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1、病毒性心肌炎病毒性心肌炎lviral myocarditis病毒性心肌炎病毒性心肌炎n掌握：病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断 n熟悉：病毒性心肌炎的防治原则病毒性心肌炎的防治原则n了解：病毒性心肌炎的病因及发病机制病毒性心肌炎的病因及发病机制 教学要求教学要求分类：分类：定义：是指心肌的局限性或弥漫性病变，可定义：是指心肌的局限性或弥漫性病变，可累计心肌细胞及其组织间隙。累计心肌细胞及其组织间隙。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎范围局灶性弥漫性病程急性亚急性慢性l病因病因 感染性：感染性： 过敏性：如风湿性疾病（风湿热、及系统过敏性：如风湿性疾病（风湿热、及系统 性红斑狼疮）
2、等。性红斑狼疮）等。 理化因素：某些有毒药物及某些化学品理化因素：某些有毒药物及某些化学品 如铅、汞等中毒。如铅、汞等中毒。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎感染感染营养不良、酗酒、妊娠营养不良、酗酒、妊娠劳累、寒冷、缺氧劳累、寒冷、缺氧 病毒性心肌炎病毒性心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等等病因：病因：各种病毒都可引起心肌炎各种病毒都可引起心肌炎肠肠 道道呼吸道呼吸道其其 他
3、他柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒柯萨奇病毒、孤儿病毒、脊灰炎病毒流感病毒（流感病毒（A和和B型）、腮腺炎病毒型）、腮腺炎病毒风疹、疱疹、麻疹、肝炎、风疹、疱疹、麻疹、肝炎、HIV等等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 发病机制发病机制致病途径：直接损伤、免疫损伤致病途径：直接损伤、免疫损伤 第一阶段：第一阶段：直接损伤：直接损伤：病毒病毒病毒血症病毒血症侵入心侵入心肌肌病毒复制（受染后病毒复制（受染后6 67 7天）天）心肌受损心肌受损（病（病毒感染阶段）毒感染阶段） 第二阶段：第二阶段：免疫损伤：免疫损伤：病毒病毒病毒血症病毒血症T T细胞、细胞、K K细胞参与细胞参与形
4、成免疫复合物形成免疫复合物损伤心肌（自身免损伤心肌（自身免疫反应阶段）疫反应阶段） 第三阶段：第三阶段：多种至炎细胞因子和多种至炎细胞因子和NONO等介导的心肌等介导的心肌损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段）损害和微血管损伤（扩张型心肌病阶段） 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病病 理理缺乏特异性缺乏特异性实质性病变与间质性病变实质性病变与间质性病变病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）病变范围：局灶性，弥漫性（毒性强则范围广）典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞典型病变：心肌间质增生、充血、水肿，炎细胞浸润浸润急性：伴有急性：伴有心肌细胞溶解、坏死、变性、肿胀心肌细胞溶解、坏死、变性、肿
5、胀心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变心肌活检在急性期可获取特有的心肌病变慢性：心肌纤维化与心脏扩大慢性：心肌纤维化与心脏扩大 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病理病理 病毒性心肌炎病毒性心肌炎病理病理组织学特征：组织学特征： 心肌细胞溶解心肌细胞溶解 间质水肿间质水肿 炎细胞浸润等炎细胞浸润等 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 临床表现临床表现病毒感染表现：病毒感染表现：半数患者发病前半数患者发病前1 13w3w有病毒感染有病毒感染的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸的病史与表现，包括发热、咽痛、咳嗽、周身酸痛、乏力或消化道症状。痛、乏力或消化道症状。心脏受累表现：心脏受累表现：头晕、乏力、心悸、呼
6、吸困难、头晕、乏力、心悸、呼吸困难、心前区疼痛、浮肿。大部分以心前区疼痛、浮肿。大部分以心律失常为主诉或心律失常为主诉或首发症状首发症状。少数晕厥或阿斯综合征。极少数患者。少数晕厥或阿斯综合征。极少数患者发心衰或心源性休克或猝死。发心衰或心源性休克或猝死。症状差异大，轻者无，重者猝死。症状差异大，轻者无，重者猝死。缺乏特异性，缺乏特异性，取决于病变的广泛程度与严重性取决于病变的广泛程度与严重性 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 临床表现临床表现体征体征1.1.可无或仅有心动过速可无或仅有心动过速2.2.第一心音减弱，胎心音，第一心音减弱，胎心音，S3S3等。等。可及杂音或心包摩擦音。可及杂音或心包摩擦
7、音。3.3.心浊音界扩大心浊音界扩大4.4.心律失常体征心律失常体征 3.3.心力衰竭体征：心力衰竭体征：S S3 3奔马律、交奔马律、交替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰替脉、颈静脉怒张、肺部湿啰音、肝肿大音、肝肿大4.4.心源性休克、心源性休克、A-SA-S综合症表现综合症表现病毒性心肌炎病毒性心肌炎 临床分型临床分型亚临床型：亚临床型：无自觉症状，无自觉症状，ECGECG：ST-TST-T改变或早搏。改变或早搏。轻症自限型：轻症自限型：病毒感染后病毒感染后1 13 3周，轻度不适，周，轻度不适， ECGECG： ST-T ST-T改变或早搏，改变或早搏，CK-MBCK-MB一过性升高，无心一过性
8、升高，无心脏扩大、心力衰竭，脏扩大、心力衰竭，1 12 2月后逐渐康复。月后逐渐康复。隐匿进展型：隐匿进展型：一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩一过性心肌炎数年后，心脏逐渐扩大，表现为扩张性心肌病。大，表现为扩张性心肌病。急性重症型：急性重症型：病毒感染后病毒感染后1 12 2周内出现心脏扩大、周内出现心脏扩大、心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。心力衰竭、心源性休克或严重心律失常。猝死型：猝死型：常在运动中猝死。常在运动中猝死。 病毒性心肌炎病毒性心肌炎实验室检查实验室检查心肌标志物：心肌标志物：急性期急性期 CK-MB，TnT，TnI，其中，其中TnT、TnI较敏感较敏感血液一般检查：血液一般
9、检查：外周血外周血WBC血沉血沉 CRP 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 病毒学检查病毒学检查血清学检查血清学检查1.1.柯萨奇病毒柯萨奇病毒IgMIgM抗体阳性抗体阳性2.2.肠道病毒肠道病毒RNA-PCRRNA-PCR检测检测3.3.病毒中和抗体病毒中和抗体33周内周内4 4倍以上增高倍以上增高心内膜心肌活检心内膜心肌活检- -确定活动性心肌炎的唯一方法但确定活动性心肌炎的唯一方法但不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或不作常规，心肌炎性细胞浸润伴心肌细胞坏死或变性变性病毒分离病毒分离- -确诊病毒感染的可靠指标但不作常规确诊病毒感染的可靠指标但不作常规 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 辅助检查辅
10、助检查心电图心电图1.ST-T1.ST-T改变：改变：1/31/3病例病例2.2.病理性病理性Q Q波：见于心肌严重受损波：见于心肌严重受损3.3.各种心律失常：常见改变各种心律失常：常见改变 过早搏动过早搏动最常见，室早占最常见，室早占7070 房室传导阻滞房室传导阻滞一度多见一度多见 房早房早V V1 1 V V2 2V V3 3 aVRaVRaVLaVLaVFaVF V V4 4 V V5 5V V6 6ST-T改变改变I I度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞IIII度房室传导阻滞（文氏现象）度房室传导阻滞（文氏现象）度房室传导阻滞（文氏现象）度房室传导阻滞（文氏现
11、象）IIIIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞IIII度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 辅助检查辅助检查胸片：胸片：1/41/4病例心影扩大，心衰时肺淤血病例心影扩大，心衰时肺淤血UCGUCG：心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大心肌收缩、舒张功能异常、心脏扩大 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 辅助检查辅助检查放射性核素心肌显放射性核素心肌显像像磁共振成像磁共振成像心内膜活检心内膜活检 用取用取得心肌行基因探针得心肌行基因探针原位杂交及原位原位杂交及原位PCRPCR病毒性心肌炎病毒性心肌炎 辅助检查辅助检查心肌磁共振成像心肌磁共
12、振成像心内膜心肌活检心内膜心肌活检 症状、体征：感染后三周出现心脏表现症状、体征：感染后三周出现心脏表现 检查：心律失常或心电图检查：心律失常或心电图 心肌损伤心肌损伤 病原学依据病原学依据 除外引起心肌炎的其他原因除外引起心肌炎的其他原因不能确诊者长期随访不能确诊者长期随访 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 诊诊 断断 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 诊诊 断断确诊的主要依据确诊的主要依据：心肌活检及病毒分离，但不作：心肌活检及病毒分离，但不作常规检查常规检查临床诊断：临床诊断：主要依赖病史、临床表现、主要依赖病史、临床表现、ECGECG改变及改变及心肌标志物综合做出心肌标志物综合做出排除排除其他心血管疾
13、病如风湿性、中毒性心肌炎等其他心血管疾病如风湿性、中毒性心肌炎等诊断标准诊断标准执行执行9999年中华心血管病学会诊断标准年中华心血管病学会诊断标准有有A-SA-S、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急、心衰、心梗心电图特征、心源性休克、急性肾衰、持续性性肾衰、持续性VTVT、心肌心包炎等中的一项或多、心肌心包炎等中的一项或多项，确诊为项，确诊为重症病毒性心肌炎重症病毒性心肌炎19991999年中华心血管病学会拟订的年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准上呼吸道、腹泻病毒感染后上呼吸道、腹泻病毒感染后3 3周内出现心脏表现：周内出现心脏表现：
14、胸闷、胸闷、S1S1明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩明显减弱、奔马律、心脏扩大、心包摩擦音、充血性心力衰竭、擦音、充血性心力衰竭、A-SA-S。病毒感染后病毒感染后3 3周内新出现下列心律失常或心电图改周内新出现下列心律失常或心电图改变：变：（1）窦性心动过速、窦性心动过速、AVBAVB、窦房阻滞或束支阻滞、窦房阻滞或束支阻滞（2）多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房多源、成对室早，房性、交界性心动过速，房扑、室扑、室颤。扑、室扑、室颤。（3）二个以上导联二个以上导联STST段呈水平型或下斜型压低段呈水平型或下斜型压低0.01mV0.01mV或或STST段异常抬高或有异常段异常抬高或有异
15、常Q Q波。波。19991999年中华心血管病学会拟订的年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准心肌损伤的参考指标：心肌损伤的参考指标：TnTTnT、TnITnI、CK-MBCK-MB增高，增高，UCGUCG示心腔扩大或室壁活动异常示心腔扩大或室壁活动异常病原学依据：病原学依据：（1）急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出急性期从心内膜、心肌、或心包穿刺液中测出病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。病毒、病毒基因片断或病毒蛋白抗原。（2）病毒抗体：第一份抗体效价病毒抗体：第一份抗体效价640640，或第，或第2 2份份（相隔（相隔2 2周以上）升高
16、周以上）升高4 4倍以上。倍以上。（3）病毒特异性抗体病毒特异性抗体IgMIgM：320320为阳性。为阳性。19991999年中华心血管病学会拟订的年中华心血管病学会拟订的成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准成人急性病毒性心肌炎诊断参考标准说明说明l同时具上述同时具上述、（1 1、2 2、3 3中任何一项）中任何一项）、中二项，中二项，在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性在排除其他心肌疾病后，可临床诊断急性病毒性心肌炎。心肌炎。l如同时具如同时具中中（1）项，可从病原学上确诊急性病项，可从病原学上确诊急性病毒性心肌炎。毒性心肌炎。l仅具有仅具有中中（2）、（3）项者，在病原学上只能拟诊项者
17、，在病原学上只能拟诊急性病毒性心肌炎。急性病毒性心肌炎。病毒性心肌炎病毒性心肌炎 鉴别诊断鉴别诊断受体功能亢进症受体功能亢进症甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂风湿性心肌炎风湿性心肌炎中毒性心肌炎中毒性心肌炎冠心病、代谢病、克山病等冠心病、代谢病、克山病等强调早期、综合治疗，防形成慢性强调早期、综合治疗，防形成慢性针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗针对病毒感染和心肌炎症两方面治疗调节免疫和改善心功能调节免疫和改善心功能控制和纠正心律失常等并发症控制和纠正心律失常等并发症病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 疗疗一般治疗一般治疗一般治疗一般治疗急性期卧床休息，补充营养，给予易消化急性期
18、卧床休息，补充营养，给予易消化, ,富富含维生素和蛋白质的饮食避免剧烈运动。含维生素和蛋白质的饮食避免剧烈运动。严重心律失常、心衰卧床休息严重心律失常、心衰卧床休息1 1个月，半年内个月，半年内不参加体力活动不参加体力活动心脏形态功能正常者休息心脏形态功能正常者休息2 2周，周，3 3月内不参加月内不参加体力活动体力活动心功能不全者吸氧并限制钠盐摄入心功能不全者吸氧并限制钠盐摄入病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 疗疗病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治治 疗疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗抗病毒治疗-干扰素：干扰素：100100300300万万U/dU/d，imim，2w/2w/疗程，阻断疗程，阻断病毒
19、复制和调节细胞免疫功能病毒复制和调节细胞免疫功能黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统黄芪：抗病毒、调节免疫功能、激活干扰素系统 5%GS 250ml+ 5%GS 250ml+黄芪黄芪20g ivgtt 220g ivgtt 2周后改为口服周后改为口服利巴韦林、金刚烷胺利巴韦林、金刚烷胺治疗初期可合用抗生素治疗初期可合用抗生素保护心肌：保护心肌：保护心肌：保护心肌：能量合剂，能量合剂，Vit-C，CoQ10CoQ10，极化液，极化液，1-61-6二二磷酸果糖等磷酸果糖等l1)VitC：45g加入加入250ml ivgtt，1次次/日，日，1015天天l2)能量合剂：能量合剂：ATP20mg
20、+CoCoA100u+细胞色素细胞色素C30mg加入加入5%GS 500ml ivgtt， 1次次/日，日，1015天天l3)肌苷：肌苷：200400mg po或或im， 2次次/日。日。 l4)环化腺苷酸：环化腺苷酸：2040mg，im， 1次次/日。日。 l5)极化液：极化液：10%GS 500ml+RI 8u+15%KCl 10ml ivgtt，710天。天。l6)曲美他嗪曲美他嗪 20mg po 3次次 /日日 1月月病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治疗治疗病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治疗治疗免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用免疫抑制剂应用糖皮质激素短期应用（4-6W）用于慢性、迁延型
21、用于慢性、迁延型病例。病例。对症治疗对症治疗对症治疗对症治疗心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物心律失常：激素或临时起搏器，抗心律失常药物心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、心力衰竭：限盐、强心、利尿、扩血管、ACEIACEI等等心源性休克心源性休克急性肾衰竭急性肾衰竭病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治疗治疗病毒性心肌炎病毒性心肌炎 治疗治疗中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗中医中药治疗抗病毒感染抗病毒感染- -板蓝根、连翘、大青叶、虎杖板蓝根、连翘、大青叶、虎杖提高免疫功能、改善心功能提高免疫功能、改善心功能- -黄芪肯定黄芪肯定正在研究正在研究- -苦参苦参大多数经适当治疗能痊愈大多数经
22、适当治疗能痊愈无不适不必用药无不适不必用药病程划分病程划分急性期：三个月，极少数可因严重心律失常、急性心急性期：三个月，极少数可因严重心律失常、急性心 衰和心源性休克而死亡衰和心源性休克而死亡恢复期：三个月至一年，恢复期：三个月至一年，心肌瘢痕形成心肌瘢痕形成- -后遗症后遗症 慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能慢性期：一年以上，可遗留心脏扩大、心功能 减退、心律失常及心电图异常减退、心律失常及心电图异常 柯萨奇柯萨奇B B组病毒反复持续感染，组病毒反复持续感染，1010演变为扩张性心肌病演变为扩张性心肌病 病毒性心肌炎病毒性心肌炎 预预 后后病毒性心肌炎病毒性心肌炎 复习内容复习内容l 主要致病病毒主要致病病毒l 临床表现临床表现l 诊断要点诊断要点l 治疗措施治疗措施
