口腔解剖生理讲课口腔解剖生理讲课 第三题第三题 ?男性患者，男性患者，22岁，右岁，右下磨牙后区胀痛不适下磨牙后区胀痛不适 3天，天，X线检查：右下颌线检查：右下颌第三磨牙近中低位阻生第三磨牙近中低位阻生试从解剖学角度分析，试从解剖学角度分析，如不作处理，炎症继续如不作处理，炎症继续发展，可能会出现哪些发展，可能会出现哪些症状与体征症状与体征 第三题第三题 病因：病因： 随着人类食物的精细化，咬东西勿需太费力，颌骨慢随着人类食物的精细化，咬东西勿需太费力，颌骨慢慢退化，逐渐变小，因此就没有足够位置让智齿萌出，智齿慢退化，逐渐变小，因此就没有足够位置让智齿萌出，智齿就容易出现萌出不全或阻生此时智齿牙冠部分被牙龈覆盖，就容易出现萌出不全或阻生此时智齿牙冠部分被牙龈覆盖，在牙龈与牙体之间形成一个狭窄较深的盲袋，称为龈袋在牙龈与牙体之间形成一个狭窄较深的盲袋，称为龈袋 龈袋内容易积有食物碎屑和细菌，散般刷牙、漱口时难龈袋内容易积有食物碎屑和细菌，散般刷牙、漱口时难以清洗干净以清洗干净; ;而冠部牙跟易因咀嚼食物引起局部损伤，形成而冠部牙跟易因咀嚼食物引起局部损伤，形成溃疡。
当全身抵抗力下降、细菌毒力增强时，便可引起牙冠溃疡当全身抵抗力下降、细菌毒力增强时，便可引起牙冠周围组织炎症，即智齿冠周炎周围组织炎症，即智齿冠周炎 第三题第三题 临床表现：临床表现： 冠周炎发病时，初期仅有轻微不适症状可出现智齿区冠周炎发病时，初期仅有轻微不适症状可出现智齿区胀痛不敢咬东西，患者自服消炎药后通常能缓解症状，因胀痛不敢咬东西，患者自服消炎药后通常能缓解症状，因此患者常不予重视紧张的脑力私体力支出使全身抵抗力下此患者常不予重视紧张的脑力私体力支出使全身抵抗力下降，智齿周围的炎症就趁势发作降，智齿周围的炎症就趁势发作 冠周炎发病较严重时，可引起局部组织的剧烈疼痛，并冠周炎发病较严重时，可引起局部组织的剧烈疼痛，并放射到同侧头面部，夜间常因疼痛而惊醒，影响了患者的休放射到同侧头面部，夜间常因疼痛而惊醒，影响了患者的休息，更不利于疾病的治疗患者对镜自检时可发现牙列最后息，更不利于疾病的治疗患者对镜自检时可发现牙列最后的黏膜红肿，同时一摸很痛，有时一挤压还可看见跟袋内黄的黏膜红肿，同时一摸很痛，有时一挤压还可看见跟袋内黄色的脓液溢出色的脓液溢出 第三题第三题 临床表现：临床表现： 假如患者仍延误就医，或是全身抵抗力较差的时候，炎假如患者仍延误就医，或是全身抵抗力较差的时候，炎症扩散，引起颌间间隙感染，出现面部肿胀等情况症扩散，引起颌间间隙感染，出现面部肿胀等情况; ;若间隙若间隙感染未能及时予以控制，可以出现多作隙的感染。
间隙感染感染未能及时予以控制，可以出现多作隙的感染间隙感染长时间未能治愈，则可能引起颌骨的骨髓炎，那时就需要开长时间未能治愈，则可能引起颌骨的骨髓炎，那时就需要开刀治疗了智齿冠周炎可扩散到面颊部，在皮下形成脓肿脓刀治疗了智齿冠周炎可扩散到面颊部，在皮下形成脓肿脓肿成熟后表面溃破形成面颊瘘肿成熟后表面溃破形成面颊瘘 更严重的是，智齿冠周炎伴有全身各种症状，如发热、更严重的是，智齿冠周炎伴有全身各种症状，如发热、寒战、便秘、全身不适等若炎症不能及时控制，细菌毒力寒战、便秘、全身不适等若炎症不能及时控制，细菌毒力太强，可全身扩散，造成败血症或毒血症，甚至引起生命危太强，可全身扩散，造成败血症或毒血症，甚至引起生命危险 好发年龄：好发年龄：18-3018-30岁解剖学过的岁解剖学过的18-3018-30岁是智齿萌出的时间岁是智齿萌出的时间 第三题第三题 诊断要点：诊断要点： ?1.1.常以急性炎症形式出现初期患者自觉患侧磨常以急性炎症形式出现初期患者自觉患侧磨牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重如病牙后区胀痛不适，咀嚼、吞咽时疼痛加重如病情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神情继续发展，局部可出现自发性跳痛或沿耳颞神经分布区产生放射性痛，并可引起不同程度的张经分布区产生放射性痛，并可引起不同程度的张口受限。
口受限 ?2.2.全身症状可有不同程度的全身症状可有不同程度的 畏寒、发热、头痛、全身不畏寒、发热、头痛、全身不 适等，白细胞总数可稍增高，适等，白细胞总数可稍增高， 中性粒细胞比例上升中性粒细胞比例上升 第三题第三题 诊断要点：诊断要点： ?3.3.慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有慢性冠周炎临床上多无明显症状，仅局部有轻度压痛、不适轻度压痛、不适 ?4.4.口腔局部检查可见智齿萌出不全，或用探针口腔局部检查可见智齿萌出不全，或用探针可在龈瓣下探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存可在龈瓣下探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在智齿周围软组织及牙龈可有不同程度的红在智齿周围软组织及牙龈可有不同程度的红肿、糜烂和触痛，有时可从龈袋内压出脓液肿、糜烂和触痛，有时可从龈袋内压出脓液化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃自行破溃注意：不要遗漏对相邻的第二磨牙注意：不要遗漏对相邻的第二磨牙的检查 第三题第三题 诊断要点：诊断要点： ?5.5.口腔局部检查可见智齿萌出不全，或用探针可口腔局部检查可见智齿萌出不全，或用探针可在龈瓣下探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在。
在龈瓣下探到有未萌出或阻生的智齿牙冠存在智齿周围软组织及牙龈可有不同程度的红肿、糜智齿周围软组织及牙龈可有不同程度的红肿、糜烂和触痛，有时可从龈袋内压出脓液化脓性炎烂和触痛，有时可从龈袋内压出脓液化脓性炎症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃症局限后，可形成冠周脓肿，有时可自行破溃注意：不要遗漏对相邻的第二磨牙的检查注意：不要遗漏对相邻的第二磨牙的检查 第三题第三题 诊断要点：诊断要点： ? 6.X6.X线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位线片检查有助于了解阻生牙的生长方向、位置、牙根的形态及牙周情况在慢性冠周炎的置、牙根的形态及牙周情况在慢性冠周炎的 X X线线片上，有时可发现牙周骨质的阴影（病理性骨袋）片上，有时可发现牙周骨质的阴影（病理性骨袋）的存在有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局的存在有时第二磨牙远中颈部可因阻生牙等局部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意部因素导致龋蚀，检查时亦应给予注意 第三题第三题 鉴别诊断：鉴别诊断： ?1.1.下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊下颌智齿冠周炎合并面颊瘘或下颌第一磨牙颊侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症所致，特别侧瘘时，可被误认为第一磨牙的炎症所致，特别在第一磨牙及其牙周组织存在病变时，更易误诊。
在第一磨牙及其牙周组织存在病变时，更易误诊 ?2.2.应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽应与第二磨牙远中颈部龋引起的牙髓炎或牙槽脓肿相鉴别脓肿相鉴别 ?3.3.应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别应与第三磨牙区牙龈的恶性肿瘤相鉴别 第三题第三题 扩散途径及并发症：扩散途径及并发症： ?1.1.前方：感染顺下颌骨前方：感染顺下颌骨外斜线向前扩散，可在外斜线向前扩散，可在相当于第一磨牙颊侧黏相当于第一磨牙颊侧黏膜转折处形成脓肿，破膜转折处形成脓肿，破溃后形成瘘管（溃后形成瘘管（龈瘘龈瘘）没有学过的人会很容易没有学过的人会很容易的认为是第一磨牙的根的认为是第一磨牙的根尖周或牙周病变所致尖周或牙周病变所致 第三题第三题 扩散途径及并发症：扩散途径及并发症： ?2.2.炎症常向磨牙后区扩炎症常向磨牙后区扩散，形成骨膜下脓肿，散，形成骨膜下脓肿，脓肿继续向外蔓延，脓肿继续向外蔓延， 感染在咬肌前缘与颊肌感染在咬肌前缘与颊肌后缘之间向外前方扩散后缘之间向外前方扩散形成面颊部皮肤脓肿，形成面颊部皮肤脓肿，当炎症破溃后形成经久当炎症破溃后形成经久不愈的面颊瘘不愈的面颊瘘 第三题第三题 扩散途径及并发症：扩散途径及并发症： ?3.3.感染沿下颌支外感染沿下颌支外侧向后扩散，引起侧向后扩散，引起咬肌间隙咬肌间隙蜂窝织炎蜂窝织炎或脓肿，并可引起或脓肿，并可引起下颌支外侧面边缘下颌支外侧面边缘性颌骨骨髓炎。
性颌骨骨髓炎 第三题第三题 扩散途径及并发症：扩散途径及并发症： ?4.4.感染沿下颌支内感染沿下颌支内侧向后扩散，引起侧向后扩散，引起翼颌间隙感染或下翼颌间隙感染或下颌支内侧面边缘性颌支内侧面边缘性颌骨骨髓炎，以及颌骨骨髓炎，以及咽旁间隙感染或扁咽旁间隙感染或扁桃体周围脓肿桃体周围脓肿 第三题第三题 扩散途径及并发症：扩散途径及并发症： ?5.5.感染向下颌体内感染向下颌体内侧，下方扩散可引侧，下方扩散可引起舌下间隙，颌下起舌下间隙，颌下间隙感染甚至口底间隙感染甚至口底蜂窝织炎蜂窝织炎 第三题第三题 扩散途径及并发症：扩散途径及并发症： ?6.6.邻牙牙根吸收：有时阻生智齿的压力会引起邻牙牙根吸收：有时阻生智齿的压力会引起第二磨牙牙根吸收，早期发现及早期处理有助第二磨牙牙根吸收，早期发现及早期处理有助于保存邻牙于保存邻牙. . 第三题第三题 扩散途径及并发症：扩散途径及并发症： ?7.7.炎症反复发作炎症反复发作时，盲袋内的脓时，盲袋内的脓液由口腔进入消液由口腔进入消化道，可形成人化道，可形成人体的体的““病灶病灶””，，长期危害健康长期危害健康 第五题第五题 ?男性患者，男性患者，6565岁，因右腮腺区肿物生长迅岁，因右腮腺区肿物生长迅速就诊。
试从解剖学角度分析，患者可能速就诊试从解剖学角度分析，患者可能出现症状以及应做哪些检查出现症状以及应做哪些检查 第五题第五题 腮腺肿瘤概述：腮腺肿瘤概述： ?腮腺部位的肿瘤腮腺部位的肿瘤 ?症状：触诊包块呈结节性症状：触诊包块呈结节性或囊性包块界限清楚，或囊性包块界限清楚，能活动或粘连、固定，面能活动或粘连、固定，面瘫 第五题第五题 腮腺肿瘤诊断检查腮腺肿瘤诊断检查 ：： ?1.1.病史注意肿块发现时间，有无疼痛，曾否用过病史注意肿块发现时间，有无疼痛，曾否用过抗生素，疗效如何抗生素，疗效如何 ?2.2.仔细触诊包块的大小、范围、软硬度、呈结节仔细触诊包块的大小、范围、软硬度、呈结节性或囊性包块界限是否清楚，能活动或有无粘性或囊性包块界限是否清楚，能活动或有无粘连、固定否，有无面瘫连、固定否，有无面瘫 ?3.3.根据病史和检查，分析包块的性质，良性或恶根据病史和检查，分析包块的性质，良性或恶性，有无包膜必要时应作腮腺造影、核素扫描性，有无包膜必要时应作腮腺造影、核素扫描或或B B型超声检查型超声检查 ?4.4.一般术前不作活检，必要时作术中冰冻活检确一般术前不作活检，必要时作术中冰冻活检确定性质。
定性质 第五题第五题 肿瘤的发生不止可使发肿瘤的发生不止可使发生肿瘤的组织肿大，因其肿生肿瘤的组织肿大，因其肿大还可压迫到其周围组织和大还可压迫到其周围组织和器官，故会发生很多的临床器官，故会发生很多的临床症状，腮腺咬肌区的结构有症状，腮腺咬肌区的结构有以下：以下： 腮腺区腮腺区————耳前淋巴结耳前淋巴结及及耳耳颞神经颞神经 咬肌区咬肌区————面神经分支及腮面神经分支及腮腺导管腺导管 第五题第五题 腮腺内主要神经血管的排列腮腺内主要神经血管的排列 ?纵行组纵行组 颞浅动静脉颞浅动静脉 耳颞神经耳颞神经 面后静脉面后静脉 颈外动脉颈外动脉 ?横行组横行组 面神经面神经 颌内动静脉颌内动静脉 面横动脉面横动脉 第五题第五题 由于上述解剖关系，故腮腺炎症或肿瘤，除使由于上述解剖关系，故腮腺炎症或肿瘤，除使腮腺肿大外，尚可产生压迫症状：如耳颞神经受压，腮腺肿大外，尚可产生压迫症状：如耳颞神经受压，除感腮腺部位疼痛外，尚可放射至耳、颞下颌关节除感腮腺部位疼痛外，尚可放射至耳、颞下颌关节及颞区等处；面神经及其分支受侵，可出现面肌瘫及颞区等处；面神经及其分支受侵，可出现面肌瘫痪；静脉受压，可出现面部水肿等症状。
正常面神痪；静脉受压，可出现面部水肿等症状正常面神经外膜与腮腺组织易于分离，但在病变时往往紧密经外膜与腮腺组织易于分离，但在病变时往往紧密粘连，给手术带来困难粘连，给手术带来困难 第五题第五题 耳颞神经损伤耳颞神经损伤 上支上支 以二根包绕以二根包绕 合为一干合为一干 绕下颌骨髁绕下颌骨髁脑膜中动脉脑膜中动脉 状突的内侧状突的内侧 下支下支 与面与面N N交通交通 第五题第五题 耳颞神经功能：耳颞神经功能： ? 来自舌咽神经的副交感节前纤维至耳神经节后来自舌咽神经的副交感节前纤维至耳神经节后换元，随耳颞神经的腮腺支进入腮腺，换元，随耳颞神经的腮腺支进入腮腺， 司腮腺司腮腺分泌分泌 ? 来自交感神经颈上节的节后神经纤维随上颌动来自交感神经颈上节的节后神经纤维随上颌动脉的分支参入耳颞神经，分布于腮腺、腮腺血脉的分支参入耳颞神经，分布于腮腺、腮腺血管及耳颞部皮肤的血管、汗腺及立毛肌，管及耳颞部皮肤的血管、汗腺及立毛肌， 司腺司腺体的分泌和血管的收缩体的分泌和血管的收缩 第五题第五题 耳颞神经损伤耳颞神经损伤 ? 口腔颌面部恶性肿瘤病人常发生患侧耳颞部放射口腔颌面部恶性肿瘤病人常发生患侧耳颞部放射性放散痛。
性放散痛 ? 耳颞神经损伤时，交感神经与副交感神经的错位耳颞神经损伤时，交感神经与副交感神经的错位再生，形成再生，形成““短路短路””，导致当有味觉刺激时，耳，导致当有味觉刺激时，耳颞部皮肤潮红或出汗，临床上称之为味觉出汗综颞部皮肤潮红或出汗，临床上称之为味觉出汗综合征 面神经颅外段及其分支面神经颅外段及其分支 颞颞面面干干 颈颈面面干干 1 1．颞支．颞支2 2支：支配额肌及眼轮匝肌上份、耳上肌和耳前肌支：支配额肌及眼轮匝肌上份、耳上肌和耳前肌 2 2．颧支．颧支2-32-3支：布于上、下睑之眼轮匝肌、颧肌及上唇方肌支：布于上、下睑之眼轮匝肌、颧肌及上唇方肌 3.3.颊支：颧肌、笑肌、上唇方肌、尖牙肌、切牙肌、口轮匝肌、颊支：颧肌、笑肌、上唇方肌、尖牙肌、切牙肌、口轮匝肌、 鼻肌及颊肌等鼻肌及颊肌等 4.4. 下颌缘支：降下唇肌下颌缘支：降下唇肌 5 5 ．颈支：颈阔肌．颈支：颈阔肌 第五题第五题 面神经损伤面神经损伤 肿块压迫面神经，面神经麻痹，常伴自发性疼痛，肿肿块压迫面神经，面神经麻痹，常伴自发性疼痛，肿块一般较硬，可浸润周围组织，不活动，常有压痛。
块一般较硬，可浸润周围组织，不活动，常有压痛 深叶的恶性肿瘤常伴有张口受限、头痛、听力下降、深叶的恶性肿瘤常伴有张口受限、头痛、听力下降、耳鸣、面瘫等症状腮腺副腺体肿瘤典型位置是在颧弓和耳鸣、面瘫等症状腮腺副腺体肿瘤典型位置是在颧弓和颧骨体相接下缘的颧骨体相接下缘的1cm1cm处，常被误诊为颊部肿瘤处，常被误诊为颊部肿瘤 第五题第五题 面神经损伤面神经损伤 ?腮腺彩超腮腺彩超 ?腮腺病理检查腮腺病理检查 ?根据病史和检查，分析包块的性质，良性或恶性，根据病史和检查，分析包块的性质，良性或恶性，有无包膜必要时应作腮腺造影、核素扫描或有无包膜必要时应作腮腺造影、核素扫描或 B B型型超声检查超声检查 ?一般术前不作活检，必要时作术中冰冻活检确定一般术前不作活检，必要时作术中冰冻活检确定性质 第五题第五题 面神经损伤面神经损伤 ? 询问病人肿块发现时间，有无疼痛，曾否用过抗询问病人肿块发现时间，有无疼痛，曾否用过抗生素，疗效如何生素，疗效如何 ? 仔细触诊包块的大小、范围、软硬度、呈结节性仔细触诊包块的大小、范围、软硬度、呈结节性或囊性包块界限是否清楚，能活动或有无粘连、或囊性。
包块界限是否清楚，能活动或有无粘连、固定否，有无面瘫固定否，有无面瘫 第五题第五题 外耳道炎症外耳道炎症 ?腮腺鞘上部与外耳道腮腺鞘上部与外耳道紧密相连，并发出索紧密相连，并发出索状纤维束，伸入外耳状纤维束，伸入外耳道前下壁软骨部的裂道前下壁软骨部的裂隙中，腮腺内的小动、隙中，腮腺内的小动、静脉及神经也经该裂静脉及神经也经该裂隙进入外耳道，外耳隙进入外耳道，外耳道前下部的淋巴亦经道前下部的淋巴亦经此裂隙流人腮腺区的此裂隙流人腮腺区的耳前淋巴结耳前淋巴结 第五题第五题 咽旁间隙和翼颌间隙咽旁间隙和翼颌间隙 ?腮腺间隙与咽旁间隙和翼颌间隙直接相通故腮腺腮腺间隙与咽旁间隙和翼颌间隙直接相通故腮腺区肿物亦可扩散至咽旁间隙和翼颌间隙区肿物亦可扩散至咽旁间隙和翼颌间隙 第五题第五题 腮腺肿瘤治疗方案：腮腺肿瘤治疗方案： （一）治疗：（一）治疗： ?1 1、多形性腺瘤和低度恶性肿瘤，宜作保留面神经、多形性腺瘤和低度恶性肿瘤，宜作保留面神经的腮腺摘除术鳞癌和腺癌应将面神经一起切除，的腮腺摘除术鳞癌和腺癌应将面神经一起切除，或保留未受侵犯的部分面神经或保留未受侵犯的部分面神经 ?2 2、切除面神经干后，可将耳大神经移植桥接于面、切除面神经干后，可将耳大神经移植桥接于面神经根部与分支处之间。
神经根部与分支处之间 ?3 3、面神经切除后，如所留神经于根部过短，不能、面神经切除后，如所留神经于根部过短，不能够移接，可考虑用副神经或舌下神经的降支接于够移接，可考虑用副神经或舌下神经的降支接于面神经远心端以替代面神经的功能面神经远心端以替代面神经的功能 ?4 4、腺癌侵犯腮腺仅为部分者，亦应将腮腺、腺癌侵犯腮腺仅为部分者，亦应将腮腺 ( (浅叶浅叶和深叶和深叶) )全部摘除全部摘除 第五题第五题 腮腺肿瘤治疗方案：腮腺肿瘤治疗方案： （二）麻醉：（二）麻醉： 一般采用气管内插管麻醉一般采用气管内插管麻醉 第五题第五题 腮腺肿瘤治疗方案：腮腺肿瘤治疗方案： （三）术中注意点：（三）术中注意点： ? 1 1、切口暴露应充分切口暴露应充分 ? 2 2、如寻找面神经下颌缘支，可在下颌角上下、如寻找面神经下颌缘支，可在下颌角上下1.5cm1.5cm宽度的宽度的范围内，在颈阔肌与深筋膜之间，钝性分离寻找在下颌范围内，在颈阔肌与深筋膜之间，钝性分离寻找在下颌角附近的嚼肌筋膜表面尚有一层菲薄的结缔组织，通常透角附近的嚼肌筋膜表面尚有一层菲薄的结缔组织，通常透过此膜即可显露细长的面神经下颌缘支。
过此膜即可显露细长的面神经下颌缘支 ? 3 3、如寻找面神经颊支，可在腮腺前缘、腮腺嚼肌筋膜浅、如寻找面神经颊支，可在腮腺前缘、腮腺嚼肌筋膜浅层、腮腺导管之下方寻找层、腮腺导管之下方寻找 ? 4 4、找面神经总干，应在腮腺后缘与胸锁乳突肌前缘之间、找面神经总干，应在腮腺后缘与胸锁乳突肌前缘之间分离，直至暴露二腹肌后腹止端处在肌止端与外耳道软分离，直至暴露二腹肌后腹止端处在肌止端与外耳道软骨所成角度的分角线上、乳突根部寻找面神经总干，常见骨所成角度的分角线上、乳突根部寻找面神经总干，常见耳后动脉在其浅面向后越过耳后动脉在其浅面向后越过 ? 5 5、找出面神经分支和总干后，即沿分支或总干分离出面、找出面神经分支和总干后，即沿分支或总干分离出面神经各分支，同时切除其浅层的腮腺组织神经各分支，同时切除其浅层的腮腺组织 第五题第五题 腮腺肿瘤治疗方案：腮腺肿瘤治疗方案： （四）术后处理（四）术后处理 ：： ?1 1、逐层缝合，充分引流，局部加压，防止涎液滞、逐层缝合，充分引流，局部加压，防止涎液滞留 ?2 2、出现暂时性面瘫可用维生素、出现暂时性面瘫可用维生素 B B类药物。
类药物 ?3 3、注射抗生素预防感染注射抗生素预防感染 。