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1、用药安全与临床实践用药安全与临床实践北京协和医院北京协和医院 药剂科药剂科 (100730)李大魁李大魁 张继春张继春E17Dec2004Beijing2024/9/6dklee2“四环素牙四环素牙”的中美差异的中美差异 在美国，在我们在美国，在我们6060年代出生的的同龄人年代出生的的同龄人中（中（6060年代出生）就绝少发现有这种年代出生）就绝少发现有这种“黑牙黑牙一族一族”。美国美国在抗生素出现不久就发现其对儿童在抗生素出现不久就发现其对儿童的牙齿有相当的危害，的牙齿有相当的危害，赶紧立下法规予以规赶紧立下法规予以规避避。因此，美国人的牙可能稀疏，可能偏长，。因此，美国人的牙可能稀疏，可
2、能偏长，但绝不浑黑。但绝不浑黑。 两地情形两相比较，中国医药界两地情形两相比较，中国医药界6060年代相年代相对闭塞的大环境是中国对闭塞的大环境是中国“四环素牙四环素牙”致命的致命的要害要害中国读书网中国读书网 2024/9/6dklee3“四环素牙四环素牙”年表年表上市后上市后10年首次发现年首次发现-50s/60s(Meylers Side effect of drugs10ed1984p473)关键报告关键报告：lWeymanJ.Tetracyclineandteeth.Practitioner,1965;195:661-665lStewartDJ.Br.dent.J1968;124:3
3、18采取措施采取措施：l要求药厂停止生产儿科用四环素（特殊情况例外）要求药厂停止生产儿科用四环素（特殊情况例外）(StewartDJ.Br.med.J1973,3:320)lAustralia1977撤消儿科用四环素制剂撤消儿科用四环素制剂（Aust.J.harm.1977.58:275;FDADrugBull.1978,8,23）l中国卫生部中国卫生部1982/09/04淘汰小儿用四环素淘汰小儿用四环素（127种淘汰药种淘汰药）2024/9/6dklee4药源性药源性-耳聋第一杀手耳聋第一杀手全国爱耳日前夕，哈尔滨一组最新调查数字令人震惊：这个市约全国爱耳日前夕，哈尔滨一组最新调查数字令人震
4、惊：这个市约有有30至至40的聋儿是因后天滥用抗生素而被的聋儿是因后天滥用抗生素而被“毒坏毒坏”的的。 （新（新华网哈尔滨华网哈尔滨2004 3月月3日电）日电）全国全国1770万听力语言残疾人聋哑人中万听力语言残疾人聋哑人中,由于用药不当造成的约占据由于用药不当造成的约占据20% 。（陕西省卫生厅（陕西省卫生厅 2000）60年代以前药物中毒性聋很少见年代以前药物中毒性聋很少见。而今大约有。而今大约有100种药物可致聋。种药物可致聋。在我国以卡那庆大和链霉素等最常见在我国以卡那庆大和链霉素等最常见(中国耳病网中国耳病网 2004/06/16）我国现有我国现有7岁以下聋儿约岁以下聋儿约80万，
5、万，每年新产生聋儿每年新产生聋儿3万余名万余名 （中国残中国残疾人事业疾人事业“十五十五”计划纲要与配套实施方案计划纲要与配套实施方案 ）2024/9/6dklee5“龙胆泻肝丸案龙胆泻肝丸案”时间表时间表鉴于国外出现的病例报告，鉴于国外出现的病例报告，同仁堂于同仁堂于20012001年下半年向年下半年向国家有关部门提出申请，要求用不含马兜铃酸成分的国家有关部门提出申请，要求用不含马兜铃酸成分的“木通木通”代替代替“关木通关木通”20022002年年7 7月月，国家药监局已经通过，国家药监局已经通过“药品不良反应信息药品不良反应信息通报通报”，向有关部门通报这个情况，向有关部门通报这个情况 2
6、002 2002 年年1111月月2020日日，国家药典委员会正式批准这个申请，国家药典委员会正式批准这个申请，同仁堂已停止生产含有同仁堂已停止生产含有“关木通关木通”成分的龙胆泻肝丸成分的龙胆泻肝丸 国家食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局20032003年年4 4月月发出通知，取消了发出通知，取消了关木通的药用标准关木通的药用标准 今年今年2 2月月在律师函上联名签字的在律师函上联名签字的2020多位受害者最终的索多位受害者最终的索赔数额将达到赔数额将达到50005000多万元。多万元。2024/9/6dklee6Products include：Single-ingredientGu
7、anMuTongMaDouLing(Mi)Herbal combinations BaZhengSanDangGuiSiNiTangDaoChiSaFuFangDiHuTangGanLuXiaoDuDanKouYanNingLong Dan Xie Gan TangPaiShiTangXiaoJiYinZiXinYiSanYangYinXiaoYanTang部FDAJune20,20012024/9/6dklee7二氢埃托啡二氢埃托啡(DHE)成瘾风暴成瘾风暴3 3月月3030日日 杨某，男，杨某，男，3434岁，太原某食品厂下岗工人。岁，太原某食品厂下岗工人。多年前因病痛而吸食盐酸二氢埃托啡
8、成瘾多年前因病痛而吸食盐酸二氢埃托啡成瘾。他去河南。他去河南进药。以进药。以2800028000元购买了元购买了18401840片埃托啡。片埃托啡。（新华网山西（新华网山西 2003 2003 月日电月日电）从黑龙江省戒毒中心收治的戒毒病人分析，哌替啶依从黑龙江省戒毒中心收治的戒毒病人分析，哌替啶依赖者占赖者占3434，多药滥用者占，多药滥用者占2727，海洛因依赖者占，海洛因依赖者占2323，二氢埃托啡依赖者占二氢埃托啡依赖者占1111，滥用其它物质者占，滥用其它物质者占5 5。( (中国药物依赖性杂志中国药物依赖性杂志 1999;8(3)1999;8(3)药物滥用种类药物滥用种类 3593
9、59例绝大多数为多药滥用成瘾者例绝大多数为多药滥用成瘾者, ,药物药物滥用种类涉及滥用种类涉及8 8种。最多的种。最多的3 3种阿片类物质分别是海洛种阿片类物质分别是海洛因因341341例例( (占占95.0%),95.0%),二氢埃托啡二氢埃托啡(DHE)153(DHE)153例例(42.6%)(42.6%)和和度冷丁度冷丁152152例例(42. (42. 中华心理卫生杂志中华心理卫生杂志 0004050004052024/9/6dklee8关于盐酸二氢埃托啡管理的规定关于盐酸二氢埃托啡管理的规定卫生部卫生部 l一类新药。盐酸二氢埃托啡有躯体依赖性和精神依赖性，但相对轻一类新药。盐酸二氢埃
10、托啡有躯体依赖性和精神依赖性，但相对轻于盐酸吗啡和度冷丁。于盐酸吗啡和度冷丁。 原料按麻醉药品管理，其原料按麻醉药品管理，其制剂参照精神药品制剂参照精神药品二类管理二类管理卫药发卫药发19921992 第第7272号号l盐酸二氧埃托啡原料及其盐酸二氧埃托啡原料及其舌下含片属麻醉药品管理品种舌下含片属麻醉药品管理品种卫药发卫药发 19961996 第第65 65 号号l盐酸二氢埃托啡制剂临床盐酸二氢埃托啡制剂临床仅限用于创伤、手术后仅限用于创伤、手术后及及诊断明确断明确的各种剧烈疼痛的止痛的各种剧烈疼痛的止痛。2024/9/6dklee9政府加强各行业安全管理政府加强各行业安全管理国务院紧急通知
11、开展全国国务院紧急通知开展全国煤矿安全生产煤矿安全生产大检查大检查2004年年12月月15日新华网日新华网我国从明年元旦起将对我国从明年元旦起将对纺织品基本安全纺织品基本安全作出新规作出新规2004年年12月月12日日 时代商报时代商报我国将修订我国将修订食品食品标准标准 列出禁止列出禁止添加物质添加物质的名单的名单2004年年12月月12日日 北京娱乐信报北京娱乐信报2024/9/6dklee10行业间安全观念差异行业间安全观念差异在医疗卫生领域，长期以来，人们一直没能建在医疗卫生领域，长期以来，人们一直没能建立起立起“安全安全”的概念。习惯的思路是：的概念。习惯的思路是：如果医如果医护人员
12、有好的专业水准，有现代化的医疗设备，护人员有好的专业水准，有现代化的医疗设备，医疗质量水平就能达到，病人就会是安全的医疗质量水平就能达到，病人就会是安全的与此相对照，在其他领域，许多年以前，人们与此相对照，在其他领域，许多年以前，人们早就提出了早就提出了“安全第一安全第一”的观点的观点2024/9/6dklee11病人安全的关键病人安全的关键曾经有一位美国医生，在研究了许多医疗事曾经有一位美国医生，在研究了许多医疗事故之后写道：故之后写道：l现在的医院，质量管理系统十分薄弱，但大多现在的医院，质量管理系统十分薄弱，但大多数医护人员却不接受这个观点。他们把自己作数医护人员却不接受这个观点。他们把
13、自己作为个体：作出决定，采取行动，承担责任。为个体：作出决定，采取行动，承担责任。l事实上，事实上，周围的因素、整个系统才是病人安全周围的因素、整个系统才是病人安全和医疗质量的决定性因素和医疗质量的决定性因素2024/9/6dklee12WHO 病人安全联盟行动计划病人安全联盟行动计划2004/10/27 华盛顿华盛顿院内感染，洁净的医疗护理是病人安全的保障院内感染，洁净的医疗护理是病人安全的保障病人是病人安全的核心力量，鼓励参与病人是病人安全的核心力量，鼓励参与建立病人安全分类，量化体系建立病人安全分类，量化体系病人安全研究工作病人安全研究工作降低医疗风险提高病人安全的方案，建立评估降低医疗
14、风险提高病人安全的方案，建立评估机制机制建立病人安全隐患监测报告机制，全球共享建立病人安全隐患监测报告机制，全球共享中华医学信息导报2004/11/272024/9/6dklee13英美动态英美动态FDA:StrategiestoReduceMedicationErrors2003JunFDAPatientSafetyNewsAVideoforHealthProfessionalsAHSP:PatientSafetyResourceCenterInstituteforSafeMedicationPracticesJCAHO公布公布20052005年国家年国家“病人安全病人安全目标目标”预预案案
15、英建立英建立“病人安全病人安全”质量管理系统质量管理系统 Sep 0404）中国面临挑战中国面临挑战医务人员教育医务人员教育/ /培训培训/ /素质素质/ /技术水平技术水平/ /安全意识安全意识/ /责任心有待提高，诊疗规范实施责任心有待提高，诊疗规范实施强调市场经济，忽视医疗安全强调市场经济，忽视医疗安全医疗新技术高风险，需要规范化管理医疗新技术高风险，需要规范化管理病人知情权保证病人知情权保证缺乏有效报告缺乏有效报告/ /监测监测/ /评价系统评价系统不合理用药不合理用药2024/9/6dklee15用药安全实施要点用药安全实施要点全民用药安全意识提高全民用药安全意识提高l宣传宣传/
16、/在学教育在学教育/ /公益活动公益活动l安全第一应植入医疗实践中安全第一应植入医疗实践中法规驱动与监管法规驱动与监管各专业的安全实践规范，反馈监督各专业的安全实践规范，反馈监督l系统工程，吸收其他行业经验系统工程，吸收其他行业经验技术层面完善技术层面完善/ /研究研究Benefit/Risk分析应贯穿始终分析应贯穿始终2024/9/6dklee16药物安全涉及对象药物安全涉及对象生产企业生产企业批发或销售商批发或销售商医疗机构医疗机构零售药店零售药店政府监管部门政府监管部门病人病人/消费者消费者2024/9/6dklee17用药安全技术层面工作用药安全技术层面工作上市前审评也要兼顾上上市前审
17、评也要兼顾上市后用药安全市后用药安全上市后监察上市后监察l药物不良反应药物不良反应l用药差错防范用药差错防范l合理用药合理用药l质量监督质量监督l反馈与完善反馈与完善2024/9/6dklee18北京药学会北京药学会 19 Dec 04 安全用药主题宣传日安全用药主题宣传日主题：药师牵着您的手，健康路上大步走主题：药师牵着您的手，健康路上大步走主会场：劲松街道办事处主会场：劲松街道办事处分会场：分会场：1818区县药店区县药店特点：特点：l医院药师和社会药店药师连手服务医院药师和社会药店药师连手服务l青年药师志愿者为主体青年药师志愿者为主体2024/9/6dklee19AmJHealth-Sy
18、stPharm2001;58:18352024/9/6dklee20AmJHealth-SystPharm2001;58:18352024/9/6dklee212727年医疗纠纷法医尸检回顾性研究年医疗纠纷法医尸检回顾性研究1972197219981998年间年间318318例医疗纠纷尸检中，有例医疗纠纷尸检中，有9999例为医疗过失例为医疗过失纠纷，其中纠纷，其中l责任事故责任事故2323例（例（23.2323.23）l技术事故技术事故7676例（例（76.7776.77）医疗事故死因医疗事故死因: :l休克最多见，有休克最多见，有4040例，占例，占40.4040.40( (感染中毒性感染
19、中毒性2323、急性失血性、急性失血性1414、过敏性过敏性3)3)；l药物中毒，药物中毒，1313例，占例，占17.1117.11（一般药物（一般药物7 7、麻醉药、麻醉药6 6）l疾病疾病1212例，占例，占15.5315.53（心血管（心血管3 3、呼吸、呼吸1 1、消化、消化5 5、CNS1CNS1、内分泌、内分泌2 2）法医学杂志2000年第4期第16卷2024/9/6dklee22导致纠纷发生的基本原因导致纠纷发生的基本原因处置错误或失当处置错误或失当5757例（例（57.5857.58）漏诊或诊治延误漏诊或诊治延误3030例（例（30.3030.30）用药错误用药错误1212例（
20、例（12.1212.12）法医学杂志2000年第4期第16卷2024/9/6dklee23商品名：高重复率商品名：高重复率1.丽珠宝乐上海丽珠制药2.丽珠肠乐珠海丽珠制药厂3.丽珠得乐丽珠集团丽珠制药厂4.丽珠感乐珠海丽珠制药厂5.丽珠君乐丽珠集团6.丽珠刻乐丽珠集团丽珠制药厂7.丽珠赛乐珠海丽宝生物化学制药厂8.丽珠欣乐珠海丽珠制药厂金岩：DrugCodedatabase20042024/9/6dklee24仿制药名更乱：阿齐霉素仿制药名更乱：阿齐霉素1.那琦浙江康裕制药2.津博天津市生物化学制药厂3.维宏石家庄制药集团新药有限公司4.亚思达山西亚宝药业集团5.派芬山东万杰高科技股份有限公司
21、制药厂6.希舒美辽宁大连辉瑞制药有限公司7.抒罗康江苏济川制药集团有限公司8.博抗海南斯达药业9.泰力特北京太洋药业有限公司10.齐诺北京双鹤药业11.舒美特PLIVA金岩：DrugCodedatabase20042024/9/6dklee25易混药名：配方陷阱易混药名：配方陷阱贝复舒贝复舒Rec.bovinebasicfibroblastgrowthfactor）滴眼剂滴眼剂贝复济贝复济Rec.bovinebasicfibroblastgrowthfactor注射剂注射剂恩经复恩经复鼠源神经生长因子鼠源神经生长因子NGF注射剂注射剂2024/9/6dklee26易混药名：配方陷阱易混药名：配
22、方陷阱雅施达雅施达 Peridopril/Acertil 施维亚施维亚 Servier雅司达雅司达 Paracetamol 广州环球药广州环球药厂厂亚思达亚思达 Azithromycin Inj 山西亚保药业山西亚保药业压氏达压氏达 Amloripine 北京制药二厂北京制药二厂差错实例差错实例-剂型相似剂型相似4 4种两性霉素制剂常用种两性霉素制剂常用IVIV剂量比较剂量比较AmphotericinBl0.25mg/kg/dayasasingledose,withadjustedincrementsto1to1.5mg/kg/dayAmphotericinBcolloidaldispersi
23、onl3to4mg/kg/dayAmphotericinBlipidcomplexl5mg/kgoncedailyLiposomalamphotericinBl1mg/kg/dayinitially,increasinggraduallyto3to5mg/kg/day.Micormedex 2003.Q32024/9/6dklee28给药方法差错给药方法差错固体制剂固体制剂: :分片分片, ,研碎研碎吸入剂使用方法吸入剂使用方法注射剂注射剂: :l浓度浓度, ,速度速度l输液管材选择输液管材选择l配制后药液稳定性配制后药液稳定性l外观外观( (胶塞碎片胶塞碎片) )2024/9/6dklee2
24、9药物差错事故高频药物药物差错事故高频药物KCl针针化疗药物剂量化疗药物剂量:治疗窗狭药物：治疗窗狭药物：Digoxin,Theophylline,Warfarin用法多样药物：激素类，用法多样药物：激素类，MTX交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物交叉过敏药物：半合成青霉素，磺胺母核药物复杂相互作用药物：环孢复杂相互作用药物：环孢A,华法令，抗癫痫药华法令，抗癫痫药儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类儿童禁止使用药物：四环素类，氟喹诺酮类孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等孕妇禁止使用药物：维甲酸类，甲硝唑等2024/9/6dklee30用药的用药的5 5正确正确原则原则正确的时间正确
25、的时间正确的剂量正确的剂量正确的药物正确的药物正确的给药途径正确的给药途径正确的病人正确的病人李大魁等常用处方药使用指南19992024/9/6dklee31用药合理性的判断标准？用药合理性的判断标准？ 以循证医学为基础以循证医学为基础药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药品说明书法定标准，但国内外差异很大，药典已无适应证和剂量规定药典已无适应证和剂量规定药物治疗指南药物治疗指南(guideline)，临床路径，临床路径(Clinicalpathway)一般由学会，医疗机构或卫生行政一般由学会，医疗机构或卫生行政部门制定部门制定公认的参考书，数据库或研究文献公认的参考书，数据库或研究文献专家
26、委员会讨论专家委员会讨论专家个人意见专家个人意见2024/9/6dklee32常用计算机数据库常用计算机数据库Micromedex(USA)Firstdatabank(USA)(华西医大华西医大 赖琪教授正在汉化中赖琪教授正在汉化中)Martindale(UK)AHFS:DrugInformation(USA)PDR(USA)临床用药须知临床用药须知( (电子版编写中，药典会电子版编写中，药典会) )2024/9/6dklee33药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法-定义定义 （unlabeled uses, off-label uses，out-of-label usage or out
27、side of labeling）指指“药品使用的适应症、给药方法或剂量不在药品使用的适应症、给药方法或剂量不在FDA批准的说明书之内的用法批准的说明书之内的用法”包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径包括给药剂量、适应人群、适应症或给药途径等与药品说明书中的用法不同等与药品说明书中的用法不同“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”通常是经过广泛研通常是经过广泛研究、已有大量文献报道。究、已有大量文献报道。AmericanSocietyofHospitalPharmacists.ASHPstatementontheuseofmedicationsforunlabeleduses.AmJH
28、ospitalPharm1992;49:20062024/9/6dklee34MTX的适应症比较的适应症比较-PDR 1988年年 第第42版版 1991年年 第第45版版 恶性肿瘤恶性肿瘤银屑病银屑病恶性肿瘤恶性肿瘤银屑病银屑病类风湿性关节炎类风湿性关节炎 2024/9/6dklee35药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法- FDA态度态度FDAFDA明明确确表表示示(1982(1982年年4 4月月) )“不不强强迫迫医医生生必必须须完完全全遵守官方批准的药品说明书用法遵守官方批准的药品说明书用法”。药药品品说说明明书书用用法法往往往往滞滞后后于于科科学学知知识识和和文文献献，若若“药
29、药品品说说明明书书之之外外的的用用法法” 是是根根据据合合理理的的科科学学理理论论、专专家家意意见见或或临临床床对对照照试试验验获获得得的的，是是为为了了患患者者的的利利益益，没没有有欺欺骗骗行行为为，“药药品品说说明明书书之之外外的用法的用法”是合理的是合理的Useofapproveddrugsforunlabeledindications.FDADrugBull.1982;12:42024/9/6dklee36“药品说明书之外的用法药品说明书之外的用法”-结论结论实施条件：实施条件：l合理的科学理论基础合理的科学理论基础l对照的临床研究资料对照的临床研究资料l对注意事项，禁忌证，警告信息，
30、利弊平衡对注意事项，禁忌证，警告信息，利弊平衡l医药学专家意见，上级医生医药学专家意见，上级医生/ /医疗机构或认可医疗机构或认可患患者者知知情情权权。是是否否签签署署知知情情同同意意书书取取决决于于 “说说明明书书之之外外的的用用法法”的的危危险险程程度度、偏偏离离标标准准操操作的程度及用药目的等作的程度及用药目的等 2024/9/6dklee37药物不良反应药物不良反应(ADR)与医疗责任与医疗责任首先确定因果关系首先确定因果关系说明书已有的医生应掌握说明书已有的医生应掌握( (尤其重要尤其重要ADR),ADR),必要时应告必要时应告知病人知病人说明书未记载，但有文献报道，应引起注意说明书
31、未记载，但有文献报道，应引起注意政府公告的重要政府公告的重要ADR,ADR,必须及时关注必须及时关注未见过的未见过的ADR,ADR,有肯定因果关系有肯定因果关系, ,系不可预测系不可预测禁忌证禁忌证( (Contraindication) )不可逾越不可逾越注意事项注意事项下应权衡利弊下应权衡利弊, ,必要时应告知病人必要时应告知病人是否有医疗差错？是否有医疗差错？2024/9/6dklee38使用合法的药品使用合法的药品常规品种：合法品种，正规渠道常规品种：合法品种，正规渠道试用品种（已上市）：院内药事委员会试用品种（已上市）：院内药事委员会（结合科研处）批准（结合科研处）批准临床试验品种（
32、未上市）：临床试验品种（未上市）：SFDASFDA批准书批准书地下品种：不可使用地下品种：不可使用2024/9/6dklee39使用质量合格药品使用质量合格药品符合国家质量标准符合国家质量标准质量问题：质量问题：l外观外观l有效期有效期l储存条件储存条件l使用方法使用方法2024/9/6dklee40甲状腺片质量标准比较甲状腺片质量标准比较USP 24 (2000)中国药典中国药典 2000规格规格65 mg甲状腺粉甲状腺粉/片片40 mg甲状腺粉甲状腺粉/片片含量含量38 g levothyroxine 9 g liothyroxine含甲状腺特有的碘（含甲状腺特有的碘（I） 0.27%-0.33定量方法定量方法HPLC碘量法碘量法+ UV2024/9/6dklee41总总 结结病人安全意识较其他行业差病人安全意识较其他行业差我国已有很大进步但差距也是明显的我国已有很大进步但差距也是明显的用药安全是系统工程：政府用药安全是系统工程：政府/ /专业人员专业人员/ /病人病人/ /宣传教育宣传教育
