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1、ESBL检测的临床意义一、革兰阴性杆菌的主要耐药问题是产酶1940s2000sPenicillinsNarrow-spectrum cephemsExpanded-spectrum cephemsCarbapenemsAmpC-type -lactamasesExtended-spectrum -lactamases (ESBLs)CarbapenemasesPenicillinasesBroad-spectrum -lactamasesS. aureus, H. influenzae, N. gonorrhoeaeM. catarrhalis, V. cholerae, Enterobact
2、eriaceaeP. aeruginosa, AcinetobacterEnterobacteriaceae P. aeruginosaAcinetobacterb b-lactamase-mediated Resistance: Evolution in the Clinical SettingCourtesy of Gian Maria RossoliniDelay in Effective Therapy in ESBL (+) vs ESBL (-) Enteric Bacteraemia Schwaber & Carmeli J Antimicrob Chemother 2007;6
3、0:913Mortality in ESBL (+) vs ESBL (-) Enterobacteriaceae Bacteraemia Schwaber & Carmeli J Antimicrob Chemother 2007;60:913二、 我国肠杆菌科细菌产ESBL 的现状2011年15家医院11860株大肠埃希菌耐药率（%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升对哌拉西林、氟喹诺酮类、庆大霉素和头孢噻肟的耐药率高（50%以上）对碳青霉烯类、两种酶抑制剂复方、磷霉素和阿米卡星的耐药率低2011年15家医院6981株克雷伯菌属耐药率（%）对亚胺培南和美罗培南的耐药率上升Prevalence
4、 of ESBLsCHINET surveillance, China, 2005-2009产ESBLs肠杆菌的检出率居高不下检出率(%)2005年，我国大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌产ESBLs菌株的检出率分别为38.9%和39.1%，至2010年，其检出率分别上升至56.2%和43.6%1.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2006;6(5):289-295. 2.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(1):1-9. 3.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2008;8(5):325-333. 4.汪复, 等. 中国感染与化疗杂志. 2009;9(5):321-329. 5.汪复,
5、 等. 中国感染与化疗杂志. 2010;10(5):325-334. 6.朱德妹, 等. 中国感染与化疗杂志. 2011;11(5):321-329. 2011年CHINET监测网各医院产ESBL菌株检出率Prevalence of ESBL in SE AsiaHuang C, et al. Int J Antimicrob Agents 2012;40 (suppl 1):S4ESBL FAMILIES (%) IN E. coli CTX-M-15 / 3CTX-M-9 / 14CTX-M-9 / 14CTX-M-15 / 3CTX-M-15 / 3CTX-M-2CTX-M-2Israe
6、lCTX-M-15 / 3CTX-M came lateCTX-M-15 nowspreadingHawkey & Jones. J Antimicrob Chemother 2009;64 (Suppl 1):i3CTX-M Extended-spectrumb-lactamases Worldwide5 separate addiction systemsWoodford N, et al. AAC 2009; 53:4472 The CTX-M-encoding PlasmidResistance in E. coli in China2000-2009, Mohnarin/CHINET
7、Xiao Y, et al. Drug Res Update 2011;14:236%Resistance in K. pneumoniae in China2000-2009, Mohnarin/CHINETXiao Y, et al. Drug Res Update 2011;14:236%Resistance in Enterobacteriaceaae in ChinaCTX-M enzymes are widely prevalent and the predominant type of ESBLCTX-M-14 and -15 are the most commonMany pl
8、asmid-mediated Amp-C enzymes detectedCarbapenem resistant Enterobacteriaceae are rareWorlds highest resistance rates to quinolonesPlasmid-mediated resistance is highly prevalentXiao Y, et al. Drug Res Update 2011;14:236三、针对产ESBL细菌的对策 1、检测和报告、检测和报告ESBLs2、降低折点，改变报告方式、降低折点，改变报告方式3、按照、按照PK/PD原则给药原则给药4、使
9、用对酶稳定的抗菌药物、使用对酶稳定的抗菌药物5、老药新用：多粘菌素、磷霉素、老药新用：多粘菌素、磷霉素 6、新药：替加环素、新药：替加环素7、联合用药、联合用药 ESBLs的检测方法1）纸片扩散试验）纸片扩散试验协同试验协同试验CLSI筛选试验、确认试筛选试验、确认试验验2）MIC试验试验CLSI筛选试验、确认试筛选试验、确认试验验3）E试验试验4）自动仪器）自动仪器5）分子试验）分子试验ESBLs确证试验确证试验E test for ESBL DetectionchromID ESBLE.coli: 粉红Kleb：蓝绿变形：褐色CLSI For confirmed ESBL-producer
10、s, report as “R”.PenicillinsCephalosporins I, II, III, IVOral cephalosporinsMonobactams 49EUCAST（The European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing）建议敏感修改成中介，中介修改成耐药。CLSI对部分头孢菌素对肠杆菌科细菌的折点进行了修订。同时建议临床微生物实验室不必再进行出于患者治疗目的ESBLs检测，仅在流行病学调查时才需要检测ESBLs。 为什么要修改折点？目前ESBLs表型检测方法的测定结果不能全面反映肠杆菌科细菌对头
11、孢类菌素的耐药性，其它耐药机制如产AmpC酶、碳青霉烯酶、外膜孔蛋白丢失等均会干扰ESBLs的检测结果。动物感染模型、药代动力学以及部分临床病例研究资料表明，与临床疗效相关的是细菌最低抑菌浓度（MICs），而不是耐药机制。2010年年CLSI下调了大部分下调了大部分头孢菌素对肠杆菌科细菌的折点头孢菌素对肠杆菌科细菌的折点 折点没有改变注：MIC解释标准（g/mL）折点下调CLSI.2009,M100-S19;CLSI.2010,M100-S20;CLSI.2011,M100-S21;CLSI.2012,M100-S222010年年CLSI下调了下调了碳青霉烯类对肠杆菌科细菌的折点碳青霉烯类对肠
12、杆菌科细菌的折点 折点没有改变注：MIC解释标准（g/mL）折点下调CLSI.2009,M100-S19;CLSI.2010,M100-S20;CLSI.2011,M100-S21;CLSI.2012,M100-S22n折点调整后我国是否需要检测ESBL，是否需要向临床报告ESBLs检测结果?n临床不检测ESBLs，若结果报告三/四代头孢菌素敏感，是否可以放心使用？CLSI折点改变后，中国正在follow，但微生物和临床专家也遇到这样的困惑：需要注意的是：CLSI头孢菌素的新折点与EUCAST存在明显的差异，许多头孢菌素的新折点还不能确定。国内许多临床微生物实验室由于仪器设备试剂的原因，还不能使用新折点。缺乏足够的临床数据证明新折点能较好的预测临床疗效。中国ESBL专家共识建议国内临床微生物实验室仍需常规检测和报告ESBLs
