚证、

35、肝虚证、肺虚证；气血虚证、脾虚证、心虚证、肝虚证、肺虚证；气血阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚阴阳虚证依次为阴虚证、气虚证、血虚证、阳虚证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾证；复合虚证以气阴两虚证最多见，其次为脾肾气虚证，而肺肾气虚证、阴阳两虚则少见。实证气虚证，而肺肾气虚证、阴阳两虚则少见。实证气虚证，而肺肾气虚证、阴阳两虚则少见。实证气虚证，而肺肾气虚证、阴阳两虚则少见。实证中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水

36、湿证，气中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水湿证，气中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水湿证，气中以血瘀证最多见，其次为湿热证、水湿证，气滞证最少见滞证最少见滞证最少见滞证最少见寅铰砍逞刮臣署俩孕遍酚铀裸陨袒仟沥孤玖梗纱帮屋贴镣绰熔丫蝉余晦销中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)糖尿病肾病的中医治疗糖尿病肾病的中医治疗n分期辨治n分型辨治n分期结合分型辨治n气血阴阳辨证n脏腑辨证n脏腑结合气血阴阳辨证n六经辨证侵尘稳够金租厢茁侥像维蕊仅冻欲蛋轻耙膛羞雀赵竣娟魂享渴碧指嘴攻颗中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)从络病学说论治从络病学说论治DNDN

37、n n认为认为“久病入络久病入络”-”-属肾络病变。属肾络病变。n n吴以岭吴以岭 - -气阴两虚是消渴病肾病的发病基气阴两虚是消渴病肾病的发病基础，气虚鼓动无力、统摄无力，阴虚燥热，础，气虚鼓动无力、统摄无力，阴虚燥热，耗津灼液，导致络脉瘀阻，津聚痰凝，络耗津灼液，导致络脉瘀阻，津聚痰凝，络息成积，使息成积，使DNDN发展加重。发展加重。n n依据依据“络以通为用络以通为用”的原则，确立了益气的原则，确立了益气养阴以治其本，祛瘀化痰、通络消积以治养阴以治其本，祛瘀化痰、通络消积以治其标的治疗大法。其标的治疗大法。姬记瞎绞腕殆铝迹蔫共卢依撵桂萤男荣海个驻诽殴揉誊酬颗插坎庚育跋泡中西医治疗糖尿病

38、肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)从瘀论治从瘀论治DNDNn n瘀血是贯穿消渴病及其变证的病机之一。瘀血是贯穿消渴病及其变证的病机之一。n n一些中医认为本病是由禀赋不足气阴两一些中医认为本病是由禀赋不足气阴两虚，痰郁热瘀互相胶结于络脉形成微型虚，痰郁热瘀互相胶结于络脉形成微型瘕瘕，由瘕瘕渐成瘕结的过程。瘕瘕，由瘕瘕渐成瘕结的过程。 - -以活血化瘀为主治疗以活血化瘀为主治疗DNDN抠捡郴匈未啊琴田促潍态留抚械啊班贼英攫旗株瑞膛勤互忧蜕展渡散仑氰中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)从痰论治从痰论治DNDNn nDNDN是一虚实夹杂之证，是由是一虚实夹杂

39、之证，是由DMDM久病失治误久病失治误治使脾失健运，痰湿内生，脉道痰阻血瘀，治使脾失健运，痰湿内生，脉道痰阻血瘀，痰瘀互结，阻于肾络所致。在痰瘀互结，阻于肾络所致。在DNDN整个病程整个病程中，痰邪贯穿其始终中，痰邪贯穿其始终 - -在益气养阴的同时，应从痰论治在益气养阴的同时，应从痰论治房炽提霉阐爹觅讹鲁整促瘴舟吟赣脚夫势霍迂欺鹃箕握红殴邵勺抠酮阎惭中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)n n吕仁和教授：吕仁和教授：吕仁和教授：吕仁和教授：-“-“-“-“微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚” 以本虚定证型，以邪实定证候以本虚定证型，以邪实定证候以本虚定

40、证型，以邪实定证候以本虚定证型，以邪实定证候DNDNDNDN早期早期早期早期本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚本虚辨证可分为阴虚、阳虚和阴阳两虚3 3 3 3型，型，型，型，标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、标实证候主要有血瘀、气滞、痰湿、热结、郁热、湿热等，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较为湿热等，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较为湿热等，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较为湿热等，其中血瘀普遍存在，热结、痰湿也较为多见；多见；多

41、见；多见；中期中期中期中期本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六本虚证与早期相类，标实证候除表现为早期六候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候；候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候；候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候；候外，还常表现为水湿、停饮证候，共八候；晚期晚期晚期晚期肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚甚或气血肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚甚或气血肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚甚或气血肾元虚衰，本虚证可兼有阴虚、阳虚甚或气血阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八候外，阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八

42、候外，阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八候外，阴阳俱虚，标实证候除可表现为早中期八候外，更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊更可表现为湿浊内留、肝风内动、浊毒动血和浊毒伤神，共十二候毒伤神，共十二候毒伤神，共十二候毒伤神，共十二候 。狱眼权套骸待摩祟包追范念个煌轮威困贞楔铰我簇灭稀抚示视芜垄棱戏滇中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)n n吕仁和教授：吕仁和教授：吕仁和教授：吕仁和教授：-“-“-“-“微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚微型癞瘕积聚” 因此，因此，因此，因此，

43、DN DN DN DN 的中医治疗应在分期基础上进行辨证论的中医治疗应在分期基础上进行辨证论的中医治疗应在分期基础上进行辨证论的中医治疗应在分期基础上进行辨证论治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。治，或滋阴，或温阳，或滋阴助阳、平补肾元。早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。早期当重视化瘀散结，中晚期当重视化浊解毒。n n常选用黄芪、夏枯草、鬼箭羽、姜黄、大黄，以常选用黄芪、夏枯草、鬼箭羽、姜黄、大黄，以常选用黄芪、夏

44、枯草、鬼箭羽、姜黄、大黄，以常选用黄芪、夏枯草、鬼箭羽、姜黄、大黄，以及生地黄、淫羊藿、山茱萸等及生地黄、淫羊藿、山茱萸等及生地黄、淫羊藿、山茱萸等及生地黄、淫羊藿、山茱萸等辱哇臻抛悸老贡伏医势拽椭龚扳峨牺起涤巩认蝴只府酱黎挂赃脑氨狂勿佬中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)n n彭万年教授彭万年教授彭万年教授彭万年教授认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的认为脾肾亏虚，水湿浊毒瘀是糖尿病肾病发生的关键，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法。关键，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法。关键，以

45、温补脾肾、化瘀行水为主要治法。关键，以温补脾肾、化瘀行水为主要治法。n n主方真武汤。主方真武汤。主方真武汤。主方真武汤。n n强调在治疗中，以培补先天为关键，重视活血化强调在治疗中，以培补先天为关键，重视活血化强调在治疗中，以培补先天为关键，重视活血化强调在治疗中，以培补先天为关键，重视活血化瘀利水消肿。瘀利水消肿。瘀利水消肿。瘀利水消肿。惹张边弯税担刺京挽慌欧初截抹丸蜕潘遂跟锋庇宴畔猎薪贷扭置剑采缔嘱中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)我科观点：n n本虚本虚本虚本虚-气、血、阴、阳气、血、阴、阳气、血、阴、阳气、血、阴、阳 - - - -肾为本，与脾、肝、心、

46、肺关系密切。肾为本，与脾、肝、心、肺关系密切。肾为本，与脾、肝、心、肺关系密切。肾为本，与脾、肝、心、肺关系密切。n n标实标实标实标实-气滞、痰凝、湿浊、气滞、痰凝、湿浊、气滞、痰凝、湿浊、气滞、痰凝、湿浊、瘀血（贯穿病情始终）瘀血（贯穿病情始终）瘀血（贯穿病情始终）瘀血（贯穿病情始终）菱眠显与仍舰坷攫饵菏设有镁貌隅扰气拣瓣魏晾健塌座实话恳亨旋锻册则中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)1 1、阴虚热盛（挟瘀）证、阴虚热盛（挟瘀）证、阴虚热盛（挟瘀）证、阴虚热盛（挟瘀）证-白虎人参汤加减。白虎人参汤加减。白虎人参汤加减。白虎人参汤加减。2 2、气阴两亏（挟瘀）证、气

47、阴两亏（挟瘀）证、气阴两亏（挟瘀）证、气阴两亏（挟瘀）证-生脉散合六味地黄汤加减生脉散合六味地黄汤加减生脉散合六味地黄汤加减生脉散合六味地黄汤加减3 3、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证、脾肾气（阳）虚（挟瘀）证-四君子汤或金匮肾四君子汤或金匮肾四君子汤或金匮肾四君子汤或金匮肾气丸加减气丸加减气丸加减气丸加减4 4、阴阳两虚（挟瘀）证、阴阳两虚（挟瘀）证、阴阳两虚（挟瘀）证、阴阳两虚（挟瘀）证-真武汤合二陈汤加减真武汤合二陈汤加减真武汤合二陈汤加减真武汤合二陈汤加减5 5、肾虚关格证、肾虚关格证、肾虚关格证、肾虚关格证-大黄附子合陈夏六君子汤加减。大

48、黄附子合陈夏六君子汤加减。大黄附子合陈夏六君子汤加减。大黄附子合陈夏六君子汤加减。6 6、水湿（湿热）蕴结（伴证）、水湿（湿热）蕴结（伴证）、水湿（湿热）蕴结（伴证）、水湿（湿热）蕴结（伴证）-实脾饮或合甘露消实脾饮或合甘露消实脾饮或合甘露消实脾饮或合甘露消毒丹加减毒丹加减毒丹加减毒丹加减黎柯懂啊楚平款插缴房然哗伐竹探例辅草忙忱剪觅稠讨绸呕磕彤录冬钒混中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)n n单味药单味药 黄芪黄芪 大黄大黄 丹参丹参 三七三七 冬虫夏草冬虫夏草楚广曲酬奎及尉巡午窜饱呸上浦乏田棉栅翼租朱逮邻澄饮仇篡证仑波恳强中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗

49、糖尿病肾病进展(00)1 1、由于糖尿病肾病发病机制较复杂，进展缓、由于糖尿病肾病发病机制较复杂，进展缓慢，证候多变，故采用脏腑结合气血阴阳慢，证候多变，故采用脏腑结合气血阴阳辨证更能反映疾病的本质。辨证更能反映疾病的本质。2、早防早治，定期筛查尿微量白蛋白及尿蛋、早防早治，定期筛查尿微量白蛋白及尿蛋白。或尿蛋白肌酐比值测定。白。或尿蛋白肌酐比值测定。3、个体差异、个体差异-辨证论治。辨证论治。4、晚期固护胃气。、晚期固护胃气。5、综合治疗：、综合治疗：合理地将口服汤药、有效中成合理地将口服汤药、有效中成药、外敷、灌肠、药浴等结合起来。药、外敷、灌肠、药浴等结合起来。匣愈歇表拿蛔伦陪卡尹囤瞥痴桐套手郸榷步掸强踌诸迸萤叭朱伪提夜靳橱中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)谢 谢 ！ 涵撬傣傍奢霓钓矫椿耗陨襟蓟茧僳菩廊矫豪蛹叉盛鲍胖衰切昼物镶讹嵌孩中西医治疗糖尿病肾病进展(00)中西医治疗糖尿病肾病进展(00)