甲状腺疾病甲亢

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1、甲状腺疾病甲状腺疾病 复习甲状腺激素的功能产热效应产热效应：TH提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热提高绝大多数组织的耗氧量，增加产热对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响对蛋白质、糖、脂肪代谢的影响 1）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解）蛋白质：激素过多时，加速蛋白质的分解 激激素素分分泌泌不不足足时时，蛋蛋白白质质合合成成减减少少，肌肌肉肉无力无力 2）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解，）糖：促进小肠粘膜对糖的吸收，增强糖原分解， 抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。抑制糖原合成，因此有升高血糖的趋势。 3）脂脂肪肪：促促进进脂脂肪肪酸酸的的氧氧化化，增增强强儿儿茶茶酚酚胺胺与与胰胰高高血

2、血糖素，对脂肪的分解作用糖素，对脂肪的分解作用对神经系统的影响：促进神经系统的发育，对神经系统的影响：促进神经系统的发育， 提高神经系统提高神经系统(交感交感)的兴奋性的兴奋性甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症 Hyperthyroidism 简称甲亢，是常见的内分泌疾病；为多种病因导致简称甲亢，是常见的内分泌疾病；为多种病因导致THTH分分泌过多的临床综合征，其分类如下：泌过多的临床综合征，其分类如下： 甲状腺功能亢进原因甲状腺功能亢进原因 非甲状腺功能亢进原因非甲状腺功能亢进原因 1. 1.弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿(GD(GD） 1. 1.亚急性甲状腺炎亚急性甲状腺炎 2. 2.

3、甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤 2. 2.桥本甲状腺炎桥本甲状腺炎 3. 3.垂体性甲亢垂体性甲亢 3. 3.外源性甲状腺激素替代外源性甲状腺激素替代 4. 4.碘甲亢碘甲亢 4. 4.异位甲状腺激素产生异位甲状腺激素产生 5. 5.滤泡甲状腺癌滤泡甲状腺癌 5. 5.产后甲状腺炎产后甲状腺炎 等等 等等弥漫性毒性甲状腺肿弥漫性毒性甲状腺肿 即即Graves病（病（ GD），最常见，占全），最常见，占全部甲亢的部甲亢的8085%；患病率约；患病率约1.2%，中，中青年女性多发，是青年女性多发，是TH分泌增多的器官特分泌增多的器官特异性自身免疫病。异性自身免疫病。 主要临床表现主要临床表现 l甲状腺毒症甲

4、状腺毒症l弥漫性甲状腺肿弥漫性甲状腺肿l眼征眼征l胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿可单独、同时或次第出现可单独、同时或次第出现 病因与发病机制病因与发病机制为自身免疫性疾病为自身免疫性疾病l遗传基础遗传基础(与与HLA有关有关) ，由于感染、精神创伤，由于感染、精神创伤等诱因，导致自身免疫功能紊乱等诱因，导致自身免疫功能紊乱l可合并其他自身免疫疾病可合并其他自身免疫疾病l血中淋巴细胞增多，甲状腺、淋巴结、脾脏中血中淋巴细胞增多，甲状腺、淋巴结、脾脏中也增多也增多l血液中存在多种自身抗体，特别是血液中存在多种自身抗体，特别是TRAb中的中的TSAb是其致病抗体是其致病抗体病因与发病机制病因与发病机制

5、 TSAb在在GD中具有重要意义：中具有重要意义：l未治的甲亢未治的甲亢TSAb阳性率可达阳性率可达90%以上，治疗以上，治疗或缓解后其水平下降或转阴或缓解后其水平下降或转阴lGD患者患者TSAb阳性者，停用阳性者，停用ATD后复发率高后复发率高lGD复发，复发，TSAb再度增高再度增高lGD妊娠妊娠TSAb阳性者，新生儿易发生甲亢阳性者，新生儿易发生甲亢 TSAb免疫学来源和本质特征尚未明确。免疫学来源和本质特征尚未明确。 分子模拟学说：分子模拟学说： 有人认为有人认为GD与感染有一定关系，根与感染有一定关系，根据抗原的交叉反应性原理，某些微生物与据抗原的交叉反应性原理，某些微生物与机体组织

6、有共同的抗原性，即分子模拟学机体组织有共同的抗原性，即分子模拟学说。说。病因与发病机制病因与发病机制病理病理甲状腺：甲状腺： 不同程度的弥漫性肿大，细胞增生，功不同程度的弥漫性肿大，细胞增生，功能活跃，滤泡间淋巴组织增生，胶质减少能活跃，滤泡间淋巴组织增生，胶质减少 眼：眼： 恶性突眼者球后有脂肪细胞浸润，纤维组织恶性突眼者球后有脂肪细胞浸润，纤维组织增多，粘多糖、透明质酸增多，淋巴细胞、浆细增多，粘多糖、透明质酸增多，淋巴细胞、浆细胞浸润，肌纤维增粗、变性胞浸润，肌纤维增粗、变性胫前黏液性水肿：胫前黏液性水肿： 可见粘蛋白样透明质酸沉积可见粘蛋白样透明质酸沉积临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺

7、毒症 一一. .甲状腺毒症甲状腺毒症 （一）高代谢综合征一）高代谢综合征 交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速交感神经兴奋性增高，新陈代谢加速 疲乏无力疲乏无力 怕热多汗怕热多汗 皮肤潮湿皮肤潮湿 多食易饿多食易饿 体重下降体重下降, ,等等 （二）精神神经系统（二）精神神经系统 神经过敏、多言好动、紧张急躁、失眠神经过敏、多言好动、紧张急躁、失眠 注意力记注意力记 忆力下降忆力下降 腱反射亢进，可有手、眼睑震颤腱反射亢进，可有手、眼睑震颤 少数表现为淡漠型甲亢，老年人多见少数表现为淡漠型甲亢，老年人多见 临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症 （三）心血管系统（三）心血管系统 心慌、气短、胸闷，重

8、者出现甲亢性心脏病心慌、气短、胸闷，重者出现甲亢性心脏病 1、心动过速、心动过速 常为窦性，休息时仍快（特征）常为窦性，休息时仍快（特征） 2、S1亢进，亢进，SM 3、心律失常、心律失常 心房颤动多见心房颤动多见 4、SP ，DP ，脉压，脉压 5、心脏增大、心脏增大 临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症 临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症 （四）消化系统（四）消化系统 多食消瘦、大便次数增多。多食消瘦、大便次数增多。 重者可肝脏肿大、肝功异常。重者可肝脏肿大、肝功异常。 甲亢性腹泻常见，易误诊。甲亢性腹泻常见，易误诊。 （五）运动系统（五）运动系统 甲亢性周期性瘫痪（中青年男性好发）甲亢

9、性周期性瘫痪（中青年男性好发） 部分可有甲亢性肌病，肌无力、肌萎缩部分可有甲亢性肌病，肌无力、肌萎缩 重症肌无力重症肌无力 甲床分离甲床分离 （六）造血系统（六）造血系统 WBC， plat寿命及功能寿命及功能， 淋巴淋巴细胞细胞， 贫血贫血 （七）生殖系统（七）生殖系统 女性：月经减少、闭经女性：月经减少、闭经 、不育、不育 男性：阳痿男性：阳痿 临床表现临床表现甲状腺毒症甲状腺毒症二、甲状腺肿二、甲状腺肿 常有不同程度的甲状腺肿大常有不同程度的甲状腺肿大 轻中度、弥漫性、对称性、质地不等轻中度、弥漫性、对称性、质地不等, 无粘无粘连，活动，无压痛，可有震颤及血管杂音连，活动，无压痛，可有震

10、颤及血管杂音 （特征之一），甲状腺上下极较明显（特征之一），甲状腺上下极较明显 少数可无甲状腺肿大，或异位，需核素少数可无甲状腺肿大，或异位，需核素扫描或扫描或X线检查线检查 甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显甲状腺肿大程度与甲亢病情轻重无明显关系关系临床表现临床表现甲状腺肿甲状腺肿 三、眼征三、眼征 约约252550%50%， 突眼为重要、特异的表现之一。突眼可与甲亢突眼为重要、特异的表现之一。突眼可与甲亢同时或先后出现，少数仅有突眼。同时或先后出现，少数仅有突眼。 按病变程度分为单纯性和浸润性突眼按病变程度分为单纯性和浸润性突眼 （一）单纯性突眼（良性、非浸润性）（一）单纯性突眼（良性、非

11、浸润性） 1 1、眼球突出、眼球突出 突眼度突眼度19-20mm19-20mm 2 2、瞬目减少、瞬目减少 3 3、上眼睑挛缩，睑裂增宽、上眼睑挛缩，睑裂增宽 4 4、向上看前额皮肤不能皱起，向下看上眼睑下、向上看前额皮肤不能皱起，向下看上眼睑下降障碍降障碍 5 5、辐辏反射不良、辐辏反射不良 其发生与交感神经兴奋、眼肌张力增高有关其发生与交感神经兴奋、眼肌张力增高有关 临床表现临床表现眼征眼征 （二）浸润性突眼（二）浸润性突眼 GO 多见于成年患者，预后差多见于成年患者，预后差 见后述见后述 临床表现临床表现眼征眼征特殊临床表现特殊临床表现 一、甲状腺危象一、甲状腺危象 为为GDGD的危重状

12、态，多见于较重甲亢未治疗或的危重状态，多见于较重甲亢未治疗或治疗不充分。发病的相关因素有：治疗不充分。发病的相关因素有：THTH明显增高，明显增高，增高的速度更重要；机体对增高的速度更重要；机体对THTH的耐受性下降。的耐受性下降。 常见诱因：常见诱因：1 1、感染、感染 2 2、手术、手术 、创伤、创伤3 3、严、严重精神刺激重精神刺激 4 4、使用过量、使用过量THTH制剂，等制剂，等 表现：原有甲亢症状加重，继之高热、心表现：原有甲亢症状加重，继之高热、心动过速（动过速（P P 140 140 次次/min/min）、房颤、烦躁、谵妄、）、房颤、烦躁、谵妄、呼吸急促、大呼吸急促、大 汗、

13、恶心、呕吐、腹泻，严重汗、恶心、呕吐、腹泻，严重者心衰、休克、昏迷者心衰、休克、昏迷 二、二、甲状腺毒症性心脏病甲状腺毒症性心脏病 1. 1.高排出量型心力衰竭高排出量型心力衰竭 多见于年轻甲多见于年轻甲亢患者，随着甲亢控制心功能恢复亢患者，随着甲亢控制心功能恢复 2. 2.诱发或加重原有的缺血性心脏病发生诱发或加重原有的缺血性心脏病发生心衰，多见于老年患者心衰，多见于老年患者 甲亢患者甲亢患者10-15%10-15%发生房颤，发生房颤，30-50% 30-50% 的的甲亢心衰与房颤并存甲亢心衰与房颤并存 特殊临床表现特殊临床表现三、淡漠型甲亢三、淡漠型甲亢 老年患者多见，易误诊。老年患者多见

14、，易误诊。 起病隐袭，一般无甲亢典型表现。起病隐袭，一般无甲亢典型表现。 主要表现：淡漠、心悸、乏力、嗜睡、消瘦、主要表现：淡漠、心悸、乏力、嗜睡、消瘦、反应迟钝、反应迟钝、 厌食腹泻、可伴有房颤和肌病。厌食腹泻、可伴有房颤和肌病。 老年人突然消瘦、新发房颤要考虑本病老年人突然消瘦、新发房颤要考虑本病 四、四、T3型甲亢型甲亢 部分甲亢产生部分甲亢产生T3增多。老年病人、缺碘地区增多。老年病人、缺碘地区的甲亢患者发生较多。化验检查的甲亢患者发生较多。化验检查T3增高，增高，TSH降低降低,T4正常正常特殊临床表现特殊临床表现 五、亚临床甲亢五、亚临床甲亢 T3、T4正常，正常，TSH降低，一般

15、无甲亢症状。降低，一般无甲亢症状。 少数发展为临床甲亢，或对心脏、骨骼造成一少数发展为临床甲亢，或对心脏、骨骼造成一定的不良影响。定的不良影响。 如果如果TSH降低为持续性，应定期复查降低为持续性，应定期复查 特殊临床表现特殊临床表现六、妊娠期甲亢六、妊娠期甲亢 1.1.妊娠期雌激素妊娠期雌激素,TBG,T,TBG,T3 3 、T T4 4 相应相应 诊断依赖诊断依赖FTFT3 3 、FTFT4 4 ，TSH TSH 2. 2.妊娠一过性甲状腺毒症：妊娠一过性甲状腺毒症： HCG HCG在在3 3个月达到高峰，其与个月达到高峰，其与TSHTSH的的a a亚基相亚基相同，过量的同，过量的HCGH

16、CG能够刺激能够刺激TSHTSH受体，产生甲亢受体，产生甲亢 3. 3. 新生儿甲亢新生儿甲亢 4. 4. 产后易发生产后易发生GDGD或或GDGD易复发易复发 特殊临床表现特殊临床表现 特殊临床表现特殊临床表现七、胫前黏液性水肿七、胫前黏液性水肿 为自身免疫所致，约为自身免疫所致，约5%的的GD伴发伴发 多见胫骨前下多见胫骨前下1/3处，也见于足、处，也见于足、 踝、手等处踝、手等处 常为对称性，皮肤粗厚，红褐色，直径数常为对称性，皮肤粗厚，红褐色，直径数mm到数到数cm；可瘙痒、感觉异常。；可瘙痒、感觉异常。 橘皮样或树皮样改变，皮损融合如象皮腿橘皮样或树皮样改变，皮损融合如象皮腿 特殊临

17、床表现特殊临床表现 八、八、Graves眼病眼病(GO) 甲亢与甲亢与GO的关系：的关系：43%同时发生，同时发生，44%先有甲亢，先有甲亢， 5%的的患者以眼病为主，无甲亢表现，称甲功正常型患者以眼病为主，无甲亢表现，称甲功正常型Graves眼病。眼病。 男性较多见男性较多见 突眼度突眼度正常上限正常上限4mm，重者可达，重者可达30mm 突眼度不等（相差突眼度不等（相差3mm），复视），复视 眼球活动受限，眼球固定眼球活动受限，眼球固定 结膜充血水肿，异物感，畏光流泪，胀痛结膜充血水肿，异物感，畏光流泪，胀痛 视力下降视力下降 眼睑肿厚、闭合不全，角膜暴露眼睑肿厚、闭合不全，角膜暴露 、溃

18、疡、溃疡 、穿孔，失明、穿孔，失明 怀疑怀疑GO要进行眶后要进行眶后CT或或MRI检查检查 部分患者的预后较差部分患者的预后较差 甲亢突眼辅助检查辅助检查 一、一、TH测定测定 TT3、TT4、FT3、FT4、rT3均可增高，均可增高，不同类型、不同病程可有差异。不同类型、不同病程可有差异。 TT3、TT4与与TBG结合，其血浆浓度受结合，其血浆浓度受TBG的影响。的影响。 FT3、FT4不受不受TBG的影响，优于的影响，优于TT3、TT4测定，真正反应甲状腺功能状态。测定，真正反应甲状腺功能状态。 二、二、TSH测定测定 是反映甲状腺功能的是反映甲状腺功能的最敏感最敏感指标指标 检验方法越来

19、越先进，越敏感（敏感检验方法越来越先进，越敏感（敏感TSH,超敏超敏TSH) GD患者患者TSH 是亚临床甲亢的诊断标准是亚临床甲亢的诊断标准 三、甲状腺三、甲状腺131I摄取率摄取率 是一传统的检查方法是一传统的检查方法 正常值；正常值；3h 525%，24h2045%，高峰，高峰在在24h GD：3h25%，24h45%，高峰前移，高峰前移 降低见于甲状腺炎伴甲亢降低见于甲状腺炎伴甲亢,碘甲亢碘甲亢 辅助检查辅助检查 四、甲状腺抗体测定四、甲状腺抗体测定 TRAb测定是诊断测定是诊断GD的指标之一的指标之一 TSAb对于诊断、判断病情、是否停对于诊断、判断病情、是否停药、复发有重要药、复发

20、有重要 价值价值 若若TGAb、TPOAb长期阳性、滴度长期阳性、滴度较高，可能发展为自身免疫性甲减。较高，可能发展为自身免疫性甲减。 辅助检查辅助检查五、五、CT和和MRI 突眼时进行相关检查，排除其他病因，了突眼时进行相关检查，排除其他病因，了解眼外肌受累情况解眼外肌受累情况 六、甲状腺放射性核素扫描六、甲状腺放射性核素扫描 对于判断甲状腺的大小、性质有一定意义对于判断甲状腺的大小、性质有一定意义 辅助检查辅助检查诊断诊断 诊断程序：诊断程序：-甲状腺毒症的诊断甲状腺毒症的诊断 测定测定TH、TSH-确定甲状腺的功能状态确定甲状腺的功能状态-确定病因确定病因 如如GD、甲状腺腺瘤等、甲状腺

21、腺瘤等 诊断诊断 一、甲亢的诊断一、甲亢的诊断1.高代谢的症状、体征高代谢的症状、体征2.甲状腺肿大甲状腺肿大3. T4增高、增高、TSH降低降低 注意特殊情况，如淡漠型甲亢、注意特殊情况，如淡漠型甲亢、T3型甲亢、甲型甲亢、甲状腺无肿大者状腺无肿大者 二、二、GD的诊断的诊断1.有甲亢有甲亢2.甲状腺弥漫性肿大甲状腺弥漫性肿大 3.眼征眼征4.胫前粘液性水肿胫前粘液性水肿5.相关抗体阳性相关抗体阳性1、2项是必备条件，项是必备条件，3、4、5是辅助条件是辅助条件 鉴别诊断鉴别诊断一、一、甲状腺毒症原因的鉴别甲状腺毒症原因的鉴别 甲亢所导致的甲状腺毒症：有甲状腺毒甲亢所导致的甲状腺毒症：有甲状

22、腺毒症的表现，甲状腺本身的功能是亢进的，如症的表现，甲状腺本身的功能是亢进的，如GD、甲状腺腺瘤等、甲状腺腺瘤等 破坏性甲状腺毒症：有甲状腺毒症的表破坏性甲状腺毒症：有甲状腺毒症的表现，甲状腺本身的功能是减退的，如亚急性现，甲状腺本身的功能是减退的，如亚急性甲状腺炎等甲状腺炎等 鉴别诊断鉴别诊断二、甲亢的原因鉴别二、甲亢的原因鉴别 甲亢所导致的甲状腺毒症要鉴别其原甲亢所导致的甲状腺毒症要鉴别其原因，主要靠放射性核素扫描和因，主要靠放射性核素扫描和B超超 -GD 核素均匀增强核素均匀增强 -多结节性毒性甲状腺肿多结节性毒性甲状腺肿 核素分布不核素分布不均匀，灶状增强或减弱均匀，灶状增强或减弱 -

23、甲状腺自主高功能腺瘤甲状腺自主高功能腺瘤 肿瘤区核素肿瘤区核素聚集，周边稀疏，甲状腺聚集，周边稀疏，甲状腺B超可见肿瘤超可见肿瘤治疗治疗 目前还没有针对目前还没有针对GD的病因治疗的病因治疗 治疗措施包括：治疗措施包括： 1.基础治疗基础治疗 2.药物治疗（药物治疗（ATD） 3.放射性碘治疗放射性碘治疗(131I) 4.手术手术治治 疗疗基础治疗基础治疗一、基础治疗一、基础治疗 适当休息，避免精神刺激、情绪激动及过度适当休息，避免精神刺激、情绪激动及过度劳累，镇静剂应用，避免惊险刺激的影视、书劳累，镇静剂应用，避免惊险刺激的影视、书籍籍 补足热量，加强营养，高蛋白，高维生素补足热量，加强营养

24、，高蛋白，高维生素 限碘限碘 尽量限制碘的摄入（碘盐、海带、含尽量限制碘的摄入（碘盐、海带、含碘的中药、西药、碘酒等），但做不到完全无碘的中药、西药、碘酒等），但做不到完全无碘。碘。 过多的碘可以加重和延长病程，增加复发过多的碘可以加重和延长病程，增加复发 基本知识教育基本知识教育 二二.药物治疗药物治疗 （一）抗甲状腺药物（一）抗甲状腺药物（ATD) 常用药物：常用药物： 硫脲类硫脲类 丙硫氧嘧啶丙硫氧嘧啶(PTU) 咪唑类咪唑类 甲巯咪唑甲巯咪唑 (MMI) 作用机制：作用机制： 抑制抑制TH合成（不影响释放）合成（不影响释放） 免疫抑制作用（免疫抑制作用（TRAb、TSAb下降）下降）

25、抑制抑制T4向向T3转换（转换（PTU ）治治 疗疗药物治疗药物治疗治疗治疗药物治疗药物治疗 PTUPTU： 血浆半衰期血浆半衰期1h1h，以甲状腺、肾上腺、骨髓，以甲状腺、肾上腺、骨髓浓度高，透过胎盘、乳汁较少。浓度高，透过胎盘、乳汁较少。 可以抑制可以抑制THTH转换，作用快，消除快。转换，作用快，消除快。 MMIMMI： 全身广泛分布，能透过胎盘、乳汁。血浆全身广泛分布，能透过胎盘、乳汁。血浆半衰期半衰期6h6h，代谢缓慢，维持时间长，不抑制，代谢缓慢，维持时间长，不抑制THTH转换。转换。治疗治疗药物治疗药物治疗ATD治疗适应症：治疗适应症：（1）病情轻、中度）病情轻、中度（2）甲状腺

26、轻、中度肿大）甲状腺轻、中度肿大（3）20岁以下岁以下（4）孕妇、高龄或由于其他疾病不适宜手术）孕妇、高龄或由于其他疾病不适宜手术 ( 5）手术前和）手术前和131I治疗前的准备治疗前的准备（6）手术后复发，不宜用）手术后复发，不宜用131I治疗治疗 ATD治疗治疗三阶段：三阶段： 初治期初治期 减量期减量期 维持期维持期 疗程疗程1.5年年治治 疗疗药物治疗药物治疗疗程疗程1.5年年1、初治期、初治期 PTU 300450mg/d (或或MM3040mg/d) 至症状缓解或至症状缓解或TH恢复正常恢复正常 68w2、减量期、减量期 每每24w减量一次，每次减减量一次，每次减50100mg 至

27、症状完全消除、体征明显好转至症状完全消除、体征明显好转 34m3、维持期、维持期 50100mg/d，停药前可再减半，停药前可再减半 一般不宜中断治疗，除非有严重不良反应一般不宜中断治疗，除非有严重不良反应 定期复查随访定期复查随访 治疗中如症状缓解而甲状腺肿大、突眼加重、治疗中如症状缓解而甲状腺肿大、突眼加重、甲减，可适当减少甲减，可适当减少ATD 剂量，加用甲状腺制剂剂量，加用甲状腺制剂 治治 疗疗药物治疗药物治疗ATD不良反应不良反应： 1.粒细胞减少或缺乏粒细胞减少或缺乏 常见且重要常见且重要 WBC 3X109/L, N 1.5 X109/L时停药，时停药，并治疗并治疗 甲亢也可以导

28、致白细胞减少，必须检查和甲亢也可以导致白细胞减少，必须检查和定期复查血常规定期复查血常规 2.皮疹皮疹 使用抗过敏药物，严重时及时停药使用抗过敏药物，严重时及时停药3.肝损害肝损害 甲亢也可有转氨酶升高，甲亢也可有转氨酶升高，ATD治疗前治疗前后要检查肝功能后要检查肝功能 4.其他其他 消化道反应、血管炎等消化道反应、血管炎等治治 疗疗药物治疗药物治疗ATD停药指标停药指标 一般认为维持一般认为维持12 24个月可以停药个月可以停药 甲状腺明显缩小、甲状腺明显缩小、TSAb转阴预示转阴预示甲亢可能治愈甲亢可能治愈 治疗治疗药物治疗药物治疗ATD优点优点： 1. 疗效较肯定疗效较肯定(50%)

29、2. 安全、经济、方便安全、经济、方便 3. 很少引起永久性甲减很少引起永久性甲减 4. 是基础疗法，效差时可换用其他方法是基础疗法，效差时可换用其他方法 ATD缺点：缺点： 1. 疗程长疗程长 2. 复发率高（复发率高（50%） 3. 可有继发失效可有继发失效 4. 少数有严重不良反应少数有严重不良反应治治 疗疗药物治疗药物治疗治疗药物治疗药物治疗 (二）其他药物二）其他药物 1. 复方碘溶液复方碘溶液 仅用于手术前准备和甲状腺危象仅用于手术前准备和甲状腺危象 减少甲状腺充血，抑制减少甲状腺充血，抑制TH合成、释放和转换合成、释放和转换 其作用为暂时性，一般其作用为暂时性，一般23w 2.

30、受体阻断剂受体阻断剂 手术前准备、甲状腺危象、放射碘治疗前后辅助用药手术前准备、甲状腺危象、放射碘治疗前后辅助用药 抑制交感神经兴奋症状，抑制激素转换，使症状缓解抑制交感神经兴奋症状，抑制激素转换，使症状缓解较快；较快； 普萘洛尔普萘洛尔1040mg，tid，或阿替洛尔，或阿替洛尔 注意：支气管哮喘、慢阻肺、心脏传导阻滞禁用，怀注意：支气管哮喘、慢阻肺、心脏传导阻滞禁用，怀孕患者慎用普萘洛尔孕患者慎用普萘洛尔治疗治疗药物治疗药物治疗（三）中药（三）中药 中医把甲状腺疾病归于中医把甲状腺疾病归于“瘿病瘿病范畴，使用软坚范畴，使用软坚化结的中药，如海藻、昆布等化结的中药，如海藻、昆布等 Grave

31、s病避免使用含碘中药，包括含碘的膏药病避免使用含碘中药，包括含碘的膏药 甲亢属于阴虚阳亢、气阴两虚，可以根据辩证甲亢属于阴虚阳亢、气阴两虚，可以根据辩证选择滋阴降火、益气养阴的中药选择滋阴降火、益气养阴的中药 注意：一些中成药含有碘剂注意：一些中成药含有碘剂治疗治疗放射碘治疗放射碘治疗三三.放射碘治疗放射碘治疗 原理：释放原理：释放B射线，破坏甲状腺组织，其射射线，破坏甲状腺组织，其射程仅程仅2mm，很少影响周围组织。治疗后细胞，很少影响周围组织。治疗后细胞死亡，最后大部分腺体被结缔组织代替，而死亡，最后大部分腺体被结缔组织代替，而消除甲亢症状和体征。消除甲亢症状和体征。 抑制甲状腺内自身抗体

32、生成抑制甲状腺内自身抗体生成 安全简便，花费少、效益高，总有效率安全简便，花费少、效益高，总有效率95%，治愈率超过，治愈率超过85%，复发率不到，复发率不到1% 适应症适应症: 1.成人成人GD伴甲状腺肿大伴甲状腺肿大II度以上；度以上； 2.ATD治疗失败或过敏；治疗失败或过敏；3.甲亢手术后复发；甲亢手术后复发；4.甲亢性心脏病或甲亢伴其它原因的心脏病；甲亢性心脏病或甲亢伴其它原因的心脏病；5.甲亢合并白细胞和甲亢合并白细胞和(或或)血小板减少或全血细胞减少；血小板减少或全血细胞减少；6.老年甲亢；老年甲亢；7.甲亢合并糖尿病；甲亢合并糖尿病；8.毒性结节性甲状腺肿；毒性结节性甲状腺肿；

33、9.自主功能性甲状腺结节合并甲亢自主功能性甲状腺结节合并甲亢 治治 疗疗放射碘治疗放射碘治疗 治疗放射碘治疗放射碘治疗 相对适应症：相对适应症： 1.青少年和儿童甲亢，青少年和儿童甲亢，ATD 治疗失败、拒绝治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌症；手术或有手术禁忌症； 2.甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害； 3.Graves眼病，轻度和稳定期的中、重度病眼病，轻度和稳定期的中、重度病例可以单独使用，进展期者加用泼尼松。例可以单独使用，进展期者加用泼尼松。治疗放射碘治疗放射碘治疗禁忌症：禁忌症：妊娠和哺乳妊娠和哺乳 治疗前准备：治疗前准备： 停停用用含含碘碘药药物物及及食食物

34、物一一周周以以上上（包包括括抗抗甲甲状状腺腺药药物物），但但重重症症甲甲亢亢应应先先用用抗抗甲甲状状腺腺药药物物治治疗疗，症症状状缓缓解解后后方方可可用用131I； 测定甲状腺摄测定甲状腺摄131I率，有效半衰期；率，有效半衰期； 正确估算甲状腺重量。正确估算甲状腺重量。治疗放射碘治疗放射碘治疗 治疗后注意事项：治疗后注意事项： 服服药药后后应应休休息息2周周，避避免免剧剧烈烈活活动动，精精神神刺刺激激，预预防防感感染染，预预防防甲甲亢亢危危象象的的发发生；生； 切勿揉压甲状腺；切勿揉压甲状腺； 服服用用131I后后2周周内内禁禁用用含含碘碘食食物物与与药药物物，以免影响以免影响131I的重吸

35、收而降低疗效；的重吸收而降低疗效； 应避孕应避孕6个月。个月。 治疗放射碘治疗放射碘治疗疗效评价与随访：疗效评价与随访： 口口服服131I后后，一一般般23周周后后逐逐渐渐出出现现疗疗效效：症症状状缓缓解解，甲甲状状腺腺缩缩小小，体体重重增增加加，23月月后后症症状状基基本本消消失失，甲甲状状腺腺明明显显缩缩小小。部部分分病病例例131I的治疗作用可持续到半年。的治疗作用可持续到半年。 一一次次治治愈愈率率可可达达53%77%，有有效效率率达达95%以上。以上。 治疗放射碘治疗放射碘治疗并发症：并发症： 1.主要是甲减主要是甲减 。每年增加每年增加5%，5年达到年达到30%，10年达到年达到4

36、070%。 共识：共识：甲减是甲减是131I治疗难以避免的结果，治疗难以避免的结果，要权衡甲亢和甲减后果的利弊，治疗前要让患要权衡甲亢和甲减后果的利弊，治疗前要让患者知情同意并签字。发生甲减后使用甲状腺素者知情同意并签字。发生甲减后使用甲状腺素替代治疗可使病人的甲状腺功能维持正常，可替代治疗可使病人的甲状腺功能维持正常，可以正常的生活、学习、工作、妊娠、分娩。以正常的生活、学习、工作、妊娠、分娩。 2.其他其他 放射性甲状腺炎等放射性甲状腺炎等 治疗放射碘治疗放射碘治疗 甲亢甲亢131I治疗前治疗前 治疗后治疗后四四 手术手术 一般采用甲状腺次全切除术一般采用甲状腺次全切除术适应症：适应症：l

37、中重度甲亢，长期服药无效、复发或不愿长中重度甲亢，长期服药无效、复发或不愿长期服药期服药l甲状腺肿大显著，有压迫症状甲状腺肿大显著，有压迫症状l胸骨后甲状腺肿伴甲亢胸骨后甲状腺肿伴甲亢l结节性甲状腺肿伴甲亢结节性甲状腺肿伴甲亢治治 疗疗手术手术禁忌症：禁忌症：l恶性突眼较重者恶性突眼较重者l合并较重的心、肝、肾疾病不耐受手术者合并较重的心、肝、肾疾病不耐受手术者l妊娠初妊娠初3个月和第个月和第6 个月以后个月以后术前准备：术前准备：首先使用首先使用ATD控制症状控制症状,手术前手术前710d口服碘剂口服碘剂并发症：并发症： 出血、感染、呼吸道梗阻、甲状腺危象、神经出血、感染、呼吸道梗阻、甲状腺

38、危象、神经损伤、甲旁减、甲减（损伤、甲旁减、甲减（1015%） 治治 疗疗手术手术五、五、 甲状腺危象的防治甲状腺危象的防治1.去除诱因；去除诱因；2.抑制抑制TH合成合成 PTU600mg，继之，继之200mg tid，病情缓解后减量；，病情缓解后减量；3.抑制抑制TH释放释放 使用使用PTU 1h后给予碘剂，口服或静滴；后给予碘剂，口服或静滴；4.普萘洛尔普萘洛尔20-40mg,q6-8h,口服，或口服，或1mg稀释静滴稀释静滴5.氢化可的松氢化可的松50-100mg加液静滴，加液静滴，q6-8h1次；次；6.降低降低TH浓度：透析、血浆置换；浓度：透析、血浆置换；7.对症及支持治疗、后续

39、治疗。对症及支持治疗、后续治疗。治治 疗疗甲状腺危象甲状腺危象六六 、Graves眼病的治疗眼病的治疗 根据根据GO病情选择治疗方案病情选择治疗方案 1.轻度轻度GO 一般呈自限性，控制甲亢和局部治疗。一般呈自限性，控制甲亢和局部治疗。l保护眼睛保护眼睛 l保护角膜保护角膜l人工泪液人工泪液l高枕位高枕位l戒烟戒烟l控制甲亢控制甲亢治治 疗疗 Graves眼病眼病2.中度、重度中度、重度GO除以上治疗外，可给以强化治疗除以上治疗外，可给以强化治疗1）糖皮质激素：泼尼松口服，或甲）糖皮质激素：泼尼松口服，或甲泼尼龙静滴泼尼龙静滴 注意药物不良反应注意药物不良反应 ： 中毒性肝损中毒性肝损害、甚至

40、死亡害、甚至死亡2）放射治疗）放射治疗3）眶减压术）眶减压术4）控制甲亢）控制甲亢 维持甲状腺功能正常对维持甲状腺功能正常对GO是有益的是有益的治治 疗疗 Graves眼病眼病 治疗合并妊娠七七 、妊娠期甲亢的治疗、妊娠期甲亢的治疗甲亢未控制建议不要怀孕，如果已经妊娠应：甲亢未控制建议不要怀孕，如果已经妊娠应： 1. ATD 首选首选PTU, 用较小剂量，控制后尽快减至维持量用较小剂量，控制后尽快减至维持量 维持甲功略高于正常维持甲功略高于正常 慎用慎用L-T42. 禁用禁用131I治疗治疗, 3m胎儿有聚碘功能胎儿有聚碘功能3. 一般不进行手术，如必须手术，可于妊娠一般不进行手术，如必须手术

41、，可于妊娠46m进行进行4.慎用普萘洛尔慎用普萘洛尔 5. 可导致胎儿发育不良、心动过缓、早产及呼吸抑制可导致胎儿发育不良、心动过缓、早产及呼吸抑制5.产后产后GD易复发或加重，易复发或加重，ATD剂量也常增加剂量也常增加6.产后哺乳可以选择产后哺乳可以选择PTU 八、甲亢性心脏病的治疗八、甲亢性心脏病的治疗 1.ATD 足量，尽快控制甲状腺功能足量，尽快控制甲状腺功能 2.131I 使用使用ATD控制甲状腺毒症后，尽控制甲状腺毒症后，尽快大剂量快大剂量131I破坏甲状腺组织，可以同时使破坏甲状腺组织，可以同时使用普萘洛尔等，治疗后再配合使用用普萘洛尔等，治疗后再配合使用ATD 3.普萘洛尔普

42、萘洛尔 4.强心、利尿强心、利尿治治 疗疗治疗九、胫前粘液性水肿的治疗九、胫前粘液性水肿的治疗 轻者可不治疗轻者可不治疗 重者使用倍他米松软膏局部外用，每重者使用倍他米松软膏局部外用，每晚一次，疗程一年晚一次，疗程一年八、主要护理诊断八、主要护理诊断营养失调：营养失调： 低于机体需要量低于机体需要量 与代谢增高有关。与代谢增高有关。活动无耐力：活动无耐力： 与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关与蛋白质分解增加、甲亢性心脏病、肌无力等有关自我形象紊乱：自我形象紊乱： 与甲亢所致突眼，甲状腺肿大或手术引起的疤痕等与甲亢所致突眼，甲状腺肿大或手术引起的疤痕等 形体改变有关。形体改变有关。潜在

43、并发症：潜在并发症： 甲状腺危象甲状腺危象 与代谢紊乱、甲状腺素分泌过多有关与代谢紊乱、甲状腺素分泌过多有关九、护理措施九、护理措施心理护理1.让让病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分，病人及其亲属了解敏感、急躁易怒等是甲亢临床表现的一部分， 可因治疗而得到改善。可因治疗而得到改善。 2减少不良刺激，合理安排生活。减少不良刺激，合理安排生活。 3以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系以平和、耐心的态度对待病人，建立相互信任的关系 。护理措施饮食护理饮食护理饮食饮食：高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食高热量、高蛋白、高维生素及矿物质丰富的饮食 复合维生素复合维生

44、素B。饮水：饮水：20003000ml/day， 但心脏病应避免大量饮水。但心脏病应避免大量饮水。注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等，注意：禁忌摄入刺激性食物及饮料，如浓茶、咖啡等， 以免引起病人精神兴奋。以免引起病人精神兴奋。 忌忌食食生生冷冷食食物物，减减少少食食物物中中粗粗纤纤维维的的摄摄入入，以以减减少少排排便便次次数。数。 少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物少食卷心菜、萝卜、菠菜、核桃等致甲状腺肿食物 及含碘丰富的食物及含碘丰富的食物。护理措施活动与休息活动与休息环境：安静、凉爽。环境：安静、凉爽。适适当当活活动动，以以不不感感到到疲疲劳劳为为度度，协协助助病病

45、人人完完成成日日常常生生活活的自理。的自理。 护理措施药物治疗的护理药物治疗的护理观观察察疗疗效效：T4的的半半衰衰期期为为1周周，储储存存的的甲甲状状腺腺素素释释放放约约需需要要2周的时间，周的时间，ATD发挥作用多在发挥作用多在4周左右。周左右。观察药物副作用观察药物副作用：1.粒粒细细胞胞减减少少：第第1个个月月每每周周复复查查血血象象一一次次，发发生生在在用用药药后的后的23月内月内2.药药疹疹：可可用用抗抗组组织织胺胺药药，不不必必停停药药，如如皮皮疹疹加加重重，应应立立即停药，以免发生剥脱性皮炎。即停药，以免发生剥脱性皮炎。3. 发发生生中中毒毒性性肝肝炎炎、肝肝坏坏死死、精精神神

46、病病、胆胆汁汁淤淤滞滞综综合合症症、狼疮样综合症、味觉丧失等，应立即停药。狼疮样综合症、味觉丧失等，应立即停药。 护理措施病情观察精神状况、手指震颤精神状况、手指震颤甲状腺肿大甲状腺肿大眼征眼征护理措施甲状腺危象的护理 l迅速建立静脉通路，给予氧气吸入，迅速建立静脉通路，给予氧气吸入， 有高热时应进行物理降温（避免使用水杨酸类药物降温）。有高热时应进行物理降温（避免使用水杨酸类药物降温）。2遵医嘱使用：遵医嘱使用：丙基硫氧嘧啶，以抑制甲状腺激素的合成和转化；丙基硫氧嘧啶，以抑制甲状腺激素的合成和转化；复方碘溶液，以抑制甲状腺激素的释放；复方碘溶液，以抑制甲状腺激素的释放；-肾上腺素能受体阻滞剂

47、降低周围组织对甲状腺激素的反应；肾上腺素能受体阻滞剂降低周围组织对甲状腺激素的反应；氢化可的松，以拮抗应激。氢化可的松，以拮抗应激。3生活护理：生活护理：保证病室环境安静、凉爽，密切观察生命体征和意识状态并记录。保证病室环境安静、凉爽，密切观察生命体征和意识状态并记录。昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，以预防压疮和肺炎的发生。昏迷者加强皮肤、口腔护理，定时翻身，以预防压疮和肺炎的发生。 护理措施浸润性突眼的护理浸润性突眼的护理1保护眼睛保护眼睛2按医嘱使用药物。按医嘱使用药物。3高枕卧位和限制钠盐高枕卧位和限制钠盐4定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明。定期眼科检查以防角膜溃疡造成失明。保健指导

48、1. .指导病人保持身心愉快，避免精神受刺激。指导病人保持身心愉快，避免精神受刺激。2. .向病人宣传眼睛的保护方法，使病人学会自我护理。向病人宣传眼睛的保护方法，使病人学会自我护理。3.3.严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。严禁用手挤压甲状腺以免甲状腺激素分泌过多，加重病情。4. 向病人解释长期服药的重要性向病人解释长期服药的重要性 。服用抗甲状腺药物者应每周查血服用抗甲状腺药物者应每周查血象一次，每隔象一次，每隔12个月做甲状腺功能测定。个月做甲状腺功能测定。 5.自我观察症状：自我观察症状： 每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重每日清晨起床前自测脉搏，定期测量体重，脉搏减慢、体重增加是治疗有效的重要标志。增加是治疗有效的重要标志。 如出现高热、恶心、呕吐、大汗淋漓、腹痛、腹泻、体重锐如出现高热、恶心、呕吐、大汗淋漓、腹痛、腹泻、体重锐减、突眼加重等提示甲状腺危象的可能，应及时就诊。减、突眼加重等提示甲状腺危象的可能，应及时就诊。