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1、 造口并发症及护理 广州医科大学附属第五医院 南五病区 张倩倩肠造口概述肠造口概述围术期护理围术期护理康复期护理康复期护理主要内容主要内容一、肠造口概述（一）什么是造口在某些特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口目前我国结直肠癌有“三低（位置低、年龄低、分化低）”的特点，平均发病年龄为45岁左右，比国外提早达1015年，致使我国年轻的造口患者比例高（二）肠造口手术（二）肠造口手术 因疾病治疗需要,在腹壁上开口,肠粘膜缝合于此,造口没有括约肌,不能控制排尿、粪 消化系统结构 （三）造口分类造口分类（造口分类（1 1）：）：暂时性造口永久性造口 造口分类（造口分类（2
2、2）结肠造口小肠造口膀胱造口造口分类（造口分类（3 3）末端结肠造口襻式结肠造口双口式结肠造口根据造口开口部位根据造口形成特点（四）肠造口的分类（四）肠造口的分类 1 1、结肠造口结肠造口特点特点位于左下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约3-5cm排泄物及排泄行为：固态状、比较规律排泄物与正常相似 2 2、回肠造口、回肠造口特点特点位于右下腹突出腹壁约2-3cm，直径约2-2.5cm排泄物及排泄行为：流质状、持续排放排泄物对皮肤的腐蚀性很强 3 3、横结肠造口、横结肠造口 肠梗阻 4 4、尿路造口、尿路造口位于右下腹突出腹壁1.5-2cm，直径约2-2.5cm；排泄物及排泄行为：尿液、持续排放5
3、 5、双腔乙状结肠造口、双腔乙状结肠造口6 6、儿童造口、儿童造口 美丽的造口 预计造口位置预计造口位置脐与髂前上棘连线中上1/3交界处造口标记造口标记 用不脱色笔在选定的位置画一个“X”或一个实心园。用透明薄膜覆盖（要大小与造口大小相等，以免影响术中消毒） 用龙胆紫在选定位置标记，再用2.5%碘酒固定。注：以上方法对病人舒服，特别是要选择多个造口位置或未确定行造口手术的病人尤为适合。腹直肌外缘乙状结肠造口降结肠造口泌尿造口 回肠造口升结肠造口横结肠造口横结肠造口腹直肌造口的评估与观察造口的评估与观察 造口的活力： 造口活力是根据造口的颜色和外形来判断的 （一）颜色颜色 正常：鲜红或粉红色，平
4、滑且湿润 苍白：贫血 暗红或淡紫色：缺血 （二）外形外形 水肿是术后正常现象，一般68周逐渐消退术后造口护理及指导术后造口护理及指导术后约第1-3天： 护士观察造口情况,进行造口护理 护士指导家属及病人进行造口护理术后第3-5天： 让病人参与部分换袋操作。 如：剥离造口底板、清洁造口等；说明造口换袋的物品准备、造口换袋的注意 事项。术后造口护理及指导术后造口护理及指导术后第5-7天： 让病人示范造口换袋，讲解造口水肿的现象、造口和造口周围常见的并发症及应对措施。术后第6-9天 ： 讲解造口产品的特点、造口产品的储存及购买；鼓励病人说出对造口产品的要求，提供相应的产品供其选择；评估病人自行换袋情
5、况 更换造口袋的程序更换造口袋的程序 用物准备：旧报纸或塑料袋，棉花或纸巾，温水，造口测量板，剪刀，笔，造口用品等。 脱脱洗洗量量穿穿 更换程序心理护心理护理理除去旧除去旧袋袋清洗造清洗造口及皮口及皮肤肤观察造观察造口及周口及周围皮肤围皮肤的情况的情况处理异处理异常情况、常情况、黏贴造黏贴造口袋口袋整理用整理用品、记品、记录录 造口的评估与观察造口的评估与观察 造口的形状及大小： （一）形状 圆形、椭圆形或不规则形 （二）造口的大小及测量 圆形造口的测量方法：测量直径 椭圆形造口的测量方法：测量最宽最窄点 不规则造口的测量方法：图形、描模脱洗量穿 造口并发症造口并发症康复期造口并发症造口出血
6、水肿肠造口回缩、凹陷肠造口疝造口脱垂肠造口狭窄肠造口粘膜与皮肤分离肠造口粘膜移位肠造口粘膜肉芽肿造口周围皮肤并发症粪水样皮炎机械性损伤 过敏性皮炎尿酸结晶 毛囊炎 真菌感染假疣性表皮增生出 血较轻微的早期并发症，常发生在术后头72小时。原因：手术时止血不足、多数是肠造口粘膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血、肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落、病人凝血功能障碍。处理：处理：密切观察，用棉球或纱布稍加压迫即可止血。 若出血较多较频，可以用1肾上腺素溶液浸湿的纱布压迫，用云南白药粉外敷。如情况持续，可撒上护肤粉或使用藻酸盐敷料再加压止血。 更多的出血则可能需要拆开12针粘膜皮肤缝线，找寻出血点加以钳扎
7、，彻底止血。 检查血液凝血功能 缺 血严重的早期并发症，往往发生在术后2448小时，造口颜色变暗，严重者可转为黑色。若只是粘膜缺血，缺血部分会自动脱离，若是全层肠壁缺血，则需手术切除。初期原因初期原因手术时损伤结肠边缘动脉 提出肠管时牵拉张力过大、扭曲及压 迫肠系膜血管导致血管供血不足 造口腹壁开口太小或缝合过紧过密， 影响肠壁血供。后期原因后期原因 造口底板裁剪过小或坚硬的造口用品经常摩擦。处理：处理：去除及避免一切可能加重造口缺血坏死的因素评估造口的活力，密切观察及报告用透明造口袋方便观察底板要比造口大，防止紧压造口严重者需手术治疗缺血会引致皮肤黏膜分离，形成二期愈合，故会有疤痕形成，日后
8、造口可能会有回缩及狭窄。水 肿 造口隆起，肿胀和绷紧，粘膜发亮原因：腹壁及皮肤开口过小， 低蛋白血症处理：轻微者不用处理严重者用3%高渗盐水湿敷评估造口用品的使用技巧，避免造口用品紧箍肿胀的造口而影响血液循环导致缺血坏死皮肤黏膜分离原因： 组织愈合不良、营养不良、造口张力过大、血液循环差、 造口形成时皮肤开口过大、手术缝合不恰当缝的太少，病人对缝线敏感或吸收不好处理： 预防手术前改善病者营养状况， 若表浅者可用护肤粉， 防漏膏保护分离部份， 若分离范围大及深，生理盐水清洗后，予海藻类敷料，亲水性敷料等填塞，用防水性敷料或防漏膏保护分离部份，再贴造口袋。 狭 窄 狭窄发生率为18.5，表现为：造
9、口皮肤开口细小， 难于看见黏膜或造口皮肤开口正常，但指诊时手指难于进入， 肠管周围组织紧缩。原因：造口周边愈合不良 （造口血液循环不良，造口黏膜皮肤缝线感染）引致疤痕组织形成，筋膜或皮肤疤痕组织收缩，手术时皮肤开口太小，手术时腹壁内肌肉层开口太小，克隆氏病复发，肿瘤压迫肠管 。处理处理：泌尿造口，可能需要放入自留导尿管降结肠或乙状结肠造口：留意是否有便秘，阻塞造口。情况不很严重者指导扩肛：用小指带上指套涂润滑剂轻轻进入造口，停留35分钟，每日扩肛一次，需要长期进行，但要小心不可再损伤造口。教育病者观察是否有肠梗阻的症状：如停止排便排气、恶心、急性腹痛。若情况严重，需要外科手术治疗。指导多进食木
10、瓜、香蕉、柑橘类和番薯叶 回 缩原原因因：外科手术肠游离不充分，产生牵拉力，肠系膜过短，环状造口的支架过早除去，病者术后体重急剧增加，造口周边缝线固定不足或缝线过早脱落，造口周边愈合不良。处理：处理：凸面护肤胶(猪油膏)可用于非严重的病例皮肤有损伤者， 可用护肤粉或无痛护肤膜乙状结肠造口而皮肤有持续性损伤 ，可考虑用结肠灌洗法减轻体重严重的病例可能需要手术治疗 脱 垂 发生率为8.5% ，表现为肠管由造口内向外翻出来，可有数公分至-公分可能引起水肿、出血、溃疡或缺血而坏死。原因：原因：肠管固定于腹壁不足，腹壁肌层开口过大，腹压增加腹部肌肉软弱，定位不好。处理：处理：选用一件式开口的造口袋，尺寸
11、要恰当，减少换袋次数选用较软的护肤胶；选用透明的造口袋指导将脱垂的部分从造口推回腹内；观察肠梗阻、肠坏死的症状 心理上的支持处理： 造口旁疝临床症状可发生于术后数月或数年后轻者引起造口基部或周围组织鼓起，尤其是坐起或抬头，症状在站立或工作时最为显著，躺下时鼓起部分会消失排便习惯改变，有些患者在灌肠后会没有粪便和灌洗液排出严重者小肠会经肠壁疝出，引起肠梗阻预防方法预防方法: :（腹部松弛严重者，较易发生造口旁疝，需特别注意） 控制体重 术后 6-8 周应避免提举重物 术后6-8 周后，可渐渐加强腹部肌肉运动 体力劳动者可佩戴造口腹带或穿特制的造口短裤加强支撑 减轻腹压，(例如慢性便秘，要用药物治
12、疗，咳嗽时，应用手压束造口部份，使腹压减少)处理：处理：有明显症状且灌肠后经常没有粪便和灌洗液排出，要停止结肠灌洗重新选择合适的造口袋，如用较软护肤胶的重新指导换袋技巧，如需要用镜帮助指导饮食(如:避免粗纤维的食物)观察是否有肠梗阻症状严重病例， 需要外科手术治疗，但效果不佳情况较轻，可佩戴特制的造口腹带扶托，佩戴腹带可以帮助减低造口旁疝加重的机会延长造口袋的使用时间 旁疝10平卧时完全还纳者，效果明显。旁疝在10-15 平卧时不能充分还纳者，效果不显。造口旁疝腹带，正确的佩戴方法 过敏性皮炎粘贴部位或整个造口袋有模板样的印记原因：1、底板的防敏感胶纸，底板的护肤胶 ，造口袋的材料 2、含酒精
13、成份的造口用品，如防漏膏、保护膜处理处理：更换另一类造口袋涂类固醇药物严重者要由皮肤科医生诊治对所有产品过敏，如果适合灌洗则可采用灌洗 粪水性皮炎由于排泄物持续刺激皮肤引起表皮脱落所致原因： 贴袋的技巧不当，造口袋使用时间太长，造口袋更换太平繁造口位置差，回肠造口没有形成一个适当的突起，造口回缩，体形改变造口周围皮肤并发症造口周围皮肤并发症粪水样皮炎粪水样皮炎产品使用不当产品使用不当造口平齐造口平齐造口周围皮肤不平造口周围皮肤不平处理：处理： 1.选择合适的造口用品 2.指导正确换袋技巧 3.用护肤粉或吸收性敷料于严重损伤部位 4.避免刺激性用品 5.禁用类固醇药物尿 酸 结 晶 尿路造口特有
14、的并发症表现为白色粉沫状晶体黏附在造口或周围皮肤，多由于受感染或碱性尿液形成，由于磨擦故容易引致造口渗血原因：细菌将尿素转变为晶体，黏附在造口或造口周围皮肤上处理：用5%醋酸或 1/3 浓度白醋清洗大剂量维生素C (每天4 gm)， 使小便呈酸性增加水份， 每天 2公升选择合适的造口产品造口袋要有防倒流瓣设计、晚间要接床边袋感染感染肉芽肿肉芽肿增生增生肉芽肿为良性组织肉芽肿为良性组织饮饮 食食 不忌口，均衡饮食，多食水果，新鲜蔬菜及酸奶。不忌口，均衡饮食，多食水果，新鲜蔬菜及酸奶。 少少食食产产气气食食物物，如如：洋洋葱葱、番番薯薯、豆豆类类、芝芝士士、啤啤酒酒、汽汽水水及及香香料料太太浓的食
15、物。浓的食物。 避免进食太快而吞入空气避免进食太快而吞入空气 合上口咀嚼食物合上口咀嚼食物 避免一面进食，一面说话避免一面进食，一面说话 避免一次进食太多食物避免一次进食太多食物 定时进食、多饮水定时进食、多饮水饮饮 食食禁禁吃吃：容易胀气的食品；难消化的食品；引起异味的食品；容易腹泻的食品；容易引起造口阻塞的食品；减少臭味的食品回肠造口：多增加水分的摄入8-12杯水/天，约2500ML泌尿造口：多喝水、果汁 饮水量1500ML2000ML以稀释尿液沐 浴伤口痊愈后便可以沐浴，水对造口无伤害以淋浴方式清洁身体及造口若戴着造口袋沐浴，可用防水胶布贴在造口袋底盘的四周如下图 运 动为了维持身体生理机能健康，可维持适度的运动，如游泳、跑步等运动游泳时为了卫生，可使用迷你便袋要避免碰撞、剧烈运动，如打篮球、举重等有的病人运动时要用造口腹带约束以增加腹部支撑力 旅 行可以参加长途旅行，享受旅游的快乐带上足够的造口护理用品，并放在随身行李内，以便随时更换携带造口治疗师的联络名片，以便出现紧急情况时，能够得到及时帮助。 衣 着衣服以柔软、舒适、宽松为原则不需要制作特别的衣服适度弹性的腰带并不会伤害造口，也不会妨碍肠子的功能，只要不是箍实造口，引起造口受压就可以。积极、乐观的生活积极、乐观的生活
