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1、骨骨 科科 无无 菌菌 操操 作作俞光荣俞光荣 王家骐王家骐1一一. . 手手 术术 环环 境境 通常认为手术切口的污染来源于内、外两个方面2内部感染原内部感染原是通过术前皮肤清洁不当(如不恰当的备皮)引起病人自身感染 3外部感染原的途径是外部感染原的途径是：1、直接接触未经消毒的器具、污染表面，或与病人接触的院内人员产生的医源性扩散；2、空气中的液滴和灰尘，把微生物粒子传播到手术切口。 4手术环境的危害手术环境的危害 手术环境的危害被定义为感染、断电、机电设备失去功能、火灾与爆炸等。并强调手术环境的控制不是始于手术切口、终于切口缝合，是一个全过程控制。 5手术环境需要一个综合性保障措施，即最
2、大限度地消除或避免各种途径带入地病原微生物，降低致病菌浓度以及隔离致病菌与手术切口接触等，其中空气净化措施是消灭隐患、建立良好环境控制或质量保证地一个重要手段。 6杜绝致病菌经过空气途径感染杜绝致病菌经过空气途径感染 采用空气洁净技术 建立一个洁净无菌的环境、提供一个防止感染的保障体系 病人具有一定的免疫能力 7三条流线三条流线 1、将与手术切口直接接触的无菌物品（如灭菌后敷料和器械）优先考虑，是最洁净的，其他物流与人流都不必干扰无菌物品流线；2、污物最容易引起感染，术后污物就地处理（污染不扩散），以最短的路线运出（尽可能缩小污染范围），不得干扰其他流线；3、医护人员洗手消毒后直接进入手术室。
3、 89二二. . 骨骨 科科 无无 菌菌 技技 术术 无菌技术对任何手术都非常重要，对骨科手术尤其重要。 10一、手术医师和护士的准备一、手术医师和护士的准备参加手术的医师、护士、手术室内工作人员和参观人员，都必须在更衣室内换穿手术室内专用的上衣、裤子和鞋袜，然后戴好手术室内专用的帽子和口罩。11121.1.刷手刷手 刷手前要修剪指甲，甲沟要冲洗干净。沿用多年的肥皂刷手法已逐渐被应用新型灭菌剂的刷手法所代替。后者刷洗手时间短，灭菌效果好，能保持较长时间的灭菌作用。13目前，骨科手术刷手主要有以下目前，骨科手术刷手主要有以下三种方法：三种方法： 肥皂刷手法碘而康刷手法灭菌王刷手法 14肥皂刷手法
4、（一）肥皂刷手法（一）参加手术者先用肥皂作一般的洗手后，再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂刷洗手和臂，从手指尖到肘上10CM处（直至上臂1/3），两臂交替刷洗，特别注意甲缘、甲沟、指蹼等处的刷洗。一次刷完后，手指朝上肘朝下，用清水冲洗手臂上的肥皂水。反复刷洗三遍，共约10分钟。用无菌毛巾从手到肘部擦干净，擦过肘部的毛巾不可再擦手部。15肥皂刷手法（二）肥皂刷手法（二）将手和前臂浸泡在70%酒精内5分钟，浸泡范围到肘上6CM处。16肥皂刷手法（三）肥皂刷手法（三）如用新洁尔来代替酒精，则刷手时间可减少5分钟。手臂在彻底冲净肥皂和擦干后，浸入1：1000新洁尔灭溶液中，用桶内的小毛巾轻轻擦洗5分钟后取出，待
5、其自干。手臂的肥皂必须冲净，因新洁尔灭是一种阳离子除污剂，肥皂是阴离子除污剂，带入肥皂将明显影响新洁尔灭的杀菌效力。配制的1：1000新洁尔灭溶液一般在使用40次后，不再继续使用。17肥皂刷手法（四）肥皂刷手法（四）洗手消毒完毕，保持拱手姿势，手臂不应下垂，也不可再接触未经消毒的物品。否则，即应重新洗手。18碘而康刷手法碘而康刷手法肥皂水擦洗双手、前臂至肘上10cm3分钟，清水冲净，用无菌纱布擦干。用浸透0.5碘而康的纱布球涂擦手和前臂一遍，稍干后穿手术衣和带手套。 19灭菌王刷手法灭菌王刷手法 灭菌王是不含碘的高效复合型消毒液。清水洗双手、前臂至肘上10cm后，用无菌刷蘸灭菌王35ml刷手和
6、前臂3分钟。流水冲净，用无菌纱布擦干，再取洗足灭菌王的纱布球涂擦上臂、前臂、手（由上而下）。皮肤干后穿手术衣和带手套。 202 2、穿手术衣和带手套、穿手术衣和带手套 （1）穿无菌手术衣：将手术衣轻轻抖开，提起衣领两角，注意勿将衣服外面对向自己或触碰到其他物品或地面。将两手插入衣袖内，两臂前伸，让别人协助穿上。最后双臂交叉提起腰带向后递，仍由别人在身后将带系紧。（强调手不能碰、接触手术区那边，护士戴手套，带好手套拿带子）2122232 2、穿手术衣和带手套、穿手术衣和带手套1 1）戴干手套法：）戴干手套法：取出手套夹内无菌滑石粉包，轻轻地敷擦双手，使之干燥光滑。用左手自手套夹内捏住手套套口的翻
7、折部，将手套取出。先用右手插入右手手套内，注意勿触及手套外面；再用已戴好手套的右手指插入左手手套的翻折部，帮助左手插入手套内。已戴手套的右手不可触碰左手皮肤。将手套翻折部翻回盖住手术衣袖口，用无菌盐水冲净手套外面的滑石粉。2425目前国外及国内部分大医院已施行由台上护士为术者及助手戴手套的方法，方法如下：1.台上护士按上述程序刷手及穿衣后，采用无接触戴手套方法（收不伸出袖口，按上述方法戴手套）。2.由该护士协助术者及助手戴手套，该护士用双手提取左手手套向外翻折部分，以便术者的五个手指分别对准手套的指套伸进去，双手同时顶住折套处，将手套向前臂方向顶拉，戴好左手手套，注意勿触碰手套外面。263.随
8、后用同样的方法，台上护士伸入右手手套向外翻折部内，提取后用同样的方法将手套戴在手术者右手。注意戴手套时勿使已戴手套的左手触碰右手和腕部皮肤。分别用左或右手翻回侧手套的翻折部，套在袖口上。272）戴湿手套法：目前已经很少使用，方法如下：手套内要先盛适量的无菌水，使手套撑开，便于戴上。戴好手套后，将手腕部向举起，使水顺前臂沿肘流下，再穿手术衣。28二、手术部位的准备二、手术部位的准备29（一）准备次序（一）准备次序安放病人和手术体位。绑止血带。 手术部位的皮肤灭菌。 铺无菌巾（单）。 30（二）病人的体位（二）病人的体位应使病人躺卧的姿势尽可能符合休息和便于进行手术操作 要求允许在手术过程中被动活
9、动手术侧肢体，而不干扰无菌术 注意一般外科手术时的注意事项:如保持呼吸道通畅，避免胸、腹部受压迫 对耻骨联合、髂前上棘、骶骨、股骨大转子、腓骨小头等骨性突出部位应注意保护，以免发生压疮，尤以对有神经障碍者更应注意。 当病人麻醉后，肌肉已松弛，更应注意防止牵拉和压迫神经。 313233（三）绑扎止血带（三）绑扎止血带上臂下1/3以下和下肢膝关节以下的手术，要尽量使用止血带.65岁以上老人止血带时间控制在1小时341、以用气囊止血带为好，不宜使用橡皮管或橡皮条2、在皮肤灭菌前绑上，但在作手术切口前充气；3、绑扎部位在上臂上段或大腿上段；4、止血带和皮肤之间用软纱布垫平顺的衬垫，止血带外再用绷带包扎
10、；5、止血带的充气橡皮管和压力表置于肩部或髋部；6、阻断血流前须将患肢抬高，用无菌橡皮驱血带从肢体远端向近端绷扎，驱去肢体内血液；7、阻断血流的压力，不宜过高，以免压伤软组织；8、阻断血流的时间应在11.5小时以内，不可过久，以免发生缺血坏死或神经麻痹。3536（四）皮肤灭菌（四）皮肤灭菌四肢手术须由巡回护士协助支托患肢，直至铺巾（单）完毕。对上肢手术，可托在肘部或上臂。也可提起手指，先将手、前臂和上臂皮肤灭菌。然后由助手用无菌纱布垫托起前臂，再作手指皮肤灭菌。对下肢手术，可用手托起足跟部，或用绷带将踝部悬在输液架上，作足、小腿、大腿部皮肤灭菌；然后由助手用无菌纱布垫托起小腿，将绷带剪断，再将
11、踝部皮肤灭菌。灭菌范围与术前皮肤准备基本相同。37皮肤灭菌法皮肤灭菌法( (一一) )用纱布拭子充分浸透2.53碘酊，擦遍手术区皮肤，等待0.51分钟后碘酊即自然干燥。避免碘酊流到超出需要准备的皮肤范围，以免灼伤。38皮肤灭菌法皮肤灭菌法( (二二) )用纱布拭子充分浸透70酒精，擦净皮肤上的碘酊，入灭菌区很大，须用23块碘酊、酒精纱布拭子灭菌。涂擦碘酊和酒精时须由手术区向外围顺序涂擦。面部或供皮区的皮肤灭菌不用碘酊。会阴部手术的皮肤准备须先用肥皂水擦洗几次，而后用无菌水冲洗擦干，随后用70酒精涂擦即可。进行皮肤灭菌时须注意自己的手不可与病人的皮肤或其它物品碰触。准备好皮肤后，术者须将自己的双
12、手再浸泡在酒精盆内，用纱布涂擦23分钟，以确保灭菌。39皮肤消毒服范围皮肤消毒服范围40（五）铺无菌手术巾（单）（五）铺无菌手术巾（单）正确的铺无菌手术巾（单）既要保证手术野充分外露，又要将所有未灭菌的皮肤严密遮盖，使之与无菌的手术野隔离，而且还要保证在手术过程中被动活动手术的肢体和关节时，无菌巾不能移动，不外露未灭菌的皮肤。 41强调第一块为中单，术野为3层铺单不能有外至内，只能由内至外消毒铺单范围止血带以远。42431.1.上肢铺单法上肢铺单法手部和上肢下1/3以下的手术，应尽量使用气囊止血带。根据手术部位高低，可在上臂中部或上部先以软纱布垫平顺地包绕，随之在其外绑妥气囊止血带，然后用绷带
13、包扎止血带。止血带的橡皮管应置于肩部。皮肤灭菌后，由第一、二助手或手术者与参加手术的护士共同铺无菌单。作切口前先鼓足气囊内压力，绑用止血带的时间应为11.5小时，如手术未结束需要继续使用止血带，则在气囊放气后，用湿纱布压迫局部创口35分钟，再鼓足气囊内气体，继续进行手术。44（1 1）手和腕部手术）手和腕部手术病人仰卧，患侧上肢外展后，置于手术台旁的小桌上，由巡回护士自上臂抬高前臂和手。皮肤灭菌后：1.用一双层中单（底单）自肩后和胸侧壁铺在手术台旁小桌上，并自小桌的一端和两侧垂下。2.由穿好无菌手术衣和戴上手套的手术者用一只手（垫上两头对折的小无菌巾）接过（握着）患肢的腕部（巡回护士松手），由
14、助手用两边对折的小无菌巾包绕患肢肘部23周，用巾钳固定，而后将患肢放在手术台旁的小桌上。453.用一大单的上部遮盖头架、胸、腹和下肢，并在肘部用大单的一侧边包绕前臂，用巾钳固定。腕部或前臂手术时，将一无菌松紧绵织套套在手和前臂直达肘部，手术时按切口方向和部位在绵织套上剪开一口（手部手术时不套绵织套）。手部手术时的布置和手与手术医师的位置如图手术。464748（2 2）前臂手术）前臂手术 病人仰卧，1.由巡回护士握住患者的手，抬高患肢。皮肤灭菌后，用两边对折成长条状的手术巾包绕上臂时，应在肘上68cm处包裹上臂和止血带，并用巾钳固定。2.手术者和助手同时提起对折的手术巾的四角，托着巡回护士放下的
15、手，放在手术台旁的小桌上。用对折的手术巾包裹手和腕部，并用绷带包扎。3.铺一大单，同手和腕部手术第（3）项，但在上臂中部将大单的一侧边与双层中单相重叠处的第一层用巾钳固定。手术区套一无菌绵织套。 4950（3 3）肘关节前侧手术）肘关节前侧手术 病人仰卧，由巡回护士自手腕抬起并外展患肢。皮肤灭菌后，铺单的第（1）（2）步骤同手和腕部手术的第（1）（2）步骤，但两边对折成长方形的手术巾应包绕在上臂中1/3和止血带上，用巾钳固定。3.由手术者和助手同时提取一双层手术巾的四角，托着巡回护士放下的手和腕，放在手术台旁的小桌上，包裹起手和前臂下2/3，并用绷带包扎。4.同手和腕手术第（3）步骤，但在上臂
16、中部用大单的一侧边包绕上臂中下1/3处。 5152（4 4）肘关节后侧手术）肘关节后侧手术 病人半侧卧，健侧在下，患侧再上。1.由巡回护士自患肢手腕部抬高患肢。皮肤灭菌后，用双层中单自腋窝部盖在胸、腹和两下肢上，第（2）（3）（4）铺手术巾步骤与肘前侧手术铺单步骤同，但铺单后患肢在肘关节半屈曲、肩关节内旋和前臂旋前位放在胸、腹部外侧。 53（5 5）上臂前外侧手术）上臂前外侧手术 病人仰卧，由一巡回护士自手腕部抬起外展的上肢。皮肤灭菌后，用一双层中单自腋下和胸侧壁铺在手术台旁的小桌上。1.将一手术巾自腋窝内侧壁经腋窝外侧壁、上臂后横铺在胸侧壁。2.而后在肩上部横铺一手术巾，在此两手术巾的腋前、
17、后侧重叠处用巾钳固定。543.手术者和助手同时提起一双层手术巾的四角，托着巡回护士放下的前臂和手，包裹好，再用绷带包扎（参考肘关节前侧手术铺无菌巾）4.用一剖腹单，使手和前臂穿出剖腹单洞口。在腋窝部按住洞口，打开剖腹单上、下部。上部盖在手术台旁的小桌上，下部盖在头架、胸、腹及下肢，收紧洞口，用巾钳固定（参考肩前侧手术铺无菌巾）。5556（6 6）肩前侧手术）肩前侧手术 病人仰卧，头、颈转向健侧。在患侧肩胛下垫一个56cm厚的长方垫，使患侧肩胛高于手术台面，以便在必要时延长切口和处理肩上和肩峰处病变，而不影响无菌操作。1.巡回护士站在病人健侧，以一手提起患侧上肢，同时用另一手提起患侧下胸壁后外侧
18、，以使躯干和肩离开手术台面，稍向健侧倾斜。皮肤灭菌后，在此姿势下在肩后部和背外侧纵行铺一两端对折的中单。57（6 6）肩前侧手术）肩前侧手术2.肩部铺无菌巾的步骤如下：在肩关节后侧至腋窝后缘铺一无菌巾，用巾钳固定，而后使病人恢复仰卧：在肩外展上举位，自腋窝后经腋窝顶至胸前铺一无菌巾；自腋前侧至锁骨中1/3处铺一无菌巾；自锁骨上一寸横铺无菌巾至肩峰后下部。在上述四条无菌巾的四角相互遮盖处用巾钳固定，或用针线缝合固定。58（6 6）肩前侧手术）肩前侧手术3.用一大无菌单自腋窝顶平面向手术台尾端展开，铺盖胸、腹部和两下肢。手术者和助手同时提起一条两端对折的中单的四角，托着护士放下的上肢，包裹该上肢，
19、并用绷带包扎后放在病人胸、腹部前外侧。4.用一剖腹单打开其两端，使患肢穿出洞口。将剖腹单上部拉至腋窝，使洞口环绕肩部；以手按着其洞口上部，分别展开其上、下部，遮盖病人全身；收紧肩部较宽大的洞口，用巾钳或针线缝合固定。59602.2.下肢铺单法下肢铺单法除闭塞性血管炎病人不可使用止血带外，其余均可根据手术部位用软纱布垫平顺地包绕在该大腿中上部，绑妥气囊止血带，并用绷带包扎，止血带的橡皮管应置于髋部。铺单前先由巡回护士根据不同的手术部位抬高该下肢，皮肤灭菌后铺无菌巾（单）。61（1 1）脚和踝部手术）脚和踝部手术 病人仰卧，由一巡回护士自膝部抬高下肢。皮肤灭菌后：1.在患肢后侧铺一双层大单（底单）
20、在手术台面，并遮盖对侧下肢和手术台尾部。622.由穿无菌手术衣和戴手套的助手用手（垫上两头对折的手术巾）托着（接过）巡回护士放下的患肢，继续抬高。另一助手用两边对折成长条状的手术巾包绕小腿上段2周，用巾钳固定，放下患肢。633.自小腿上段手术巾包绕处的下缘向头部铺一大单，使其下缘环绕小腿上段，用巾钳固定。4.自脚趾向上套一无菌绵织套，并用纱布条捆绑其末端。6465（2 2）小腿前侧手术）小腿前侧手术病人仰卧，由巡回护士执握踝部抬高下肢。皮肤灭菌后，1.在大腿后侧铺一双层大单（底单）在手术台面，并遮盖对侧下肢和手术台尾部。2.用两边对折成长条状的无菌巾包绕膝上部，用巾钳固定。663.手术者和助手
21、分别提起一手术巾的四角，托住护士放下的下肢，放在手术台上，包裹踝和脚，并用绷带包扎。4.自膝上缘向头部铺一大单，在大单的下缘中部环绕膝关节，用巾钳固定。手术区套一无菌绵织套。6768（3 3）小腿后侧手术）小腿后侧手术 病人仰卧，巡回护士执握足部抬高患肢。皮肤灭菌后，除在患肢前侧铺一双层大单（底单）在手术台面，并遮盖对侧下肢和手术台尾部外，余皆同小腿前侧手术铺单方式。69（4 4）膝关节前侧手术）膝关节前侧手术 病人仰卧，由巡回护士执握踝部抬起患肢。皮肤灭菌后，1.自臀部起铺一双层大单（底单），遮盖健肢及手术台尾部。2.用两边对折成长条状的无菌巾两条，分别环绕膝关节上、下部23周，用巾钳固定。
22、703.由手术者与助手提起一条双边对折的中单的四角，从膝下部环绕患肢的无菌巾上缘起，托住巡回护士放下的下肢，放在手术台面，包裹脚和小腿，并用绷带包扎。714.用一剖腹单，将患肢的脚和膝穿出洞口。以手按住洞口上部，而后分别打开剖腹单上、下部。用上部遮盖头、胸、腹部，并跨过头部支架。下部遮盖对侧下肢和手术台尾部。收紧洞口，用巾钳固定。手术区套一无菌绵织套。 7273（5 5）大腿前侧（前外侧）和外侧手术）大腿前侧（前外侧）和外侧手术 大腿前侧手术时，病人仰卧：外侧手术时，病人侧卧，健侧在下，患侧在上。以大腿前侧手术铺单为例。由巡回护士自踝部抬起伸直外展的患肢。皮肤灭菌后，自患肢大腿根部内侧铺一大单
23、（底单），遮盖对侧下肢和手术台尾部。74髋部铺无菌巾步骤：沿臀部横皱纹铺一无菌巾；自臀部横皱纹内侧（大腿根内侧）经会阴和腹股沟部，至髂前上棘内上侧铺一无菌巾；自髂前上棘以上约3cm处臀后侧铺一无菌巾；自臀后横皱纹后外侧至髂嵴中后1/3处铺一无菌巾，在上述4条无菌巾相遮盖处分别用巾钳固定，或贯穿缝结在皮肤。如在手术某处有与手术区周围皮肤不服帖处，则加用巾钳固定或贯穿缝结在皮肤。75手术者和助手分别提起一条两头对折的中单的四角，托住巡回护士放下的下肢，放在手术台上，而后包裹膝部、小腿和脚，并用绷带包扎。铺部腹单的方式与膝部铺剖腹单的方式相同，但洞口应在大腿根部收紧固定。7677（6 6）大腿外侧手
24、术）大腿外侧手术 78（7 7）髋关节前外侧手术）髋关节前外侧手术 将男性病人的阴茎和阴囊拉向健侧，用胶布条贴着固定在腹股沟部。女性病人在两髋外展情况下，用一块宽胶布贴封其外阴。7980病人仰卧，稍向健侧倾斜。用一长约20cm10cm5cm的垫子垫在患髋下面，使髋部高于手术台面，以便在必要时延长切口。由巡回护士执握患肢踝部抬高患肢，或用下肢架架高患肢。皮肤灭菌后，铺无菌巾的方法和步骤如下：811.以患髋为中心，用一条两头对折的中单铺在患侧躯干、髋后和大腿后侧。2.髋部铺无菌巾的步骤与大腿前侧手术的步骤（1）（2）相同。3.自患侧臀部和大腿后侧向手术台尾部铺一大单，注意自大腿根部拉向上、中部和对
25、侧，以遮盖会阴前面。824.手术者和助手分别提起一条两头对折的中单的四角，托住护士放下的下肢，放在手术台上，自脚至大腿中段进行包裹。5.用一剖腹单使患侧脚穿出洞口后，将洞口后侧拉到臀部，以手在髂嵴处按着剖腹单的洞口上部，打开剖腹单的上、下部，上部遮盖腹、胸和头架，下部遮盖健侧下肢和手术台尾部。收紧洞口，用巾钳固定。83843.3.脊柱后侧手术铺单法脊柱后侧手术铺单法 病人仰卧，在胸前两侧和两侧髂前上棘平面之下及脚踝前侧分别用适当厚度的长方枕垫起，以免压迫胸、腹部。在预计要作手术的脊椎棘突部，皮肤灭菌后按下列步骤铺无菌巾：851.距棘突纵线左、右两侧各56侧面处，各纵行铺一折边的无菌巾；2.在预
26、计作切口的上、下端，分别各横铺一折边的无菌巾。在上列4条无菌巾相互遮盖处用巾钳固定；3.将剖腹单洞口放在切口部位，而后展开其上、下部。上部遮盖躯干上部和头架，下部遮盖躯干下部、两下肢和脚。8687为防止手术者的无菌手套直接接触病人手术为防止手术者的无菌手套直接接触病人手术野的皮肤，可采用下列方法之一野的皮肤，可采用下列方法之一：皮肤灭菌及铺无菌单后，用一段（截）无菌的棉织套将肢体的手术野周径完全套起，然后于切口处剪开棉织套；切开皮肤和皮下组织后用丝线将剪开的两个棉织套边缘分别与皮肤切口的两个边缘作连锁式缝合，以保护切口，防止污染。将医用无菌透明粘性塑料薄膜（又称护肤膜）贴在皮肤切口的部位，手术刀通过透明塑料薄膜切开皮肤。8889如有不当和不周全之处，请如有不当和不周全之处，请大家提高贵意见，以不断完大家提高贵意见，以不断完善。善。90
