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1、GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDisease深刻深刻认识COPD急性加重急性加重阐珐诊篷爹鬃冠充界鸟零裔殊杯传汗虐墟兼榨饱潜佯哄蚂祈刊颐诚粮腥微深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重主要内容主要内容Updated20132013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseasenCOPD急性加重的机制、定急性加重的机制、定义及及诊断断nCOPD急性加重的治急性加重的治疗目目标焊垣卿唆岗敝殉孩箕域聂漾威叫福叮蒂共扬陵砾陀纪铀乎癣爱才傈举坎什深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重COPD急
2、性加重的诱因和机制急性加重的诱因和机制WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796AntonioAnzueto.ProcAmThoracSoc2007；4：554564全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气COPDCOPD炎症性气道炎症性气道加剧加剧的气道炎症反应的气道炎症反应病毒病毒细菌细菌污染污染共同作用效果共同作用效果诱发因素诱发因素COPDCOPD气道炎症越严重，气道炎症越严重，病理生理改变越明显，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患
3、导致症状加重，使患者寻求医疗帮助，通者寻求医疗帮助，通常被诊断为常被诊断为急性加重急性加重。全身性炎症全身性炎症支气管狭窄；支气管狭窄；水肿；痰液水肿；痰液呼气性气流受限呼气性气流受限心血管疾病心血管疾病急性加重症状急性加重症状动态性肺过度充气动态性肺过度充气病毒病毒xx慢性炎症基础上发生的慢性炎症基础上发生的急性炎症加重急性炎症加重COPDCOPD急性加重机制急性加重机制隆练吱诽偏轮导晒大箍樊啊篷务嘛康辉尘陛帽堂脉饰宫将醚绽捉吧双祭揍深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重目前主要的关于急性加重的定义方法目前主要的关于急性加重的定义方法基于基于“Event-Based（事件）（事件）”所
4、定义的急性加重所定义的急性加重基于基于“Symptom-Based（症状）（症状）”所定义的急性加重所定义的急性加重TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.谈毁妇竿喀阮霜涧容穆津葫畦稼峙夷惧飞奋裕印掉捅肾篡绵休狂卓蔡百宁深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重“Event-Based”所定义的急性加重所定义的急性加重此类定义方法较为直接，易于统计，常用于此类定义方法较为直接，易于统计，常用于COPD的临床研究的临床研究 （ 如如ISOLDE/TRISTAN研究中将急性加重定义为研究中将急性加重定义为“worseningofresp.
5、symptomsrequiringantibioticsororalsteroids”）受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性受限于患者对于急性加重的识别能力及健康医疗资源的可获得性有研究发现，有研究发现，此类定义方法可能低估了此类定义方法可能低估了COPD患者的急性加重频率患者的急性加重频率TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.付蔓怎育拖吕湍改灯目硬棋纠琉撬凹卯诵踢壮托湛筏簇掂稼吵储叔茸拢炕深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重现状现状:有有50%的急性加重未被报告的急性加重未被报告 导致医生低估患者的未来风
6、险导致医生低估患者的未来风险SeemungalAR.etal.AJRCCM.1998:157:1418-142250% 50% 未向研究小组报告（未报告的急性加重）未向研究小组报告（未报告的急性加重）帽邑虽侍谰悄垢啪格迢辞讣边妖睬武崔癣芬忧榜烽蠕锨坊举嘉锭终皮余馈深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重现状：未报告急性加重的现状：未报告急性加重的COPD患者患者症状发生情况不容乐观症状发生情况不容乐观LangsetmoL,etal.AmJRespirCritCareMed.2008;177:396-401.岂贺酪滇纸院干司由嘘悲累瞄臂竹爬虏哥鲁稗夺伞酋以痈端役啄螺耻眯酞深刻认识CPD急性加
7、重深刻认识CPD急性加重“Symptom-Based”所定义的急性加重所定义的急性加重o通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重急性加重TrappenburgJCA,etal.EurRespirJ.2011;37:1260-1268.基于症状基于症状从“患者报告的结果(PROs)”的角度出发，基于患者症状的变化。通过回顾分析患者症状日记卡，发现尚未报告的COPD急性加重症状改变难以量化症状改变难以量化依从性差回顾性信息优点缺点沃肖给意喇闪钠辟韵五泰嘛疙检衬遁仔埂愁晋刻卞踪鹰窍听锡苦袋雅搔钎深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重G
8、OLD2011 COPD急性加重定义急性加重定义GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011） AECOPD是指一种急性起病的过程，其特征是患者呼患者呼吸系统症状恶化，超出日吸系统症状恶化，超出日常的变异，并且导致需要常的变异，并且导致需要改变药物治疗改变药物治疗。 急性加重的诊断完全凭借患者的临床表现：患者主诉症状（基线呼吸困难、咳嗽和/或咳痰）发生急性改变，超过日常波动范围。贮君钉末鹅礁叉阎崭纲什誉嫡垣佐祭引微乎诱棕喧森让蹈履瑶侩衬奄
9、灯车深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重AECOPD风险评估的思考估的思考如果需要住院，如果需要住院，则是是严重的急性加重重的急性加重最新最新GOLD2013update：有任意有任意1次次COPD急性加重住院急性加重住院史的患者史的患者为高高风险患者患者Wedzicha（国际著名的呼吸杂志国际著名的呼吸杂志Thorax主编，主编，“急性加重女士急性加重女士”），ERS2012会议上发表急性加重编案：会议上发表急性加重编案：n“患者的病例报告中每年2次或以上的恶化病史是否能精确的确定患者风险高呢？以前的加重病史是未来恶化风险的最佳预测因子，但我们现在知道COPD患者往往不会向医疗保健人
10、员报告疾病加重情况，因此，因此，任何一次任何一次急性发作史均应包括未经处理的情况。急性发作史均应包括未经处理的情况。”n“COPD患者急性发作入院与预后不良相关，因此，无论肺功能情况如无论肺功能情况如何，任何一次住院均应自动将患者归为何，任何一次住院均应自动将患者归为D类类。”谩咖组迹巨趣均劲沼宙铭抿塞蒸不雷刨萝驮靠丈安苛怜邦授谅鸵难拢尤蜘深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重AECOPD风险评估的思考如果需要住院，则是严重的急性加重最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者为高风险患者SuissaS,etalThorax2012;publishedonli
11、neJune8.LancetRespMed.PublishedonlineAugust18,20125.4年年0.2年年n患者发生第一次急性加重住院后，COPD疾病可分为两个阶段。n第一阶段：稳定风险期。该阶段截止于第二次急性加重住院，两次急性加重住院的时间间隔较长，在此阶段，患者维持生存状态，根据患者自身情况，稳定风险期最短2年，一般约为5年；n第二阶段：快速进展期。从患者发生第二次急性加重住院开始，这一阶段疾病快速进展，重度急性加重频繁发生，6年期间可发生重度急性加重8次，在疾病的最后一年重度急性加重多达3-4次。n一旦发生第二次重度急性加重，之后再次发生急一旦发生第二次重度急性加重，之后
12、再次发生急性加重的频率大大增加，时间间隔越来越短，因性加重的频率大大增加，时间间隔越来越短，因此延迟第二次重度急性加重非常重要此延迟第二次重度急性加重非常重要。梗溺落浩掇啸战霉抨腋褥侗淫炊猜裂闽樟燕私乒玛漆堑按锚沏率永友龋诫深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重AECOPD风险评估的思考推荐使用简单的问题询问COPD患者，是否因为有咳嗽，咳痰，呼吸困难等症状加重而导致：速效缓解药物使用的增加抗菌药物及全身激素的使用急性加重住院如果有如果有1次住院史就应该评估次住院史就应该评估为高风险为高风险富皮警榴持寺侥缺爵蛤铱珠料孪习艘者坪丛因陷剥矮葱蹄朵刑蒸检球所缠深刻认识CPD急性加重深刻认识CP
13、D急性加重可以考虑问诊判断患者AE风险是否有过住院？只要有一次住院就是高风险只要有一次住院就是高风险是否有因症状加重在家无法忍受，去医院就诊2次？（或抗生素全身激素使用）2次就是高风险影拎新察绷车键慰葵熄胞掏袜志筑凤迁答松寺陕送句评焙落洱睁龙汁犁遥深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重主要内容主要内容Updated20132013GlobalInitiativeforChronicObstructiveLungDiseasenCOPD急性加重的机制、定急性加重的机制、定义及及诊断断nCOPD急性加重的治急性加重的治疗目目标陡煞姻甥喝赁焊础蹿会奶素洞厘谜瞩眠极晨矛尚铃坪沙寅半掳拟皮侈啮勉深
14、刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重GOLD2011:COPD急性加重的治疗目标急性加重的治疗目标GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD急性加重的治疗目标包括最大程度急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前降低当前急性加急性加重的影响，并重的影响，并预防未来预防未来可能发生的急性加重！可能发生的急性加重！COPD急性加重期的处理急性加重期的处理COPD急性加重的预防急性加重的预防乱顿正噪诞并苞斌拼右虐量顿钮诡蠕版氦矗
15、候钡士聪僳按辰丙督搭吕硫平深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重COPD急性加重期的处理急性加重期的处理GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).表表5.4 重度但非危及生命的急性加重的管理重度但非危及生命的急性加重的管理*评估症状的严重度、血气、胸片吸氧治疗，获取系列动脉血气分析结果支气管扩张剂：-增加剂量和/或提高速效支气管扩张剂的使用频率-速效速效2-激动剂激动剂与抗胆碱能制剂联用-使用储雾罐或空气驱动的雾化器增加口服或
16、静脉注射的激素有细菌性感染的表现时，考虑使用抗生素（口服或偶尔静脉注射）考虑无创机械通气在任何时候都应：-监测液体平衡和营养-考虑皮下注射肝素或低分子量肝素-识别并治疗相关状况（如心衰，心律失常）-密切监测患者的病情爬坠恕斡闸每莫高憎雹途甩弃占区辣柿祥那铡略劲吗晓入姥杏频束替蔡帧深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重GOLD2011:COPD急性加重的治疗目标急性加重的治疗目标GlobalStrategyfortheDiagnosis,ManagementandPreventionofChronicObstructivePulmonaryDisease(Revised2011).COPD
17、急性加重的治疗目标包括最大程度急性加重的治疗目标包括最大程度降低当前降低当前急性加急性加重的影响，并重的影响，并预防未来预防未来可能发生的急性加重！可能发生的急性加重！COPD急性加重期的处理急性加重期的处理COPD急性加重的预防急性加重的预防强石际缎驻瞥者清而穗啮浆献粗坛政锹廉份税肾碾置湖近钱伟冕钟句钾想深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重COPD稳定期治疗对急性加重的预防作用稳定期治疗对急性加重的预防作用炎症反应为COPD的发病机制之一。急性加重是在COPD慢性炎症的基础上慢性炎症的基础上发生的急性炎症加重急性炎症加重。COPD气道炎症越严重，病理生理改变越明显，导致症状加重，使患
18、者寻求医疗帮助，通常被诊断为急性加重。急性加重。只有控制好COPD稳定期炎症，才能有效预防急性加重。SI Rennard, et al. Proc Am Thorac Soc2007;4;583Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564持蓉故叛寡顿空登棘规入干溢份狐靴村似芜析璃愿磅磺葵莱茎方颈臀乎构深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重ICS有效预防急性加重有效预防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312ICS预防预防COPD急性加重作用临床试验的急性加重作用临床试验的meta分析分析来源来
19、源患者数患者数药物药物研究时间研究时间急性加重风险增加急性加重风险增加RR(85%CI)Bouteau,199879布地奈德6个月0.47（0.09-2.52）Weir,199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro,1998279氟替卡松6个月0.67（0.49-0.90）Vandervalk,2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）总计17410.76（0.72-0.80）双棉溢奢究荚狱利凌
20、壕戚帅排必栈梢演酋垒泡肩绚蛙琅伍毙渗耍狼次胎台深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重LABA有效预防急性加重有效预防急性加重SinDD,etal.JAMA2003;290(17);2301-2312LABA预防预防COPD急性加重作用临床试验的急性加重作用临床试验的meta分析分析岁谈垦彭岗钻修谨综寻弓吁衷谩纽蘸辫钧辕锥傅护镇搁吵膜冈言语火庇话深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重SAL预防急性加重的原因预防急性加重的原因WedzichaJA.Lancet2007；370：786-796现有临床证据支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，这种作用可能源于：肾上腺能受体激动
21、剂抑制血浆渗出和中性粒细胞迁移减少粘附分子表达然而，更可能的作用路径是与ICS协同作用于气道炎症细胞。既然单用支气管扩张剂和单用吸入激素均能预防急性加重，那么两者联合治疗可能比单用其中一种药物有更好预防急性加重的作用。叔膝幻邦守眨茵蜘间绽契蚕枕钵爷羔宅敬潮落粪聚软衰页木鳃乳始次践盅深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重舒利迭舒利迭: : 双效协同，具有更广泛抗炎作用双效协同，具有更广泛抗炎作用 舒利迭舒利迭50/500 g安慰剂安慰剂 (%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-+p=0.007肥大细胞肥大细胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002I
22、FN-+p=0.05580400301050607020201030有利于有利于SALM/FPSALM/FP的变化的变化有利于安慰剂的变化有利于安慰剂的变化患者的患者的F FEV1为预计值的为预计值的40-80%支气管活检标本中炎症标志物支气管活检标本中炎症标志物Barneset al.AJRCCM2006;173:736-743.抗冲苗爱沟刁派荧础高甚除呢抨猖栏甜沽帖片访才绣狗馈炯徒游藩隔付掣深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重-29.36(-57.8 -0.9)-31.68(-61.1 -2.3)支气管粘膜活检标本中支气管粘膜活检标本中的的CD8+T淋巴细胞淋巴细胞支气管粘膜活检标
23、本中支气管粘膜活检标本中的巨噬细胞的巨噬细胞舒利迭舒利迭 -FPP=0.01舒利迭舒利迭 - -安慰剂安慰剂P 0.001 FP-安慰剂安慰剂舒利迭舒利迭 -FPP=0.04舒利迭舒利迭 - -安慰剂安慰剂P0.03 FP-安慰剂安慰剂FP=丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松-53.4(-96 -9)-98.05(-143.1 -53.0)-44.67(-90.0 1.6)20200 0-20-20-40-40-60-60-80-80-100-100-120-120-140-140-160-160治疗差异治疗差异(95% CI)治疗差异治疗差异(95% CI)4040303020201010-0-0-1
24、0-10-20-20-30-30-40-40-50-50-60-60-70-70-2.32(-32.5 -27.8)舒利迭舒利迭: : 双效协同，具有更强的双效协同，具有更强的抗局部炎症作用抗局部炎症作用BourbeauJ,etal.Throax2007;62:938-943絮夺吩刊哩霉嗅冯炯骏涩那昼钝歪扎豁泅普柴却逸熊氏匀砒靴舍胯躺块黎深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重舒利迭舒利迭治疗治疗6月，显著减少急性加重月，显著减少急性加重中国注册临床研究中国注册临床研究急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化。急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化
25、。次/年* *与安慰剂组相比，与安慰剂组相比，P=0.0021COPDCOPD所有急性加重平均年发生率所有急性加重平均年发生率0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.639%* *0.81舒利迭舒利迭组组1.35安慰剂组安慰剂组ZhengJPetal.Chest2007;132:1756-1763芬住春轨挂寥候强侈丝迭炊肤撵眼嘛烯陆蔬哭峰丝却酪镀芥波却犁械腿众深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重舒利迭舒利迭治疗治疗1年，显著减少急性加重年，显著减少急性加重欧洲注册临床研究欧洲注册临床研究*P 0.001vs安慰剂安慰剂; ;P0.0
26、02vs安慰剂安慰剂; ; CalverleyP.etal.Lancet2003;361:449-456.CalverleyPMA.IntJCOPD.2006;1(3):209-218.安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗 50gbd氟替卡松氟替卡松 500gbd沙美特罗沙美特罗/ /氟替卡松氟替卡松 50/500gbd所有患者所有患者FEV1预计值预计值50%的患者的患者次数/人/年次数/人/年1.01.039%39%* * * *43%43% 0.80.80.60.60.40.40.20.20 01.01.00.80.80.60.60.40.40.20.20 0需口服激素的急性加重需口服激素的急性
27、加重操杀炕巳氦等魂三漫墒哄毋酶遇冶蚤唯骸聘掉眺拢植哲搭顽弦娇痒水篱譬深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重舒利迭舒利迭治疗治疗3 3年，显著减少中重度急性加重年，显著减少中重度急性加重TORCH研究研究Calverleyetal.NEJM2007;356:775-789*与安慰剂相比，与安慰剂相比，P0.001;与沙美特罗相比，与沙美特罗相比，P=0.002;与丙酸氟替卡松相比，与丙酸氟替卡松相比，P=0.024急性加重平均次数急性加重平均次数/ /年年1.131.130.970.97* *0.930.93* *0.850.85* *减少25%0 00.20.20.40.40.60.60
28、.80.81 11.21.2安慰剂安慰剂沙美特罗沙美特罗氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭急性加重定义：症状恶化需要抗生素、全身性糖皮质激素、住院或这些疗法联合治疗。德食内赖益塘哄渭几希怜椎往忿讫铭侥淤佩葱酪应玄勃镀携籽庶可伦凌属深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重VIVACE:舒利迭舒利迭治疗治疗44周，周，比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重比单用沙美特罗更显著减少中重度急性加重Kardosetal.AJRCCM2007;175:144-9.中重度急性加重中重度急性加重/ /年年/ /患者患者急性加重：需抗生素治疗，全身用类固醇激素和住院治疗的病情恶化急性加重：需抗生素治疗，全身用类固
29、醇激素和住院治疗的病情恶化 SALM(n=487)*SALM/FP(n=507)*P0.00012.001.51.00.535%洪棒询呜岛弱击梨舀冒独朱眺俯河厕引肖妆骸啥变臻怂颁搪盒枉谐拂锗截深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重TORCH(FEV144%预计值)andUPLIFT(FEV152%预计值)耕奔茨吾形砒挤御歌秤雁柯呼鸽傲产邮柠颓杰症抨蛛茸挤吮请蜗青狈耳颂深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重TORCHvsUPLIFT:对不同严重度对不同严重度COPD患者急性加重的改善情况患者急性加重的改善情况 31%*NNT=4%FEV1,基线基线 26%* 14%*P=0.13,*
30、P 0.001,*P 0.001GOLD分级分级 20% 12% 8%P 0.0001,P=0.003,P=0.397JenkinsCR.etalRespiratoryResearch2009;10(59)DeCramerM.etalLancet2009;374:1171-1178雷彬眺疙潦祈顿刻狠描术惊耍骏惊垄建九午移斌童根近恢忠螟醒锅封暖量深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重总总 结结COPD急性加重是在急性加重是在COPD慢性炎症基础上发生的炎症急性加慢性炎症基础上发生的炎症急性加重重，稳定期抗炎治疗能有效预防未来急性加重的风险，稳定期抗炎治疗能有效预防未来急性加重的风险ICS/LABA（舒利迭（舒利迭50/500)被被GOLD推荐用于推荐用于未来高风险未来高风险COPD患者的一线治疗，患者的一线治疗，包括：包括：FEV150的患者的患者有过急性加重住院史的患者有过急性加重住院史的患者因症状加重在家无法忍受去医院就诊（或抗生素全身激素因症状加重在家无法忍受去医院就诊（或抗生素全身激素使用使用)大于大于1次次/年的患者年的患者滓猫埂萄熄剃洞渔似戊碟徘吼额瓢音燎愤赂秃沂推袱荆笔篆枯罚皑信音折深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重谢 谢！革芥钡凰氏蔗腑阜铆苇朵碾府赡谅例默访僳纂对敏绦恤幼凿错孪秸捏契熬深刻认识CPD急性加重深刻认识CPD急性加重
