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1、湖北省住院病历质量湖北省住院病历质量考核评分标准考核评分标准(2010)一、病案首页一、病案首页一、病案首页一、病案首页 5 5分分分分 得分：得分：得分：得分： 病病病病案案案案首首首首页页页页5 5各各各各项项项项目填写完整、目填写完整、目填写完整、目填写完整、正确、正确、正确、正确、规规规规范范范范* *首页空白首页空白首页空白首页空白5 5某项未填写、某项未填写、某项未填写、某项未填写、填写不规范、填写不规范、填写不规范、填写不规范、错误错误错误错误0.5 / 0.5 / 项项项项二、出院（死亡）记录二、出院（死亡）记录二、出院（死亡）记录二、出院（死亡）记录1010分分分分 得分：得
2、分：得分：得分：出出出出院院院院（死死死死亡）亡）亡）亡）记记记记录录录录10101.1.于患者出院（死亡）于患者出院（死亡）于患者出院（死亡）于患者出院（死亡）2424小时小时小时小时内完成，记录内容包括：入出内完成，记录内容包括：入出内完成，记录内容包括：入出内完成，记录内容包括：入出院日期、入院情况、入院诊断、院日期、入院情况、入院诊断、院日期、入院情况、入院诊断、院日期、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、诊疗经过、出院（死亡）诊断、出院情况、出院医嘱。死亡记出院情况、出院医嘱。死亡记出院情况、出院医嘱。死亡记出院情况
3、、出院医嘱。死亡记录内容同上述要求外，应记录录内容同上述要求外，应记录录内容同上述要求外，应记录录内容同上述要求外，应记录病情演变、抢救经过、死亡病情演变、抢救经过、死亡病情演变、抢救经过、死亡病情演变、抢救经过、死亡原因、死亡时间具体到分原因、死亡时间具体到分原因、死亡时间具体到分原因、死亡时间具体到分 * *缺出院（或死亡）记录或缺出院（或死亡）记录或缺出院（或死亡）记录或缺出院（或死亡）记录或未在患者出院（或死亡）后未在患者出院（或死亡）后未在患者出院（或死亡）后未在患者出院（或死亡）后2424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成10 10 （乙）（乙）（乙）（乙）扣分扣分扣分扣分理
4、由理由理由理由缺某一部分内容或记录有缺缺某一部分内容或记录有缺缺某一部分内容或记录有缺缺某一部分内容或记录有缺陷陷陷陷1 / 1 / 项项项项出院记录缺医师签名出院记录缺医师签名出院记录缺医师签名出院记录缺医师签名2 2死亡记录无死亡原因、死亡死亡记录无死亡原因、死亡死亡记录无死亡原因、死亡死亡记录无死亡原因、死亡时间时间时间时间1 / 1 / 项项项项2.2.出院出院出院出院诊诊诊诊断依据充分、断依据充分、断依据充分、断依据充分、诊诊诊诊断明断明断明断明确、全面确、全面确、全面确、全面出院诊断依据不充分、诊断出院诊断依据不充分、诊断出院诊断依据不充分、诊断出院诊断依据不充分、诊断不全面，有缺
5、陷不全面，有缺陷不全面，有缺陷不全面，有缺陷1-21-23.3.住院期住院期住院期住院期间诊间诊间诊间诊断、治断、治断、治断、治疗疗疗疗方案的方案的方案的方案的合理，符合合理，符合合理，符合合理，符合诊疗规诊疗规诊疗规诊疗规范要求范要求范要求范要求诊断、治疗方案不合理，不诊断、治疗方案不合理，不诊断、治疗方案不合理，不诊断、治疗方案不合理，不符合诊疗规范要求符合诊疗规范要求符合诊疗规范要求符合诊疗规范要求5 54.4.死亡病例讨论记录是对死亡死亡病例讨论记录是对死亡死亡病例讨论记录是对死亡死亡病例讨论记录是对死亡病例进行讨论、分析的记录，病例进行讨论、分析的记录，病例进行讨论、分析的记录，病例
6、进行讨论、分析的记录，要求在患者死亡一周内完成。要求在患者死亡一周内完成。要求在患者死亡一周内完成。要求在患者死亡一周内完成。内容包括讨论日期、主持人及内容包括讨论日期、主持人及内容包括讨论日期、主持人及内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务，参加人员姓名、专业技术职务，参加人员姓名、专业技术职务，参加人员姓名、专业技术职务，记录讨论意见，主持人小结意记录讨论意见，主持人小结意记录讨论意见，主持人小结意记录讨论意见，主持人小结意见、记录者签名等见、记录者签名等见、记录者签名等见、记录者签名等 缺死亡病例讨论记录缺死亡病例讨论记录缺死亡病例讨论记录缺死亡病例讨论记录1010（乙）（
7、乙）（乙）（乙）死亡病例讨论记录不规范死亡病例讨论记录不规范死亡病例讨论记录不规范死亡病例讨论记录不规范1 / 1 / 处处处处三、入院三、入院三、入院三、入院记录记录记录记录2525分分分分 得分：得分：得分：得分： 入院入院入院入院记录记录记录记录（或（或（或（或再次再次再次再次入院入院入院入院记录记录记录记录）2525* *由经治医师在患者入院后由经治医师在患者入院后由经治医师在患者入院后由经治医师在患者入院后2424小小小小时内完成，时内完成，时内完成，时内完成，实习、试用期医务人实习、试用期医务人实习、试用期医务人实习、试用期医务人员经过本医疗机构注册的医务人员经过本医疗机构注册的医
8、务人员经过本医疗机构注册的医务人员经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名。员审阅、修改并签名。员审阅、修改并签名。员审阅、修改并签名。 * *无入院记录；或入院无入院记录；或入院无入院记录；或入院无入院记录；或入院记录未在患者入院后记录未在患者入院后记录未在患者入院后记录未在患者入院后2424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成单项单项单项单项否决否决否决否决（丙）（丙）（丙）（丙）扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由未及时签名或者是未冠未及时签名或者是未冠未及时签名或者是未冠未及时签名或者是未冠签者签者签者签者2 2一般一般一般一般项项项项目目目目1 1一般一般一般一般项项项项目填写目
9、填写目填写目填写齐齐齐齐全、准确全、准确全、准确全、准确缺缺缺缺项项项项或或或或错误错误错误错误或不或不或不或不规规规规范范范范0.5 / 0.5 / 项项项项主主主主诉诉诉诉3 31.1.患者就诊的主要症状（或体征）患者就诊的主要症状（或体征）患者就诊的主要症状（或体征）患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间，及持续时间，及持续时间，及持续时间，简简简简明扼要，不超明扼要，不超明扼要，不超明扼要，不超过过过过2020个字，能个字，能个字，能个字，能导导导导出第一出第一出第一出第一诊诊诊诊断断断断主主主主诉诉诉诉超超超超过过过过2020个字、未个字、未个字、未个字、未导导导导出第一出第一出第一
10、出第一诊诊诊诊断断断断2 22.2.主要症状、体征及持主要症状、体征及持主要症状、体征及持主要症状、体征及持续时间续时间续时间续时间，原原原原则则则则上不用上不用上不用上不用诊诊诊诊断名称代替（断名称代替（断名称代替（断名称代替（肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤等特殊疾病除外）等特殊疾病除外）等特殊疾病除外）等特殊疾病除外）主主主主诉诉诉诉不不不不规规规规范或用范或用范或用范或用诊诊诊诊断名断名断名断名代替，而在代替，而在代替，而在代替，而在现现现现病史中病史中病史中病史中发发发发现现现现有症状的有症状的有症状的有症状的1 1 现现现现病病病病史史史史5 5 5 51. 1. 1. 1. 现病史是患者本次疾病
11、的现病史是患者本次疾病的现病史是患者本次疾病的现病史是患者本次疾病的发生、演变、诊疗等情况，发生、演变、诊疗等情况，发生、演变、诊疗等情况，发生、演变、诊疗等情况，现病史应现病史应现病史应现病史应与主诉相关相符与主诉相关相符与主诉相关相符与主诉相关相符 现现现现病史与主病史与主病史与主病史与主诉诉诉诉不相关、不相符不相关、不相符不相关、不相符不相关、不相符2 2 2 2扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由2.2.2.2.发发发发病情况病情况病情况病情况应记录应记录应记录应记录起病起病起病起病时间时间时间时间、地点、地点、地点、地点、缓缓缓缓急、急、急、急、发发发发病的原因或病的原因或病的原因或病的
12、原因或诱诱诱诱因因因因起病时间描述不准确或未写有起病时间描述不准确或未写有起病时间描述不准确或未写有起病时间描述不准确或未写有无无无无原因原因原因原因或诱因或诱因或诱因或诱因 1 1 1 13.3.3.3.主要症状的主要症状的主要症状的主要症状的特点特点特点特点及部位、时及部位、时及部位、时及部位、时间、性质、间、性质、间、性质、间、性质、持续时间持续时间持续时间持续时间、程度、程度、程度、程度和和和和演变情况演变情况演变情况演变情况的描述；伴随症的描述；伴随症的描述；伴随症的描述；伴随症状状状状的部位、性质及其与主要的部位、性质及其与主要的部位、性质及其与主要的部位、性质及其与主要症状之间关
13、系症状之间关系症状之间关系症状之间关系的描述的描述的描述的描述 部位、部位、部位、部位、时间时间时间时间、性、性、性、性质质质质、程度及伴随、程度及伴随、程度及伴随、程度及伴随症状描述不清楚症状描述不清楚症状描述不清楚症状描述不清楚1 / 1 / 1 / 1 / 项项项项4.4.4.4.有有有有鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断意断意断意断意义义义义的阴性症状与的阴性症状与的阴性症状与的阴性症状与体征体征体征体征缺有缺有缺有缺有鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断意断意断意断意义义义义的重要阴性症的重要阴性症的重要阴性症的重要阴性症状与体征状与体征状与体征状与体征1 / 1 / 1 / 1 / 项项项项5 5
14、5 5发发发发病以来的病以来的病以来的病以来的检查检查检查检查、诊诊诊诊治治治治经过经过经过经过及及及及结结结结果和果和果和果和疗疗疗疗效，效，效，效，对对对对患者提供患者提供患者提供患者提供的的的的药药药药名、名、名、名、诊诊诊诊断、和手断、和手断、和手断、和手术术术术名称名称名称名称需加引号（需加引号（需加引号（需加引号（“”“”“”“”）以示区）以示区）以示区）以示区别别别别入院前入院前入院前入院前的的的的检查检查检查检查及及及及诊诊诊诊治治治治经过经过经过经过未描未描未描未描述或描述有缺陷述或描述有缺陷述或描述有缺陷述或描述有缺陷1 / 1 / 1 / 1 / 项项项项6.6.6.6.
15、一般情况（精神、体力、一般情况（精神、体力、一般情况（精神、体力、一般情况（精神、体力、饮饮饮饮食、食、食、食、睡眠、大小便、睡眠、大小便、睡眠、大小便、睡眠、大小便、体重体重体重体重等情况）等情况）等情况）等情况）一般情况未描述或描述不全一般情况未描述或描述不全一般情况未描述或描述不全一般情况未描述或描述不全1 1 1 1既既既既往往往往史史史史3 31.1.1.1.既往的一般健康既往的一般健康既往的一般健康既往的一般健康状况和疾病状况和疾病状况和疾病状况和疾病情情情情况及重要器官系况及重要器官系况及重要器官系况及重要器官系统统统统回回回回顾顾顾顾等重要的等重要的等重要的等重要的疾病史疾病史
16、疾病史疾病史缺重要缺重要缺重要缺重要脏脏脏脏器尤其与器尤其与器尤其与器尤其与鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断相关的断相关的断相关的断相关的疾病史疾病史疾病史疾病史 1/1/1/1/项项项项 2. 2. 2. 2. 传传传传染病史、染病史、染病史、染病史、预预预预防接种史、防接种史、防接种史、防接种史、手手手手术术术术外外外外伤伤伤伤史、史、史、史、输输输输血史血史血史血史缺缺缺缺传传传传染病史、染病史、染病史、染病史、预预预预防接种史、防接种史、防接种史、防接种史、手手手手术术术术外外外外伤伤伤伤史、史、史、史、输输输输血史血史血史血史 1/1/1/1/项项项项3.3.3.3.过过过过敏史敏史敏史敏
17、史 缺缺缺缺药药药药物、物、物、物、食物食物食物食物过过过过敏史、敏史、敏史、敏史、药药药药物物物物过过过过敏史敏史敏史敏史描述有缺陷、或与首描述有缺陷、或与首描述有缺陷、或与首描述有缺陷、或与首页页页页不一致不一致不一致不一致 1 1 1 1 个个个个人人人人史史史史1 11.1.1.1.记录记录记录记录与个人有关的生活与个人有关的生活与个人有关的生活与个人有关的生活习惯习惯习惯习惯、嗜好和嗜好和嗜好和嗜好和职业职业职业职业、地方病及、地方病及、地方病及、地方病及传传传传染病接染病接染病接染病接触史及不触史及不触史及不触史及不洁洁洁洁性生活史性生活史性生活史性生活史缺个人史、或缺个人史、或缺
18、个人史、或缺个人史、或遗遗遗遗漏漏漏漏诊诊诊诊治相关的个人治相关的个人治相关的个人治相关的个人史史史史 0. 50. 50. 50. 5 2.2.2.2.婚育史：婚姻、月婚育史：婚姻、月婚育史：婚姻、月婚育史：婚姻、月经经经经、生育史、生育史、生育史、生育史 婚姻、月婚姻、月婚姻、月婚姻、月经经经经、生育史缺、生育史缺、生育史缺、生育史缺项项项项或不或不或不或不规规规规范范范范 0. 50. 50. 50. 5 家家家家族族族族史史史史1 11.1.1.1.记录与疾病有关的遗传记录与疾病有关的遗传记录与疾病有关的遗传记录与疾病有关的遗传或具有遗传倾向的病史及或具有遗传倾向的病史及或具有遗传倾向
19、的病史及或具有遗传倾向的病史及类似本病病史类似本病病史类似本病病史类似本病病史缺遗传史缺遗传史缺遗传史缺遗传史1 1 1 1如系遗传疾病，病史询问不如系遗传疾病，病史询问不如系遗传疾病，病史询问不如系遗传疾病，病史询问不少于三代家庭成员少于三代家庭成员少于三代家庭成员少于三代家庭成员0. 50. 50. 50. 52.2.2.2.直系家属成直系家属成直系家属成直系家属成员员员员健康、疾健康、疾健康、疾健康、疾病及死亡情况病及死亡情况病及死亡情况病及死亡情况家族中有死亡者，死因未描家族中有死亡者，死因未描家族中有死亡者，死因未描家族中有死亡者，死因未描述；或未记录父母情况述；或未记录父母情况述；
20、或未记录父母情况述；或未记录父母情况0. 50. 50. 50. 5陈述陈述陈述陈述者者者者签名签名签名签名2 2病史病史病史病史记录记录记录记录要有要有要有要有陈陈陈陈述者述者述者述者签签签签名名名名并注明并注明并注明并注明签签签签名名名名时间时间时间时间无无无无陈陈陈陈述者述者述者述者签签签签名或不一致名或不一致名或不一致名或不一致2 2 2 2未注明未注明未注明未注明签签签签名名名名时间时间时间时间1 1 1 1体体体体格格格格检检检检查查查查5 51. 1.项项项项目目目目齐齐齐齐全，填写完整、正全，填写完整、正全，填写完整、正全，填写完整、正确确确确项项项项目不目不目不目不齐齐齐齐全
21、，填写不完整、全，填写不完整、全，填写不完整、全，填写不完整、不正确不正确不正确不正确1 / 1 / 项项项项扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由2. 2.与主与主与主与主诉现诉现诉现诉现病史相关病史相关病史相关病史相关查查查查体体体体项项项项目有重点描述，且与目有重点描述，且与目有重点描述，且与目有重点描述，且与鉴别鉴别鉴别鉴别诊诊诊诊断有关的体断有关的体断有关的体断有关的体检项检项检项检项目充分目充分目充分目充分与本次住院疾病相关查体与本次住院疾病相关查体与本次住院疾病相关查体与本次住院疾病相关查体项目不充分；项目不充分；项目不充分；项目不充分；鉴别诊鉴别诊鉴别诊鉴别诊断有断有断有断有关的体关
22、的体关的体关的体检项检项检项检项目不充分目不充分目不充分目不充分2 / 2 / 项项项项3. 3.专专专专科科科科检查检查检查检查情况全面、正确情况全面、正确情况全面、正确情况全面、正确（限有（限有（限有（限有专专专专科要求的病科要求的病科要求的病科要求的病历历历历）专科检查不全面；应有的专科检查不全面；应有的专科检查不全面；应有的专科检查不全面；应有的鉴别诊断体征未记录或记鉴别诊断体征未记录或记鉴别诊断体征未记录或记鉴别诊断体征未记录或记录不全录不全录不全录不全2 / 2 / 项项项项辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查1 1记录与本次疾病相关的主记录与本次疾病相关的主记录与本次疾病相关的主记录
23、与本次疾病相关的主要检查及其结果，要检查及其结果，要检查及其结果，要检查及其结果，应分类按应分类按应分类按应分类按检查时间顺序记录检查结果，检查时间顺序记录检查结果，检查时间顺序记录检查结果，检查时间顺序记录检查结果，外院检查注明医院名称及外院检查注明医院名称及外院检查注明医院名称及外院检查注明医院名称及检查检查检查检查编号编号编号编号 有辅助检查结果未记录或有辅助检查结果未记录或有辅助检查结果未记录或有辅助检查结果未记录或记录有缺陷记录有缺陷记录有缺陷记录有缺陷1 1病病病病史史史史小小小小结结结结1 1要求简要综合病史要要求简要综合病史要要求简要综合病史要要求简要综合病史要点、主要的阳性症
24、状、点、主要的阳性症状、点、主要的阳性症状、点、主要的阳性症状、阳性体征与诊断有关阳性体征与诊断有关阳性体征与诊断有关阳性体征与诊断有关的辅助检查阳性结果的辅助检查阳性结果的辅助检查阳性结果的辅助检查阳性结果缺病史小结缺病史小结缺病史小结缺病史小结1 1扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由不规范一处不规范一处不规范一处不规范一处0 05 5初初初初步步步步诊诊诊诊断断断断1 1初步初步初步初步诊诊诊诊断合理，断合理，断合理，断合理，诊诊诊诊断断断断疾病名称疾病名称疾病名称疾病名称规规规规范，主次范，主次范，主次范，主次排列有序排列有序排列有序排列有序无初步诊断无初步诊断无初步诊断无初步诊断1 1诊
25、断不合理、不诊断不合理、不诊断不合理、不诊断不合理、不规范、排序有缺规范、排序有缺规范、排序有缺规范、排序有缺陷陷陷陷0.50.5签签签签名名名名1 1由由由由书书书书写医写医写医写医师签师签师签师签名，教名，教名，教名，教学医院学医院学医院学医院应应应应有有有有带带带带教医教医教医教医师师师师冠冠冠冠签签签签名名名名缺书写医师签名缺书写医师签名缺书写医师签名缺书写医师签名或无或无或无或无冠冠冠冠签签签签名名名名1 1四、四、四、四、病程记录（病程记录（病程记录（病程记录（手术科室病程手术科室病程手术科室病程手术科室病程2525分加围手术期记录分加围手术期记录分加围手术期记录分加围手术期记录1
26、212分分分分 ，非手术科室非手术科室非手术科室非手术科室3737分分分分） 得分：得分：得分：得分： 1*1*首次病程记录由经治或值班医首次病程记录由经治或值班医首次病程记录由经治或值班医首次病程记录由经治或值班医师师师师书写的第一次病程记录书写的第一次病程记录书写的第一次病程记录书写的第一次病程记录, ,应应应应在在在在患者入院后患者入院后患者入院后患者入院后8 8小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成* *缺首次病程记录或缺首次病程记录或缺首次病程记录或缺首次病程记录或未在患者入院后未在患者入院后未在患者入院后未在患者入院后8 8小小小小时内完成时内完成时内完成时内完成单项单项单项单项
27、否决否决否决否决（丙）（丙）（丙）（丙）扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由首首首首次次次次病病病病程程程程记记记记录录录录5 5（手（手（手（手术术术术科科科科室）室）室）室）7 7（非（非（非（非手手手手术术术术科室）科室）科室）科室） 2.2.将入院病史、体将入院病史、体将入院病史、体将入院病史、体检检检检及及及及辅辅辅辅助助助助检查归检查归检查归检查归纳纳纳纳提提提提炼炼炼炼，写出病例特点。要求重，写出病例特点。要求重，写出病例特点。要求重，写出病例特点。要求重点突出，点突出，点突出，点突出，逻辑逻辑逻辑逻辑性性性性强强强强未归纳提炼，条理不清，未归纳提炼，条理不清，未归纳提炼，条理不清，
28、未归纳提炼，条理不清，照搬入院病史、体检及照搬入院病史、体检及照搬入院病史、体检及照搬入院病史、体检及辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查2 23.3.拟诊讨论应拟诊讨论应拟诊讨论应拟诊讨论应根据根据根据根据病例特点，病例特点，病例特点，病例特点，提出提出提出提出初步诊断和诊断依据；对诊断不初步诊断和诊断依据；对诊断不初步诊断和诊断依据；对诊断不初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；明的写出鉴别诊断并进行分析；明的写出鉴别诊断并进行分析；明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步并对下一步并对下一步并对下一步诊治诊治诊治诊治措施进行分析措施进行分析措施进行分析措施进行分析 。无分析讨
29、论、无无分析讨论、无无分析讨论、无无分析讨论、无必需鉴必需鉴必需鉴必需鉴别的别的别的别的鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断鉴别诊断2 2必需进行的必需进行的必需进行的必需进行的分析讨论及分析讨论及分析讨论及分析讨论及鉴别诊断不够全面鉴别诊断不够全面鉴别诊断不够全面鉴别诊断不够全面1 14.4. 诊疗计诊疗计诊疗计诊疗计划：提出划：提出划：提出划：提出具体的具体的具体的具体的检查检查检查检查和和和和治治治治疗疗疗疗措施措施措施措施诊疗计划用套话、无针诊疗计划用套话、无针诊疗计划用套话、无针诊疗计划用套话、无针对性、无具体内容对性、无具体内容对性、无具体内容对性、无具体内容2 2上上上上级级级级医医医医师师
30、师师首首首首次次次次查查查查房房房房记记记记录录录录3 3（手手手手术术术术科科科科室）室）室）室）5 5（非（非（非（非手手手手术术术术科室）科室）科室）科室）1.*1.*上上上上级级级级医医医医师师师师首次首次首次首次查查查查房房房房记录记录记录记录应应应应在患者入院在患者入院在患者入院在患者入院后后后后4848小小小小时时时时内完成内完成内完成内完成* *无上级医师首次查无上级医师首次查无上级医师首次查无上级医师首次查房记录或未在患者入房记录或未在患者入房记录或未在患者入房记录或未在患者入院后院后院后院后4848小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成1010（乙（乙（乙（乙）扣分扣分扣
31、分扣分理由理由理由理由2. 2. 上上上上级级级级医医医医师查师查师查师查房房房房记记记记录录录录包括：包括：包括：包括：查查查查房医房医房医房医师师师师的的的的姓名、姓名、姓名、姓名、专业专业专业专业技技技技术职术职术职术职称称称称；补补补补充的病史和体征充的病史和体征充的病史和体征充的病史和体征上级医师查房记录不上级医师查房记录不上级医师查房记录不上级医师查房记录不全或缺项全或缺项全或缺项全或缺项1/1/项项项项3. 3.记录记录记录记录上上上上级级级级医医医医师对师对师对师对疾疾疾疾病的病的病的病的拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论拟诊讨论（诊诊诊诊断断断断依据与依据与依据与依据与鉴别诊鉴别诊鉴别
32、诊鉴别诊断依据断依据断依据断依据的分析）及的分析）及的分析）及的分析）及诊疗计诊疗计诊疗计诊疗计划划划划和具体医嘱和具体医嘱和具体医嘱和具体医嘱缺分析讨论、缺鉴别缺分析讨论、缺鉴别缺分析讨论、缺鉴别缺分析讨论、缺鉴别诊断诊断诊断诊断2 2分析讨论不够，或与分析讨论不够，或与分析讨论不够，或与分析讨论不够，或与首次病程记录中的内首次病程记录中的内首次病程记录中的内首次病程记录中的内容雷同容雷同容雷同容雷同2 2上上上上级级级级医医医医师师师师日日日日常常常常查查查查房房房房记记记记录录录录5 5（手（手（手（手术术术术科科科科室）室）室）室）8 8（非（非（非（非手手手手术术术术科室）科室）科室
33、）科室）1. 1.主治医主治医主治医主治医师师师师日常日常日常日常查查查查房房房房记录记录记录记录包包包包括：括：括：括：查查查查房医房医房医房医师师师师的姓名、的姓名、的姓名、的姓名、专业专业专业专业技技技技术职术职术职术职称、称、称、称、对对对对病情演病情演病情演病情演变变变变的分析，的分析，的分析，的分析，明确明确明确明确诊疗诊疗诊疗诊疗措施，措施，措施，措施，评评评评价价价价诊疗诊疗诊疗诊疗效效效效果果果果主治医师日常查房无内容、主治医师日常查房无内容、主治医师日常查房无内容、主治医师日常查房无内容、无分析、无处理意见或其无分析、无处理意见或其无分析、无处理意见或其无分析、无处理意见或
34、其他缺陷他缺陷他缺陷他缺陷1-31-3扣扣扣扣分分分分理理理理由由由由2. 2.副主任以上医副主任以上医副主任以上医副主任以上医师查师查师查师查房房房房记录记录记录记录应应应应有有有有查查查查房医房医房医房医师师师师的姓名、的姓名、的姓名、的姓名、专业专业专业专业技技技技术职术职术职术职称，称，称，称，对对对对病情的病情的病情的病情的进进进进一步分一步分一步分一步分析以及析以及析以及析以及对诊疗对诊疗对诊疗对诊疗意意意意见见见见的制定或的制定或的制定或的制定或更正更正更正更正副主任以上医师查房无分副主任以上医师查房无分副主任以上医师查房无分副主任以上医师查房无分析及指导诊疗意见析及指导诊疗意见
35、析及指导诊疗意见析及指导诊疗意见1-31-33. 3.对对对对7 7 7 7天天天天确确确确诊诊诊诊困困困困难难难难或或或或疗疗疗疗效不确效不确效不确效不确切的病例要召集有关人切的病例要召集有关人切的病例要召集有关人切的病例要召集有关人员进员进员进员进行疑行疑行疑行疑难难难难病例病例病例病例讨论讨论讨论讨论，内容包括，内容包括，内容包括，内容包括讨论讨论讨论讨论日期、主持人及参加人日期、主持人及参加人日期、主持人及参加人日期、主持人及参加人员员员员姓名及姓名及姓名及姓名及专业专业专业专业技技技技术职务术职务术职务术职务、讨讨讨讨论论论论意意意意见见见见等等等等,(,(,(,(主持人小主持人小主
36、持人小主持人小结结结结) ) ) )主持主持主持主持人人人人审阅审阅审阅审阅并并并并签签签签名名名名对确诊困难或疗效不确切对确诊困难或疗效不确切对确诊困难或疗效不确切对确诊困难或疗效不确切的病例未进行疑难病例讨的病例未进行疑难病例讨的病例未进行疑难病例讨的病例未进行疑难病例讨论论论论; ;无分析、内容简单，或记无分析、内容简单，或记无分析、内容简单，或记无分析、内容简单，或记录内容有明显缺陷录内容有明显缺陷录内容有明显缺陷录内容有明显缺陷, ,缺缺缺缺主主主主持人持人持人持人签签签签名名名名3 31/1/项项项项4 4主治医主治医主治医主治医师查师查师查师查房房房房记录记录记录记录每周至每周至
37、每周至每周至少少少少2 2次；副主任医次；副主任医次；副主任医次；副主任医师查师查师查师查房房房房记录记录记录记录每周至少每周至少每周至少每周至少1 1次次次次缺一次上级医师查房缺一次上级医师查房缺一次上级医师查房缺一次上级医师查房1.5/1.5/次次次次日日日日常常常常病病病病程程程程记记记记录录录录12121212（手（手（手（手术术术术科科科科室）室）室）室）17171717（非（非（非（非手手手手术术术术科科科科室）室）室）室）1.1.1.1.记录记录记录记录患者自患者自患者自患者自觉觉觉觉症状、症状、症状、症状、体征，分析其原因，有体征，分析其原因，有体征，分析其原因，有体征，分析其
38、原因，有针对针对针对针对性地性地性地性地观观观观察并察并察并察并记录记录记录记录所所所所采取的采取的采取的采取的处处处处理措施及效果理措施及效果理措施及效果理措施及效果未及时记录患者病情变未及时记录患者病情变未及时记录患者病情变未及时记录患者病情变化、观察记录无针对性、化、观察记录无针对性、化、观察记录无针对性、化、观察记录无针对性、对新的阳性发现无分析对新的阳性发现无分析对新的阳性发现无分析对新的阳性发现无分析及处理措施等及处理措施等及处理措施等及处理措施等1 / 1 / 1 / 1 / 次次次次扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由2.2.2.2.按按按按规规规规定定定定书书书书写病程写病程写病
39、程写病程记录记录记录记录（病危随（病危随（病危随（病危随时记录时记录时记录时记录, , , ,至少每至少每至少每至少每天天天天1 1 1 1次，病重至少每次，病重至少每次，病重至少每次，病重至少每2 2 2 2天天天天1 1 1 1次，病情次，病情次，病情次，病情稳稳稳稳定至少每定至少每定至少每定至少每3 3 3 3天天天天1 1 1 1次）次）次）次）未按规定记录病程记录未按规定记录病程记录未按规定记录病程记录未按规定记录病程记录1 / 1 / 1 / 1 / 次次次次3.3.3.3.记录记录记录记录异常的异常的异常的异常的辅辅辅辅助助助助检查检查检查检查结结结结果及果及果及果及临临临临床意
40、床意床意床意义义义义，有分，有分，有分，有分析、析、析、析、处处处处理意理意理意理意见见见见及效果及效果及效果及效果未记录影响诊治的异常未记录影响诊治的异常未记录影响诊治的异常未记录影响诊治的异常检查结果，或无分析、检查结果，或无分析、检查结果，或无分析、检查结果，或无分析、判断、处理的记录判断、处理的记录判断、处理的记录判断、处理的记录1 / 1 / 1 / 1 / 次次次次4.4.4.4.记录记录记录记录所采取的重要所采取的重要所采取的重要所采取的重要诊诊诊诊疗疗疗疗措施与重要医嘱更改措施与重要医嘱更改措施与重要医嘱更改措施与重要医嘱更改的理由及效果的理由及效果的理由及效果的理由及效果未记
41、录所采取的重要诊未记录所采取的重要诊未记录所采取的重要诊未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药疗措施；未对更改的药疗措施；未对更改的药疗措施；未对更改的药物、治疗方案进行说明物、治疗方案进行说明物、治疗方案进行说明物、治疗方案进行说明1 / 1 / 1 / 1 / 次次次次5.5.5.5.记录记录记录记录住院期住院期住院期住院期间间间间向患者向患者向患者向患者及其近及其近及其近及其近亲亲亲亲属告知的重要属告知的重要属告知的重要属告知的重要事事事事项项项项及其意愿，特及其意愿，特及其意愿，特及其意愿，特别别别别是是是是危重患者，必要危重患者，必要危重患者，必要危重患者，必要时请时请时请时请患患
42、患患方方方方签签签签名名名名对病情危重患者，病程对病情危重患者，病程对病情危重患者，病程对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属中未记录向患者近亲属中未记录向患者近亲属中未记录向患者近亲属告知的相关情况告知的相关情况告知的相关情况告知的相关情况2 2 2 26.6.普通会普通会普通会普通会诊诊诊诊意意意意见应见应见应见应在申在申在申在申请发请发请发请发出后出后出后出后4848小小小小时时时时内完成，内完成，内完成，内完成，急会诊应在会诊申请急会诊应在会诊申请急会诊应在会诊申请急会诊应在会诊申请发出后发出后发出后发出后1010分钟内到场，并即刻完成分钟内到场，并即刻完成分钟内到场，并即刻完成分钟
43、内到场，并即刻完成会诊记录会诊记录会诊记录会诊记录 缺普通会诊意见或在发出申请后缺普通会诊意见或在发出申请后缺普通会诊意见或在发出申请后缺普通会诊意见或在发出申请后4848小时内未完成，小时内未完成，小时内未完成，小时内未完成，急会诊未在规急会诊未在规急会诊未在规急会诊未在规定时间内完成定时间内完成定时间内完成定时间内完成2 / 2 / 次次次次扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由7.7.会会会会诊记录单诊记录单诊记录单诊记录单填写填写填写填写应应应应完整并完整并完整并完整并记录记录记录记录会会会会诊诊诊诊申申申申请请请请理由及目的，会理由及目的，会理由及目的，会理由及目的，会诊诊诊诊意意意意见见
44、见见要具要具要具要具体体体体会诊记录单未陈述会诊申请理由会诊记录单未陈述会诊申请理由会诊记录单未陈述会诊申请理由会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的、无会诊意见、会诊记录及目的、无会诊意见、会诊记录及目的、无会诊意见、会诊记录及目的、无会诊意见、会诊记录有缺陷有缺陷有缺陷有缺陷1 / 1 / 项项项项8.8.病程中病程中病程中病程中应记录应记录应记录应记录会会会会诊诊诊诊医医医医师师师师意意意意见见见见及及及及执执执执行情况行情况行情况行情况病程记录病程记录病程记录病程记录中缺中缺中缺中缺会诊意见及执行情会诊意见及执行情会诊意见及执行情会诊意见及执行情况况况况1 / 1 / 次次次次9 9有有有
45、有创创创创诊疗诊疗诊疗诊疗操作操作操作操作记录记录记录记录是各种是各种是各种是各种诊诊诊诊断、断、断、断、治治治治疗疗疗疗性操作，性操作，性操作，性操作，应应应应由操作者在操作由操作者在操作由操作者在操作由操作者在操作完完完完成后即刻成后即刻成后即刻成后即刻书书书书写写写写完成，完成，完成，完成，缺缺缺缺有有有有创创创创诊疗诊疗诊疗诊疗操作操作操作操作记录记录记录记录或未在操作或未在操作或未在操作或未在操作结束后结束后结束后结束后即刻书写即刻书写即刻书写即刻书写1010（乙）（乙）（乙）（乙）10.10.有创诊疗操作（介入、胸穿、骨有创诊疗操作（介入、胸穿、骨有创诊疗操作（介入、胸穿、骨有创诊
46、疗操作（介入、胸穿、骨穿等）记录穿等）记录穿等）记录穿等）记录包括包括包括包括：操作时间、名称、：操作时间、名称、：操作时间、名称、：操作时间、名称、步骤、结果及患者一般情况，记录步骤、结果及患者一般情况，记录步骤、结果及患者一般情况，记录步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、患者有无不良反应过程是否顺利、患者有无不良反应过程是否顺利、患者有无不良反应过程是否顺利、患者有无不良反应及术后注意事项，是否向患者说明，及术后注意事项，是否向患者说明，及术后注意事项，是否向患者说明，及术后注意事项，是否向患者说明，操作者姓名操作者姓名操作者姓名操作者姓名有创诊疗操作（介入、胸穿、骨有创诊疗操作（
47、介入、胸穿、骨有创诊疗操作（介入、胸穿、骨有创诊疗操作（介入、胸穿、骨穿等）未记录操作过程、有无不穿等）未记录操作过程、有无不穿等）未记录操作过程、有无不穿等）未记录操作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名良反应、注意事项及操作者姓名良反应、注意事项及操作者姓名良反应、注意事项及操作者姓名等等等等1 / 1 / 项项项项日日日日常常常常病病病病程程程程记记记记录录录录续续续续上上上上11.11.输输输输血或使用血液制品当天病程血或使用血液制品当天病程血或使用血液制品当天病程血或使用血液制品当天病程中中中中应应应应有有有有记录记录记录记录，内容包括，内容包括，内容包括，内容包括输输输输血指血
48、指血指血指证证证证、输输输输血种血种血种血种类类类类及量、有无及量、有无及量、有无及量、有无输输输输血反血反血反血反应应应应输血或使用血液制品当天输血或使用血液制品当天输血或使用血液制品当天输血或使用血液制品当天病程中无记录或记录有缺病程中无记录或记录有缺病程中无记录或记录有缺病程中无记录或记录有缺陷陷陷陷1 1 扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由12.*12.*抢抢抢抢救救救救记录记录记录记录、抢抢抢抢救医嘱救医嘱救医嘱救医嘱应应应应在在在在抢抢抢抢救救救救结结结结束后束后束后束后6 6小小小小时时时时内内内内据据据据实实实实完成完成完成完成。抢抢抢抢救救救救记记记记录应书录应书录应书录应书写
49、写写写记录时间记录时间记录时间记录时间、病情、病情、病情、病情变变变变化情况、化情况、化情况、化情况、抢抢抢抢救救救救时间时间时间时间及措施，参加及措施，参加及措施，参加及措施，参加抢抢抢抢救医救医救医救医务务务务人人人人员员员员姓名及姓名及姓名及姓名及职职职职称。开具的称。开具的称。开具的称。开具的抢抢抢抢救医嘱与救医嘱与救医嘱与救医嘱与抢抢抢抢救救救救记录记录记录记录内容相一致。内容相一致。内容相一致。内容相一致。无抢救记录，或抢救记录、无抢救记录，或抢救记录、无抢救记录，或抢救记录、无抢救记录，或抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后抢救医嘱未在抢救结束后抢救医嘱未在抢救结束后抢救医嘱未在抢救
50、结束后6 6小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成3 3抢救记录内容有缺陷抢救记录内容有缺陷抢救记录内容有缺陷抢救记录内容有缺陷1 / 1 / 次次次次开具的抢救医嘱与抢救记开具的抢救医嘱与抢救记开具的抢救医嘱与抢救记开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致录内容不一致录内容不一致录内容不一致2 213.13.交、接班交、接班交、接班交、接班记录记录记录记录，转转转转科科科科记录记录记录记录、阶阶阶阶段小段小段小段小结应结应结应结应在在在在规规规规定定定定时间时间时间时间内完成内完成内完成内完成无交、接班记录，转科记无交、接班记录，转科记无交、接班记录，转科记无交、接班记录，转科记录、阶段小结录、
51、阶段小结录、阶段小结录、阶段小结3 3/ /项项项项未在规定时间内完成未在规定时间内完成未在规定时间内完成未在规定时间内完成2 2交班与接班记录，转出与交班与接班记录，转出与交班与接班记录，转出与交班与接班记录，转出与转入记录雷同转入记录雷同转入记录雷同转入记录雷同2 214.14.出院前出院前出院前出院前应应应应有出院病程有出院病程有出院病程有出院病程记录记录记录记录缺出院病程记录缺出院病程记录缺出院病程记录缺出院病程记录2 215.15.其它其它其它其它病程书写有其它缺陷、缺病程书写有其它缺陷、缺病程书写有其它缺陷、缺病程书写有其它缺陷、缺项、漏项项、漏项项、漏项项、漏项酌情酌情酌情酌情扣
52、分扣分扣分扣分围围围围手手手手术术术术期期期期记记记记录录录录1212（手手手手术术术术科科科科室）室）室）室）1. *1. *术术术术前小前小前小前小结结结结是是是是经经经经管医管医管医管医师对师对师对师对小小小小手手手手术术术术术术术术前患者病情所作的前患者病情所作的前患者病情所作的前患者病情所作的总总总总结结结结。包括。包括。包括。包括简简简简要病情、要病情、要病情、要病情、术术术术前前前前诊诊诊诊断、手断、手断、手断、手术术术术指征、指征、指征、指征、拟施手术名拟施手术名拟施手术名拟施手术名称称称称和方式、和方式、和方式、和方式、麻醉方式、注意麻醉方式、注意麻醉方式、注意麻醉方式、注意
53、事事事事项项项项，手术者术前查看患者手术者术前查看患者手术者术前查看患者手术者术前查看患者后签名后签名后签名后签名等等等等* *缺手术前小结缺手术前小结缺手术前小结缺手术前小结单项单项单项单项否决否决否决否决（丙）（丙）（丙）（丙）扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由术前小结记录有缺项、漏术前小结记录有缺项、漏术前小结记录有缺项、漏术前小结记录有缺项、漏项项项项0 05/5/处处处处2 2.*.*术前讨论记录是指患者病术前讨论记录是指患者病术前讨论记录是指患者病术前讨论记录是指患者病情较重或手术难度较大的情较重或手术难度较大的情较重或手术难度较大的情较重或手术难度较大的择择择择期中等以上手期中等以
54、上手期中等以上手期中等以上手术术术术，应应应应有手有手有手有手术术术术者参加的者参加的者参加的者参加的术术术术前前前前讨论记录讨论记录讨论记录讨论记录及及及及主主主主持人小持人小持人小持人小结记录结记录结记录结记录* *缺术前讨论记录缺术前讨论记录缺术前讨论记录缺术前讨论记录单项单项单项单项否决否决否决否决（丙（丙（丙（丙）术前讨论记录有缺项、漏术前讨论记录有缺项、漏术前讨论记录有缺项、漏术前讨论记录有缺项、漏项项项项0 05/5/处处处处3 3急急急急诊抢诊抢诊抢诊抢救手救手救手救手术术术术来不及来不及来不及来不及术术术术前前前前小小小小结结结结或或或或术术术术前前前前讨论讨论讨论讨论的的的
55、的应应应应有有有有“ “急急急急诊诊诊诊抢抢抢抢救手救手救手救手术记录术记录术记录术记录” ”记录术记录术记录术记录术前前前前术术术术中中中中抢抢抢抢救情况救情况救情况救情况 缺缺缺缺急急急急诊抢诊抢诊抢诊抢救手救手救手救手术记录术记录术记录术记录单项单项单项单项否决否决否决否决（丙）（丙）（丙）（丙）4.4.病程记录中应有手术者术病程记录中应有手术者术病程记录中应有手术者术病程记录中应有手术者术前查看患者的记录前查看患者的记录前查看患者的记录前查看患者的记录缺手术者术前查看患者的缺手术者术前查看患者的缺手术者术前查看患者的缺手术者术前查看患者的记录记录记录记录3 35.5.手手手手术术术术前
56、一天前一天前一天前一天应应应应有病程有病程有病程有病程记录记录记录记录缺手术前一天病程记录缺手术前一天病程记录缺手术前一天病程记录缺手术前一天病程记录2 2围围围围手手手手术术术术期期期期记记记记录录录录续续续续上上上上6.6.有麻醉有麻醉有麻醉有麻醉师师师师术术术术前前前前、术术术术后后后后查查查查看看看看患者的患者的患者的患者的访视访视访视访视记录单记录单记录单记录单、有并、有并、有并、有并发发发发症患者随症患者随症患者随症患者随时访视时访视时访视时访视，一般，一般，一般，一般术术术术后后后后患者患者患者患者术术术术后后后后4848小小小小时时时时内有随内有随内有随内有随访记访记访记访记录
57、录录录缺手术前、后麻醉医师查看缺手术前、后麻醉医师查看缺手术前、后麻醉医师查看缺手术前、后麻醉医师查看患者患者患者患者访视访视访视访视记录记录记录记录2 2扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由7.*7.*手手手手术记录术记录术记录术记录于手于手于手于手术术术术者在者在者在者在术术术术后后后后2424小小小小时时时时内完成，内容包括一内完成，内容包括一内完成，内容包括一内完成，内容包括一般般般般项项项项目、手目、手目、手目、手术术术术日期、日期、日期、日期、术术术术前前前前诊诊诊诊断、断、断、断、术术术术中中中中诊诊诊诊断、手断、手断、手断、手术术术术名称、名称、名称、名称、手手手手术术术术者及助手
58、姓名、麻醉方者及助手姓名、麻醉方者及助手姓名、麻醉方者及助手姓名、麻醉方法、手法、手法、手法、手术经过术经过术经过术经过、术术术术中出中出中出中出现现现现的的的的情况及情况及情况及情况及处处处处理，理，理，理，术术术术中出血及中出血及中出血及中出血及输输输输血、血、血、血、标标标标本等情况本等情况本等情况本等情况* *缺手术记录或未在患者术缺手术记录或未在患者术缺手术记录或未在患者术缺手术记录或未在患者术后后后后2424小时内完成小时内完成小时内完成小时内完成单项单项单项单项否决（丙）否决（丙）否决（丙）否决（丙）非手术者书写的手术记录非手术者书写的手术记录非手术者书写的手术记录非手术者书写的
59、手术记录1010（乙）（乙）（乙）（乙）缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范0.5 / 0.5 / 项项项项一助书写的手术记录缺手术一助书写的手术记录缺手术一助书写的手术记录缺手术一助书写的手术记录缺手术者冠签者冠签者冠签者冠签5 58.8.麻醉麻醉麻醉麻醉记录单记录单记录单记录单和麻醉和麻醉和麻醉和麻醉记录记录记录记录由由由由麻醉医麻醉医麻醉医麻醉医师师师师于手于手于手于手术术术术后即刻完成。后即刻完成。后即刻完成。后即刻完成。包括患者一般及特殊情况、包括患者一般及特殊情况、包括患者一般及特殊情况、包括患者一般及特殊情况、术术术术前前前前诊诊诊诊断、断、断
60、、断、术术术术中中中中诊诊诊诊断、手断、手断、手断、手术术术术方式及日期、麻醉方式、各方式及日期、麻醉方式、各方式及日期、麻醉方式、各方式及日期、麻醉方式、各项项项项操作开始及操作开始及操作开始及操作开始及结结结结束束束束时间时间时间时间、麻、麻、麻、麻醉期醉期醉期醉期间间间间用用用用药药药药、特殊或突、特殊或突、特殊或突、特殊或突发发发发情情情情况及况及况及况及处处处处理、手理、手理、手理、手术术术术起止起止起止起止时间时间时间时间、麻醉医麻醉医麻醉医麻醉医师签师签师签师签名等名等名等名等缺麻醉记录缺麻醉记录缺麻醉记录缺麻醉记录单单单单或麻醉或麻醉或麻醉或麻醉记录记录记录记录单项单项单项单项
61、否决（丙）否决（丙）否决（丙）否决（丙）未记录麻醉中的病情变化和未记录麻醉中的病情变化和未记录麻醉中的病情变化和未记录麻醉中的病情变化和处理措施处理措施处理措施处理措施1 / 1 / 项项项项缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范0.5 / 0.5 / 项项项项9. 9.术术术术后病程后病程后病程后病程记录记录记录记录由参加手由参加手由参加手由参加手术术术术医医医医师师师师在在在在术术术术后即刻后即刻后即刻后即刻书书书书写完成，内容包括手写完成，内容包括手写完成，内容包括手写完成，内容包括手术术术术时间时间时间时间、术术术术中中中中诊诊诊诊断、麻醉方式、手断、
62、麻醉方式、手断、麻醉方式、手断、麻醉方式、手术术术术方式、手方式、手方式、手方式、手术简术简术简术简要要要要经过经过经过经过、术术术术后后后后处处处处理措理措理措理措施、施、施、施、术术术术后后后后应应应应当特当特当特当特别别别别注意注意注意注意观观观观察的事察的事察的事察的事项项项项等等等等缺术后病程记录或非手术缺术后病程记录或非手术缺术后病程记录或非手术缺术后病程记录或非手术医师书写，记录不规范医师书写，记录不规范医师书写，记录不规范医师书写，记录不规范2/2/处处处处扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范缺项或写错或不规范0.5 / 0.5
63、 / 项项项项10.10.术术术术后后后后连续连续连续连续3 3天，每天至少一次病天，每天至少一次病天，每天至少一次病天，每天至少一次病程程程程记录记录记录记录；术术术术后后后后3 3天内天内天内天内应应应应有手有手有手有手术术术术者者者者查查查查看患者的看患者的看患者的看患者的记录记录记录记录缺术后三天中某一天的病缺术后三天中某一天的病缺术后三天中某一天的病缺术后三天中某一天的病程记录程记录程记录程记录1 / 1 / 次次次次术后术后术后术后3 3天内无手术者或上天内无手术者或上天内无手术者或上天内无手术者或上级医师查看患者的记录级医师查看患者的记录级医师查看患者的记录级医师查看患者的记录1
64、 11111手手手手术术术术安全核安全核安全核安全核查记录查记录查记录查记录齐齐齐齐全全全全缺缺缺缺手手手手术术术术安全核安全核安全核安全核查查查查记录单记录单记录单记录单5 5手手手手术术术术安全核安全核安全核安全核查查查查记录单记录单记录单记录单缺缺缺缺项项项项0.5/0.5/处处处处五、知情同意五、知情同意五、知情同意五、知情同意书书书书1010分分分分 得分：得分：得分：得分：知知知知情情情情同同同同意意意意书书书书10101.*1.*手术、麻醉、输血及特殊检手术、麻醉、输血及特殊检手术、麻醉、输血及特殊检手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例应有患者签署意见查治疗病例应有患者签署意见查治
65、疗病例应有患者签署意见查治疗病例应有患者签署意见并签名的知情同意书并签名的知情同意书并签名的知情同意书并签名的知情同意书* *手术、麻醉、输血及特殊手术、麻醉、输血及特殊手术、麻醉、输血及特殊手术、麻醉、输血及特殊检查治疗病例无患者签名的检查治疗病例无患者签名的检查治疗病例无患者签名的检查治疗病例无患者签名的知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书单项否单项否单项否单项否决（丙）决（丙）决（丙）决（丙）扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由2.*2.*手手手手术术术术、麻醉、麻醉、麻醉、麻醉、输输输输血及血及血及血及特殊检特殊检特殊检特殊检查治疗查治疗查治疗查治疗知情同意知情同意知情同意知情同意记录
66、记录记录记录，并按，并按，并按，并按“ “规规规规范范范范” ”书书书书写，写，写，写， 缺项或错误或不规范缺项或错误或不规范缺项或错误或不规范缺项或错误或不规范0.5 / 0.5 / 项项项项3.3.使用自使用自使用自使用自费项费项费项费项目目目目应应应应有患者有患者有患者有患者签签签签署署署署意意意意见见见见并并并并签签签签名的知情同意名的知情同意名的知情同意名的知情同意书书书书使用自费项目无患者签名的使用自费项目无患者签名的使用自费项目无患者签名的使用自费项目无患者签名的知情同意书知情同意书知情同意书知情同意书1 14.4.选择选择选择选择或放弃或放弃或放弃或放弃抢抢抢抢救措施救措施救措
67、施救措施应应应应有患有患有患有患者近者近者近者近亲亲亲亲属属属属签签签签署意署意署意署意见见见见并并并并签签签签名的医名的医名的医名的医疗疗疗疗文文文文书书书书放弃抢救无患者法定代理人放弃抢救无患者法定代理人放弃抢救无患者法定代理人放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书签署意见并签名的医疗文书签署意见并签名的医疗文书签署意见并签名的医疗文书1 15.5.非患者非患者非患者非患者签签签签名的名的名的名的应签应签应签应签署授署授署授署授权权权权委委委委托托托托书书书书非患者签名授权委托书非患者签名授权委托书非患者签名授权委托书非患者签名授权委托书1010（乙（乙（乙（乙）非授权委托人签署
68、的知情同非授权委托人签署的知情同非授权委托人签署的知情同非授权委托人签署的知情同意书意书意书意书1010（乙）（乙）（乙）（乙）六、医瞩单及辅助检查单六、医瞩单及辅助检查单六、医瞩单及辅助检查单六、医瞩单及辅助检查单8 8分分分分 得分：得分：得分：得分：医医医医嘱嘱嘱嘱单单单单5 51.1.每每每每项项项项医嘱医嘱医嘱医嘱应应应应有明确的开具或停有明确的开具或停有明确的开具或停有明确的开具或停止止止止时间时间时间时间医嘱开具或停止时间不医嘱开具或停止时间不医嘱开具或停止时间不医嘱开具或停止时间不明确明确明确明确0.5/0.5/项项项项扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由2.2.医嘱内容医嘱内容医
69、嘱内容医嘱内容应应应应当清楚、完整、当清楚、完整、当清楚、完整、当清楚、完整、规规规规范，禁止有非医嘱内容范，禁止有非医嘱内容范，禁止有非医嘱内容范，禁止有非医嘱内容医嘱内容不规范或有非医嘱内容不规范或有非医嘱内容不规范或有非医嘱内容不规范或有非医嘱内容医嘱内容医嘱内容医嘱内容0.5/0.5/项项项项3.3.每每每每项项项项医嘱开具或停止均医嘱开具或停止均医嘱开具或停止均医嘱开具或停止均应应应应有有有有执执执执业业业业医医医医师师师师的的的的亲亲亲亲笔笔笔笔签签签签名名名名医嘱无医师签名医嘱无医师签名医嘱无医师签名医嘱无医师签名0.5/0.5/项项项项辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查3 31.
70、1.住院住院住院住院4848小小小小时时时时以上要有血尿常以上要有血尿常以上要有血尿常以上要有血尿常规规规规化化化化验结验结验结验结果果果果住院住院住院住院4848小时以上无血尿小时以上无血尿小时以上无血尿小时以上无血尿常规化验结果；也未转常规化验结果；也未转常规化验结果；也未转常规化验结果；也未转抄门诊化验结果抄门诊化验结果抄门诊化验结果抄门诊化验结果1 12.2.已已已已输输输输血病例中血病例中血病例中血病例中应应应应有有有有输输输输血前九血前九血前九血前九项项项项检查报检查报检查报检查报告告告告单单单单或化或化或化或化验结验结验结验结果果果果记录记录记录记录已输血病例中无输血前已输血病例
71、中无输血前已输血病例中无输血前已输血病例中无输血前九项检查报告单或化验九项检查报告单或化验九项检查报告单或化验九项检查报告单或化验结果记录，如有拒绝检结果记录，如有拒绝检结果记录，如有拒绝检结果记录，如有拒绝检查无患者和委托代理人查无患者和委托代理人查无患者和委托代理人查无患者和委托代理人谈话签字谈话签字谈话签字谈话签字2 2辅辅辅辅助助助助检检检检查查查查续续续续上上上上3. 3.手术病例术前完成常规检查手术病例术前完成常规检查手术病例术前完成常规检查手术病例术前完成常规检查（肝功、肾功、出凝血时间、（肝功、肾功、出凝血时间、（肝功、肾功、出凝血时间、（肝功、肾功、出凝血时间、HBsAgHB
72、sAg、血常规、尿常规、血、血常规、尿常规、血、血常规、尿常规、血、血常规、尿常规、血型、心电图、胸片等）型、心电图、胸片等）型、心电图、胸片等）型、心电图、胸片等）未完成术前常规检未完成术前常规检未完成术前常规检未完成术前常规检查查查查0.5/0.5/项项项项扣分扣分扣分扣分理由理由理由理由4. 4.辅辅辅辅助助助助检查报检查报检查报检查报告告告告单单单单粘粘粘粘贴贴贴贴整整整整齐规齐规齐规齐规范，范，范，范，结结结结果有果有果有果有标记标记标记标记检查报告单粘贴不检查报告单粘贴不检查报告单粘贴不检查报告单粘贴不规范、异常结果无规范、异常结果无规范、异常结果无规范、异常结果无标记标记标记标记
73、1 15. 5.化化化化验单验单验单验单粘粘粘粘贴贴贴贴准确无准确无准确无准确无误误误误化验报告单粘贴错化验报告单粘贴错化验报告单粘贴错化验报告单粘贴错误误误误1 16. 6.住院期住院期住院期住院期间检查报间检查报间检查报间检查报告告告告单单单单完整无完整无完整无完整无遗遗遗遗漏漏漏漏辅助检查报告单不辅助检查报告单不辅助检查报告单不辅助检查报告单不全全全全0.5/0.5/项项项项七、七、七、七、书书书书写基本原写基本原写基本原写基本原则则则则5 5分分分分 得分：得分：得分：得分： 书书书书写写写写基基基基本本本本原原原原则则则则5 51.*1.*严严严严禁涂改、禁涂改、禁涂改、禁涂改、伪伪
74、伪伪造病造病造病造病历记录历记录历记录历记录有涂改或伪造行为有涂改或伪造行为有涂改或伪造行为有涂改或伪造行为单项否决单项否决单项否决单项否决（丙）（丙）（丙）（丙）2. 2.修改修改修改修改时时时时，应用双划线在错字上应用双划线在错字上应用双划线在错字上应用双划线在错字上标识标识标识标识，保留原记录清楚可辨，并在保留原记录清楚可辨，并在保留原记录清楚可辨，并在保留原记录清楚可辨，并在修改修改修改修改处处处处注明注明注明注明修改日期及修改人修改日期及修改人修改日期及修改人修改日期及修改人签签签签名名名名修改不规范修改不规范修改不规范修改不规范1 / 1 / 项项项项3. 3.病历书写一律使用阿拉
75、伯数字书写日病历书写一律使用阿拉伯数字书写日病历书写一律使用阿拉伯数字书写日病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用期和时间，采用期和时间，采用期和时间，采用2424小时制记录小时制记录小时制记录小时制记录 不规范不规范不规范不规范 1 1分分分分/ /处处处处 4. 4.各种各种各种各种记录应记录应记录应记录应当有当有当有当有书书书书写医生的写医生的写医生的写医生的亲亲亲亲笔笔笔笔签签签签名名名名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人并字迹清楚，不得摹仿或代替他人并字迹清楚，不得摹仿或代替他人并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签签签签名名名名记录缺医生的亲笔签名记录缺医生的亲笔签名记录缺医生的亲笔
76、签名记录缺医生的亲笔签名或非本人签名或非本人签名或非本人签名或非本人签名3 / 3 / 项项项项5. 5.病病病病历历历历中各中各中各中各项记录单项记录单项记录单项记录单眉眉眉眉栏栏栏栏填写填写填写填写齐齐齐齐全（姓全（姓全（姓全（姓名、病案号等），患者一般信息名、病案号等），患者一般信息名、病案号等），患者一般信息名、病案号等），患者一般信息记录记录记录记录准准准准确无确无确无确无误误误误记录单一般项目（如姓记录单一般项目（如姓记录单一般项目（如姓记录单一般项目（如姓名、病案号等）填写不名、病案号等）填写不名、病案号等）填写不名、病案号等）填写不完整或信息记录有误完整或信息记录有误完整或信息
77、记录有误完整或信息记录有误1 16. 6.字迹清楚，字迹清楚，字迹清楚，字迹清楚，页页页页面整面整面整面整洁洁洁洁，病，病，病，病历历历历排序正确，排序正确，排序正确，排序正确，不缺不缺不缺不缺页页页页、少、少、少、少页页页页字迹潦草不易辨认、页字迹潦草不易辨认、页字迹潦草不易辨认、页字迹潦草不易辨认、页面欠整洁，病历排序有面欠整洁，病历排序有面欠整洁，病历排序有面欠整洁，病历排序有误、缺页、少页误、缺页、少页误、缺页、少页误、缺页、少页1-21-27. 7.病病病病历历历历内容内容内容内容应应应应客客客客观观观观准确不得互相矛盾准确不得互相矛盾准确不得互相矛盾准确不得互相矛盾病历中记录内容互
78、相矛病历中记录内容互相矛病历中记录内容互相矛病历中记录内容互相矛盾盾盾盾2 28. 8.病病病病历历历历中中中中严严严严禁拷禁拷禁拷禁拷贝错误贝错误贝错误贝错误* *系拷贝行为导致的严重系拷贝行为导致的严重系拷贝行为导致的严重系拷贝行为导致的严重错误错误错误错误1010（乙）（乙）（乙）（乙）说明：说明：1. 1.本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质本标准适用于医疗机构的终末病历和运行病历质量评价。量评价。2. 2.终末病历评价总分终末病历评价总分100100分，甲级病历分，甲级病历9090分，乙级分，乙级病历病历7575分且分且9090分，丙级病历分，丙级病历7575分。分。3. 3.
79、运行病历评价总分运行病历评价总分8585分。甲级病历分。甲级病历7575分，乙级分，乙级病历病历6060分且分且7575分，丙级病历分，丙级病历6060分。分。4. 4.表中表中.* .*所列单项否决项共计所列单项否决项共计9 9项，缺项，缺1 1项直接扣项直接扣2525分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。分，为丙级病历，（单否病历不再续查）。5. 5.扣扣1010分的有分的有8 8项，为乙级病历，在乙级病历基础项，为乙级病历，在乙级病历基础上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。上其他项目仍采取扣分累加的计分办法进行评价。6. 6.对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，对病历中严重不符合规范，而本表未能涉及的，可说明理由直接扣分。可说明理由直接扣分。7. 7.每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值每项项目分值为该项目扣分上限，小项扣分分值累加不超过该项项目分值。累加不超过该项项目分值。 谢谢!
