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1、肝胆外科肝胆外科(wik)住院医生讲座住院医生讲座（胆石症）（胆石症）主讲人：主讲人： 梁梁 健健 姜晓峰姜晓峰 王学范王学范第一页，共五十二页。肝胆外科肝胆外科(wik)住院医生讲座住院医生讲座胆石症胆石症第一部分：住院医生汇报病史第一部分：住院医生汇报病史第二部分：主治医师查房及疾病进展第二部分：主治医师查房及疾病进展第三部分：主任医师查房第三部分：主任医师查房第四部分：术中及术后第四部分：术中及术后第五第五(d w)(d w)部分：总结部分：总结第二页，共五十二页。肝胆肝胆(gndn)外科住院医生讲座外科住院医生讲座胆石症胆石症第一部分第一部分(b fen)(b fen)：住院医生汇报病
2、史：住院医生汇报病史第三页，共五十二页。住院医生汇报住院医生汇报(hubo)病史病史1.1.一般一般(ybn)(ybn)情况情况 姓名：杜姓名：杜XX XX 性别：男性别：男 年龄：年龄：5353岁岁2.2.主诉主诉 右上腹持续性疼痛右上腹持续性疼痛3 3天天第四页，共五十二页。3.3.现病史：现病史： 3 3天前天前进食油腻进食油腻后后右上腹持续性疼痛右上腹持续性疼痛 向右背部向右背部放散放散 恶心恶心吐吐2 2次，为胃内容物次，为胃内容物 伴发热伴发热，最高，最高38.638.6 无无胸闷气短，胸闷气短，无无肉眼肉眼(ruyn)(ruyn)血尿血尿 无无呕血、黑便呕血、黑便, ,大小便正常
3、大小便正常 体重体重无无明显下降明显下降住院医生汇报住院医生汇报(hubo)病史病史第五页，共五十二页。4.4.既往史：既往史： 5 5年前出现年前出现右上腹痛右上腹痛，行彩超示，行彩超示“胆囊结石胆囊结石”，抗炎，抗炎治疗后好转治疗后好转(hozhun)(hozhun) 否认肝炎病史否认肝炎病史 否认高血压、糖尿病史否认高血压、糖尿病史住院医生汇报住院医生汇报(hubo)病史病史第六页，共五十二页。5.5.查体：查体：T T：38.538.5，P P：8686次次/ /分，分，BpBp：135/80mmHg135/80mmHg神清、合作，神清、合作，巩膜轻度黄染巩膜轻度黄染心肺心肺(xn f
4、i)(xn fi)听诊未闻及明显异常听诊未闻及明显异常腹平坦，腹平坦，右上腹压痛（右上腹压痛（） ，无反跳痛及肌紧张，无反跳痛及肌紧张，MurphyMurphy征（征（），肝区叩痛（，肝区叩痛（- -），移动性浊音（），移动性浊音（- -）住院医生汇报住院医生汇报(hubo)病史病史第七页，共五十二页。住院医生汇报住院医生汇报(hubo)病史病史急诊彩超结果：急诊彩超结果：胆囊大小胆囊大小10.13.5cm10.13.5cm，壁厚，壁厚0.49cm0.49cm囊内见多个强回声光团，较大者约囊内见多个强回声光团，较大者约1.8cm1.8cm声影（声影（+ +），移动），移动(ydng)(ydng
5、)（+ +）胆总管直径胆总管直径1.08cm1.08cm，末端因肠积气显示不清，末端因肠积气显示不清第八页，共五十二页。急诊急诊(jzhn)(jzhn)化验指标：化验指标：血常规：血常规： WBCWBC：11.641011.64109 9/L/L 中性粒细胞比率：中性粒细胞比率：89%89% RBC RBC：4.2104.2101212/L/L PLT PLT：13310133109 9/L/L Hb Hb ：126g/L126g/L尿常规：尿常规：WBCWBC：0.31/HPF0.31/HPF RBC RBC：0.13/HPF0.13/HPF 上皮细胞：上皮细胞：0.13/HPF0.13/H
6、PF住院医生汇报住院医生汇报(hubo)病史病史第九页，共五十二页。初步诊断初步诊断(zhndun)(zhndun)胆囊结石胆囊结石急性胆囊炎急性胆囊炎 梗阻性黄疸？梗阻性黄疸？住院医生汇报住院医生汇报(hubo)病史病史第十页，共五十二页。病史：病史：持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐持续性右上腹痛，向右背部放散，伴恶心吐查体：查体：发热，巩膜轻度黄染发热，巩膜轻度黄染 右上腹压痛右上腹压痛(ytng)(ytng)，MurphyMurphy征（征（）辅查：辅查：彩超示：胆囊结石彩超示：胆囊结石，胆总管扩张，胆总管扩张 血常规：血常规：WBCWBC：11.641011.64109 9/L
7、/L 中性粒细胞比率：中性粒细胞比率：89%89%住院医生汇报病史住院医生汇报病史(bn sh)诊断依据诊断依据第十一页，共五十二页。1.急性胰腺炎急性胰腺炎 多见左上腹及剑突下剧烈疼痛多见左上腹及剑突下剧烈疼痛 血、尿淀粉酶升高血、尿淀粉酶升高(shn o) CT可见胰腺水肿及周围渗出表现可见胰腺水肿及周围渗出表现住院医生汇报病史住院医生汇报病史(bn sh)鉴别诊断鉴别诊断第十二页，共五十二页。住院医生汇报病史住院医生汇报病史鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断1.急性胰腺炎急性胰腺炎 血淀粉酶：发病数小时后升高血淀粉酶：发病数小时后升高(shn o)，24小时达高峰小时达高峰 尿淀粉酶：发病尿
8、淀粉酶：发病24小时后升高，小时后升高，48小时达高峰小时达高峰第十三页，共五十二页。住院医生汇报病史住院医生汇报病史(bn sh)鉴别诊断鉴别诊断2.上消化道穿孔上消化道穿孔 病人既往有溃疡病史病人既往有溃疡病史 查体多可见压痛、反跳痛及肌紧张查体多可见压痛、反跳痛及肌紧张 立位腹平片多可见膈下游离立位腹平片多可见膈下游离(yul)气体气体第十四页，共五十二页。住院医生汇报住院医生汇报(hubo)病史病史鉴别诊断鉴别诊断3.其他疾病其他疾病 肝脓肿肝脓肿 高位高位(o wi)阑尾炎阑尾炎 大叶性肺炎大叶性肺炎 泌尿系结石泌尿系结石 第十五页，共五十二页。长嘱：长嘱： 级护理级护理 禁食水禁食
9、水 抗炎抗炎（申请上级医师）（申请上级医师）短嘱：短嘱： 急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，急检：肝肾功，血、尿淀粉酶，PC-TestPC-Test入院常规：血糖入院常规：血糖(xutng)(xutng)、离子，凝血四项，肝炎八项、离子，凝血四项，肝炎八项 HIV HIV、RPRRPR，胸片、心电图，胸片、心电图 肝胆脾肝胆脾CTCT平扫平扫住院医生汇报病史住院医生汇报病史(bn sh)医嘱医嘱第十六页，共五十二页。提请主治医师查房，需要解决的问题提请主治医师查房，需要解决的问题(wnt)：确定诊断确定诊断需补充的检查项目需补充的检查项目具体用药具体用药住院医生汇报住院医生汇报(hubo)病史病史第
10、十七页，共五十二页。肝胆外科肝胆外科(wik)住院医生讲座住院医生讲座胆石症胆石症第二部分第二部分(b fen)(b fen)：主治医师查房及疾病进展：主治医师查房及疾病进展第十八页，共五十二页。1.1.详细询问病史详细询问病史2.2.查体：查体：T T：38.538.5，巩膜轻度黄染，巩膜轻度黄染锁骨上淋巴结未及锁骨上淋巴结未及(wi j)(wi j)肿大肿大右上腹压痛（右上腹压痛（） ，无反跳痛及肌紧张，无反跳痛及肌紧张，MurphyMurphy征（征（）肝区叩痛（肝区叩痛（- -），肾区叩痛（），肾区叩痛（- -），移动性浊音（），移动性浊音（- -）主治医师查房主治医师查房(ch fn
11、)第十九页，共五十二页。急检结果汇报：急检结果汇报： 正常范围正常范围(fnwi)(fnwi) 肝功示：总胆红素：肝功示：总胆红素：7171umol/L umol/L (0-25)(0-25) 直接胆红素：直接胆红素：5050umol/L umol/L (0-6.8)(0-6.8) ALT ALT：43.9U/L 43.9U/L (0-45)(0-45) AST AST：39.0U/L 39.0U/L (0-45)(0-45)血淀粉酶：血淀粉酶：20.6mmol/L 20.6mmol/L (0-90)(0-90)尿淀粉酶：尿淀粉酶：54.4mmol/L 54.4mmol/L (0-500)(0
12、-500)主治医师查房主治医师查房(ch fn)第二十页，共五十二页。确定诊断确定诊断(zhndun)(zhndun)胆囊结石胆囊结石急性胆囊炎急性胆囊炎梗阻性黄疸梗阻性黄疸主治医师查房主治医师查房(ch fn)第二十一页，共五十二页。主治医师查房主治医师查房鉴别鉴别(jinbi)诊断诊断壶腹周围癌：壶腹周围癌： 患者多伴有消瘦患者多伴有消瘦(xioshu)等全身症状等全身症状 慢性无痛性进行性黄疸慢性无痛性进行性黄疸 黄疸可成波动性黄疸可成波动性 肿瘤系列可升高肿瘤系列可升高第二十二页，共五十二页。需要需要(xyo)(xyo)补充的检查：补充的检查： 肝胆肝胆CTCT（平扫（平扫+ +增强）
13、增强） 肿瘤系列（肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEACA19-9+AFP+CEA）主治医师查房主治医师查房(ch fn)第二十三页，共五十二页。病情分析：病情分析： 诊断诊断为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸为胆囊结石、急性胆囊炎，梗阻性黄疸 梗阻性黄疸具体原因待查梗阻性黄疸具体原因待查 查体查体无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大无腹膜炎表现，考虑胆总管结石可能性大 但但不能完全排除不能完全排除肿瘤肿瘤(zhngli)等疾病等疾病 暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治疗暂保守治疗，待检查回报后，决定下一步治疗主治医师查房主治医师查房(ch fn)第二十四页，共五十二页。具体具体(jt)
14、(jt)用药：用药： 三代头孢三代头孢 奥硝唑奥硝唑 支持补液支持补液主治医师查房主治医师查房(ch fn)第二十五页，共五十二页。2424小时小时(xiosh)(xiosh)后后 住院医生汇报情况住院医生汇报情况化验检查结果：化验检查结果： 正常正常(zhngchng)(zhngchng)范围范围凝血四项：凝血四项：APTTAPTT：35.335.3秒秒 （28-42.528-42.5） PTPT：1.00INR 1.00INR （0.79-1.320.79-1.32） TTTT：18.318.3秒秒 （14.0-21.014.0-21.0） FibFib：2.76g/L 2.76g/L （
15、2.0-4.02.0-4.0）肝炎八项：均为阴性肝炎八项：均为阴性 肿瘤系列：肿瘤系列：AFPAFP：4.38IU/L 4.38IU/L （0-5.80-5.8） CEACEA：1.30ng/mL 1.30ng/mL （0-3.40-3.4） CA19-9CA19-9：16.85 16.85 （0-390-39） 第二十六页，共五十二页。2424小时小时(xiosh)(xiosh)后后 住院医生汇报情况住院医生汇报情况心心电电图图第二十七页，共五十二页。胸胸正正侧侧位位片片2424小时小时(xiosh)(xiosh)后后 住院医生汇报情况住院医生汇报情况第二十八页，共五十二页。2424小时小时
16、(xiosh)(xiosh)后后 住院医生汇报情况住院医生汇报情况胆囊结石、胆总管扩张胆囊结石、胆总管扩张(kuzhng)胆囊结石胆囊结石胆总管胆总管第二十九页，共五十二页。2424小时小时(xiosh)(xiosh)后后 住院医生汇报情况住院医生汇报情况胆总管末端胆总管末端(m dun)结石结石结石结石(jish)第三十页，共五十二页。2424小时小时(xiosh)(xiosh)后后 住院医生汇报情况住院医生汇报情况检查结果检查结果(ji gu)(ji gu)：CTCT胆囊略增大，胆囊壁厚胆囊略增大，胆囊壁厚囊内见多发点状高回声囊内见多发点状高回声胆总管扩张，管径达胆总管扩张，管径达1.2c
17、m1.2cm胆总管末端可见大小约胆总管末端可见大小约0.5cm0.5cm强回声强回声未见明确占位性病变未见明确占位性病变第三十一页，共五十二页。2424小时后小时后 主治医师再次主治医师再次(zi c)(zi c)看病人看病人确定确定(qudng)(qudng)诊断诊断胆囊结石胆囊结石急性胆囊炎急性胆囊炎梗阻性黄疸梗阻性黄疸胆总管结石胆总管结石第三十二页，共五十二页。2424小时后小时后 主治医师再次主治医师再次(zi c)(zi c)看病人看病人向患者家属交代病情及治疗方案：向患者家属交代病情及治疗方案： 诊断已明确，建议诊断已明确，建议手术治疗手术治疗： 1.1.胆囊切除，胆总管切开取石，
18、胆囊切除，胆总管切开取石，T T管引流术管引流术 2.a.2.a.急诊急诊ERCPERCP（内镜逆行胰胆管造影）（内镜逆行胰胆管造影） & EST & EST （内镜下乳头括约肌切开取石术）（内镜下乳头括约肌切开取石术） b.b. 择期择期LCLC（腹腔镜胆囊切除术）或开腹胆囊切除术（腹腔镜胆囊切除术）或开腹胆囊切除术 患者家属意见患者家属意见(y jin)(y jin)：暂不同意暂不同意行手术治疗，要求保守治疗行手术治疗，要求保守治疗第三十三页，共五十二页。疾病疾病(jbng)进展进展抗炎、对症治疗抗炎、对症治疗2 2天，症状天，症状无明显缓解无明显缓解上腹部上腹部疼痛疼痛(tngtng)(
19、tngtng)加剧加剧，疼痛，疼痛范围增大范围增大右上腹压痛、右上腹压痛、反跳痛及肌紧张反跳痛及肌紧张寒战高热寒战高热，体温最高达，体温最高达39.039.0第三十四页，共五十二页。主治医师再次主治医师再次(zi c)看病人看病人提请主任查房提请主任查房 （1 1）诊断是否正确）诊断是否正确(zhngqu)(zhngqu) （2 2）是否有急诊手术指证）是否有急诊手术指证第三十五页，共五十二页。肝胆外科肝胆外科(wik)住院医生讲座住院医生讲座胆石症胆石症第三第三(d sn)(d sn)部分：主任医师查房部分：主任医师查房第三十六页，共五十二页。主任医师查房主任医师查房(ch fn)(ch f
20、n)1.1.病史如前所述病史如前所述2.2.查体：查体：T T：39.339.3，P P：102102次次/ /分分，BpBp：135/80mmHg135/80mmHg患者患者寒战，巩膜黄染较入院加重寒战，巩膜黄染较入院加重腹略膨隆，触诊腹略膨隆，触诊右上腹及剑突下压痛右上腹及剑突下压痛(ytng)(ytng)（），伴有反跳痛及伴有反跳痛及肌紧张肌紧张MurphyMurphy征（征（），肝区叩痛（），肝区叩痛（+ +）第三十七页，共五十二页。3.3.急检血常规、肝功能：急检血常规、肝功能：血常规：血常规：WBCWBC：19.641019.64109 9/L /L 中性粒细胞比率中性粒细胞比率(
21、bl)(bl)：93%93% RBC RBC：4.2104.2101212/L/L PLT PLT：13310133109 9/L/L Hb Hb：126g/L126g/L 肝功示：肝功示：总胆红素：总胆红素：132umol/L132umol/L 直接胆红素：直接胆红素：93umol/L93umol/L ALT ALT：106U/L106U/L AST AST：69U/L69U/L主任医师查房主任医师查房(ch fn)(ch fn)第三十八页，共五十二页。主任医师查房主任医师查房(ch fn)(ch fn)确定诊断：确定诊断： 胆囊结石胆囊结石 急性急性(jxng)胆囊炎胆囊炎 梗阻性黄疸梗阻
22、性黄疸 胆总管结石胆总管结石 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎第三十九页，共五十二页。主任医师查房主任医师查房(ch fn)(ch fn)患者已行保守治疗患者已行保守治疗3 3天无效，出现典型天无效，出现典型(dinxng)(dinxng)的的CharcotCharcot三联征（腹痛、寒热、黄疸），且出现腹膜炎表现，三联征（腹痛、寒热、黄疸），且出现腹膜炎表现，具备急诊手术指证。具备急诊手术指证。患者平素身体状况良好，无基础疾病，入院行胸片患者平素身体状况良好，无基础疾病，入院行胸片及心电图未见明显异常，无手术禁忌。及心电图未见明显异常，无手术禁忌。急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、
23、急诊行胆囊切除、胆总管切开取石、T T管引流术管引流术第四十页，共五十二页。肝胆外科肝胆外科(wik)住院医生讲座住院医生讲座胆石症胆石症第四部分第四部分(b fen)(b fen)：术中及术后：术中及术后第四十一页，共五十二页。第四部分第四部分(b fen)(b fen) 术中及术后术中及术后【术中情况术中情况】胆囊胆囊1044cm1044cm壁水肿，与周围脏器粘连壁水肿，与周围脏器粘连胆囊内数枚结石胆囊内数枚结石胆道镜胆总管探查胆道镜胆总管探查取石篮取出取石篮取出0.5cm0.5cm结石结石胆总管胆总管末端可通过末端可通过(tnggu)(tnggu)6 6# #探探子子胆总管留置胆总管留置
24、T T管管第四十二页，共五十二页。第四部分第四部分(b fen)(b fen) 术中及术后术中及术后【术后情况术后情况】 术后病情好转，不发烧术后病情好转，不发烧 腹腔引流腹腔引流量量10ml/10ml/天后，天后，拔除拔除 术后术后1212天试天试闭闭T T管管，无黄疸、发热、腹痛，出院，无黄疸、发热、腹痛，出院(ch yun)(ch yun) 出院医嘱：出院医嘱： 2 2个月后个月后T T管造影、彩超检查，如无异常可管造影、彩超检查，如无异常可拔拔T T管管第四十三页，共五十二页。肝胆肝胆(gndn)外科住院医生讲座外科住院医生讲座胆石症胆石症第五部分第五部分(b fen)(b fen)：
25、总结：总结第四十四页，共五十二页。第五第五(d w)(d w)部分部分 总结总结【胆囊结石合并胆囊炎的诊断胆囊结石合并胆囊炎的诊断】 上腹部疼痛，发热，通常无寒战上腹部疼痛，发热，通常无寒战 查体：右上腹压痛，查体：右上腹压痛，MurphyMurphy征征（+ +） 化验：白细胞升高化验：白细胞升高 超声：胆囊增大超声：胆囊增大(zn d)(zn d)，壁厚壁厚，可见，可见“双边双边征征” 结石呈强回声结石呈强回声 伴伴声影声影、移动移动第四十五页，共五十二页。【胆囊结石合并胆囊炎治疗原则胆囊结石合并胆囊炎治疗原则】a.a.非手术治疗非手术治疗 禁食、营养支持、抗炎、禁食、营养支持、抗炎、 治
26、疗基础疾病，做术前准备治疗基础疾病，做术前准备b.b.急诊手术治疗急诊手术治疗 发病发病7272小时小时(xiosh)(xiosh)内内；非手术治疗无效；非手术治疗无效 合并合并胆囊穿孔、腹膜炎等并发症胆囊穿孔、腹膜炎等并发症第五第五(d w)(d w)部分部分 总结总结第四十六页，共五十二页。第五第五(d w)(d w)部分部分 总结总结【胆总管结石合并胆管炎诊断胆总管结石合并胆管炎诊断(zhndun)(zhndun)依据依据】 表现：表现：CharcotCharcot三联征（或）三联征（或） ReynoldsReynolds五联征五联征 化验：白细胞升高，可超过化验：白细胞升高，可超过20
27、1020109 9/L/L， 肝功能不同程度损害等肝功能不同程度损害等 影像：影像：B B超、超、CTCT见胆总管扩张及高回声影见胆总管扩张及高回声影第四十七页，共五十二页。 【胆总管结石合并胆管炎治疗原则胆总管结石合并胆管炎治疗原则(yunz)(yunz)】胆管减压胆管减压 1.1.开腹手术：开腹手术：胆管切开引流、胆管切开引流、T T管引流；管引流； 2.ENBD2.ENBD（经内镜鼻胆管引流）（经内镜鼻胆管引流） 3.PTCD3.PTCD（经皮肝内胆管引流）（经皮肝内胆管引流）第五部分第五部分(b fen)(b fen) 总结总结第四十八页，共五十二页。1.Charcot1.Charco
28、t三联征？三联征？2.Reynolds2.Reynolds五联征？五联征？3.3.腹腔引流腹腔引流(ynli)(ynli)管的拔除指证？管的拔除指证？问问 题题第四十九页，共五十二页。1.Charcot1.Charcot三联征三联征: :腹痛、寒热腹痛、寒热(hnr)(hnr)、黄疸、黄疸2.Reynolds2.Reynolds五联征五联征：“加加” ” 休克、神经中枢系统改变休克、神经中枢系统改变3.拔除腹腔引流管指证：拔除腹腔引流管指证：通畅、量通畅、量10ml/d、形状、形状、 体体 温、腹部体征、化验等。温、腹部体征、化验等。回回 答答第五十页，共五十二页。第五十一页，共五十二页。内容(nirng)总结肝胆外科住院医生讲座（胆石症）。无胸闷气短，无肉眼血尿。胆囊大小10.13.5cm，壁厚0.49cm。尿淀粉酶：发病24小时(xiosh)后升高，48小时(xiosh)达高峰。肿瘤系列（CA19-9+AFP+CEA）。胆囊略增大，胆囊壁厚。b. 择期LC（腹腔镜胆囊切除术）或开腹胆囊切除术。患者家属意见：暂不同意行手术治疗，要求保守治疗。上腹部疼痛加剧，疼痛范围增大。胆囊1044cm。2个月后T管造影、彩超检查，如无异常可拔T管。谢谢第五十二页，共五十二页。
