唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制——神经外科王学廉

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1、1唐都医院神经外科病历书写规范与质量控制 第四军医大学唐都医院第四军医大学唐都医院 功能神经外科王学廉功能神经外科王学廉2优质护理服务示范工程 简化护理文书书写简化护理文书书写 促进护士贴近患者促进护士贴近患者3护士需要填写的文书 体温单体温单 医嘱单医嘱单 护理病历护理病历 手术护理记录单手术护理记录单4第一节第一节病历书写的基本要求病历书写的基本要求 新版新版病历书写规范病历书写规范解读解读5（一）书写的基本原则 客客 观观 真真 实实 准准 确确 及及 时时 完完 整整 规规 范范 简简 明明 扼扼 要要 字字 迹迹 清清 晰晰 医护记录一致医护记录一致6（二）书（二）书 写写 语语 言

2、言 l一般应使用中文和医学术语一般应使用中文和医学术语 l通用的外文缩写和无正式中文译通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文以使用外文l计量单位书写准确计量单位书写准确7( (三三) )日期与时间日期与时间l一律用阿拉伯数字书写一律用阿拉伯数字书写l时间采用时间采用2424小时制记录小时制记录l日期变更时应写日期变更时应写“年年- -月月- -日日”（例（例:2008-12-1:2008-12-1）8（四）书写用笔（四）书写用笔l上午上午7 7时至下午时至下午7 7时（含时（含7 7时）用时）用蓝蓝笔书写；笔书写；l下午下午7 7时至次晨

3、时至次晨7 7时（含时（含7 7时）用时）用红红笔书写；笔书写；l过敏药物：过敏药物：红笔红笔书写；书写； l需复写的病历资料：需复写的病历资料： 可用蓝或黑色油水的圆珠笔；可用蓝或黑色油水的圆珠笔；9（五）纠错（五）纠错l原则：保证原记录清晰可辨。原则：保证原记录清晰可辨。l方法：方法： 1. 1. 出现错别字，不得采用刮、粘、涂等方法。出现错别字，不得采用刮、粘、涂等方法。 应在错别字上用应在错别字上用同色笔同色笔划划双横线双横线，在，在错别错别 字上方字上方空白处写上正确的字；空白处写上正确的字； 2. 2. 每页修改不得超过 3 3 处，否则应重写； 3.3. 上级人员修改时用红笔在字

4、上划划双横线，双横线， 在在错别字上方错别字上方空白处写上正确的字；空白处写上正确的字； 签名并注明修改日期。签名并注明修改日期。 10（五）纠错（五）纠错11( (六六) ) 签名签名l每班由注册护士签名；每班由注册护士签名；l实习人员、试用期人员书写的病历，应由带教实习人员、试用期人员书写的病历，应由带教注册护士审阅、修改并签名；注册护士审阅、修改并签名； 签名方式：签名方式：带教老师带教老师/ /实习同学；实习同学；l进修护士应当由护理部根据其胜任本专业工作进修护士应当由护理部根据其胜任本专业工作情况，认定后书写各种护理记录并签名。情况，认定后书写各种护理记录并签名。l电子病历满页打印并

5、手写签名；电子病历满页打印并手写签名；1213第二节第二节护理病历书写护理病历书写14护理病历？护理病历？l是护理人员在护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总和。l是护理人员对病人的病情观察和实施护理措施的原始记载。15 护理病历包括哪些？护理病历包括哪些？l病人入院评估表病人入院评估表l护理记录护理记录A A（B B）单）单l健康教育计划单健康教育计划单l出院指导出院指导前两项随病案长期保存！前两项随病案长期保存！填写要求填写要求1 1、所有病人所有病人都必须都必须 建立入院评估表。建立入院评估表。2 2、用蓝黑墨水填写，、用蓝黑墨水填写， 在相符项目右上角在相符项目右上角 用用”

6、”表示，表示， 填写应完整清楚，填写应完整清楚， 过敏史用红笔。过敏史用红笔。3 3、此表在病人入院、此表在病人入院 后后8 8小时内完成。小时内完成。4 4、内容亲自收集、内容亲自收集5 5、时间具体到分钟时间具体到分钟一、病人入院护理评估表样单一、病人入院护理评估表样单17简 要 病 史l主诉主诉 l现病史现病史l主要阳性检查结果主要阳性检查结果18简 要 病 史l主诉主诉 l现病史现病史l主要阳性检查结果主要阳性检查结果促使患者就诊的主要症状促使患者就诊的主要症状(或体征或体征)及持续时间。及持续时间。要求：简明扼要，字数要求：简明扼要，字数20个，个， 有显明特征性，体现某系统疾病。有

7、显明特征性，体现某系统疾病。19简 要 病 史l主诉主诉 l现病史现病史l主要阳性检查结果主要阳性检查结果指患者指患者本次疾病本次疾病的发生、发展、的发生、发展、诊疗等情况，应当诊疗等情况，应当按时间顺序书写按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要症状特点及内容包括发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病后其发展变化情况、伴随症状、发病后诊疗经过等。诊疗经过等。 20简 要 病 史l主诉主诉 l现病史现病史l主要阳性检查结果主要阳性检查结果与诊断有关的阳性资料等。与诊断有关的阳性资料等。 21既 往 史 是指患者过去的健康和疾病情况。是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健

8、康状况、疾病史、内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。输血史、食物或药物过敏史等。 护护理理记记录录单单样样单单二二主要内容主要内容一般信息一般信息日期时间日期时间生命体征生命体征出出 入入 量量重点问题重点问题x护理记录护理记录(不按DIOT 格式记录)23护护理理记记录录单单样样单单二二1 1、楣栏、时间、页码：、楣栏、时间、页码： 蓝黑墨水逐页填写蓝黑墨水逐页填写2 2、生命体征、出入量、生命体征、出入量 等按要求记录，夜班等按要求记录，夜班 用红笔用红笔, ,白班用蓝笔白班用蓝笔3 3、取消重点

9、问题取消重点问题5 5、护理记录护理记录不按不按D D、I I、 O O、T T格式记录，格式记录， 所有记录均所有记录均顶格顶格书写书写6 6、记录：简单、明了、记录：简单、明了、 客观、准确、按时客观、准确、按时7 7、7:017:0119:0019:00用蓝笔用蓝笔 19:0119:017:007:00用红笔用红笔8 8、24:0024:00不能写不能写00:0000:00 00:01 00:01不能写不能写24:0124:01书写要求书写要求xx24l 病病 危、病危、病 重重l 监监 护、抢护、抢 救救l 三级以上手术三级以上手术l 病情变化患者病情变化患者二、护理记录单书写对象二、

10、护理记录单书写对象 不在此范围内的患者，是否需写不在此范围内的患者，是否需写护理记录单，各科护士长酌情掌握。护理记录单，各科护士长酌情掌握。25（一）出入量记录（一）出入量记录入量写输入液体、食、水量等；入量写输入液体、食、水量等；出量写尿量、引流量、穿刺抽液量等；出量写尿量、引流量、穿刺抽液量等；第一天出入量小结应为实际统计时间。第一天出入量小结应为实际统计时间。19:00 19:00 作作12h12h小结（小结（蓝笔蓝笔）晨晨7:007:00作作24h24h总结（红笔）总结（红笔）有分类小结或总结有分类小结或总结特护患者应随时记录于记录单上特护患者应随时记录于记录单上26（一）出入量记录（

11、一）出入量记录（一）出入量记录（一）出入量记录28（二）首次记录主要内容（二）首次记录主要内容主诉、体征主诉、体征治疗原则治疗原则护理措施护理措施健康教育健康教育29（三）护理措施书写要求（三）护理措施书写要求针对性强针对性强体现时效性、客观性、连续性体现时效性、客观性、连续性30（四）病情小结（四）病情小结 是对患者一段时间内病情概是对患者一段时间内病情概况的描述。如入院至本次小结，况的描述。如入院至本次小结，或上次小结至本次小结期间病情或上次小结至本次小结期间病情概况的描述。概况的描述。31病情小结内容病情小结内容意识状态意识状态生命体征生命体征病人主诉病人主诉主要观察内容主要观察内容心理

12、问题心理问题治疗护理措施治疗护理措施继续观察内容继续观察内容32病情小结要求病情小结要求按规定要求定期小结按规定要求定期小结体现病情动态变化体现病情动态变化护理效果评价护理效果评价客观描述，忌主观臆断客观描述，忌主观臆断新增治疗措施注明药名及途径新增治疗措施注明药名及途径每班签名每班签名特护患者：每班小结特护患者：每班小结病危患者：至少每天小结病危患者：至少每天小结1次次病重患者：至少两天小结病重患者：至少两天小结1次次大手术者：手术当天至术后大手术者：手术当天至术后1天天 每天小结。每天小结。33（五）手术病人记录内容（五）手术病人记录内容l手术时间手术时间l麻醉方式麻醉方式l手术名称手术名

13、称l术中特殊情况术中特殊情况l回病房时间回病房时间l病情观察病情观察l治疗护理措施治疗护理措施l继续观察内容继续观察内容34（六）出院记录（六）出院记录l患者患者“今日出院今日出院”或或“明日出院明日出院”l患者或家属放弃治疗自动出院。患者或家属放弃治疗自动出院。35（七）特护记录（七）特护记录l记录内容：记录内容： 生命体征、出入量、病情变化、阳性生命体征、出入量、病情变化、阳性 检查结果、各种用药处置、治疗效果。检查结果、各种用药处置、治疗效果。 l记录要求：记录要求： 及时、准确、完整、详细；及时、准确、完整、详细； 各种测量值与时间点对应。各种测量值与时间点对应。 36（七）特护记录（

14、七）特护记录注意点注意点: : 1.1.小结内容小结内容: : 高度概括高度概括 2.2.护理级别改变时护理级别改变时: : 必须在护理记录单上记录；必须在护理记录单上记录； 如特级护理改一级护理，或如特级护理改一级护理，或 一级护理改特级护理时。一级护理改特级护理时。 37（八）抢救记录（八）抢救记录记录内容记录内容l何时出现何种病情变化何时出现何种病情变化（若以前无护理（若以前无护理记录，患者病情突变，记录时应对以前记录，患者病情突变，记录时应对以前的病情做简要概括性描述）的病情做简要概括性描述）l给予何种处理措施给予何种处理措施l效果评价效果评价记录要求记录要求l及时、客观、恰当，医护记

15、录一致及时、客观、恰当，医护记录一致l抢救用药应写明药名、剂量和用法抢救用药应写明药名、剂量和用法l抢救后抢救后小时内小时内补记补记l注意自我保护注意自我保护38（八）抢救记录（八）抢救记录记录技巧记录技巧l抢救车内备护理记录抢救车内备护理记录A A单或单或B B单；单；l抢救时抢救时临时记录临时记录纸用护理记录纸用护理记录A A单或单或B B单；单；l及时记录病情变化、抢救措施；及时记录病情变化、抢救措施；l抢救用药抢救用药单独一列记录单独一列记录在出入量栏，记录在出入量栏，记录单次用量及执行时间单次用量及执行时间，以便抢救后补开医，以便抢救后补开医嘱及签执行时间。嘱及签执行时间。39（九）

16、治疗用药记录（九）治疗用药记录l一般患者在首次病情记录中，一般患者在首次病情记录中，记录药名、途径、作用。病情记录药名、途径、作用。病情小结中只写原则。小结中只写原则。l特护患者应另在出入量栏记录特护患者应另在出入量栏记录具体药名、剂量、所加入液体具体药名、剂量、所加入液体的名称及量。的名称及量。40（十）死亡小结（十）死亡小结l患者入院原因患者入院原因l入院后的主要治疗护理措施与效果入院后的主要治疗护理措施与效果l病情突变的时间、症状、体征病情突变的时间、症状、体征l主要抢救措施主要抢救措施l死亡时间及原因（与医嘱单、医生病死亡时间及原因（与医嘱单、医生病历上的死亡时间一致）历上的死亡时间一

17、致）41（十二）特殊情况记录（十二）特殊情况记录l 入院之初无护理记录单：入院之初无护理记录单： 入院之初不属于规定记录范围内的患者，无入院之初不属于规定记录范围内的患者，无护理记录护理记录A/BA/B单，随着病情变化需要记录者。单，随着病情变化需要记录者。 从病情变化当天开始记录，但对此前从病情变化当天开始记录，但对此前 的病情应做一简单的描述。的病情应做一简单的描述。42（十二）特殊情况记录（十二）特殊情况记录l转出记录：转出记录： 患者因患者因xxx病病（转往科室的诊断）（转往科室的诊断） 于今日转于今日转xxx科治疗；科治疗；l转入记录：转入记录： 患者因患者因xxx病病（转入科室的诊

18、断）（转入科室的诊断） 于今日由于今日由xxx科转入我科治疗；科转入我科治疗；43三、健康教育记录单l所有病人都必须建立健康教育记录单所有病人都必须建立健康教育记录单l及时宣教并在相应项目序号上打及时宣教并在相应项目序号上打“”“”l宣教者填宣教时间并签名宣教者填宣教时间并签名l护士长或组长评价并签名护士长或组长评价并签名44四、出院指导l用药指导用药指导l日常生活注意事项日常生活注意事项l复诊时间复诊时间l复诊症状复诊症状l联系电话联系电话45护理文书书写存在的问题护理文书书写存在的问题第三节第三节46（一）入院评估表存在的问题（一）入院评估表存在的问题l项目填写不全项目填写不全l简要病史描

19、述不全面、不准确简要病史描述不全面、不准确l现病史、既往史相混淆现病史、既往史相混淆l打打“ ”位置不明确位置不明确l复制医疗病历，张冠李戴复制医疗病历，张冠李戴47（二）护理记录存在的问题（二）护理记录存在的问题l楣栏不全或不准确楣栏不全或不准确l内容不完整、不连续内容不完整、不连续l术前、术后记录不全（备术漏写）术前、术后记录不全（备术漏写）l与医疗记录（医嘱）不一致与医疗记录（医嘱）不一致l措施、教育未体现优先顺序措施、教育未体现优先顺序48（二）护理记录存在的问题（二）护理记录存在的问题l电子病历每页行数不一致电子病历每页行数不一致l表格边线粗细不一表格边线粗细不一l行尾多字或少字行尾

20、多字或少字l评估间隔时间过长评估间隔时间过长l剂量单位不写剂量单位不写49（二）护理记录存在的问题（二）护理记录存在的问题l举证效力不足举证效力不足l错别字、字迹不清、随意涂改错别字、字迹不清、随意涂改l陈述不清陈述不清l缺乏真实性缺乏真实性l复制前一班病历，未体现动态变化复制前一班病历，未体现动态变化50（三）病情小结存在的问题（三）病情小结存在的问题l内容不全、顺序颠倒内容不全、顺序颠倒l对主要的病情、措施未予描述对主要的病情、措施未予描述l未按时间要求进行小结未按时间要求进行小结51第四节第四节质质 量量 控控 制制52理念、目标理念、目标理念：理念：将最好的服务留给病人将最好的服务留给

21、病人 把最完整的记录留给自己把最完整的记录留给自己目标：目标：提高护理记录书写质量提高护理记录书写质量 提高工作效率提高工作效率 强调：强调：做你所记的，记你所做的做你所记的，记你所做的53定期护理文件书写讲座及培训定期护理文件书写讲座及培训制定专科护理记录模板制定专科护理记录模板实现护理病历电子化实现护理病历电子化书写后自查书写后自查质质 量量 改改 进进54三个随时：三个随时：有问题随时记；病情变化有问题随时记；病情变化随时记；特殊检查治疗用药及手术前随时记；特殊检查治疗用药及手术前后随时记。后随时记。三个重点：三个重点：客观事实，护理行为，护客观事实，护理行为，护士确实做过的事情。士确实

22、做过的事情。三个不能有：三个不能有：主观的描述判断结论；主观的描述判断结论；自相矛盾的记录；含糊其词的记录。自相矛盾的记录；含糊其词的记录。质质 量量 改改 进进55明确质控重点：易造成纠纷人群明确质控重点：易造成纠纷人群完善四级质控网格（护士完善四级质控网格（护士- -责任责任组长组长- -护士长护士长- -护理部）护理部）定期文书检查并反馈定期文书检查并反馈建立护理病历质量实时监控系统建立护理病历质量实时监控系统质质 量量 控控 制制56危重患者护理计划不随病案入档，是否需要写？仅监测生命体征者，可用护理记录单记录生命体征，随病案入档。特护患者病情各班记录较详细，小结时对于本班上已描述过的

23、病情，在小结中可不必进行过多重复，小结侧重于本班次中病人经过本班各种治疗护理后有何效果，仍存在的问题及下班要观察的要点。交班报告如何写?5758第三节第三节体温单书写规范体温单书写规范59一、眉栏、日期书写规范一、眉栏、日期书写规范1.1.眉栏：按要求填写齐全眉栏：按要求填写齐全2.2.日期：格式日期：格式 年年- -月月- -日日 每页每页第一格第一格年月日全写年月日全写 第二格第二格及以后只续写日期及以后只续写日期 逢年月更换则写年月日或月日逢年月更换则写年月日或月日60别忘了填写别忘了填写周数周数(页数页数)！手术日为手术日为手术第一天手术第一天填至第填至第7 7天天手术手术(1)转科住

24、院日数转科住院日数不间断不间断2003-1-62002-12-302003-1-1456789102003-1-1311121314日期：格式年日期：格式年- -月月- -日；每页第一格年日；每页第一格年- -月月- -日全写；日全写； 第二格及以后只续写日期；逢年月更换则写年月日或月日第二格及以后只续写日期；逢年月更换则写年月日或月日2002-12-30一、眉栏、日期书写规范一、眉栏、日期书写规范眉栏眉栏: :按要求填写齐全按要求填写齐全入院、分娩、死亡及具体时间顶入院、分娩、死亡及具体时间顶格写在格写在4242o oC-40C-40o oC C之间相应时间纵之间相应时间纵格内，每字占一格。

25、格内，每字占一格。入院、分娩、死亡与其时间间用入院、分娩、死亡与其时间间用空格分开，时间具体到分钟。空格分开，时间具体到分钟。书写原则：书写原则： 1.1.入院、分娩、死亡写在入院、分娩、死亡写在42 42 -41 -41 之间，两字之间之间，两字之间 不空格。不空格。 2.2.时间写在时间写在4141-40-40之间，之间，此区间写不下时可顺向此区间写不下时可顺向上提写。上提写。二、入院、分娩、死亡记录规范二、入院、分娩、死亡记录规范62二、入院、分娩、死亡记录规范二、入院、分娩、死亡记录规范分分娩娩分娩的记录分娩的记录63二、入院、分娩、死亡记录规范二、入院、分娩、死亡记录规范死死亡亡死亡

26、的记录死亡的记录641.填写在42oC -41oC 之间,每字占一格2.不用填写时间拒拒三、外出、转科、三、外出、转科、 手术、拒试、手术、拒试、 出院填写出院填写院院外外出出转转手手科科术术试试出出65四、四、 体温、脉搏的记录体温、脉搏的记录记录方法：记录方法： 体温用蓝体温用蓝“ ” 脉搏用红脉搏用红“ “ ”66l新入普通患者新入普通患者 2 2次次/ /日日l37.3 - 38.5 237.3 - 38.5 2次次/ /日日 38.5 438.5 4次次/ /日日 降温后降温后3030分钟再次测量体温并记录分钟再次测量体温并记录 l病危患者病危患者 4 4次次/ /日日l所有病人体温

27、正常连续三天后，改为所有病人体温正常连续三天后，改为 1 1次次/ /日日( (一一) )记录次数的要求：记录次数的要求： 67l 手术病人：术前天手术病人：术前天 2 2次次/ /日日 中小手术后中小手术后 2 2次次/ /日日 大手术后大手术后 4 4次次/ /日日 l连测连测7 7日无异常改为日无异常改为1 1次次/ /日日( (一一) )记录次数的要求：记录次数的要求： 68( (二二) )降温后体温记录方法降温后体温记录方法l体温单满页打印后及时手工补划降温结果； l物理降温后的体温以红圈“ ”表示，并用 红色虚线与物理降温前的体温相连；l下一次体温应与物理降温前的体温相连。69（三

28、（三) ) 体温体温3535记录方法记录方法于于35353434之间用蓝笔写之间用蓝笔写“不升不升”不升不升70皮试应注明结果皮试应注明结果阴性阴性“” 阳性阳性“”新入院者应测体重新入院者应测体重以后每周测量一次以后每周测量一次体重以体重以“KgKg”计数填入计数填入每日记大便次数灌肠后用“E”表示大便失禁用“”表示根据情况记录根据情况记录尿量、入量、尿量、入量、五、其它相关情况记录五、其它相关情况记录根据情况根据情况记录血压记录血压5252（卧床）（卧床）71 第四节第四节医嘱记录单书写规范医嘱记录单书写规范72一、明确几个概念一、明确几个概念l医嘱医嘱必须必须由由医生医生下达；下达；l医

29、嘱内容应当准确、清楚；医嘱内容应当准确、清楚；l每项医嘱应当包含一个内容；每项医嘱应当包含一个内容；l抢救药物不能开总量；抢救药物不能开总量；l抢救时口头医嘱应当抢救时口头医嘱应当复诵并补开复诵并补开73二、二、医嘱的医嘱的“作废作废”l已提取需作废的医嘱：已提取需作废的医嘱： 医护共同在场，护士在电脑上作废，医护共同在场，护士在电脑上作废，医生在医嘱本上用红笔写医生在医嘱本上用红笔写“作废作废”；l已记价需作废的临时医嘱：已记价需作废的临时医嘱： 及时打印临时医嘱单，由医生在该项及时打印临时医嘱单，由医生在该项临时医嘱中用红笔写上临时医嘱中用红笔写上“未用未用”并签名。并签名。74三、三、“

30、死亡死亡”与与“转科转科”医嘱书写规范医嘱书写规范l死亡医嘱的书写方式：死亡医嘱的书写方式： 死亡于死亡于X X年年X X月月X X日日X X时时X X分分l病人转科：病人转科： 如果医嘱单未满页，则在该页如果医嘱单未满页，则在该页眉栏上的床号、科室项用箭头眉栏上的床号、科室项用箭头注明转入科室、床号。注明转入科室、床号。75四、四、长期医嘱记录单书写规范长期医嘱记录单书写规范l 今日出院或死亡病历所有医嘱均今日出院或死亡病历所有医嘱均停止停止；l 明日出院病历明日出院病历除护理级别和饮食外除护理级别和饮食外，余，余 所有医嘱均停止；所有医嘱均停止；l 转科或术后：在转科或术后：在长期医嘱长期

31、医嘱最后一行下用最后一行下用 红笔红笔划一直线。划一直线。76五、临时医嘱记录单书写规范五、临时医嘱记录单书写规范l医嘱（化验除外）应注明执行时间；医嘱（化验除外）应注明执行时间；l医嘱时间按医嘱时间按2424小时书写：小时书写： l医嘱执行时间应与护理记录单相符；医嘱执行时间应与护理记录单相符； 晚上晚上12:0012:00 写成写成 24:0024:00 12:01 12:01 写成写成 00:0100:01；77临时医嘱记录单书写规范临时医嘱记录单书写规范l皮试医嘱，必须注明皮试的结果；皮试医嘱，必须注明皮试的结果；l需要取消时，应当由医生在该项临需要取消时，应当由医生在该项临时医嘱中用

32、时医嘱中用红笔红笔写上写上“ ” “ ” 并签名。并签名。 作废作废78六、文书管理六、文书管理l长期医嘱本、临时医嘱本、交班报长期医嘱本、临时医嘱本、交班报告本，科室自行保存告本，科室自行保存 3 3 年以上。年以上。l使用电子护理病历时，应满页打印使用电子护理病历时，应满页打印后有手写签名确认。后有手写签名确认。l体温单、医嘱记录单、入院评估表、体温单、医嘱记录单、入院评估表、护理记录单、手术相关记录单应归护理记录单、手术相关记录单应归入病案入病案长期长期保存。保存。79七、归档顺序七、归档顺序长期医嘱记长期医嘱记录单录单2 2临时医嘱记临时医嘱记录单录单入院病人护入院病人护理评估表理评估

33、表护理记录单护理记录单健康教育记健康教育记录单录单手术护理记手术护理记录单录单7 7体温单体温单80（四）体温单存在问题（四）体温单存在问题l未按要求描绘体温未按要求描绘体温l未按要求记录血压未按要求记录血压l未按要求记录体重未按要求记录体重l未按要求记录大便未按要求记录大便l高热患者无降温后体温高热患者无降温后体温81（五）临时医嘱记录单存在问题（五）临时医嘱记录单存在问题l未注明执行时间；未注明执行时间；l执行时间与护理记录单不符；执行时间与护理记录单不符；l皮试医嘱无结果皮试医嘱无结果82范例83范例8485有关情况的记录有关情况的记录入院时间入院时间怎么填写怎么填写？在42 oC -4

34、0 oC之间填写入院、转入、分娩、出院或死亡，每字占一格入院、转入、分娩、死亡注明时间及分钟868788VerifiedVerifiedVerifiedVerified脉搏与心脉搏与心脉搏与心脉搏与心率不符率不符率不符率不符突然突然突然突然发热发热发热发热使用使用使用使用 呼吸机呼吸机呼吸机呼吸机体温不升体温不升体温不升体温不升PtPtPtPt不不不不在在在在89眉栏眉栏体体温温记记录录单单结结构构曲线栏曲线栏曲线栏以下曲线栏以下记住记住记住记住除了除了脉搏脉搏曲线用曲线用红色红色外外, ,一律用蓝一律用蓝( (黑黑) )钢笔钢笔! !90眉栏的记录眉栏的记录回目录页回目录页别忘了填写别忘了填

35、写周数周数(页数页数)！OROR次日为次日为OROR第一天第一天填至填至1414天天手术手术(1)手术手术(2)/71/8转科住院日数转科住院日数不间断不间断9192 一、什么叫病历？一、什么叫病历？ 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和。93 二、病历包括哪些？二、病历包括哪些？门（急）诊病历门（急）诊病历病历首页病历首页病历记录病历记录化验（检查）报告化验（检查）报告医学影像检查资料医学影像检查资料住院病历住院病历医疗记录医疗记录检查记录检查记录各种证明文件各种证明文件（医嘱单等）（医嘱单等）护理记录护理记录体温单体温单94三、病历书写的重要性是诊治疾

36、病的重要论据是诊治疾病的重要论据是病人的健康档案是病人的健康档案是临床教学、科研的宝贵资料是临床教学、科研的宝贵资料是衡量医院医护质量的客观指标是衡量医院医护质量的客观指标是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据是处理医疗纠纷、伤残鉴定的法律依据95家 族 史父母父母兄弟兄弟姐妹姐妹健康状况健康状况有无与患者类似疾病有无与患者类似疾病有无家族遗传倾向的疾病。有无家族遗传倾向的疾病。 96（二）重点问题存在的问题（二）重点问题存在的问题l护理重点问题雷同护理重点问题雷同l未体现优先次序未体现优先次序l护理诊断遗漏护理诊断遗漏97（二）重点问题（二）重点问题l可以是护理诊断可以是护理诊断l可以是症状、体

37、征可以是症状、体征l还可以是重要事件还可以是重要事件指病人目前最重要问题的摘要指病人目前最重要问题的摘要98病历书写规范与质量控制 第四军医大学唐都医院心内科第四军医大学唐都医院心内科 金葵花金葵花100护护理理记记录录单单样样单单二二主要内容主要内容一般信息一般信息日期时间日期时间生命体征生命体征出出 入入 量量重点问题重点问题x护理记录护理记录x(不按DIOT 格式记录)102（七）特护记录（七）特护记录l护理级别改变时，如特护改一级护理，护理级别改变时，如特护改一级护理，或一级护理改特护时，必须在护理记录或一级护理改特护时，必须在护理记录单上记录。单上记录。 103104（十一）自动出院（十一）自动出院l患者因何病入院患者因何病入院l入院后的主要治疗措施入院后的主要治疗措施l现病情情况现病情情况 （生命体征不能为（生命体征不能为“0 0”）l家属要求自动出院家属要求自动出院（一）出入量记录（一）出入量记录106