血液透析充分性的评估

血液透析充分性的评估血液透析充分性的评估主要内容主要内容v透析充分性的定义透析充分性的定义v透析充分的评估透析充分的评估的认知的认知v透析充分的临床意义透析充分的临床意义v透析充分的评估方法透析充分的评估方法v影响透析充分影响透析充分性性的因素的因素定义定义从最初的维持生命从最初的维持生命 → → 最佳透析方案最佳透析方案Ø 减少短、长期并发症和死亡率Ø 易于操作和实施Ø 保持病人较高的生活质量定义定义在良好的营养摄入情况下在良好的营养摄入情况下Ø可通过透析有效地清除体内毒素和水分Ø消除尿毒症的症状与体征Ø维持血压在正常水平Ø避免心脑血管系统与神经系统并发症及水、电解质或酸 碱失衡发生充分的血透不但可使终末期肾病患者能以良好的心理状态与充分的血透不但可使终末期肾病患者能以良好的心理状态与生活质量回归社会，还能延长患者寿命生活质量回归社会，还能延长患者寿命透析充分性透析充分性病人预后病人预后ü生活质量ü社会回归ü 患病率ü 死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro, KidnSantoro, Kidneyey Int, 2000 Int, 2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血血液液透透析析充充分分性性的的目目标标透析充分透析充分性评估性评估的的认识认识血透充分性的认识过程血透充分性的认识过程Ø80年代初期，美国透析协作组（年代初期，美国透析协作组（NCDS）首先提出了采用）首先提出了采用时间平均尿素浓度评价血液透析充分性，从此开始了使用时间平均尿素浓度评价血液透析充分性，从此开始了使用动力学参数量化透析剂量的里程碑动力学参数量化透析剂量的里程碑Ø肾脏医师协会（肾脏医师协会（RPA））1993年年“血液透析充分性临床指南血液透析充分性临床指南”提供了测定血液透析充分性的可行方法，提供了测定血液透析充分性的可行方法，RPA特别建议：特别建议：ü采用单室、可变尿素动力学模型（采用单室、可变尿素动力学模型（Kt/Vd））ü每月测定血液透析充分性每月测定血液透析充分性ü建议建议Kt/Vd至少应为至少应为1.2（（URR≥65%））ü当当Kt/Vd低于此水平时，应采取纠正措施低于此水平时，应采取纠正措施血透充分性的认识过程血透充分性的认识过程Ø1997年，年，NKF-K/DOQI发表了血液透析充分性的循证医学临发表了血液透析充分性的循证医学临床指南，特别建议：床指南，特别建议：ü采用单室、可变容积模型来计算尿素分布和清除，至少每月测一采用单室、可变容积模型来计算尿素分布和清除，至少每月测一次次ü对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对对于成人和儿童应使用正规尿素模型来对1次透析过程的尿素清除次透析过程的尿素清除进行定量进行定量ü建议建议Kt/V的处方应的处方应≥1.3，以保证实际的，以保证实际的Kt/V≥1.2ü每次使用透析器之前应常规测定其基础的每次使用透析器之前应常规测定其基础的TCVü如果透析器如果透析器TCV小于其基础值得小于其基础值得80%，应弃用，应弃用ü努力减少患者透析过程中的痉挛和低血压，以保证患者的舒适性努力减少患者透析过程中的痉挛和低血压，以保证患者的舒适性血透充分性的认识过程血透充分性的认识过程Ø2000年，年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：血液透析充分性指南：ü处方剂量：处方剂量：Kt/V≥1.3，，URR≥0.70Ø2006年，年，NKF-K/DOQI 血液透析充分性指南：血液透析充分性指南：ü最低足够剂量：残余肾功能（最低足够剂量：残余肾功能（Kr））<2ml/min，每周，每周3次次HD，，spKt/V≥1.2，每次时间不少于，每次时间不少于5小时，最少小时，最少URR≥65%ü目标剂量：目标剂量：Kr<2ml/min，每周，每周3次次HD，，spKt/V≥1.4或或URR≥65%üKr≥2ml/min，最小透析剂量可减少，最小透析剂量可减少15%血透充分性的认识过程血透充分性的认识过程Ø欧洲血液透析充分性指南推荐：欧洲血液透析充分性指南推荐：ü对于每周对于每周3次的血透患者，每次最小的透析剂量应为次的血透患者，每次最小的透析剂量应为eKt/V≥1.2（（spKt/V≥1.4））ü不推荐每周两次的血液透析治疗方案不推荐每周两次的血液透析治疗方案Ø加拿大肾脏协会指南推荐：加拿大肾脏协会指南推荐：üKt/V≥1.3作为最低目标作为最低目标ü每周透析每周透析3次，每次，每6-8周监测一次周监测一次血透充分性的认识过程血透充分性的认识过程Ø我国我国SOP建议建议Ø最低要求最低要求üURR达到达到65%，，spKt/V达到达到1.2Ø目标值：目标值：üURR 70%，，spKt/V 1.4Ø不推荐每周两次的血液透析治疗方案不推荐每周两次的血液透析治疗方案透析充分的临床意义透析充分的临床意义水负荷过多的危害水负荷过多的危害水潴留水潴留高超滤率高超滤率 口渴导致水分摄入口渴导致水分摄入↑ 未达到目标干体重未达到目标干体重高血压高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗 Kt/VKt/V与死亡相对危险性与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.93/0.1 Kt/V (P<0.01)Held et al, KI 1996死亡率与透析剂量（死亡率与透析剂量（Kt/VKt/V）的关系）的关系（日本（日本19921992年年4234142341例例HDHD患者统计资料）患者统计资料）URRURR与死亡的相对危险性与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR, % (P<0.01)Held et al, KI 1996透析充分性透析充分性 Kt/VKt/VHEMOHEMO研究研究HEMOHEMO研究研究HEMOHEMO研究结果研究结果N Engl J Med, 2002HEMOHEMO研究结果研究结果N Engl J Med, 2002v 高高Kt/VKt/V组患者死亡相对危险度为组患者死亡相对危险度为 0.96 0.96，与低，与低Kt/VKt/V组比较没有统计学意义组比较没有统计学意义v 高通量组高通量组患者死亡相对危险度为患者死亡相对危险度为 0.910.91，，与与低通量组比较没有统计学意义低通量组比较没有统计学意义HEMOHEMO研究结果研究结果N Engl J Med, 2002透析充分性的评估指标透析充分性的评估指标血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估Ø水分的清除非常重要，但往往被忽视水分的清除非常重要，但往往被忽视Ø透析后能达到干体重透析后能达到干体重Ø用或不用降压药，血压控制正常用或不用降压药，血压控制正常Ø无浮肿、心力衰竭无浮肿、心力衰竭血容量监测血容量监测Ø超滤使血液中细胞成分和固体密度升高超滤使血液中细胞成分和固体密度升高Ø血细胞和固体密度与血容量的改变成反比血细胞和固体密度与血容量的改变成反比ü示踪稀释技术ü低频电导技术ü超声血液容量监测ü光学反射方法ü血粘稠度法血透中血容量变化的血透中血容量变化的三种典型曲线三种典型曲线血容量变化的血容量变化的三种典型曲线三种典型曲线ØA A型血容量变化曲线型血容量变化曲线p透析结束时血容量没有或轻微减少p隐性或显性水负荷过度，未达干体重ØB B型血容量变化曲线型血容量变化曲线p透析结束时血容量减少适当，已达干体重ØC C型血容量变化曲线型血容量变化曲线p脱水速度或总量过度，血容量明显减少p提示患者可能发生容量型低血压生物电阻抗生物电阻抗(BIA)(BIA)Ø生物电阻抗仪分别测定生物电阻抗仪分别测定TBWTBW、、ICFICF、、ECFECFØ对比透析前后对比透析前后TBWTBW、、ICFICF、、ECFECF的变化，并与正常人比较，确的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当定脱水量是否适当ØBIABIA提示提示TBWTBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量Ø高血压者高血压者BIABIA提示提示TBWTBW和和ECFECF高于无高血压者高于无高血压者物理化学特性物理化学特性分子量分子量 水溶性水溶性 蛋白结合率蛋白结合率 提高清除提高清除的方法的方法分类分类小分子毒素小分子毒素 < 300 + - 透析器表面积透析器表面积 血流量血流量 透析液流量透析液流量中分子毒素中分子毒素 300~12000 + - 透析时间、超滤透析时间、超滤新定义中分子毒素新定义中分子毒素 < 300 ± ± 特异性吸附系统特异性吸附系统 中分子行为中分子行为大分子毒素大分子毒素 > 12000 + - 特异性吸附系统特异性吸附系统尿毒症毒素及其分类尿毒症毒素及其分类溶溶质质清清除除充充分分性性的的评评估估指指标标溶溶质质清清除除充充分分性性的的评评估估指指标标Ø溶质的血浓度溶质的血浓度p小分子溶质小分子溶质 尿素氮、肌酐p中大分子溶质中大分子溶质 维生素B12、  2-微球蛋白● 透析充分性尿素动力学模型透析充分性尿素动力学模型(UKM)(UKM)评价指标评价指标p整体尿素清除率整体尿素清除率(kt/v)(kt/v)和尿素下降率和尿素下降率(URR)(URR)p时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度TACureaTACureap溶质清除指数溶质清除指数SRISRIKt/V和和URR与透析充分性与透析充分性Ø是评估透析充分性的基本客观指标是评估透析充分性的基本客观指标Ø反映小分子毒素的清除反映小分子毒素的清除Ø间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素Ø多数研究表明，多数研究表明，Kt/VKt/V和和URRURR与预后呈正相关与预后呈正相关Kt/V和和URR的计算公式的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wKt/V=-ln(R-0.08 x t)+(4-3.5R) x UF/wLnLn- -自然对数自然对数 R R- -透析后透析后BUN/BUN/透析前透析前BUNBUN的比值的比值UF UF - -超滤量（超滤量（L L））W W - - 病人透析后的体重（病人透析后的体重（kgkg）） 透析前透析前BUNBUN- -透析后透析后BUNBUNURR =URR = 透析前透析前BUNBUN美国推荐的美国推荐的Kt/V和和URR值值 时间时间 Kt/v URR1985(NCDS) >1.0 1993(RPA） 1.21997(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方70%, 实际65％ DM 1.42001(DOQI) 处方1.3, 实际1.2 处方≥70%, 实际≥65％ DM1.42006(DOQI) 处方≥1.3, 实际≥1.2 处方≥70%, 实际≥65％v病人的体重、营养状态v透析器的复用情况v残余肾功能v治疗频率、时间v超滤量影响影响Kt/V和和URR的因素的因素v血液通路再循环v透析后尿素的再分布v透析后血标本采集时机v透析相关因素体重体重对对Kt/V和和URR的影响的影响Ø相同的透析相同的透析剂剂量量(Kt)，不同体重者，不同体重者kt/v值值不同不同p小体形低体重，其小体形低体重，其V V值小，值小，Kt/VKt/V值高值高p体重大，其体重大，其V V值大，值大，kt/vkt/v值低值低p针针对对上上述述问问题题，，有有人人提提出出根根据据体体重重来来校校正正透透析析剂剂量量，，其临床意义有待进一步研究其临床意义有待进一步研究超超滤滤量量对对Kt/V和和URR的影响的影响ØURRURR并未考虑超滤的影响并未考虑超滤的影响ØKt/VKt/V随随超超滤滤量量增增加加而而升升高高，，会会导导致致URRURR过过高估计透析中溶质清除量高估计透析中溶质清除量Ø过过多多过过快快超超滤滤容容易易引引起起低低血血压压，，导导致致透透析析时间缩短，使时间缩短，使Kt/VKt/V下降下降超超滤滤量量(wt)对对Kt/V和和URR的影响的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响再循环再循环 % %Delta K, %Santoro, KI, 2000透析后尿素再分布对Kt/V的影响透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.25~0.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间2~3 增加 降低 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 5~10 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间其他影响Kt/V值的因素•影响溶质清除率K的因素–透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血–血流量–透析液流量•透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分时时间间平平均均尿尿素素浓浓度度( (T TA AC Cu ur re ea a) )•TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化•TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平•营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现•TACurea与尿毒症症状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切•NCDS 推荐TACurea应＜17.9mmol/L蛋 白 分 解 代 谢 率(PCR)•nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、 TACurea判断透析是否充分才是可靠的•nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标•nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数•NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kg·d)溶 质 清 除 指 数(SRI)•SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量•SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚中分子毒素清除的评价•虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复•腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变•目前尚未明确中分子毒素的确切组份•维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除钙磷代谢•血磷控制目标–慢性肾脏病3~4期：2.7~4.6mg/dL–慢性肾脏病5期：3.5~5.5mg/dL•血钙控制目标–慢性肾脏病3~4期：正常–慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.4~9.5mg/dL)•钙磷乘积目标<55mg2/dL2NKF-K/DOQINKF-K/DOQI如何达到水的充分清除？如何达到水的充分清除？确 定 适 当 的 干 体 重Ø准确评估机体的水负荷状态•血压、体重变化•心功能情况，尿量情况•血容量监测•水分的清除后，不出现症状性低血压Ø应每月评估并调整干体重Ø透析间期体重增加适当，<干体重的3%在 线 血 容 量 监 测•应进行血容量监测的病人–新透析病人–危重病人–一次超滤量太多的病人–透析相关性低血压的病人•控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kg·h)，血容量的下降率<5%，总量<10~15%钠曲线及钠曲线-指数衰减超滤曲线•减少透析相关性低血压–透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈–透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留–钠曲线-指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降预 防 透 析 相 关 低 血 压•降低每次的脱水速度，减少脱水总量–限制体重增加幅度–增加透析次数–延长透析时间•高钠透析或可调钠透析•使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线•避免透析中进食•使用受体兴奋剂：盐酸米多君•适当补充胶体液水负荷过多的处理•限制水摄入•增加透析次数•增加超滤量•序贯透析如何达到溶质充分清除？如何达到溶质充分清除？•透析器尿素清除率•透析器膜面积•透析液流量•血流量•透析时间制订达到制订达到DOQIDOQI指南的透析处方指南的透析处方透析剂量的个体化•糖尿病者Kt/V1.4•低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量•高分解代谢者需要更高的透析处方剂量•营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量•体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值实际Kt/V值可能低于处方值•按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因•美国血透患者URR或Kt/V达标情况–1990年平均URR为58.9%，69％患者URR<65%–1993年平均URR为62.7%，57％患者URR<65%–1996年20％以上患者Kt/V<1.2–1997年平均URR68％，28%URR<65%Kt/v和URR实际值低于处方值的原因32%25%42%1%原因未明血液再循环血流量减少透析器清除率下降Coyne, et al. J Am Soc Nephrol, 1997提高中分子物质的清除•高通量透析器•血液滤过•血液透析滤过•联合血液灌流低 Kt/v和 U R R的 诊 断 思 路Kt/v值下降检查透析器性能 ●清除率 ●膜面积 ●复用后TCV ●透析器凝血 ●透析液流量检查血管通路 ●穿刺针位置 ●穿刺针太小 ●血流量不足 ●再循环量病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方否否寻找可能原因 ●低血压 ●顺从性 ●抗凝不充分Coyne, JASN, 1997采血是否规范否否规范采血技术是否完成处方透析时间?否否小小 结结•透析充分性概念的内涵在不断扩展•透析充分性与生存质量和生存率明显相关•水的充分清除受到了更多的关注•Kt/V和URR是评估溶质清除的主要指标–最低透析剂量：Kt/V 1.3，URR 65%–提高透析剂量是否显著改善预后仍有争议•应定期测量透析充分性的各项评估指标谢谢 谢谢 ! !。