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1、最新国际血脂指南的启示2013/2014国际血脂指南国际血脂指南NICE2013IAS意见书：意见书：血脂异常管理的全球推荐血脂异常管理的全球推荐 2013年年7月月25日，日，国际动脉粥样硬化学国际动脉粥样硬化学会（会（IAS）首次颁布）首次颁布了了IAS意见书：血意见书：血脂异常管理的全球推脂异常管理的全球推荐荐。2013 IAS Position Paper: Global Recommendations for the Management of Dyslipidemia。IAS观点：降脂药物与观点：降脂药物与ASCVD风险风险v他汀是强效降他汀是强效降LDL的药物。的药物。v他汀能够
2、阻断肝脏中胆固醇的合成途径，提高他汀能够阻断肝脏中胆固醇的合成途径，提高LDL受体的活性，后者在摄取血液中的受体的活性，后者在摄取血液中的LDL中起作用。中起作用。v他汀也能够降低血液中的他汀也能够降低血液中的VLDL，后者是另一种致，后者是另一种致动脉粥样硬化改变的脂蛋白。动脉粥样硬化改变的脂蛋白。v他汀能够使血液中他汀能够使血液中LDL-C水平下降水平下降25-50%。 v随访随访5年的随机对照试验发现，他汀降低年的随机对照试验发现，他汀降低ASCVD风风险达险达25-40%，估计长期他汀治疗能够更好的降低，估计长期他汀治疗能够更好的降低心血管不良事件的风险。心血管不良事件的风险。v他汀已
3、成为他汀已成为ASCVD一级及二级预防的一线药物。一级及二级预防的一线药物。 LDL-CLDL-C和和CHDCHD事件的线性关系事件的线性关系CHD 事件事件(%)LDL-C水平水平50(1.3)70(1.8)90(2.3)110(2.8)130(3.4)150(3.9)170(4.4)190(4.9)210(5.4)0510152025TNT 80 mgTNT 10 mgLipid-RxCARE-PlCARE-Rx4S-RxLipid-PlTNT Entry4S-PlAFCAPS-RxWOS-RxWOS-PlAFCAPS-Pl二级预防二级预防一级预防一级预防 mg/dL (mmol/L)Ad
4、apted from Rosensen RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279； LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435TC水平下降的百分比和水平下降的百分比和CHD发生率减少的百分比之间发生率减少的百分比之间的比较。的比较。其结果从他汀和非他汀降脂治疗的其结果从他汀和非他汀降脂治疗的RCTs中摘录。中摘录。(NCEP 2002; Rossouw et al. 1990; Gordon 1995)他汀的的临床获益来自他汀的的临床获益来自于降脂，于降脂，而非降脂外的作用而非降脂外的作用v他汀心
5、血管保护作用的关键在于他汀心血管保护作用的关键在于该药能够有效降低胆固醇，而非多该药能够有效降低胆固醇，而非多效性所致，至于他汀降脂以外的效性所致，至于他汀降脂以外的“心血管效益心血管效益”（如抗炎、抗氧化、（如抗炎、抗氧化、保护内皮等），尚无确切临床证据。保护内皮等），尚无确切临床证据。IAS专家共识专家共识：v将将70mgdL范围内的范围内的LDL-C水平作为水平作为最佳控制目标是可以接受的。并将非最佳控制目标是可以接受的。并将非HDL-C的最佳控制水平设为低于的最佳控制水平设为低于100mgdL。v并且将来使用效果更强的降并且将来使用效果更强的降LDL-C药药物的物的RCT会证明，进一步
6、降低的会证明，进一步降低的LDL-C水平获益更大。水平获益更大。2013AHA/ACC新指南：并非新指南：并非ATP IVv是由美国心脏协会（是由美国心脏协会（AHA）和美国心）和美国心脏病学学会（脏病学学会（ACC）联合发布）联合发布vGuideline on the Treatment of Blood Cholesterol to Reduce Atherosclerotic Cardiovascular Risk in Adultsv降低血胆固醇减少成人动脉粥样硬化降低血胆固醇减少成人动脉粥样硬化性心血管病风险指南性心血管病风险指南他汀获益他汀获益4类人群类人群10v确定高强度和中强度
7、他汀治疗的确定高强度和中强度他汀治疗的4类获类获益人群益人群临床确诊为临床确诊为ASCVD*原发性原发性LDL -C190 mg/dL（4.9mmol/L)40-75岁糖尿病，且岁糖尿病，且LDL-C 70-189 mg/dL(1.8-4.9mmol/L)无无ASCVD、无糖尿病，但、无糖尿病，但10年心血管疾年心血管疾病风险估算值病风险估算值7.5%, 年龄年龄40-75岁的患者岁的患者,且且LDL-C 70-189 mg/dL(1.8-4.9mmol/L)*ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病：急性冠脉综合征或心梗史、稳定性或不稳定心绞痛、 冠脉或其他动脉血运重建、 卒中、 TIA或外周动
8、脉疾病不同他汀及剂量的治疗强度推荐高强度他汀治疗中等强度他汀治疗低强度他汀治疗LDL-C降幅50%的日剂量LDL-C降低30-50%的日剂量LDL-C降幅30%的日剂量阿托伐他汀40-80mg瑞舒伐他汀20-40*mg阿托伐他汀10（20）mg瑞舒伐他汀（5）10mg辛伐他汀20-40mg普伐他汀40（80）mg洛伐他汀40mg氟伐他汀XL80mg氟伐他汀40mgbid匹伐他汀2-4mg辛伐他汀10mg普伐他汀10-20mg洛伐他汀20mg氟伐他汀20-40mg匹伐他汀1mg不设不设LDL-C治疗目标值的理由治疗目标值的理由12v尚无尚无RCTs证据支持将特定证据支持将特定LDL-C和和/或非
9、或非HDL-C治疗目治疗目标值应用于降脂治疗；标值应用于降脂治疗；v针对最可能获益人群，推荐合适强度的他汀治疗以降低针对最可能获益人群，推荐合适强度的他汀治疗以降低ASCVD风险；风险；v尚无尚无RCTs证据支持：非他汀药物可降低证据支持：非他汀药物可降低ASCVD风险，风险，考虑这些药物的潜在不良反应。考虑这些药物的潜在不良反应。v对于对于LDL-C100mmol/L的的ASCVD者，可能会有他汀者，可能会有他汀治疗不足。治疗不足。v对于胆固醇特别高者，可能会造成过度降脂药治疗。对于胆固醇特别高者，可能会造成过度降脂药治疗。取消取消LDL-C达标值带来的临床问题达标值带来的临床问题v使临床医
10、生误认为，不需要考虑降低使临床医生误认为，不需要考虑降低LDL-C。v无法了解患者服用降脂药的依从性。无法了解患者服用降脂药的依从性。v不能判断降脂药对具体患者的降脂疗不能判断降脂药对具体患者的降脂疗（他汀降脂疗效个体差异大）。（他汀降脂疗效个体差异大）。v完全否定其他降脂药物的作用。完全否定其他降脂药物的作用。强调胆固醇致强调胆固醇致ASCVD作用作用v认定认定LDL-C在冠心病和在冠心病和ASCVD发病中具有中心性、致病性作用，发病中具有中心性、致病性作用，提倡以降低血提倡以降低血LDL-C水平来防控水平来防控ASCVD心血管风险。心血管风险。LDL升高是升高是“主犯主犯” 其他危其他危险
11、因素是险因素是“帮凶帮凶”vLDL 升高足以启动动脉粥样硬化程度升高足以启动动脉粥样硬化程度v其他危险因素促进加快动脉粥样硬化其他危险因素促进加快动脉粥样硬化ASCVDASCVD预防必须聚焦预防必须聚焦LDL-CLDL-C保持终生低水平保持终生低水平2014年NLA血脂异常管理建议（草案）由美国血脂异常领域的专门学术机构美国国家脂质协会（NLA）制定最重要的目标是协调过去所发布的血脂异常管理指南证据来源：RCT研究，包括主要终点研究、亚组分析和队列分析；以及流行病学、机制和基因的研究等由于该指南草案是在2013年ACC/AHA胆固醇管理指南颁发后不久浮出台面，因此受到更为广泛的关注https:
12、/www.lipid.org/patient-centered要点1：继续沿用ASCVD的名称，降低ASCVD风险为干预目的https:/www.lipid.org/patient-centeredASCVDASCVD:让我们更关注于胆固醇相关疾病ASCVDskvdAtheroscleroticCardiovascularDiseaseRaisedfrom2013ACC/AHACholesterolGuideline,andincludedintheWebsterMedicaldictionaryStoneNJ,etal.JACC.2013,doi:10.1016/j.jacc.2013.11
13、.002.2013ACC/AHA指南定义临床确诊的ASCVD为：急性冠脉综合征心肌梗死的病史稳定或不稳定心绞痛冠状动脉血管重建术动脉粥样硬化源性的卒中或TIA（新增）外周动脉疾病或血管重建术（新增）-韦氏医学网络辞典对ASCVD全新的注音要点2：强调动脉粥样硬化是ASCVD病理基础致动脉粥样硬化性脂蛋白水平升高（非HDL-C和LDL-C）可导致动脉粥样硬化发生发展，而动脉粥样硬化是ASCVD事件的关键环节https:/www.lipid.org/patient-centered要点3：强调生活方式改善是基石生活方式干预是降低ASCVD风险的基石，无论是否进行药物治疗https:/www.lip
14、id.org/patient-centered要点4：强调药物治疗中他汀的重要作用v对于需要接受调脂药物治疗的患者，他汀类药物治疗是降低ASCVD风险最重要的干预手段v在接受最大耐受强度他汀治疗后，他汀疗效仍未达到预期或他汀完全不耐受的患者，可考虑非他汀药物治疗https:/www.lipid.org/patient-centered相比ACC/AHA指南，NLA指南与其最显著的争议之处风险评估工具不同ASCVD危险分层保留血脂目标值治疗流程不同2014NLA指南2013ACC/AHA指南https:/www.lipid.org/patient-centeredNLA指南强调ASCVD危险分层
15、方案低危中危高危10年冠心病风险性10糖尿病伴0-1个ASCVD主要危险因素CKD3或4期LDL-C190mg/dL同时存在3个主要ASCVD危险因素10年冠心病风险性10极高危确诊ASCVD糖尿病伴2个ASCVD主要危险因素或靶器官损害伴0-1个ASCVD危险因素，无其他更高风险因素https:/www.lipid.org/patient-centered继续保留降胆固醇目标值ACC/AHA血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值血脂指南争议最大之处就在于取消了血脂达标值NLA血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床血脂异常建议保留了降胆固醇治疗目标值，符合目前临床医生习惯医生习
16、惯ASCVD危险分层治疗目标考虑开始药物治疗非HDL-C（LDL-C）mg/dl低危130(100)190(160)中危130(100)160(130)高危130(100)130(100)极高危100(70)100(70)基线胆固醇水平严重升高者，药物治疗可能难以达到前述目标值，此时可将非HDL-C或LDL-C降低之50作为替代目标https:/www.lipid.org/patient-centered综观指南的ASCVD管理：具体推荐不同，但核心理念一致共同理念针对高危ASCVD患者，必要时需强化降低ASCVD事件，他汀是首选核心目标：降低ASCVD事件各家指南各家指南/建议的异同建议的异
17、同IASACC/AHA NLA核心宗旨核心宗旨降低降低ASCVD风险风险降低降低ASCVD风险风险降低降低ASCVD风险风险干预靶点干预靶点LDL-C和非和非HDL-CLDL-C更加突出非更加突出非HDL-C作为干预作为干预目标目标LDL-C目目标值标值一一级预防：防：LDL-C 100 mg/dL （2.6 mmol/L）二二级预防：防：LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol/L) 取消目标值取消目标值低危：低危：100mg/dl中危：中危：100mg/dl高危：高危：100mg/dl极高危：极高危：70mg/dl推荐他汀推荐他汀剂量剂量不不赞同一味采用大同一味采用大剂量他量他汀，
18、而不汀，而不顾基基线LDL-C水水平平推荐大剂量推荐大剂量他汀他汀首选中等强度的他汀治疗，首选中等强度的他汀治疗，必要时逐渐增加治疗强度必要时逐渐增加治疗强度2013IASPositionPaper:GlobalRecommendationsfortheManagementofDyslipidemia.StoneNJ,etal.Circulation.JAmCollCardiol.2013Nov7.NLARecommendationsforPatientCenteredManagementofDyslipidemiaPart1DRAFT2013年新公布两部指南均提示：为降低人群心血管风险指南制
19、订应实现本土化.20132013IASIAS血脂异常管理全球建议血脂异常管理全球建议20132013ACC/AHAACC/AHA降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南降低成人动脉粥样硬化风险之血胆固醇治疗指南推荐是基于美国推荐是基于美国可取得的降脂药，可取得的降脂药，旨在降低美国旨在降低美国ASCVD负荷负荷应根据特定国家或人群调整调脂策应根据特定国家或人群调整调脂策略略个体化时代调脂策略本土化应考量多种相关影响因素RCT证据：证据：全球全球vs本土本土RCT证据证据流调数据：流调数据：全球全球vs本土血脂水平本土血脂水平全球全球vs本土经济水平本土经济水平患者情况：患者情况：东西方治疗反
20、应东西方治疗反应的差异的差异123我国ASCVD管理策略，有待进一步本土化新指南强调以患者为中心，整体评估风险，将减少ASCVD事件为目的提高到前所未有的高度变革治疗理念，从聚焦减少ASCVD事件让临床医生关注胆固醇的管理回首我国，还需结合国人经济状况、流病资料、临床研究等，从临床实践出发，完善更新我国血脂异常管理指南，使之更符合我国国情血脂治疗的现状血脂治疗的现状强调对高危人群积极降胆固醇治疗。强调对高危人群积极降胆固醇治疗。LDL-C尽可能降至低些尽可能降至低些.降脂药物应坚持长时间服用降脂药物应坚持长时间服用。调脂治疗展望调脂治疗展望vLDL-C降低降低合适的他汀及剂量合适的他汀及剂量联
21、合用药联合用药开发新的药物开发新的药物v改善改善HDL功能功能v全面调脂全面调脂升高升高HDL-C降低降低TG降低降低apoB如何选择他汀？如何选择他汀？v降脂疗效降脂疗效 v安全性评价安全性评价v费用费用AHA/ACC指南推荐他汀剂量指南推荐他汀剂量不适合用于我国患者不适合用于我国患者胡大一等. 中华心血管病杂志 2014; 42(4)中国人应遵循中国血脂指南，使用“中国剂量”他汀资料来源：胡大一资料来源：胡大一. .中国剂量中国剂量. .中华心血管病杂志中华心血管病杂志,2013,41(3):117-118.,2013,41(3):117-118.1 1亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于
22、白种人亚裔人群对高剂量他汀的耐受性明显低于白种人2 2亚裔人群基线亚裔人群基线LDL-C水平明显低于白种人水平明显低于白种人3 3中国大多数患者不中国大多数患者不需要需要40-80mg/d40-80mg/d阿托阿托伐他汀的剂量伐他汀的剂量4 4基本剂量他汀基本可以满足临床上的用药需求基本剂量他汀基本可以满足临床上的用药需求CCEP引领中国血脂管理理念的方向引领中国血脂管理理念的方向在我国血脂异常防治指南发布之前，为了更好的指导临床血脂管理实践，中国胆固醇教育计划（CCEP）委员会组织专家制定并推出了CCEP血脂异常防治专家建议，旨在针对当前血脂异常防治方面的一些关键问题进行阐述，为我国临床医生
23、提供科学合理的指导建议。2014 CCEP专家推荐：血脂目标值专家推荐：血脂目标值临床疾患和临床疾患和(或或)危险因素危险因素目标目标LDL-C水平水平ASCVD1.8 mmol/L糖尿病糖尿病+高血压或其他危险因素高血压或其他危险因素*1.8 mmol/L糖尿病糖尿病2.6 mmol/L慢性肾病（慢性肾病（3或或4期）期）2.6 mmol/L高血压高血压+1项其他危险因素项其他危险因素*2.6 mmol/L高血压或高血压或3项其他危险因素项其他危险因素*3.4 mmol/LCCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.*其他危险因素包括：年龄（男45岁，女55岁），吸烟，HDL-C1.04mmol/L，BMI28kg/m2，早发缺血性心血管病家族史重要信息重要信息vLDL-C在在AS发病中发挥核心作用发病中发挥核心作用vLDL-C为干预血脂异常的主要靶点为干预血脂异常的主要靶点v一级和二级预防应设一级和二级预防应设LDL-C目标值目标值v他汀类药物是防治他汀类药物是防治ASCVD的基石的基石v选择适合自己降脂强度治疗方案。选择适合自己降脂强度治疗方案。2013年CCEP血脂异常防治专家建议专家组.中华心血管病杂志，2014；42（8）：1-4.谢谢大家谢谢大家! !
