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1、AMIAMI的现代治疗的现代治疗AMI的现代治疗AMI的病理生理的病理生理 冠脉冠脉斑块破裂斑块破裂 血小板聚集、血栓形成血小板聚集、血栓形成 冠状动脉急性闭塞冠状动脉急性闭塞 心肌坏死心肌坏死 恶性心律失常（如恶性心律失常（如Vf） 泵衰竭（心衰和休克）泵衰竭（心衰和休克） 心肌缺血、心肌缺血、ReMI； 心功能低下、心衰心功能低下、心衰 心律失常、猝死心律失常、猝死死亡死亡AMI的现代治疗2AMI的病理生理 冠脉斑块破裂 血小板聚过去过去30年年AMI治疗已取得巨大进展治疗已取得巨大进展CCU的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），的建立（心电监测、除颤、血液动力学监测），再灌注治疗进展
2、（溶栓和再灌注治疗进展（溶栓和PTCA）；）；药物治疗进展（药物治疗进展（ -受体阻滞剂、硝酸酯、受体阻滞剂、硝酸酯、 ACEI和抗和抗血小板制剂），血小板制剂），30天病死率：天病死率： 从从CCU前期的前期的30 CCU期的期的15 再灌注时期的再灌注时期的5AMI的现代治疗3过去30年AMI治疗已取得巨大进展AMI的现代治疗3AMIAMI现代治疗的目标现代治疗的目标 降低死亡率，提高生存率降低死亡率，提高生存率 实现实现“ “ 真正的真正的”康复，而非康复，而非“ “ 症状性症状性”康复康复 恢复正常的工作和生活恢复正常的工作和生活AMI的现代治疗4AMI现代治疗的目标AMI的现代治疗4
3、AMI现代现代治疗的原则和措施治疗的原则和措施持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常持续心电监测，及时发现和处理致命性心律失常迅速使闭塞的迅速使闭塞的IRCA再通、恢复心肌再灌注再通、恢复心肌再灌注降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定降低心肌耗氧量，维持血液动力学稳定阻止心室重构和扩大，防止心衰发生阻止心室重构和扩大，防止心衰发生出院前的出院前的“ 彻底彻底”检查和治疗检查和治疗 CAA、PTCA、CABGAMI的现代治疗5AMI现代治疗的原则和措施AMI的现代治疗5 再灌注治疗（再灌注治疗（Reperfusion therapy） 是是AMI现代治疗的首要措施现代治疗的首要措施使使IRCA
4、再通、再通、挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；挽救缺血心肌、缩小梗塞面积；能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰能保护心功能，防止心室扩大和重塑，预防心衰发生；发生；降低住院病死率，并改善长期预后；降低住院病死率，并改善长期预后；方法：方法： 溶栓治疗溶栓治疗 急诊急诊PTCA支架植入。支架植入。AMI的现代治疗6 再灌注治疗（Reperfusion therap溶栓治疗溶栓治疗优点：优点： 方便，不需特殊的仪器设备和专业人员；方便，不需特殊的仪器设备和专业人员； 基层医院也可开展；基层医院也可开展； 国内已普及和推广；国内已普及和推广； 再通率可达再通率可达60-80。AMI的现代治疗7溶栓治
5、疗AMI的现代治疗7 溶栓剂和再通率溶栓剂和再通率(TIMI II、III级级) U.K (8.5攻关攻关） 60 S.K 60 r.S.K（ r.S.K 方案）方案） 70？ r-tPA (GUSTO，TUCC） 8085AMI的现代治疗8 溶栓剂和再通率(TIMI II、III级)AMI的现新型溶栓剂新型溶栓剂 r-PA(Reteplase)tPA的缺失、变异体的缺失、变异体 TNK-t-PA(Tenecteplase) n-PA(Lanoteplase) 葡激酶葡激酶(Staphylokinase)尿激酶原（尿激酶原（Pro-UK）或称：）或称： 重组单链尿激酶型纤溶酶原激活剂（重组单链
6、尿激酶型纤溶酶原激活剂（Saruplase)AMI的现代治疗9新型溶栓剂 t-PA及其缺失变异体的结构特点及其缺失变异体的结构特点AMI的现代治疗10t-PA及其缺失变异体的结构特点AMI的现代治疗10新型溶栓剂的特点新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，溶栓再通迅速，60 再通率高（再通率高（80%对对60%） 60 TIMI III级血流率高级血流率高 （50-55%对对40-45）90 再通率与再通率与rt-PA相当（相当（80-85%）出血并发症与出血并发症与rt-PA相当相当国产制剂：葡激酶，高院长正在组织做大规模国产制剂：葡激酶，高院长正在组织做大规模 临床试验临床试验(十五攻关十五攻关)
7、 n-PA(凯松凯松)，正在做二期临床试验，正在做二期临床试验AMI的现代治疗11新型溶栓剂的特点溶栓再通迅速，60 再通率高（80%对6溶栓治疗的存在问题溶栓治疗的存在问题再通率低，再通率低，TIMI II/III级血流率级血流率6080 TIMI III级血流率级血流率4050禁忌症适合溶栓者仅禁忌症适合溶栓者仅50左右左右出血并发症消化道出血出血并发症消化道出血1-2，颅内出血，颅内出血1%AMI的现代治疗12溶栓治疗的存在问题再通率低，TIMI II/III级血流率6急诊急诊PTCA支架支架(与溶拴相比的优点与溶拴相比的优点) 冠脉再通率高，约冠脉再通率高，约90；TIMI III级血
8、流率高达级血流率高达85；再闭率很低；再闭率很低；无出血并发症；无出血并发症；禁忌症很少。禁忌症很少。AMI的现代治疗13急诊PTCA支架(与溶拴相比的优点) 冠脉再通率高，约9急诊急诊PTCA与溶栓治疗对比与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析项荟萃分析)直接直接PTCA vs (n=1348) 溶栓治疗溶栓治疗 (n=1377)P值值病死率：病死率：30天天4.4%6.6 %0.026月月5.1 %7.5 %0.039ReMI30天天2.9 %5.3 %0.0026月月4.2 %8.4 %0.0001两者两者30天天7.2 % ( 40 %)11.9 %0.0016月月9.6 % (
9、 37 %)15.2 %0.0001脑卒中脑卒中30天天0.66 %1.88 %0.01颅内出血颅内出血30天天0.07 %1.09 %0.001直接直接PTCA优于溶栓治疗！优于溶栓治疗！AMI的现代治疗14急诊PTCA与溶栓治疗对比(weaver 10项荟萃分析急诊急诊PTCA支架植入与支架植入与PTCA对比对比Zwolle研究研究 (n=227):原发支架植入原发支架植入 vs (n=112)直接直接PTCA (n=115)P值值病死率病死率2%3 %0.05ReMI1 %7 %0.036TVR4 %17 %0.0016无事件存活无事件存活95 %80 %0.012AMI的现代治疗15急
10、诊PTCA支架植入与PTCA对比Zwolle研究 (n=STENTPAMI研究研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架肝素涂层支架 vsPTCAP值值6月月TVR7.5 %17 %0.001死亡、死亡、TVR、脑、脑卒中联合终点卒中联合终点12.4 %21 %0.01CADILLAC研究研究(n=2655)支架支架 vs支架支架Reopro vsPTCA6月主要不良事件月主要不良事件10.9 %10.8 %20 %可见，可见，AMI原发支架植入又优于原发支架植入又优于PTCA！AMI的现代治疗16STENTPAMI研究(n=900)PTCA+肝素涂层支架 急诊急诊PTCA支架的缺点支架的缺点
11、时间延搁时间延搁 需要一定条件设备和一组专业人员需要一定条件设备和一组专业人员 难以普及到基层医院难以普及到基层医院 费用高费用高AMI的现代治疗17 急诊PTCA支架的缺点AMI的现代治疗1小剂量溶栓小剂量溶栓PTCA联合疗法联合疗法溶栓和溶栓和PTCA的优势互补，使再通率的优势互补，使再通率90%, TIMI III级血级血流率流率80PACT研究研究 60min造影开通率造影开通率 tPA50mg 60 Placebo 34 TIMI III级血流率级血流率 挽救性挽救性PTCA 77 直接直接PTCA 79Speed研究：研究： 62(n 323)患者溶栓者行介入治疗，成功率患者溶栓者
12、行介入治疗，成功率88%AMI的现代治疗18小剂量溶栓PTCA联合疗法溶栓和PTCA的优势互补，使再通 从冠脉再通到心肌再灌注从冠脉再通到心肌再灌注 IRCA再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、再通后，只有恢复心肌再灌注，才能挽救缺血心肌、 保护保护MI区功能，降低病死率区功能，降低病死率 IRCA再通达再通达TIMI III级血流，也不一定达到完全再灌注级血流，也不一定达到完全再灌注 IIb/IIIa受体阻滞剂：受体阻滞剂： 改善溶栓治疗的再灌注改善溶栓治疗的再灌注 TIMI III级血流率级血流率 (TIMI 14, SPEED) 改善改善AMI介入时的再灌注介入时的再灌注 (E
13、PIC、PAPPORT和和Neumann)AMI的现代治疗19 从冠脉再通到心肌再灌注ATIMI 14tPA50mg(15mg IV+35mg ivgtt 60)+Reopro+低剂量肝低剂量肝素组素组(60u/kg+7u/kg/hr) VS. tPA100mg单用单用 60、90 TIMI III级血流：级血流：72对对43 （P0.0009)和和77对对62（P=0.01)tPA+Reopro+极低剂量肝素（极低剂量肝素（30u/kg+4u/kg/hr) 60、90 TIMI III级血流：级血流：68和和69 也优于上述也优于上述tPA单用单用AMI的现代治疗20TIMI 14tPA50
14、mg(15mg IV+35mg ivSPEED：评价：评价Reopro+r-PA的溶栓疗效的溶栓疗效Reopro:0.25mg/kg IV+0.125mg/kg/min 12hr，最大量最大量10mg/minr-PA:在在Reopro用后用后5内开始，单次或分两次（间隔内开始，单次或分两次（间隔30）注射）注射结果：结果： Repro+r-PA5+5u+肝素肝素60u/kg和和40u/kg组组 60、90 TIMI III级血流分别为级血流分别为51 和和61 ， 均显著高于均显著高于r-PA10+10u组的组的47（P均均0.05 ReMI：1.2% vs 4.9%，P0.05 急诊急诊TV
15、R：1.6% vs 9.3%， P0.05)临床成功率临床成功率(30天无心脏事件天无心脏事件)高高，94.4%对对83.8%，P0.001TIMI II-III级血流：级血流：66%(PCI前前)98%(P70，PTCA支架植入支架植入 左主干病变、多支病变（至少一支为左主干病变、多支病变（至少一支为100， 估计估计PTCA难以成功）难以成功） CABG 室壁瘤室壁瘤 手术切除心室减容手术切除心室减容AMI的现代治疗31左室冠脉造影必要性：了解冠脉解剖和心功能状态，为进一步治疗冠脉血运重建冠脉血运重建(Revascularization)术术患者得益患者得益 IRCA：AP、ReMI风险风
16、险 MI区功能恢复，预防心室重构和心衰区功能恢复，预防心室重构和心衰 闭塞病变成功率高达闭塞病变成功率高达80 非非IRCA：消除隐患，降低：消除隐患，降低ReMI产生心源性产生心源性 休克的风险休克的风险 大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重大室壁瘤：切除术后心室减容，预防心室重 构和心衰构和心衰AMI的现代治疗32冠脉血运重建(Revascularization)术患者得益否则，患者有如下风险：否则，患者有如下风险： IRCA严重狭窄：有心绞痛发作，严重狭窄：有心绞痛发作，Re MI IRCA闭塞：梗塞区功能降低闭塞：梗塞区功能降低左室重构左室重构心脏扩大和心心脏扩大和心衰产生衰产生 非
17、非IRCA狭窄或闭塞狭窄或闭塞Re MI、心源性休克、左室重构、心源性休克、左室重构、扩大、心衰形成扩大、心衰形成 LM：有猝死可能：有猝死可能 大室壁瘤：心室重构大室壁瘤：心室重构心脏扩大、心衰产生心脏扩大、心衰产生AMI的现代治疗33否则，患者有如下风险：AMI的现代治疗33 为了为了AMI患者患者彻底康复、减少心肌缺血和彻底康复、减少心肌缺血和Re-MI甚至心源性休克或猝死的风险，出院前应当行：甚至心源性休克或猝死的风险，出院前应当行： PTCA支架植入支架植入 CABG提提 示示血运重建治疗血运重建治疗AMI的现代治疗34 为了AMI患者彻底康复、减少心肌缺血和Re-谢谢 谢谢 大家！大家！AMI的现代治疗35谢 谢 大家！AMI的现代治疗35AMI的现代治疗36AMI的现代治疗36
