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1、关节镜下半月板损伤的修复关节镜下半月板损伤的修复The Repair of Meniscus Tear under Arthroscopy分内、外侧两个半月板分内、外侧两个半月板.内侧半月板两端间距较大，呈内侧半月板两端间距较大，呈“C”型，边缘与关节囊及内侧型，边缘与关节囊及内侧副韧带深层相连。副韧带深层相连。外侧半月板呈外侧半月板呈“O” 形，中后形，中后1/3处有腘肌腱将半月板和关节囊隔处有腘肌腱将半月板和关节囊隔开，形成一个间隙，外侧半月板开，形成一个间隙，外侧半月板与外侧副韧带是分开的。与外侧副韧带是分开的。 LateralMedial半月板解剖半月板解剖Anatomy of Men
2、iscus半月板的解剖特点半月板的解剖特点1.半月板为半月形的纤维软半月板为半月形的纤维软骨盘，切面呈三角形。骨盘，切面呈三角形。2.上凹下平。上凹下平。3.表面覆以薄层纤维软骨，表面覆以薄层纤维软骨，内部为混有大量弹性纤维内部为混有大量弹性纤维的致密胶原纤维。的致密胶原纤维。4.环周纤维的约束作用（桶环周纤维的约束作用（桶箍作用）。箍作用）。ARNOCZKY SP, WARREN RF“Microvasculature of the human meniscus.”AM.J.SPORTS.MED 19820-3mm3-3-5 5mmmm+5+5mmmmBLOOD SUPPLY OF MENI
3、SCUS半月板的血供半月板的血供 3个区：红区红-白区白区半月板的营养半月板的营养边缘与关节囊相连处、边缘与关节囊相连处、前后角附着处，深入前后角附着处，深入10-30%中央中央2/3无血供，营养来无血供，营养来自关节液自关节液半月板的矛盾运动半月板的矛盾运动在膝关节屈伸运动时，半月板固定于胫骨上，并随其一同在股骨上运动，伸直时向前移动，屈曲时向后移动；在膝关节旋转运动时，半月板固定于股骨上，并随其一同在胫骨上运动, 一侧向前移动，一侧向后移动。L膝关节同时作屈曲旋转运动时？当有暴力发生时？经常重复同一动作时？半月板的功能半月板的功能传递载荷传递载荷减震减震关节润滑和营养作用关节润滑和营养作用
4、保护关节软骨保护关节软骨力学稳定作用力学稳定作用Function of Meniscus半月板的功能半月板的功能膝关节运动时，通过半月板的不断移动，膝关节运动时，通过半月板的不断移动，填补股骨髁与胫骨平台不匹配而产生的填补股骨髁与胫骨平台不匹配而产生的空隙，提高胫股关节稳定性。空隙，提高胫股关节稳定性。膝关节运动时半月板承受垂直压力、水膝关节运动时半月板承受垂直压力、水平拉力和旋转剪应力。平拉力和旋转剪应力。Function of Meniscus 半月板的功能半月板的功能 承受载荷承受载荷静止：伸直位：静止：伸直位：404060%60%由半月板承担由半月板承担 屈膝位：屈膝位：858590%
5、90%由半月板承担由半月板承担 外侧半月板承担外侧负荷外侧半月板承担外侧负荷70%70% 内侧半月板承担内侧负荷内侧半月板承担内侧负荷50%50%步行：膝承受步行：膝承受4.54.56.26.2倍体重倍体重 72.2%72.2%由内侧胫骨平台承载由内侧胫骨平台承载半月板的功能半月板的功能半月板增加胫股接触面积，减少关节软骨应力，半月板增加胫股接触面积，减少关节软骨应力，半月板增加胫股接触面积，减少关节软骨应力，半月板增加胫股接触面积，减少关节软骨应力，保护关节面保护关节面保护关节面保护关节面半月板切除半月板切除半月板切除半月板切除1/41/41/41/4，胫股接触局部应力增加，胫股接触局部应力
6、增加，胫股接触局部应力增加，胫股接触局部应力增加45%45%45%45%内侧半月板切除内侧半月板切除内侧半月板切除内侧半月板切除关节内侧应力增加关节内侧应力增加关节内侧应力增加关节内侧应力增加 3 3 3 35 5 5 5倍倍倍倍Function of Meniscus内侧半月板功能特点内侧半月板功能特点内侧胫骨平台承受内侧胫骨平台承受72.2%72.2%载荷载荷内侧半月板承担其中内侧半月板承担其中50%50%载荷载荷膝关节旋转以内髁为中心膝关节旋转以内髁为中心与与ACLACL协调作用，有抗旋能力协调作用，有抗旋能力旋转不稳可加速旋转不稳可加速OAOA发生发生后内角移动受限易撕裂后内角移动受限
7、易撕裂半月板撕裂半月板撕裂(tear of meniscus)损伤机理: 损伤动作加上解剖弱点（矛盾运动、内侧半月板后角）。非接触性暴力：运动中加速或减速时变换运动方向时、跳跃落地时接触性暴力：外翻、内翻、过伸位加上旋转过劳伤（overuse injury) 。 研磨力量是导致半月板撕裂的主要原因。常见损伤动作常见损伤动作屈膝加旋转动作：篮球、足球、体操、举重、冰雪项目。按撕裂部位在圆按撕裂部位在圆周的位置分：周的位置分：前前 1/3中中 1/3后后 1/3半月板撕裂分类半月板撕裂分类Classifications of Meniscus Tears创伤性创伤性- -年轻患者年轻患者- -通常
8、与运动相关通常与运动相关- -多是外周型，可修多是外周型，可修复复- -可与可与ACLACL损伤相伴损伤相伴退变性退变性- -中老年患者中老年患者- -复合撕裂复合撕裂- -与年龄有关，通常不与年龄有关，通常不能修复能修复半月板撕裂分类半月板撕裂分类Classifications of Meniscus Tears 撕裂类型斜裂纵裂层裂桶柄样裂横裂INCIDENCE OF MENISCAL TEARSTYPE TYPE INCIDENCE(%)INCIDENCE(%)Oblique （斜） 45Vertical （垂直） 36degenerative （退变） 12radial(transve
9、rse) （径向（横向） 3horizental （水平） 3Miscellaneous (discoid, meniscal cyst) （其他） 1半月板损伤的发生率MEDIAL MENISCAL TEARS (内侧半月板) 69%LATERAL MENISCAL TEARS（外侧半月板）24%BILATERAL MENISCAL TEARS 7% 半月板损伤的发生率INCIDENCE OF MENISCAL TEARS症状症状疼痛 Pain关节积液 Swelling交锁 Locking打软腿 Giving way响声 ClickJ病史的重要性体征体征关节积液、股四头肌萎缩关节间隙凸、压痛
10、、挤压痛K.S征关节屈伸范围受限制；过伸痛、过屈痛摇摆试验麦氏征Apley test、鸭步试验股四头肌萎缩一般在髌骨上缘上方10cm处测量关节积液凸过屈、过伸试验摇摆试验：阳性（凸，疼，响）凯洛格-斯皮德试验(Kellogg-Speed, K.S.)阳性（凸，疼，响）体征体征麦氏征：疼痛，突出，弹响Apley 试验膝关节研磨试验(Apley试验)操作：病人俯卧，膝关节屈成90，检查者将小腿用力下压，并且作内旋和外旋运动，使股骨与胫骨关节面之间发生摩擦，若外旋产生疼痛，提示为内侧半月板损伤。此后将小腿上提，并作内旋和外旋运动，如外旋时引起疼痛，提示为内侧副韧带损伤。辅助检查关节造影：有创治疗，性
11、价比MRI (90-98% accuracy)超声波关节镜检查：金标准关节造影MRI鉴别诊断鉴别诊断交叉韧带损伤侧副韧带损伤关节游离体关节软骨损伤关节慢性滑膜炎治疗治疗急性期：抽出积血，棉花腿加压包扎2-3周，减少炎症反应，边缘分离的可愈合；交锁明显，早期关节镜手术。慢性期：症状不明显的，不影响训练的保守治疗；症状明显的，交锁的手术治疗。肌肉力量的练习尤为重要。手术治疗手术治疗切开手术：半月板切除术（能解除损伤半月板引起的症状，但长期效果不佳，引起退行性骨关节炎；杨晨）。动物实验表明退行性骨关节炎的轻重程度与半月板切除的多少相关。关节镜手术：半月板完全切除术半月板修整术半月板缝合术半月板移植术
12、关节镜下半月板修复术历史关节镜下半月板修复术历史1863 Thomas Annandale1863 Thomas Annandale1863 Thomas Annandale1863 Thomas Annandale 第一例开放式半月板修复术第一例开放式半月板修复术第一例开放式半月板修复术第一例开放式半月板修复术1969 Ikeuchi1969 Ikeuchi1969 Ikeuchi1969 Ikeuchi（日）（日）（日）（日） 第一例关节镜下半月板修复术第一例关节镜下半月板修复术第一例关节镜下半月板修复术第一例关节镜下半月板修复术1980 Charles Henning1980 Charl
13、es Henning1980 Charles Henning1980 Charles Henning（北美）（北美）（北美）（北美） 第一例关节镜下半月板修复术第一例关节镜下半月板修复术第一例关节镜下半月板修复术第一例关节镜下半月板修复术2008 2008 2008 2008 开展关节镜下半月板缝合手术开展关节镜下半月板缝合手术开展关节镜下半月板缝合手术开展关节镜下半月板缝合手术History of Meniscus Repair关节镜下半月板损伤手术指征关节镜下半月板损伤手术指征有典型症状：疼痛、交锁、打软腿有典型症状：疼痛、交锁、打软腿有半月板损伤阳性体征有半月板损伤阳性体征 典型与不典型
14、典型与不典型怀疑半月板损伤，症状明显怀疑半月板损伤，症状明显非手术疗法无效非手术疗法无效排除关节外因素排除关节外因素Indications for Arthroscopic Meniscus Repair 半月板部分切除 复合退变性撕裂 中央型放射状撕裂变形的不能修复的桶柄状撕裂内部的边缘撕裂保留稳定的半月板以保留关节功能关节镜下半月板损伤手术指征关节镜下半月板损伤手术指征Indications for Arthroscopic Meniscus Repair 考虑因素考虑因素 患者年龄患者年龄 慢性损伤慢性损伤 撕裂的类型，位置与长度撕裂的类型，位置与长度 相关的韧带损伤相关的韧带损伤 理想
15、的手术患者理想的手术患者 年轻患者年轻患者 急性的纵形外周撕裂急性的纵形外周撕裂 撕裂长度撕裂长度1-2cm1-2cm关节镜下半月板损伤手术指征关节镜下半月板损伤手术指征Indications for Arthroscopic Meniscus Repair 半月板的血液供应与缝合半月板的血液供应与缝合半月板半月板“红区红区”撕裂撕裂缝合缝合新鲜、陈旧新鲜、陈旧半月板半月板“红红白区白区”缝合缝合取决于撕裂取决于撕裂类型与缝合技术类型与缝合技术半月板半月板“白区白区”缝合？缝合？ 纤维蛋白凝块、生长因子纤维蛋白凝块、生长因子Blood Supply of Meniscus and Repair
16、半月板撕裂缝合取决于半月板撕裂缝合取决于uu 损伤类型损伤类型uu 病程长短病程长短uu 撕裂程度撕裂程度uu 撕裂部位撕裂部位uu 年龄年龄uu 关节稳定因素关节稳定因素半月板缝合技术半月板缝合技术 Inside-out Outside-in All insideMeniscus Repair TechniqueSuture Inside-OutRosenbergRosenberg弯套管缝合系统弯套管缝合系统Suture Outside-In应用穿刺针缝合应用穿刺针缝合方法简易，安全方法简易，安全不需要特殊器械不需要特殊器械缝合除后角外大部缝合除后角外大部纵形撕裂纵形撕裂Suture Out
17、side-InSuture All Inside半月板箭钉（半月板箭钉（Meniscus Meniscus ArrowArrow）缝合法）缝合法半月板箭钉半月板箭钉 可吸收聚乳酸，可吸收聚乳酸，4 46 6月降解月降解 18182424月完全吸收月完全吸收材料强度和特殊形状决定固定的牢固度材料强度和特殊形状决定固定的牢固度型号：型号：1010、1313、16mm16mm，直径，直径1.1mm1.1mm器械：套管、内芯、导针器械：套管、内芯、导针无需后方切口无需后方切口不易损伤血管、神经不易损伤血管、神经可进行后角撕裂修复可进行后角撕裂修复手术时间短手术时间短材料降解可吸收材料降解可吸收愈合率高
18、愈合率高Meniscus Arrow SutureBIONIX Meniscus ArrowRapidloc 半月板修复系统半月板修复系统挡板挡板 (PLA) 帽帽 (PLA/PDS)Panacryl/Ethibond缝线缝线Rapidloc Technique适用于半月板血供适用于半月板血供区的桶柄状撕裂区的桶柄状撕裂了解撕裂很关键了解撕裂很关键 用锉刀或刨削器清理撕用锉刀或刨削器清理撕裂周围裂周围通过标准入路插入通过标准入路插入传送枪传送枪只通过入路只通过入路 通过套管通过套管用用malleable graft malleable graft retractorretractor辅助辅助R
19、apidloc Technique释放挡板释放挡板保持对传送枪的保持对传送枪的压力，防止后退压力，防止后退从关节内推出针从关节内推出针和传送枪和传送枪针穿过半月板实质，针穿过半月板实质，进入后面的关节囊进入后面的关节囊周围组织。周围组织。 Rapidloc Technique用推结器推动结用推结器推动结和帽至组织的表和帽至组织的表面面运用拉/推 技术拉住缝线，保持一定拉力，防止缝线松弛拉住缝线，确拉住缝线，确保挡板的固定保挡板的固定Rapidloc Technique切断缝线切断缝线 在其他位置植入同样的在其他位置植入同样的RapidlocRapidloc植入物植入物探察以确保撕裂的位置探察以
20、确保撕裂的位置固定稳定固定稳定Rapidloc TechniqueRapidloc Vs BIONX arrow在绵羊体内的12周研究软骨摩擦明显更少可能由于RapidLoc 线-装置结构的柔韧性Rapidloc TechniqueSmith & NephewT-Fix Suture BarDart GunDartCannulaMeasuring ProbeArthrexMeniscal Dart促进半月板愈合促进半月板愈合“红红- -白区白区”、“白区白区”纤维型白凝块纤维型白凝块（含生长因子（含生长因子: :纤维连接素、成纤维细胞生长纤维连接素、成纤维细胞生长因子）因子）静脉血静脉血505
21、070ml70ml，搅拌，搅拌5 51010分钟，取凝块分钟，取凝块备用备用屈膝屈膝3030固定固定3 3周周Promote Meniscus Healing 半月板咬碎取出半月板咬碎取出半月板切除对关节的影响半月板切除对关节的影响对关节负重的影响（能承担膝关节40-70%负荷）v研究1：关节接触面积的变化6cm22cm2，关节承重增加300%。v研究2：半月板不同切除程度对关节承重的影响，关节接触面积减小10%，承重增加67%；减小75%，承重增加236%。而半月板修补缝合后，承重仅有4-13%的变化。对关节稳定性的影响 限制胫骨前移的次要因素，前交叉韧带损伤后，内侧半月板切除，胫骨前移增加
22、（伸直位18%，屈膝位58%）。尽可能只去除半月板的不稳定的部分尽可能只去除半月板的不稳定的部分半月板切除后的再生半月板切除后的再生动物实验：兔4天后，滑膜长出的纤维组织填充缺损，3周形成新的半月板。人的新生半月板：关节镜复查时发现，10周-12周可出现，再生半月板的质量与正常的无法相比。周围滑膜组织必须保持，否则不可能发生再生。术后功能训练术后功能训练早期不负重训练早期不负重训练早期不负重训练早期不负重训练CPMCPMCPMCPM被动训练被动训练被动训练被动训练2 2 2 23 3 3 3天持拐行走天持拐行走天持拐行走天持拐行走6 6 6 6周周周周8 8 8 8周负重周负重周负重周负重2-
23、32-3月月: : 较大的负荷运动较大的负荷运动3-43-4月月: : 如果无疼痛感，如果无疼痛感， 可恢复跑步和其他运动可恢复跑步和其他运动6 6 6 6月后正常行动月后正常行动月后正常行动月后正常行动Function Excises after Meniscus Repair半月板修复愈合标准半月板修复愈合标准术后术后术后术后6 6 6 6月月月月 关节镜检查关节镜检查关节镜检查关节镜检查 关节造影、关节造影、关节造影、关节造影、MRIMRIMRIMRI检查检查检查检查半月板撕裂处厚度半月板撕裂处厚度半月板撕裂处厚度半月板撕裂处厚度 与正常厚度比较与正常厚度比较与正常厚度比较与正常厚度比较
24、 小于小于小于小于10%10%10%10%痊愈痊愈痊愈痊愈 小于小于小于小于50%50%50%50%部分愈合部分愈合部分愈合部分愈合 大于大于大于大于50%50%50%50%手术失败手术失败手术失败手术失败Meniscus Healed Standard半月板修复的评价半月板修复的评价伴伴ACLACL重建，愈合率高重建，愈合率高3cm3cm以下撕裂愈合率高以下撕裂愈合率高撕裂长度长，失败率高撕裂长度长，失败率高外侧较内侧愈合率高外侧较内侧愈合率高Evaluation of Meniscus Repair 半月板修复并发症半月板修复并发症JuristJurist 外侧半月板缝合后腓总神经麻痹外侧半月板缝合后腓总神经麻痹AustinAustin和和ShermanSherman 18% 18%并发症并发症 （101101例）例） 隐神经损伤隐神经损伤7 7例例 关节僵硬关节僵硬6 6例例 感染感染 2 2例例 腓总神经瘫痪腓总神经瘫痪 1 1例例Complications of Meniscus Repair半月板修复并发症半月板修复并发症关节软骨面损伤关节软骨面损伤血栓性静脉炎血栓性静脉炎Complications of Meniscus RepairTHANK YOU THANK YOU
