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1、骨骨骨骨质质疏松症的疏松症的疏松症的疏松症的临临床床床床评评价价价价佛山市第一人民医院核医学科佛山市第一人民医院核医学科OPOP骨质疏松症是一种悄然无声的渐进性疾病，以骨量丧失、骨质量降低为特征，最终因骨骼变得多孔、易脆而导致骨折风险明显增高，在初次骨折前通常没有临床病症。生物学根底生物学根底Bone remodellingActivationResorptionReversalFormationQuiescencelike the framework of an aircraft病因学分病因学分类 腰背疼痛70-80%、关节疼痛身高缩短和驼背：骨折50岁以上女性腰椎骨折患病率为15.0%80
2、岁以上为36.6%；男女的比例是12主要主要临床表床表现临床病史和体床病史和体查所所见脆性骨折疼痛抑郁长期残疾身高降低驼背胸廓变形肋骨与骨盆重叠呼吸困难肺活量减少腹部膨隆和胃肠道病症行走受限Sorkin JD, et al. epidemiol rev. 2019, 21:247-260骨骨质疏松症的疏松症的临床床诊断断 骨质疏松症可以根据以下根据进展诊断：临床病史：脆性骨折BMD丈量：骨量足够低需求明确：骨质疏松症没有病症，骨折的病症也各不一样骨质疏松症诊断多曾经较晚第一次骨折发生前常未被诊断骨质疏松症的诊断最好在第一次骨折发生前明确BMD丈量有助于评价骨折风险BMD丈量能协助鉴别低骨量危险
3、要素与骨折危险要素和跌倒危险要素骨骨质疏松症的疏松症的临床床诊断断 临床诊断 & 影像学MORE研讨对照组仅服钙和Vit.D患者头2年中，临床椎体骨折发病率：大约4% 影像学椎体骨折发病率：8%结论：50%的椎体骨折没有病症Siris, et al. Osteoporosis Int. 2019, 18: 761-771临床床评价价1高危人群的识别2影像学评价3实验室检查4骨组织活检低骨量危低骨量危险要素要素1.Kanis JA, et al. Osteoporosis Int 2019;12:989-95.2.Kanis JA, et al. Bone 2019;35:1029-37.3.K
4、anis JA, et al. Bone 2019; 35;375-82.4.Kanis J A, et al. J Bone and Miner Res 2019;19.893-99.低骨量的低骨量的继发要素要素1.内分泌疾病高尿钙血症性腺功能低下包括高泌乳素血症，男性甲状旁腺功能亢进症甲状腺功能亢进症库欣氏综合征Cushing综合征低骨量的低骨量的继发要素要素.常用药物长期糖皮质激素用药抗甲状腺素药物肝素促性腺激素释放激素受体激动剂甲羟孕酮醋酸酯狄波普维拉苯妥英钠苯巴比妥环孢素离子交换树脂过量维生素A利福平噻唑烷二酮类胰岛素增敏剂罗格列酮低骨量的低骨量的继发要素要素.引起低骨量的手术及疾病
5、胃切除炎性肠道疾病腹腔病变口炎性腹泻或麸质肠病变小肠短路手术原发胆汁性肝硬化胰腺功能不全类风湿关节炎系统性红斑狼疮强直性脊柱炎低骨量的低骨量的继发要素要素4.饮食异常性疾病厌食症贪食症女性运发动三联症：饮食疾病、月经不规律、低骨量低骨量的低骨量的继发要素要素5.维生素D缺乏/缺乏日照缺乏或饮食Vit.D缺乏随年龄增长而Vit.D在皮肤中合成缺乏胃肠道疾病肝脏疾病肾脏疾病药物苯妥英钠和苯巴比妥低骨量的低骨量的继发要素要素6.低骨量相关的骨髓疾病或肿瘤多发骨髓瘤溶血性贫血，血红蛋白病骨髓和淋巴增生病变骨转移全身或部分高雪氏病Gauchers disease肥大细胞增多症Mastocytosis低骨
6、量的低骨量的继发要素要素7.低骨量相关的遗传病Ehlers-Danlos综合征埃-当综合征马凡氏综合征Marfans syndrome高胱氨酸尿症Homocystinuria成骨不全Osteogenesis imperfecta一分一分钟骨骨质疏松症疏松症风险评价价危危险要素能否要素能否预测低骨量？低骨量？1.Ribot对9个临床研讨进展分析2.临床危险要素评价不能可靠地预测椎体骨量3.相关性差，b在0.15-0.434.年龄和体重是影响骨量的最重要要素5.临床危险要素不能替代BMD丈量Ribot C, et al. AM J MED. 2019,98(suppl 2A):52s-55s. 危
7、危险要素能否要素能否预测低骨量？低骨量？2.IMPACT研讨3.包含7000名没有被诊断过骨质疏松症的绝经后妇女4.50%的骨质疏松症病人没有发现有危险要素5.50%有危险要素的病人BMD诊断不是骨质疏松症6.危险要素不能预测骨质疏松症低BMDBMD降低1SD，骨折风险添加1.7-2.6倍1高龄50岁以上每添加10岁，骨折风险添加1倍2骨折史一次椎体骨折添加4倍再骨折风险3骨质疏松症家族史或直系亲属脆性骨折史吸烟者低体重跌倒肌肉减少症痴呆1.MarHui SL, et al. J Clin Invest 1988,81:1804.2.shall D, BMJ, 2019,312:12543.K
8、lotzbuecher CM, et al. J Bone Miner Res. 2000,15:721低骨量危险要素骨折危险要素骨骨质疏松性骨折的危疏松性骨折的危险要素要素FRAXFRAX骨折骨折风险评风险评价价FRAXFracture Risk Assessment是一种运用临床危险要素来评价个体发生骨质疏松性骨折绝对风险的工具不需求复杂昂贵的仪器设备，可以协助临床医生做出治疗决策简易却不乏科学性为什么引荐FRAX 骨密度测定不能全面反映骨折的风险 BMD只是针对群体进展相对危险度预测，不能预测个体的绝对风险 一些经济不兴隆地域，能够没有DXA配备。FRAXFRAX系系统统骨折骨折风险风险
9、要素要素年龄、性别、身高、体重既往低骨量骨折史父母髋关节骨折史吸烟长期服用糖皮质激素风湿性关节炎史其他继发性骨质疏松要素每日过量饮酒FRAXFRAXFRAXFRAX医学课件园 yxkjy25怎样知道有否骨质疏松症？FRAXFRAX运用运用亚洲人筛查工具亚洲人筛查工具(OSTA)(OSTA)敏感度和特异性最好的两敏感度和特异性最好的两项简易易筛查目的：目的：年年龄和体重和体重OSTAOSTA指数指数体重年体重年龄0.20.2评定定结果：果：影像学影像学评价价线平片平片线线平片的运用：缺陷：平片的运用：缺陷：影像学影像学评价价BMDBMD丈量丈量1. World Health Organisati
10、on.1994.2. Kanis J. Lancet 2019;359:1929-36.BMDBMD丈量指征丈量指征儿童和青少年儿童和青少年BMDBMD丈量立丈量立场 患有引起儿童和青少年骨丧失疾病者：慢性炎性疾病与低骨量有关的内分泌疾病儿童期癌症重症地中海贫血10a发生过骨折非肾器官移植慢性制动者：如脑瘫患儿不能仅根据骨密度丈量诊断儿童和青少年的骨质疏松症Rauch F, et al. J Clin Densitom. 2019, 11:22-28. 中中轴DXADXA检测相相对忌忌讳症症 妊娠不要对孕妇行线检查，除非必要性明显超越危险性；骨密度检查危险性可忽略，但是弊大于利近期做过胃肠道造
11、影不宜行腰椎DXA近期做过同位素检查，应72小时后再行DXA检测过多的骨科固定器，可丈量其他部位严重肥胖中轴骨DXA扫描仪的体重上限为95-200kg，建议与厂家核实仪器承重上限，可丈量前臂替代椎体骨折椎体骨折评价价VFAVFAVFAVFA检测检测指征指征VFAGenantVFAGenant法法VFAVFA后行其它影像后行其它影像检查检查的指征的指征实验室室检查Tannenbaum C，et al. J Clin Endocrinol Metab. 2019,87:4431.实验室检查的重要性实验室室检查如何除外骨质疏松症继发缘由？什么时候做常规外的实验室检查？患骨质疏松症的男性不能解释的骨折
12、如脆性骨折但骨量正常治疗效果不好即BMD下降超越LSC临床高度疑心实验室室检查骨骨转换标志物志物BTM ( Bone Turnover Markers )骨重建的骨重建的产产物物无无创创、易反复、易反复检测检测是是髋髋部骨折的独立部骨折的独立预测预测目的目的可以可以预测预测治治疗应对疗应对不能用于不能用于诊诊断骨断骨质质疏松症疏松症有助于有助于评评价骨代价骨代谢谢的的动态变动态变化、化、监测监测治治疗疗反响、提反响、提高患者的依从性高患者的依从性骨骨转换标志物志物骨骨转换标志物志物临床运用床运用1.1.治疗开场后监测疗效治疗开场后监测疗效2.2.鉴别服药不规范和未服药的患者鉴别服药不规范和未服药的患者3.3.鉴别疗效差的患者鉴别疗效差的患者BTMBTM在治疗在治疗3 3个月后可以提供治疗胜利的信息个月后可以提供治疗胜利的信息用用BMDBMD评价疗效需求在大约在治疗后两年评价疗效需求在大约在治疗后两年骨骨组织活活检骨骨组织活活检临床运用床运用Kimmel DB, et a1. Bone Mine, 1990, 217-235Boivin GY, et al. Bone, 2000, 27(5)：687-694骨骨组织活活检诊断流程断流程
