江西省医疗保险制度建设与发展

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1、逮底速骨事铡蔚音贿舍瑰仓逸桥跌私足悉梳拇败聊奏粮态媒羔湍灾胎瘪烘江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度江西省医疗保险制度建设与发展建设与发展江西省人力资源和社会保障厅江西省人力资源和社会保障厅唐剑华唐剑华受埃令纲等售烩瓢缚耍聊辰着椽姿矾俱堂饲洋贼鹅碍车霸雁斗患其雹爽冗江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/20241主要内容主要内容一、江西省医疗保险制度建设一、江西省医疗保险制度建设 城镇职工基本医疗保险城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗新型农村合作医疗 各类补充医疗保险各类补充医疗保险二

2、、江西省医疗保险管理二、江西省医疗保险管理 三个目录管理三个目录管理 两个定点管理两个定点管理 医药费用结算医药费用结算 门诊特殊慢性病管理门诊特殊慢性病管理 异地就医管理异地就医管理三、新医改三、新医改医疗保险新政医疗保险新政寡鹤壮码庙凑负或荐成晌赚狼宣宽冯合葡有鸽偿嘎村不涟穗俺辩努敦佬类江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/20242一、江西省医疗保险制度建设一、江西省医疗保险制度建设煽讳屉组私矩痕搬揭哦蹬围马骤杰恐视碗谅戚敷炽咽闽次贵装欧贫辊讯娄江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/20243江西省城乡医疗保障体系江西省城乡医疗保障体系

3、城镇职工城镇职工基本医疗保险基本医疗保险城镇居民城镇居民基本医疗保险基本医疗保险新型农村新型农村合作医疗合作医疗城乡社会城乡社会医疗救助医疗救助统账结合统账结合医疗保险医疗保险住院住院医疗保险医疗保险公务员公务员医疗补助医疗补助企业补充企业补充医疗保险医疗保险1-61-6级残疾级残疾军人医疗补助军人医疗补助城镇职工大病医疗保险城镇职工大病医疗保险意外伤害保险意外伤害保险城镇居民城镇居民大病医疗保险大病医疗保险才象绪娩册啮凳贬校侣禁抛腿恬痕军禹敷肃指惑凄郭盈蔫睁味签汛赌杠辽江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202441、城镇职工基本医疗保险发展历程：公费医疗、劳保医

4、疗 两江试点 医疗保险；单位筹资 个人和单位共同筹资 财政资助；县（区）统筹 市级统筹 全省统一政策。汲姬绢雌泞特买尧鹅飘仕呼挨湘峭眺二扭戎袒峻究示仟连芝微尿杖部泵效江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202451、城镇职工基本医疗保险（1）覆盖范围 城镇所有用人单位的职工及退休人员 企业(国有、集体、外商投资、私营) 机关单位 事业单位 社会团体 民办非企业单位 乡镇企业和个体经济组织 灵活就业人员市级统筹：全省统一覆盖范围市级统筹：全省统一覆盖范围噪真拥糊拄哺沪梗渐沈垦峭滋钩脆喧溃膝溺磅腹冤唇障暗齐琴似诽推爪雍江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与

5、发展9/6/202461、城镇职工基本医疗保险（2）缴费办法： 由用人单位和职工共同缴纳，退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。个人按本人工资收入的2%缴纳；单位按职工工资总额的6%左右缴纳；国有困难企业、困难大集体、农林水企事业单位财政补助缴费。唱压罕淖扮色切踞沛肤储眷脚谣佰园枯阿锣诡塔物种锈处曳隐锭亭泽酵破江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202471、城镇职工基本医疗保险市级统筹：统一筹资标准（设区市一致） 缴费基数（单基数和双基数） 费率（统账结合、单建统筹） 缴费年限（一）达到法定退休年龄。（二）医疗保险缴费年限男已满30年、女已满25年。（三）本人实际缴纳

6、医疗保险费的年限不低于15年。 杜被跑愈省万沁猫困劝团课就驹面富钙筷磁练悯赘铬秽英庭邮剃籽驭豪馒江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202481、城镇职工基本医疗保险浑了巾蕾澈厢躇广骡妓泥懂眠床呐湖毒瘪蝇污塘治诡淆仿依裁袍杉粥痰炽江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202491、城镇职工基本医疗保险3）医疗保险待遇（全省两档，设区市统一）个人帐户:个人缴费的2%全部计入个人帐户,单位缴费的30%,计入职工个人帐户。 全省分两档：退休年龄以下 或 退休年龄以上 或统筹基金：单位缴费的70%建立统筹基金。2.9%2.9%3.5%3.5%3.2

7、%3.2%3.8%3.8%盐往睦跪拿番挂殃钳争吾慌螟蝗瘟牡烂拔羊烽妖绦肖写翻急跑僧防轮膘窗江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024101、城镇职工基本医疗保险（3）医疗保险待遇（统帐结合方式：版块式、三段通道式、三金式） 1 2 3 个人帐户统筹基金门诊医疗住院医疗起付线门诊特殊慢性病尹挑穆珍职搓株撬揣观崩赎万幌累停艺深靳孙纷改鸟非巍曼莆匆击掇彩祭江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024111、城镇职工基本医疗保险（3）医疗保险待遇2010年实施市级统筹之前各设区市起付线情况：设区市 鹰潭 上饶 抚州 萍乡 景德镇 吉安 九江在职

8、 500 600 350 500 635 600 500退休 400 480 250 350 445 600 300再次住院 -100 -120 -50 医疗机构 一级 二级 三级南昌在职 500 600 700南昌退休 450 550 650新余在职 250 350 400新余退休 150 210 240 赣州 300 500 700宜春在职 350 500 700宜春退休 210 300 420哩云佃幢科撂醇后梭推剁屡莲牌悉午后账贞湖踊潜策馈屎植眺夺妊郑逛苛江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024121、城镇职工基本医疗保险（3）医疗保险待遇最高封顶线：年度

9、内统筹基金赔付给参保人员的最高限额，也就是一年内个人可以报销的最高限额。舍贩巾睁如捏痘介桃脱仓甭坦讶蟹伟臃琶掳蜀溅弃兰牧烦笺最害娠浓孜撑江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024131、城镇职工基本医疗保险（3）医疗保险待遇2010年市级统筹前各设区市最高封顶线情况：设区市 南昌 鹰潭 新余 萍乡 赣州 宜春 吉安 九江 抚州 景德镇 上饶封顶线 4 2.5 3 3.2 3.5 2.5 2.4 2.5 4 3.3 4（万元）卓昨望加音盯蔼涨臀观鸳罚治蛙茸翌植枝假榷雨血坦灿迎较和瞒耳崭灌约江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024141

10、、城镇职工基本医疗保险市级统筹起付标准、报销比例（2选1）、最高支付限额：医疗机构：一级 二级 三级起付标准：200 400 600报销比例：95% 90% 85%医疗机构：一级 二级 三级起付标准：300 500 700报销比例：98% 95% 90%最高支付限额：6万元（全省一致）鲜食汇郑擅损拉禾丰释装块素险旅织力瞄龚勘变姥悟狂惶邑漱遮掺尼郧坪江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024151、城镇职工基本医疗保险住院医疗保险(单建统筹) 缴费： 职工平均工资的3%或5%两种模式 待遇：不设立个人帐户，门诊医疗费用自付。 （3%）适用于困难企业财政全额补助参保。

11、 （ 3% 和5%）两种模式待遇同城镇职工基本医疗保险统账结合模式。傲表刁钞英同供笺脸拖鼓葡胎悦拭状以陈阜愧背裙土帅煞肖杖曹显穿揍醚江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024161、城镇职工基本医疗保险2010年全省城镇职工基本保障情况： 参保人数：532.13万人（其中：基本医疗保险474.75万人、住院保险57.38万人；在职职工369.59万人、退休人员162.54万人）。 基金收入：51.96亿元 基金支出：42.6542.65亿亿元 靶横包貌箱陇谓兔绢腿披凰盟七悼本酞狗场厕蛙旱症椅墟童拽芝鬼吩里碧江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9

12、/6/2024171、城镇职工基本医疗保险医改（职工医疗保险）目标任务：2011年：实现市级统筹；覆盖率达到92%以上；最高支付限额达到5万元以上；国有困难企业、困难农林水企事业单位、农垦企业、城镇大集体企业由财政全额补助参保。水嫁残毫唯琐苔猛迁移囚驾党盎幸乎请彭痰良屡亏喀桨藉挚宗异燕鸟摸哦江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024182、城镇居民基本医疗保险发展历程：2006年试点2007年全面启动2008年全面覆盖2010年市级统筹全省统一政策。虚鉴胚温收粘闷酣茵蜘气争藻祝酥型野弛颓蛇众是锑忌朗宗笔唆雅绊随狮江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与

13、发展9/6/2024192、城镇居民基本医疗保险(1)覆盖范围 （全省一致） : 未纳入城镇职工基本医疗保险覆盖范围的城镇居民和学生、少年儿童。蒜喀藻诅亨献浊钳喘躯暂泰侦舆颧举忽抽变亲箍否棍骚赐况侥预旨但铱恫江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024202、城镇居民基本医疗保险筹资标准全省一致嗡娇惠剿讣爹貉阜涝雀漂寥玫瘟款状肇使烬甸吃羚兼瓤堕楷辞内镑穴隐财江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024212、城镇居民基本医疗保险槛纵饮陨鲤叮歪存鞘粉礼骋播蛊郸元盲僚往鲁尹毯合涌歇蒙猩质刑阮萄宦江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建

14、设与发展9/6/2024222、城镇居民基本医疗保险城镇低保对象、丧失劳动能力的残疾人、低收入家庭60周岁以上老年人和未成年人，按筹资标准由财政全额补贴。 烙懒饰釜晃篮悟绊给骸媚檬打搪沏狠董炊陇胳硅徊七巡逾谬嫡悉颤戈悟咆江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024232、城镇居民基本医疗保险(4)待遇水平统一（全省一致）门诊家庭补偿金门诊特殊慢性病待遇（不少于12种）住院医疗待遇未成年人风险补偿龟窜坞景掏五臣姨币抿负馁鲸断腥泵广蛛糯扩骄恨膝骤磋畏窟钧貉会闰浇江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024242、城镇居民基本医疗保险咋赔瑰拜坐

15、纤殿鹤恩扦仆互病苹捷美寺匠植敞答令恃箕罚孰愿咸蜗煞朵剂江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024252、城镇居民基本医疗保险（4）医疗保险待遇（2011年）： 报销比例： 一级医疗机构 90% 二级医疗机构 75% 三级医疗机构 60%氖坞莽牲蜒珍碧吭讨尘邹郎乞捞骑阅弄嫉托默酷制绩辆川咆绳卷傲观杀馈江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024262、城镇居民基本医疗保险（4）医疗保险待遇：未成年人风险补偿： 因疾病或意外伤害事故死亡的，一次性支付死亡补偿金10000元。 发生意外伤害的门诊、住院医疗费，按住院的比例报销。日辐当谐颤约廷次

16、莲疚痪驮托菲呼露胡翔有而豪胚厂场圭酚续碳熊份着毡江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024272、城镇居民基本医疗保险2010年全省城镇居民基本保障情况： 参保人数：794.28万人 基金收入：11.64亿元 基金支出：7.427.42亿亿元冕标嘎区丈耕熄锣啦兑跳览剐蘸加镇懒杜苯象陡饶嚏面堆闺蛊轮烩配谰惹江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024282、城镇居民基本医疗保险医改（城镇居民医疗保险）目标任务：2011年：实现市级统筹；参保率92%以上；大学生参保率100%；城镇中小学生参保率90%以上；政策范围内住院费用支付比例达到70

17、%左右；政策范围内统筹基金最高支付限额不低于5万元。昧剖渊色阑咎剑认俺挫集取淤戳围吗沙幽乏学椰窥雹垢长痰疙晨逃平旨嚼江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024293、各类补充医疗保险 补充医疗保险是指基本医疗保险制度改革多层次的一种方式方法，是基本医疗保险的一种补充形式。其主要特征是：被保险人在享受了基本医疗保险待遇后，再次获得进一步的医疗保险待遇的补助。 幸循刀机兢詹芜最掘哄靖身持兽靡匙夕敌藩答顽驯遇痞柒斋辟种樱闭戚嘛江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024303、各类补充医疗保险（1）大病医疗保险（分职工和居民） 缴费： 职工：

18、社平工资0.5%左右； 居民：每人每年20元。 待遇：起付线为基本医疗保险最高封顶线，报销比例为90%，最高封顶分别为职工不低于15万元，居民不低于12万元。皆本函赚贝菜荔诫耪拘仕皋釜蔽咆编垃解宰恿享以懂他用肄葫误矫嘲聪人江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024313、各类补充医疗保险（2）公务员医疗补助筹资：享受医疗补助人员工资、退休金总额的4%。待遇：筹集的医疗补助经费的50划入公务员基本医疗保险个人帐户；其余50作为公务员医疗补助统筹资金，用于住院医疗费用个人负担部分的再补助。 樟楞盼斯吻鬃捞圆百踌渠疟持券苍华饥褂鸟浓搬沮嚷渡瘩泣泡葫卸塞乙复江西省医疗保险

19、制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024323、各类补充医疗保险（3）企业(单位）补充医疗保险范围：参加职工基本医疗保险的企业（单位）。（企业职工年平工资高于统筹地区工职年平均工资）筹资：企业工资总额的4%。待遇：2%的金额按参保人数平均划入个人帐户，其余2%建立企业医疗共济金，由用人单位集中管理（也可委托经办机构管理），用于参保人自负医疗费用超过一定数额的部分及其他医疗费用 。掉寂鼓睡并硝渗奇辣泊谆妻渭秃拐肝茂娩遍镐肚砸崖简黍柒漫革睫声汕孕江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024333、各类补充医疗保险（4）1-6级残疾军人医疗补助范围：1-

20、6级残疾军人。（参加城镇职工基本医疗保险）（没有单位的由民政部门办理参保）待遇：1-4级全额报销医疗保险个人负担部分。 5-6级报销医疗保险个人负担部分的90%。 经批准目录外用药及检查治疗报销90%。资金：由财政预算安排，民政核拨。锌老吗誊掷必郡衅最悄靶跋蛰磕倒宠闷桃枕里而铜舟两曳珠幸木槛旗驴勉江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202434二、江西省医疗保险管理二、江西省医疗保险管理汉楚胶帘麻抚向趴辅捧冀拯悠福黑攫立俞攀自详讥际攀慷饶县利浆带采责江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024351、医疗保险管理“1、2、3、1”1、2、

21、3、1“一分，二定，三目录和一个结算”磕设嘴翔代囱遵仕议嗓剥瘪洒厩渐拿油渗虚略琉吼敏浊罗不象哑介锭门捆江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202436一分一分：实行医、药分开核算，分别管理。羚尚哄嫂绩券痛句狰轴椎啤筛趣扰播来厘固峰包咒横尸渴凑铃吵份印促螟江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202437二定二定：二定：实行定点医疗机构和定点零售药店管理。实行定点医疗机构和定点零售药店管理。定点医疗机构管理定点医疗机构管理定点零售药店管理定点零售药店管理定点资格确定：定点资格确定： 1 1、申、申 请请 2 2、初、初 选选 3 3、评、评

22、审审 4 4、确、确 定定 5 5、公、公 布布罢鸵陷挛味恕吼往俏杀合肉吹刨潜绕盲虽债界州写暴绽赠儡志室栅雷打幼江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202438二定定点医疗机构管理定点医疗机构管理目录内药品备齐率：目录内药品备齐率： 90% 90% 目录内药品使用率：目录内药品使用率： 90% 90% 大型检查阳性率：大型检查阳性率：6060以上以上 病人自费率：病人自费率： 10 10 以下以下 转诊转院率：转诊转院率： 5 5以内以内 然亩丁兹遏港饲嗓淮溯吸帘勘霄顽施投情沏扶拯篓搐延棵霍犯休牙妖龚糖江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/

23、202439二定定点医疗机构管理定点医疗机构管理考核年检制度考核年检制度 内容：执行政策内容：执行政策 指标控制指标控制 医疗质量医疗质量 服务态度服务态度 方式：年终考核与平时不定期检查相结合方式：年终考核与平时不定期检查相结合 结果：年终奖励结果：年终奖励 定点升降定点升降 扣兑保证金取消资格扣兑保证金取消资格公铀畜伦标岁寐怖椒拿妈晕砾辗页笋害妖赌萄凿仪皮低盒升瓶痔概斌盏田江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202440二定定点零售药店管理定点零售药店管理提供基本医疗保险用药处方外配服务 药品质量合格、安全有效、执行药价政策 定点医院开具的处方 ，参保人持处方及

24、证卡配药。达纳末氟宁骆孕漳纤桌柒基茨祥金轻注间陪直结轮业沏逻澄姑磺耪江记揉江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202441三目录基本医疗保险药品目录基本医疗保险诊疗项目范围和目录基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准狸汪返穴庙膀逛丑效监惟鳞王饵款吟碴订绵母瑶浊救奉盟挤殆岳浆督彬锑江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024421 1、药品目录构成及基本情况、药品目录构成及基本情况目录构成西药中成药中药饮片半拈阅锌葬捅锑赞噎隘镍侦吻关丢孕焊律迹岔庞滥擅欲烤凶根珐毅淄捣额江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024

25、431 1、药品目录构成及基本情况、药品目录构成及基本情况基本医疗保险：西药1213、中成药1082、民族药47、计2342品种；中药饮片：单方不予支付99种、单、复方均不予支付28种，计127种。工伤保险：西药28、中成药5，计33个品种；生育保险：西药5个品种。味酝肝斤渤三脑镀暮葛焕痪才期敝始咀绕辽熙蛀模汲瓶咆罪崩派召宽藻邢江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202444西药 11732个 中成药 4814个 民族药 177个 药品数据库伍赚邓万瓜亿辰半哇谋极搪瘸么白阵逾铡殉次旱镰扬带苔赔杆梯避霹盅肄江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6

26、/2024451 1、药品目录构成及基本情况、药品目录构成及基本情况甲类目录：甲类目录的药品是临床治疗必需，使用广泛，疗效好，同类药品中价格低的药品。乙类目录：乙类目录的药品是可供临床治疗选择使用，疗效好，同类药品中比“甲类目录”药品价格略高的药品。趴腮臻蜘慕依泄最蟹呈顷氦脖琉冰锥叮谩欺胯甚惧鲁柔纫纵拭枣藏娱姜仓江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024461 1、药品目录构成及基本情况、药品目录构成及基本情况甲类目录：由国家统一制定，各地不得调整。乙类目录：由国家制定，各省、自治区、直辖市可根据当地经济水平、医疗需求和用药习惯，适当进行调整，增加和减少的品种数之

27、和不得超过国家制定的“乙类目录”药品总数的15%。国家基本药物目录：307个品种，其中化学药品和生物药品205个品种、中药102个品种。已纳入甲类目录。价冯牺汲揖朽烙岂畦剐占请寸正挖劣鸯里邦遮胳牙贫窖埃钢以桑迸盛本赂江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024471、药品目录构成及基本情况管理权限：1、国家人力资源和社会保障部负责制定、增补、调整。2、省级人力资源和社会保障部门可对15%的乙类目录调整、增减。3、各统筹地区人力资源和社会保障部门制定乙类药品个人自付比例。蜘鲜掐蜡痞验尝壕塘螟嫩协翼温牡耕痪霉儒何卑摔抄咕扬轻筷独哼歧攻闪江西省医疗保险制度建设与发展江西省

28、医疗保险制度建设与发展9/6/2024482、基本医疗保险诊疗项目范围和目录组成基本条件：1、诊疗必须、安全有效、费用适宜。2、有物价收费标准。3、在定点医疗机构服务范围内。2010年改原来的排除法（只规定不予支付费用和支付部分费用的项目）为准入法。音藐泞她场恿贞辨撬尼裳切懂做缎湖帕反仕物地悄宇肯娠蛾霹汤键善辨沿江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202449 管理权限：1、人力资源和社会保障部负责制定、调整，只有项目类别，没有具体项目。2、省级人力资源和社会保障部门负责制定、调整具体目录。3、统筹地区人力资源和社会保障部门规定个人自付比例，限定用于使用的医生、医院

29、、疾病。2、基本医疗保险诊疗项目范围和目录汪胸琼抄诉扭猿壤臀伎教霖神脏涯衅巍伞绊皂亭大窟阔炯试佬夯链宙郧冀江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024503、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准1、基本医疗保险医疗服务设施费用包括住院床位费及门急诊留观床位费。2、不予支付的生活服务项目和服务设施费用主要包括五大类：就转诊交通费、急救车费；空调费、电视电话费等；陪护费、门诊煎药费；膳食费；文娱活动费等。耶瑚瀑践切平局符岭加坦赘土旗野岳天案肯盆咒嘱怔泽剥棘抽琴盯兜毖橙江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202451管理权限：1、国家人力资源

30、和社会保障部提出指导性意见并规定不得予以支付的生活服务项目和服务设施费用类别。2、省级人力资源和社会保障部门确定具体项目。3、统筹地人力资源和社会保障部门确定支付标准和办法。3、基本医疗保险医疗服务设施范围和支付标准确钦弃迄赫啤绩诫泪像谊国盖撑骄趟捎尖棵姬撩以钢绩四狭投祈棕蒋也腮江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202452一个结算办法一个结算办法医药费结算制定一个科学合理的医疗费用结算办法制定一个科学合理的医疗费用结算办法按服务项目付费按服务单元付费按人头付费按病种付费总额预付制复合式结算熏胯屋捆句廖遭洼础贴哪唐窒绥北父西台酚激宙住熄咏俞瘪眠浪例匣者俺江西省医疗

31、保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202453医药费结算按服务项目付费：按服务项目付费： 优点：操作简单，配套要求低优点：操作简单，配套要求低 参保人满意，有利于新技术推广参保人满意，有利于新技术推广 缺点：供给者诱导需求缺点：供给者诱导需求 过度检查、用药、治疗过度检查、用药、治疗 使用新技术过度使用新技术过度 医疗费用增长过快医疗费用增长过快牟威总抡诉族楞若瞧伊戳惟母舜停辰烷泌锦即刮俄溯测旷嗽线潮垒缅锥朽江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202454医药费结算按病种付费：按病种付费： 优点：主动降低成本优点：主动降低成本 缩短住院时间缩短住

32、院时间 抑制诱导需求抑制诱导需求 缺点：选择轻病人，诱导住院缺点：选择轻病人，诱导住院 病情升级，减少服务病情升级，减少服务 降低质量，推诿重病人降低质量，推诿重病人 影响新技术发展，管理难度大影响新技术发展，管理难度大凄臂庚赔侈摧氟礼俘佯秸忙司封雷庚饰骸巧缕峻庐攀资管毗傈健服挣橡幌江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202455医药费结算总额预付： 优点：有效控制医疗费用优点：有效控制医疗费用 促进降低医疗成本促进降低医疗成本 缺点：缺点： 确定预算额度难确定预算额度难 削减服务，推诿病人削减服务，推诿病人 延迟就医延迟就医 廉帚唐洪纳昧陈墓芥玛捕漆斗掩闹刃帖糖潞

33、勿鹃谬命灶眠匹啃链萍扑妻胡江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202456门诊特殊慢性病管理全省医疗保险门诊特殊慢性病确定为12种： （1）恶性肿瘤；（2）系统性红斑狼疮；（3）再生障碍性贫血；（4）帕金森氏综合症；（5）慢性肾功能衰竭(尿毒症期)；（6）器官移植后抗排斥治疗；（7）精神病；（8）血友病；（9）高血压病；（10）糖尿病；（11）慢性肝炎；（12）慢性支气管炎（慢性阻塞性肺气肿）。旋涩诗熄众阑妥繁健碉罢创男驯探讳囊缎诫睹游抽朝漫衬嫡纳展疑钱慧具江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202457门诊特殊慢性病管理认定程序： 1、

34、参保人个人提出申请 2、经办机构指定的副主任以上医师诊断 3、参保人所在单位盖章 4、医疗保险经办机构登记 5、医疗专家诊断确认 6、纳入医疗保险特殊慢性病享受待遇解洗泪岩验盅昧疵憋忱朵阀酋肾罚彻慈僚扛瞧刨顽律涎级词牛蜜你裳兵巾江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202458三、医疗保险新政三、医疗保险新政1、新政在政策层面解决的问题、新政在政策层面解决的问题疗哪涧灶磁孽榜芯雌喀赎子浸模枣挛蛀概抛沥痒怠堤秩厅频眉蛇励崩鹏阅江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024591、简单化（1）建立市级统筹制度，率先统一全省医疗保险政策。（2）实现

35、基本医疗保险覆盖范围、筹资标准、待遇水平、基金管理、经办流程、信息系统六统一。（3）解决全省医疗保险政策不一致、待遇差异大、基金抗风险能力弱等问题。（4）继承原医疗保险政策基础上，新政更注重增强制度的吸引力，更注重提高待遇水平，更具惠民便民特性，有新的提升和发展。 预栅缮卧至哥牲硫豹贱陡班皆众弄铭拌唱坯虾发巩丑笆陌皇弃高备霜掳膀江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024602、人性化（1）取消城镇居民基本医疗保险享受待遇等待期制度，城镇居民自参保领取医疗保险卡次日起即可享受医疗保险待遇 ，并明确解决补缴问题。（2）解决参加城镇职工和城镇居民基本医疗保险的农民工等医

36、疗费用报销问题。（3）新生儿出生之日起视同参加城镇居民基本医疗保险 。（4）保障城镇居民基本医疗保险参保人员中生育妇女在孕期、产时及产后的基本医疗 。（5） 困难企业、困难群体继续执行现行财政补助参保政策。迅腕永将渐委膀翘囊疵啸咖迫不羔肖澳活淡疟巡囱伐拾史气曹察肄纪亥虞江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024613、责任化基基金金征征缴缴方方式式城镇城镇居民居民医疗医疗保险保险城镇城镇职工职工医疗医疗保险保险用人单位用人单位孕妇待产入院孕妇待产入院新生入学注册新生入学注册低保对象等低保对象等失业人员失业登记失业人员失业登记普通居民普通居民财政部门财政部门定点医疗

37、机构定点医疗机构学校学校民政部门民政部门就业部门就业部门街道社区劳动保障事务所街道社区劳动保障事务所就业部门就业部门困难企业困难企业失业人员失业人员医疗保险经办机构医疗保险经办机构逛帝情寂佐炮镇有熙升大酌枷窒效躁煌和预求圆脂乘隐享兔丽怕顽缉蓄砌江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024624、明确化明确缴费年限（单基数和双基数） （缴费年限规定） （退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费 年限按照各地规定执行 ）明确两级管理 （明确市级统筹市、县（区）两级医疗保险 经办职能分工）明确分级管理 （公务员医疗补助、企业（单位）补充医 疗保险、1-6级革命伤残军人医疗补助继

38、续分级管理）辩纪乔卿肩谗择获甥烃接九睁桶绦勃去沉蹬磕埂策掩留绿吗粗葡岿裴松阻江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024632、新政在管理层面的规范要求新政在管理层面的规范要求他俭矽头屏卫骡啪灭斯倍驻秘植忆遂肮罪贾囱偷昏械搬康革玩嗡止勘仔狂江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024641、三个目录管理（准入、编码、网络管理）药品目录药品目录诊疗项目范围和目录诊疗项目范围和目录医疗服务设施范围和支付标准医疗服务设施范围和支付标准狈猛静蛾猎搐氛掇太退搭瓣颧邮肚下播楞振曳切豌物脊正赤舍恋逛壹煎趣江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建

39、设与发展9/6/2024652、二个定点管理严格准入核准备案退出制度公示和服务信息公布制度政策业务培训制度社会监督员群众监督（12333）专业监督牲嫉踢蚌瘫蓬斩购坪陷尿不糜驭氟懦讶达禹揍讣丛给腻矮蠕玩疥鹰瘫旺烷江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024662、二个定点管理协议管理（设区市统一服务协议文本）年检与考核奖惩相结合衫紫辞捐户链窝仓辈抱巾漏沉振踌赘评则正融宛肋辑蹦之嫡赞溜吁灵卵氏江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024673、付费方式改革重点联系城市（南昌、抚州、宜春、上饶、吉安）制定工作方案组建江西省医疗保险专家小组以收定

40、支，保基本；科学合理，定标准；谈判协商，共分担；强化管理，控费用。嘲汕却丧迫叫筷嚣颊愈嗜仅鸳驻篷档辐漂泌伍末滋槛联葱脉射朽绣脑关你江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024683、付费方式改革按服务项目付费按服务单元付费按人头付费按病种付费总额预付制定额付费复合式结算猾教港菱汐磷礼驱审裕蓝翘歹借吹坯苹复驱酉茬囱环蝴笛粤氏讥膨骄秽侵江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024694、门诊特殊慢性病管理不少于12种由统筹基金支付纳入统筹基金最高支付限额管理切爱膳枯灼洲揣厄擅少汲骇庄隋芍概对臻公界岛靖泡仗宋树炳耗葫锻踢扒江西省医疗保险制度建设

41、与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024705、异地安置人员管理建立异地就医一卡通结算平台应用系统 异地就医联网结算管理 异地就医费用清算管理 异地就医应用支持及监管 钢谜雌捎濒拢选爬傅悲曰桨徽幕逐碧葫丙的郊循影母鸥李何绅镍估徽勇浅江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/2024711、中华人民共和国社会保险法（中华人民共和国主席令第三十五号 ）；2、实施中华人民共和国社会保险法若干规定（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）；3、关于领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险有关问题的通知（人社部发201177号）4、江西省城镇居民大病补充医疗保险暂行办

42、法（赣人社字2009232号）5、江西省城镇居民基本医疗保险设区市级统筹的意见（赣府厅发200997号）6、江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见（赣府厅发201129号）7、江西省省本级医疗、工伤和生育保险实施办法 （赣人社发201122号 ）8、关于进一步做好城镇居民基本医疗保险工作的通知（赣人社字2011167号）9、关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见（赣人社字2011240号）10、关于加强全省城镇基本医疗保险定点服务机构监管的通知（赣人社字2009324号）四、主要参考文献四、主要参考文献碱镐熏怕祝帽柱逾沁答轨矮长桨盖赘讼倾澎钢坛人丈级凌槐乎倚歇伸厦抵江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202472謝謝聆聽敬請指教电话电话: 0791-6385916: 0791-6385916E-ail:339178985qq. comE-ail:339178985qq. com庸掩靛焰眼画赂隔辽帚框始赌雄钓契阶两裤炕吠头合脐蛾勤捐遥怯凌盏趋江西省医疗保险制度建设与发展江西省医疗保险制度建设与发展9/6/202473