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1、全身支持支持疗法 1器官功能支持 2全身支持 包括营养 补液 输血 目的 调节代谢 维持内环境稳定 改善一般情况 增强 抵抗力 耐受力 康复能力 等外科营养外科营养Surgical Nutrition营养物质的分类和代谢营养物质的分类和代谢三大营养物质及热量三大营养物质及热量三大营养物质及热量三大营养物质及热量供应能量的物质，碳水化合物和脂肪供应能量的物质，碳水化合物和脂肪供应能量的物质，碳水化合物和脂肪供应能量的物质，碳水化合物和脂肪生命的物质基础生命的物质基础生命的物质基础生命的物质基础蛋白质蛋白质蛋白质蛋白质电解质、微量元素和维生素也必不可少电解质、微量元素和维生素也必不可少电解质、微量
2、元素和维生素也必不可少电解质、微量元素和维生素也必不可少碳水化合物是我国人的热量的主要来源碳水化合物是我国人的热量的主要来源碳水化合物是我国人的热量的主要来源碳水化合物是我国人的热量的主要来源脂肪是人体能量的主要储存方式脂肪是人体能量的主要储存方式脂肪是人体能量的主要储存方式脂肪是人体能量的主要储存方式肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链肌肉蛋白质在病理情况下最先被分解，支链氨基酸（氨基酸（氨基酸（氨基酸（BCAABCAA）成为肌肉的主要能源物质。成为肌肉的主要能源物质。成为肌肉的主要能源物质。成为肌肉的主要能源物质
3、。蛋白质及氨基酸代谢蛋白质及氨基酸代谢必需氨基酸（必需氨基酸（essential amino acids,EAA)和非必需氨基酸和非必需氨基酸（nonessential amino acids,NEAA)条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、条件必需氨基酸：谷氨酰胺、精氨酸、组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。组氨酸、酪氨酸、半胱氨酸。支链氨基酸（支链氨基酸（BCAA）的作用。的作用。人体能量的需要人体能量的需要基础能量消耗（基础能量消耗（basal energy expenditure，BEE）：指人体在指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧肉活
4、动、环境温度、食物及精神紧张等因素影响时的能量代谢率。又张等因素影响时的能量代谢率。又称基础代谢率（称基础代谢率（BMR）。）。可按可按Harris Benedict公式计算出公式计算出BEE。静息能量消耗（静息能量消耗（Resting Energy Expenditure，REE）：是指人体餐后两小时以上，在是指人体餐后两小时以上，在合适的温度下，安静平卧或安合适的温度下，安静平卧或安坐坐30分钟以上所测得的人体能分钟以上所测得的人体能量消耗。量消耗。机体每天所需热量为机体每天所需热量为18002000kcal。或或25kcal/kg/d。机体能量来源比例：机体能量来源比例：15%来自氨基酸
5、，来自氨基酸，85%来自碳水化合物及脂肪。营养支持来自碳水化合物及脂肪。营养支持时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，时，所供氨基酸作为蛋白质合成原料，此时非蛋白质热量（此时非蛋白质热量（kcal）与氮量（与氮量（g）之比为之比为100 150:1。机体能量的主要作用机体能量的主要作用维持机体细胞和组织存活，调节体温维持机体细胞和组织存活，调节体温（基础代谢）（基础代谢）食物的消化和吸收。食物的消化和吸收。生长。生长。生理活动。生理活动。外科患者营养缺乏的原因外科患者营养缺乏的原因v手术前的营养缺乏手术前的营养缺乏v 外科疾病引起营养摄入不足、吸收障外科疾病引起营养摄入不足、吸收障碍和营养丢失，疾
6、病引起代谢改变。碍和营养丢失，疾病引起代谢改变。v手术、创伤使营养素丧失手术、创伤使营养素丧失v100ml全血全血=3g氮氮=19g蛋白质蛋白质v手术后蛋白质丧失手术后蛋白质丧失体重体重理想体重、实际体重理想体重、实际体重(与病前体重比较与病前体重比较)减减少少20 20-30 30浮肿浮肿三甲基组氨酸测定三甲基组氨酸测定反应蛋白分解量反应蛋白分解量内脏蛋白测定内脏蛋白测定前清蛋白前清蛋白T 1/2=2d(半衰期最短半衰期最短)转铁蛋白转铁蛋白2-2.5 =8d1.8-2 1.6-1.8 1.6g/l白蛋白白蛋白 =20d(半衰期最长半衰期最长)28-35 21-27 21LC计数计数1500
7、g/mm3提示营养不良提示营养不良氮平衡氮平衡氨基酸氮量氨基酸氮量(24h尿量尿量LUUN+23g)2、营养状态的评价（轻重中）、营养状态的评价（轻重中）长期禁食对机体功能的影响长期禁食对机体功能的影响进食量减少进食量减少进食量减少进食量减少 蛋白质损失蛋白质损失蛋白质损失蛋白质损失 呼吸肌功能呼吸肌功能呼吸肌功能呼吸肌功能 障障障障碍肺衰竭碍肺衰竭碍肺衰竭碍肺衰竭 死亡死亡死亡死亡消化器官萎缩。消化器官萎缩。消化器官萎缩。消化器官萎缩。肝脏解毒能力下降，肝功能损害。肝脏解毒能力下降，肝功能损害。肝脏解毒能力下降，肝功能损害。肝脏解毒能力下降，肝功能损害。肾功能损害。肾功能损害。肾功能损害。肾
8、功能损害。心排出量减少，循环障碍。心排出量减少，循环障碍。心排出量减少，循环障碍。心排出量减少，循环障碍。免疫力下降。免疫力下降。免疫力下降。免疫力下降。神经精神障碍。神经精神障碍。神经精神障碍。神经精神障碍。创伤创伤/感染后机体代谢的改变感染后机体代谢的改变1、能量代谢增高、能量代谢增高2、蛋白质分解加速、蛋白质分解加速3、糖代谢紊乱、糖代谢紊乱4、体重下降、体重下降肠内营养肠内营养Enteral nutrition，EN肠内营养制剂肠内营养制剂以整以整蛋白为主的制剂：蛋白为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：以蛋白水解产物为主的制剂：实际临床应用时分类实际临床应用时分类1、匀浆饮食匀浆饮食
9、 由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制由多种自然食物经粉碎加工后、混合配制成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、成流质状的营养液。牛奶、鸡蛋、蔗糖、植物油和果汁等。植物油和果汁等。2、要素饮食、要素饮食 是一种营养素齐全、化学成分明确，无需是一种营养素齐全、化学成分明确，无需消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。消化即能被消化道吸收利用的无渣膳食。 要素饮食（要素饮食（element diet）1 1、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、成分：水解蛋白或氨基酸、单糖或多聚糖、甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。甘油三脂、维
10、生素、无机盐和矿物质。甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。甘油三脂、维生素、无机盐和矿物质。2 2、要素饮食对胃肠道的意义、要素饮食对胃肠道的意义、要素饮食对胃肠道的意义、要素饮食对胃肠道的意义（1 1）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（）对胃酸和胰腺外分泌的刺激作用极轻（2 2）对肠粘膜的结构和功能的意义（对肠粘膜的结构和功能的意义（对肠粘膜的结构和功能的意义（对肠粘膜的结构和功能的意义（3 3）排便）排便）排便）排便3 3、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、适应范围：瘘、溃结
11、、局限性肠炎、胰腺炎、适应范围：瘘、溃结、局限性肠炎、胰腺炎、短肠综合征和结肠手术前后。短肠综合征和结肠手术前后。短肠综合征和结肠手术前后。短肠综合征和结肠手术前后。（1）60kg病人每日医嘱的营养处方病人每日医嘱的营养处方 总能量总能量总能量总能量=60 kg30 kcal/kg=1800 kcal 葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖: : : :脂乳脂乳脂乳脂乳=1:1=1:1=1:1=1:1葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖= =900 kcal=900/4=225 g(约约10%GS2250ml) (1g葡葡萄糖产生萄糖产生4kcal能量能量)脂乳脂乳脂乳脂乳= =900 kcal =20%Intrali
12、pid 500 ml(250ml 2瓶瓶,产产生热量为生热量为100kcal)(糖糖脂为双能源供应脂为双能源供应)总氮量总氮量总氮量总氮量= =14.2g 7% Valine 1500 ml(6瓶瓶)维生素维生素维生素维生素Soluvit 10ml + Vitalipid电解质电解质电解质电解质K、Na、Cl、Ca微量元素微量元素微量元素微量元素P、Zn、Mg肠内营养最常见的途径为日常饮食EN的适应证的适应证能经口进食者尽量经口进食，部分功能存在者也要首选能经口进食者尽量经口进食，部分功能存在者也要首选EN胃肠功能正常，但摄入不足者胃肠功能正常，但摄入不足者胃肠功能不良胃肠功能不良消化道瘘、短
13、肠综合征消化道瘘、短肠综合征胃肠功能正常但其它脏器不正常者胃肠功能正常但其它脏器不正常者DM、肝衰、肾衰肝衰、肾衰1-2题/年肠外营养（肠外营养（TPN）当患者被禁食时，当患者被禁食时，当患者被禁食时，当患者被禁食时，通过静脉途径提通过静脉途径提通过静脉途径提通过静脉途径提供所有的营养物供所有的营养物供所有的营养物供所有的营养物质，以达到维持质，以达到维持质，以达到维持质，以达到维持机体代谢所需的机体代谢所需的机体代谢所需的机体代谢所需的目的。目的。目的。目的。（2）肠外营养液的输入途径）肠外营养液的输入途径周围V:输液时间短于两周: 中心V:超过两周肠外营养制剂的组成肠外营养制剂的组成葡萄糖
14、：葡萄糖：脂肪乳剂：长链脂肪乳剂脂肪乳剂：长链脂肪乳剂LCT和中链脂肪酸和中链脂肪酸MCT。复方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。复方氨基酸溶液：平衡型和特殊型。电解质：电解质：维生素：维生素：微量元素：微量元素：生长激素：生长激素：TPN的适应症的适应症1 1、不能从胃肠道正常、不能从胃肠道正常、不能从胃肠道正常、不能从胃肠道正常进食，高位肠瘘、进食，高位肠瘘、进食，高位肠瘘、进食，高位肠瘘、消化道大手术、短消化道大手术、短消化道大手术、短消化道大手术、短肠综合征、肠道畸肠综合征、肠道畸肠综合征、肠道畸肠综合征、肠道畸形。形。形。形。2 2、严重烧伤和感染、严重烧伤和感染、严重烧伤和感染、严重烧伤
15、和感染3 3、消化道需要休息或、消化道需要休息或、消化道需要休息或、消化道需要休息或消化不良，溃结、消化不良，溃结、消化不良，溃结、消化不良，溃结、crohncrohn病。病。病。病。4 4、特殊病情如重症胰、特殊病情如重症胰、特殊病情如重症胰、特殊病情如重症胰腺炎。腺炎。腺炎。腺炎。TPN临床具体应用临床具体应用1 1、机体基础热量需要、机体基础热量需要、机体基础热量需要、机体基础热量需要2530kcal/kg/d2530kcal/kg/d。2 2、葡萄糖葡萄糖葡萄糖葡萄糖 5060% 5060% （的总（的总（的总（的总热量）热量）热量）热量） 脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂脂肪乳剂 3035%
16、3035% 氨基酸氨基酸氨基酸氨基酸 1015%1015%3 3、RI/GLU=1/810RI/GLU=1/8104 4、电解质、维生素和微量元电解质、维生素和微量元电解质、维生素和微量元电解质、维生素和微量元素素素素5 5、3 3升袋应用升袋应用升袋应用升袋应用TPN的并发症及防治的并发症及防治1、与静脉穿刺置管有关的并发症、与静脉穿刺置管有关的并发症 血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血气胸、空气栓塞、导管折断、神经损伤、血栓形成等。血栓形成等。2、感染及败血症、感染及败血症3、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、代谢性并发症：高血糖高渗性非酮症昏迷、低血糖休克、电解质紊乱、肝胆系统损害。低血糖休克、电解质紊乱、肝胆系统损害。肠屏障功能减退。肠屏障功能减退。合理的营养支持方法选择的原则合理的营养支持方法选择的原则肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠外营养和肠内营养两者之间应优先选用肠内营养。肠内营养。周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先周围静脉和中心静脉营养两者之间应优先选用周围静脉。选用周围静脉。肠内营养不足时可用肠外营养加强。肠内营养不足时可用肠外营养加强。营养需要量较高或期望短期改善营养状况营养需要量较高或期望短期改善营养状况时可用肠外营养。时可用肠外营养。需较长时间营养支持者应设法应用肠内营需较长时间营养支持者应设法应用肠内营养。养。
