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1、出血出血(ch xi)(ch xi)咯血咯血消化道出血消化道出血 福州总院急诊(jzhn)(jzhn)教研室第一页，共九十四页。咯血咯血(k xi)(k xi)第二页，共九十四页。咯血(k xi)(k xi)定义l咯血(hemoptysis)喉及喉以下呼吸道任何(rnh)部位出血经口排出者包括大量咯血、血痰或痰中带血许多疾病的一个症状许多疾病的一个症状大咯血大咯血 威胁人生命急症之一威胁人生命急症之一第三页，共九十四页。病因与发生(fshng)(fshng)机制l呼吸系统(h x x tn)疾病l心血管疾病l全身性疾病第四页，共九十四页。病因(bngyn)(bngyn)与发生机制l呼吸系统疾病
2、支气管疾病：支扩、肺癌l炎症、肿瘤损伤支气管粘膜l病灶(bngzo)处毛细血管通透性增加l粘膜下血管破裂肺部疾病：肺结核、肺炎、肺脓肿l毛细血管通透性增高，血液渗出-痰中带血丝l小血管因病变侵蚀破裂 -中等量出血l空洞壁小动脉瘤破裂，或继发性支扩形成的动静脉瘘破裂-大量咯血第五页，共九十四页。病因与发生(fshng)(fshng)机制l心血管疾病二尖瓣狭窄、原发性肺动脉高压症、高血压性心脏病、肺梗死l肺淤血致肺泡壁或支气管内膜毛细血管破裂(pli)出血l支气管粘膜下层支气管静脉曲张破裂出血l急性肺水肿或急性左心衰竭时，咳浆液性粉红色泡沫样血痰第六页，共九十四页。病因与发生(fshng)(fsh
3、ng)机制l全身性疾病(jbng)血液病l白血病、血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血急性传染病l流行性出血热、肺出血性钩端螺旋体病风湿性疾病l系统性红斑狼疮其他l气管或支气管子宫内膜异位症第七页，共九十四页。临床表现l咯血(k xi)的表现先兆：喉痒、胸闷、咳嗽大咯血l咯出满口血液或短时间内咯血不止l伴呛咳、脉速、出冷汗、呼吸急促、面色苍白、紧张不安、恐惧第八页，共九十四页。临床表现l咯血的量少量咯血l痰中带血、500ml/天，或300500ml/次咯血的量与受损血管的性质与数量有关(yugun)，与病情严重程度不完全一致第九页，共九十四页。l小量咯血：炎症、结核、肿瘤等病变侵及血管，破坏支气管
4、粘膜(zhn m)或病灶处的毛细血管，使粘膜(zhn m)下的血管破裂或毛细血管通透性增高l中等量咯血：病变侵袭小血管引起血管破溃l大咯血：病变损害血管可形成假性动脉瘤、动静脉瘘。小动脉、动静脉瘘、支气管静脉曲张等破裂是大咯血的主要病理基础第十页，共九十四页。临床表现l咯血的颜色鲜红色l肺结核、支气管扩张、出血性疾病铁锈色l肺炎链球菌肺炎粉红色泡沫痰l左心衰所致肺水肿粘稠(zhn chu)暗红色l肺梗死第十一页，共九十四页。临床表现l咯血(k xi)并发症窒息肺不张继发感染失血性休克第十二页，共九十四页。咯血(k xi)(k xi)并发症窒息(zhx)l咯血直接的死亡原因l表现：大咯血过程中咯
5、血突然减少或终止，继之气促、胸闷、烦躁不安、惊恐、大汗、颜面青紫，重者意识障碍l见于急性大咯血、极度衰竭或无力咳嗽、应用镇静或镇咳药、精神极度紧张者第十三页，共九十四页。咯血(k xi)(k xi)并发症肺不张l因血块堵塞支气管所致l表现：咯血后出现呼吸困难(h x kn nn)、胸闷、气急、发绀，呼吸音减弱或消失第十四页，共九十四页。咯血(k xi)(k xi)并发症继发感染l因咯血后血液滞留于支气管所致l表现：咯血后发热、体温(twn)持续不退、咳嗽加剧，伴局部干、湿罗音第十五页，共九十四页。咯血(k xi)(k xi)并发症失血性休克l失血过多所致l脉搏增快、血压(xuy)下降、四肢湿冷
6、、烦躁不安、少尿第十六页，共九十四页。咯血咯血(k xi)(k xi)的诊断的诊断l症状症状(zhngzhung)学诊断学诊断l病因诊断病因诊断第十七页，共九十四页。咯血症状咯血症状(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)(zhngzhung)学诊断学诊断l与以下与以下(yxi)(yxi)(yxi)(yxi)情况鉴别：情况鉴别：l 1. 1. 上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）上呼吸道出血（口腔、鼻咽部）l 2. 2. 消化道出血消化道出血第十八页，共九十四页。问诊要义(yoy)(yoy)l确认是否咯血注意与鼻咽部、口腔出血区别l鼻出血血液从鼻孔流出，鼻中隔前下方(xi f
7、n)发现出血灶l鼻腔后部出血血液自后鼻孔沿软腭与咽后壁下流，有咽部异物感认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻认真做鼻咽部、口腔检查，必要时借助鼻镜、喉镜检查镜、喉镜检查第十九页，共九十四页。咯血与呕血咯血与呕血(u xu)的鉴别的鉴别鉴别项目鉴别项目咯血咯血呕血呕血病史病史出血前症状出血前症状出血方式出血方式血的颜色血的颜色血的混有物血的混有物酸碱酸碱 反应反应柏油样便柏油样便出血后的痰出血后的痰性状性状肺结核、支气管扩张、肺肺结核、支气管扩张、肺癌、心脏病等癌、心脏病等喉部痒感、胸闷感、咳嗽喉部痒感、胸闷感、咳嗽等等咯出咯出鲜红鲜红泡沫、痰泡沫、痰碱性碱性无（如咽下血液时可有）无（如咽下血液
8、时可有）痰中常带血痰中常带血消化性溃疡、肝硬化等消化性溃疡、肝硬化等上腹部不适、恶心、呕吐等上腹部不适、恶心、呕吐等呕出，可为喷射状呕出，可为喷射状棕黑色或暗红色、有时鲜红色棕黑色或暗红色、有时鲜红色食物残渣、胃液食物残渣、胃液酸性酸性有，可在呕血停止后仍持续数有，可在呕血停止后仍持续数天天无痰无痰第二十页，共九十四页。咯血病因咯血病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)诊断诊断l详细询问病史详细询问病史(bn sh)(bn sh)l青少年咯血伴低热、盗汗，肺结核可能性大；l40岁以上男性伴吸烟、痰血，支气管肺癌可能性大；l幼年曾患麻疹、百日咳、支气管肺炎，之后反复咳嗽、咳
9、痰、咯血，应考虑支气管扩张咯血；l咯血伴畏寒、发热、大量脓臭痰则为肺脓肿第二十一页，共九十四页。咯血咯血(k xi)(k xi)(k xi)(k xi)病因诊断病因诊断l认真认真(rn zhn)(rn zhn)体格检查体格检查l固定同一部位局限性哮鸣音支气管肺癌l固定性湿罗音支扩体征；l两肺散在干湿罗音慢喘支发作期体征l杵状指（趾） 支扩、肺癌、肺脓肿等体征l心尖部病理性舒张期隆隆样杂音二尖瓣狭窄体征第二十二页，共九十四页。咯血病因咯血病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)诊断诊断l胸部影像学检查胸部影像学检查l肺尖部浸润性阴影多为肺结核，团块状或类圆形边缘肺尖部浸润性阴
10、影多为肺结核，团块状或类圆形边缘(binyun)有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌有毛刺、有切迹的阴影多为肺癌l肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平肺脓肿为浸润性厚壁空洞伴液平l胸部薄层胸部薄层CT支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩支气管呈囊状柱状或囊柱状改变为支气管扩张张第二十三页，共九十四页。咯血咯血(k xi)(k xi)(k xi)(k xi)病因诊断病因诊断l痰液检查：细菌学和脱落细胞学检查，提供病因诊断。此项检查取材方便简单经济、不可忽视，要反复送验，取材要正规；l支气管镜检查：确定出血部位，取组织(zzh)活检，取支气管分泌物作细菌学、细胞学检查；l超声检查：如风心二狭；l血液常规检查：如
11、血液病第二十四页，共九十四页。咯血病因咯血病因(bngyn)(bngyn)(bngyn)(bngyn)诊断诊断l结合病史结合病史l体征体征l必要辅助检查必要辅助检查l血液血液(xuy)常规检查常规检查l痰细菌学痰细菌学l细胞学检查细胞学检查lX线线CTl支气管镜支气管镜l超声检查超声检查第二十五页，共九十四页。咯血咯血(k xi)(k xi)的常见病因的常见病因气管、支气管疾气管、支气管疾患患 肺部疾患肺部疾患 心血管疾患心血管疾患 全身性疾患全身性疾患 1.气气管管的的良良、恶恶性性肿瘤肿瘤2.支气管扩张支气管扩张3.3.支气管内膜结核支气管内膜结核4.4.急急、慢慢性性支支气气管管炎炎5.
12、5.支气管囊肿支气管囊肿6.支气管结石支气管结石7.支气管腺瘤支气管腺瘤 1.肺炎肺炎2.2.肺结核肺结核3.原原 发发 性性 或或转移转移 性肺癌性肺癌4.4.肺脓肿肺脓肿5.肺吸虫病肺吸虫病6.6.肺肺血血吸吸虫虫病病7.肺隔离症肺隔离症8.8.肺曲菌病肺曲菌病9.尘肺尘肺10.10.特特发发性性含含铁铁 血血黄黄素素沉沉着症着症11.肺挫伤肺挫伤 1. 二尖瓣狭窄二尖瓣狭窄2.2.肺梗塞肺梗塞3.肺动静脉瘘肺动静脉瘘4.4.急性左心衰竭急性左心衰竭5. 原原发发性性肺肺动动脉脉高压高压6.6.心房粘液瘤心房粘液瘤7.纤纤维维性性纵纵隔隔炎炎伴肺伴肺 静脉阻塞静脉阻塞8.8.结结节节性性动
13、动脉脉周周围炎围炎1.血小板减少血小板减少2.2.白血病白血病3.再生障碍性贫血再生障碍性贫血4.4.血友病血友病5.弥弥漫漫性性血血管管内内凝凝血血6.6.抗凝剂治疗抗凝剂治疗7.流行性出血热流行性出血热8.8.肺肺出出血血型型钩钩端端螺螺旋旋 体病体病9.肺肺出出血血肾肾炎炎综综合征合征10.Wegener10.Wegener氏氏肉肉芽芽肿肿11.白塞氏病白塞氏病12.12.遗遗传传性性毛毛细细血血管扩管扩 张症张症子宫内膜异位症子宫内膜异位症 第二十六页，共九十四页。各种原因在咯血各种原因在咯血(k xi)(k xi)中所占的比重中所占的比重l国外国外456例例患者的病因分布：患者的病因
14、分布：l（1）结核：）结核：44（201）l（2）支气管、肺部炎症：）支气管、肺部炎症：43（197）l（3）肺癌：）肺癌：7（32）l（4）其他）其他(qt)：5（26）l国内国内5488例例患者的病因分布：患者的病因分布：l (1) 恶性肿瘤：恶性肿瘤：44.6%l (2) 支气管、肺部炎症：支气管、肺部炎症：35.3%l (3) 肺结核：肺结核：5.8%l (4) 支扩：支扩：4.3%l在大咯血病人在大咯血病人: :支支 扩扩30 肺肺 癌癌20 肺结核肺结核1520第二十七页，共九十四页。问诊要义(yoy)(yoy)l有无咯血相关的疾病史或诱发因素有无呼吸系统(h x x tn)、心血
15、管系统、血液系统疾病病史？有无流行性出血热、肺出血型钩端螺旋体病、系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、气管或支气管子宫内膜异位症等全身性疾病病史？ 第二十八页，共九十四页。问诊要义(yoy)(yoy)l咯血(k xi)量、血色、性状和持续时间咯血是什么时候发生的？什么情况下发生的？持续多长时间了？是痰中带血还是满口血液？每天咯血量有多少？性状和颜色如何？ 第二十九页，共九十四页。问诊要义(yoy)(yoy)l大咯血者有无窒息、肺不张、继发感染、失血性休克等并发症表现l咯血对患者的影响有无并发症有无心理(xnl)问题第三十页，共九十四页。咯血咯血(k xi)(k xi)治疗治疗第三十一页，共九十四页
16、。咯血咯血(k xi)(k xi)治疗治疗l主要是病因治疗l应据咯血量多少、病人状态、病情(bngqng)急缓采取相应的止血处理l一般止血处理和大咯血的抢救第三十二页，共九十四页。咯血咯血(k xi)(k xi)治疗治疗l1.病因治疗病因治疗l2.常规处理常规处理 l3.止血药物止血药物(yow)的应用的应用l4.纤维支气管镜的应用纤维支气管镜的应用 l5.支气管动脉栓塞术支气管动脉栓塞术l6.外科手术外科手术 l7.大咯血窒息治疗大咯血窒息治疗第三十三页，共九十四页。病因病因(bngyn)(bngyn)治疗治疗1.支扩、肺炎支扩、肺炎(fiyn)：抗感染：抗感染2.肺癌：肺癌： 抗肿瘤抗肿瘤
17、3.肺结核：抗痨肺结核：抗痨第三十四页，共九十四页。常规常规(chnggu)(chnggu)处理处理l1 吸氧，保持呼吸道通畅。l2 体位：平卧位或略呈患侧卧位,禁起床活动l3 饮食：温凉饮食，进食流质或半流质食物l4 保持大便通畅，必要时用润滑剂或缓泻剂l5 解除患者紧张情绪，鼓励(gl)患者尽量将血咯出l6 咳嗽剧烈者可用祛痰剂或作用较缓和止咳药，禁止使用吗啡等强镇咳药，避免抑制咳嗽反射而导致窒息。第三十五页，共九十四页。止血药物止血药物(yow)(yow)应用应用l作用于血管或减少毛细血管通透性的药物作用于血管或减少毛细血管通透性的药物1、 垂体后叶素：加压素直接兴奋血管平滑肌，能收缩肺
18、小动脉,降低肺循环压力，有助于破裂血管区凝血而止血(zh xu)；体循环收缩压升高 应用方法：510U溶于2040ml葡萄糖注射液静脉推注，1015分钟完，后1020U于250500ml液体中静滴(0.1U/kgh)，必要时68h重复。每日量控制在3050U以下 注意事项：孕妇、心衰、高血压、冠心病等患者慎用或禁用；有恶心、呕吐、头晕、腹痛、腹泻、便意等副作用；可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性可致抗利尿激素分泌综合征，而发生急性稀释性低钠血症稀释性低钠血症第三十六页，共九十四页。止血止血(zh xu)(zh xu)药物应用药物应用l2.普鲁卡因、酚妥拉明（受体阻滞剂）：扩张血管，降低肺循环
19、压力而止血。多在垂体后叶素无效或有禁忌症时考虑使用。 应用方法：普鲁卡因：皮试阴性方能使用，4060mg溶于葡萄糖注射液2040ml，1015分钟静脉推注，每日二次，或150300mg溶于500ml葡萄糖注射液静脉点滴，每日2次。有呼衰、严重肝肾功能不全、房室传导阻滞以及室内阻滞者禁用。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。3.肾上腺皮质激素：有抗炎、抗过敏、降低毛细血管通透性作用。口服强的松30mg qd，或甲泼尼龙(nlng)琥珀酸钠2040mg/d、地塞米松1020mg/d静脉滴注，见效后渐减量，疗程不超2周。注意：合并感染、短期应用、有皮质激素禁忌
20、症者禁用。第三十七页，共九十四页。止血药物止血药物(yow)(yow)应用应用l作用于血小板和抗纤溶系统药物l酚磺乙胺（止血敏）：增加血小板循环量，增加血小板功能和血小板黏附性，每日剂量不超过3g。静脉和肌肉注射均可。立止血：促进出血部位血小板聚集，肌肉注射1KU每日12次一日剂量不超过8KU，3天为1疗程。氨基己酸、氨甲苯酸、氨甲环酸：能抑制纤维蛋白溶解酶原的激活因子，阻止(zzh)纤维蛋白溶酶的形成，抑制纤维蛋白溶解，达到止血目的，作用以氨甲环酸最强，氨甲苯酸次之，氨基己酸最弱，三种中只选用1种即可，不可重迭使用。静脉应用：氨基己酸每日用量不宜超过12g，氨甲苯酸不超过0.6g，氨甲环酸不
21、超过1g 第三十八页，共九十四页。支气管动脉支气管动脉(dngmi)(dngmi)栓塞术栓塞术l文献统计显示支气管动脉栓塞术是大咯血的首选治疗手段,成功率高达90% l常规治疗无法控制的大咯血l心肺功能不全不宜开胸手术者l替代手术治疗的好方法l选择性支气管动脉造影确定出血部位l明胶海绵、氧化纤维素、聚氨基甲酸乙酯、无水酒精(jijng)l脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。可造成脊髓损伤、截瘫(1%)第三十九页，共九十四页。外科手术外科手术l反复大量咯血内科治疗无效者反复大量咯血内科治疗无效者l适应症：出血部位明确适应症：出血部位明确l禁忌症：出血原因不是原发性肺部疾病禁忌症：出血原
22、因不是原发性肺部疾病 两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确两肺广泛弥漫性疾病，出血部位不明确 合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病，合并严重心、脑、肾及其他全身慢性疾病， 无法耐受手术者无法耐受手术者 晚期肺癌无法手术切除或有远处转移晚期肺癌无法手术切除或有远处转移(zhuny)者者l方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺动方法：肺叶切除术或叶、段支气管结扎术或叶、段肺动脉结扎术脉结扎术第四十页，共九十四页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)窒息处理窒息处理l窒窒息息是是大大咯咯血血病病人人(bngrn)最最主主要要、最最常常见见的的死亡原因死亡原因 ，要严加防范，积极抢救，要严加防范
23、，积极抢救第四十一页，共九十四页。大咯血窒息大咯血窒息(zhx)(zhx)处理处理l咯血咯血(k xi)窒息的原因：窒息的原因：l大量咯血阻塞呼吸道；大量咯血阻塞呼吸道；l体体弱弱、咳咳嗽嗽无无力力、咳咳嗽嗽反反射射功功能能差差、无无力将血液咯出；力将血液咯出；l患者极度紧张，诱发喉头痉挛；患者极度紧张，诱发喉头痉挛；第四十二页，共九十四页。大咯血大咯血(k xi)(k xi)窒息处理窒息处理l咯血窒息前症状：咯血窒息前症状： 突突感感胸胸闷闷难难忍忍, ,烦烦躁躁不不安安, ,面面色色苍苍白白或或发发绀绀, ,咯血突然中止咯血突然中止(zhngzh)(zhngzh), ,呼吸困难呼吸困难,
24、,意识丧失意识丧失第四十三页，共九十四页。大咯血窒息大咯血窒息(zhx)(zhx)处理处理l紧急抢救措施：紧急抢救措施：l迅速有效止血，保持迅速有效止血，保持(boch)(boch)呼吸道通畅！呼吸道通畅！l体体位位引引流流：将患者取头低脚高45俯卧位、轻拍背部、迅速排出积血l气气管管插插管管：将有侧孔的粗鼻导管插入气管内，边进边抽吸，动作要轻巧迅速，深度一般24-27cm，将血液吸出，直至窒息缓解。l支支气气管管镜镜吸吸引引：采用硬质气管镜插入气管内吸引，纤维支气管镜不易采用内径细、管壁软、易被阻塞。l辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理辅以常规治疗，必要时输血、抗休克等处理第四十四页，共
25、九十四页。咯血的诊治咯血的诊治(zhnzh)流流程程询问病史，是否初次询问病史，是否初次(ch c)咯血咯血是否与以往是否与以往(ywng)相同相同是否大量咯血是否大量咯血一般治疗一般治疗 考虑介入治疗考虑介入治疗药物治疗药物治疗 考虑人工气腹治疗考虑人工气腹治疗考虑输血治疗考虑输血治疗 考虑手术治疗考虑手术治疗支气管镜治疗支气管镜治疗 并发症防治并发症防治一般治疗一般治疗药物治疗药物治疗既往病史既往病史 体格检查体格检查实验室检查实验室检查 辅助检查辅助检查明确诊断明确诊断是是否否是是是是否否否否第四十五页，共九十四页。消化道出血(ch xi)(ch xi)第四十六页，共九十四页。消化道消化
26、道第四十七页，共九十四页。l任何(rnh)病因致消化道病变引起的出血（除外口腔），表现为呕血和便血，轻者无任何(rnh)自觉症状，重者危及生命。l根据解剖部位将消化道出血以屈 氏韧带为界分为上消化道出血和下消化 道出血。第四十八页，共九十四页。l上消化道出血指任何病因致屈氏韧带以上的消化道，包括食道、胃、十二指肠及肝、胰腺、胆道等病变引起的出血，包括胃肠吻合术后的空肠病变出血，排除口腔、鼻、咽喉部出血和咯血(k xi)。l下消化道出血是指任何病因致屈氏韧 带以下的消化道病变引起的出血。l第四十九页，共九十四页。l根据病因可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张(jngmi-qzhng)性。
27、上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。第五十页，共九十四页。l根据病因(bngyn)可将上消化道出血分为静 脉曲张性和非静脉曲张性。上消化道出 血的死亡率在最近的40年中仍维持在 8%-10%。第五十一页，共九十四页。病因(bngyn)(bngyn)l最常见 消化性溃疡l 食管静脉曲张破裂出血l 急性(jxng)胃粘 膜病l 胃肿瘤第五十二页，共九十四页。食管(shgun)(shgun)疾病l食管静脉曲张破裂、l食管异物、食管炎（反流性、憩室炎）、 食管癌、 食管损伤 物理(wl)损伤；食道贲门粘膜撕裂；器械检查；异物或放射性损伤； 化学损伤：强酸、强碱或其他化学剂损伤
28、。第五十三页，共九十四页。l 食管静脉曲张出血约占急性上消化 道出血的10%，死亡率占急性上消化道 出血的15%。如果(rgu)不治疗，再出血率占 50%，1年的死亡率占60%。l门脉高压性胃病出血占肝硬化病人的 20%。急诊常见危重症第五十四页，共九十四页。胃及十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)疾病l溃疡病l糜烂出血性胃炎l肿瘤（胃癌、平滑肌瘤、平滑肌瘤肉、息肉、MALT瘤、神经纤维瘤、壶腹周围癌等）l血管异常（血管瘤、动静脉畸形）l十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、 胃术后病变(bngbin)（吻合口溃疡、残胃溃疡、 残胃癌等） 钩虫病、十二指肠克隆病、胃及十二指肠结
29、核第五十五页，共九十四页。胃及十二指肠(sh rzhchng)(sh rzhchng)疾病l十二指肠憩室炎、糜烂性十二指肠炎、 胃术后病变（吻合口溃疡、残胃溃疡、 残胃癌等）、其他病变如：钩虫病、胃 及十二指肠克隆病、胃及十二指肠结 核、胃及十二指肠异位(y wi)胰腺等。第五十六页，共九十四页。l胃、十二指肠球部溃疡占上消化道出血(ch xi)的50%，占急性上消化道出血(ch xi)死亡率的6%。球部溃疡球部溃疡(kuyng)胃溃疡胃溃疡胃癌胃癌(wi i)第五十七页，共九十四页。肝及胆道出血(ch xi)(ch xi) 罕见 感染、 结石、 肿瘤、 蛔虫、 手术后 肝脏及胆道疾病引起的出
30、血，大量 血液流入十二指肠，造成(zo chn)呕血或便血。第五十八页，共九十四页。胰腺(yxin)(yxin)疾病胰腺炎、肿瘤慢性胰腺炎肿大的胰腺压迫脾静脉脾静 脉血栓累及门静脉及门静脉高压胃食管 静脉曲张破裂出血。急性胰腺炎急性胃粘膜病变出血。胃泌素瘤（胰腺非细胞瘤）分泌(fnm)大量胃 泌素刺激胃壁细胞分泌大量盐酸溃疡 出血。第五十九页，共九十四页。全身性疾病(jbng)(jbng)血液系统疾病尿毒症结节性多动脉炎、遗传性毛细血管(mo x xu un)扩张症 抗凝药过量颅内疾病与严重损伤Cushing溃疡烧伤Curling溃疡多器官功能衰竭第六十页，共九十四页。急性(jxng)(jxn
31、g)传染病流行性出血热钩体病登革热暴发性肝炎(n yn)。第六十一页，共九十四页。 上消化道出血病因(bngyn) 1、消化性溃疡最为多见，占上消化道出血50%，占急性上消化道出血死亡率6%。 2、其次胃底或食道静脉曲张破裂，约占急性上消化道出血10%，死亡率占急性上消化道出血15%，如果不治疗，再出血率占50%，1年死亡率占60%，门脉高压性胃病出血占肝硬化病人20%， 3、再次急性胃粘膜病变。第六十二页，共九十四页。临床表现临床表现 l消化道局部症状：恶心呕血黑便 1 上消化道出血是否呕血取决于 1) 量： 胃内存血大于300ml左右(zuyu)。 2) 部位：幽门以上部位。如出血量小或速
32、度较慢可不呕 血，而幽门以下病变如十二指肠病变出血量 大、速度快，血液可反流入胃而呕出。第六十三页，共九十四页。2 上消化道出血呕血的颜色取决于：量和时间。量小、时间长为咖啡色；量大、时间短、为鲜红色。3 红细胞中血红蛋白经胃酸作用形成酸化正铁血(ti xu)红蛋而致呕吐物为咖啡色。 4 呕血后4小时即可出现黑便。第六十四页，共九十四页。 二）全身症状： 1 贫血和血象变化：量不大但反复 或持续小量出血。头晕、头痛、眼黑、 耳鸣、乏力、心悸、气短、食欲不振。 面色苍白、心率快、心尖(xnjin)部收缩期吹风 样杂音。第六十五页，共九十四页。 急性大量出血(ch xi)早期可无明显变化，34小时
33、后才出现贫血，为正细胞正血色素性贫血，24小时后网织红细胞升高，47天可达510%，25小时白细胞升高达1020109/L，23天后恢复正常。第六十六页，共九十四页。2 周围循环衰竭：短时间内大量(dling) 出血可引起循环衰竭，导致失血性休 克，血压小于70mmHg、皮肤苍白、四 肢厥冷、出冷汗。第六十七页，共九十四页。上消化道出血(ch xi)(ch xi)临床表现与出血(ch xi)(ch xi)量之间：一次出血(ch xi)(ch xi)量500ml-头晕、眼黑、脉稍快、舒 张压升高1000ml-不安、口渴、面色苍白 四肢厥冷、出冷汗，收缩压降90mmHg、心率100次/分、尿少，为
34、轻度失血性休克1500ml-淡漠、口渴重、面色苍白、末端紫绀，心率100-120次/分，收缩压降至70-60mmHg、静脉下陷、尿量很少，表现为中度失血性休克2000ml-意识模糊甚至昏迷，皮肤(p f)花斑样，紫绀重、呼吸困难，心率120次/分、收缩压小于60mmHg、无尿，表现为重度失血性休克第六十八页，共九十四页。3、发热 24小时后出现，35天降致正常。 4、氮质血症：肠源性氮质血症 肾性氮质血症 在严重失水和血压降低的情况下， 由于缺血、缺氧和低血容量,肾血流量、肾小球滤过率肾排泄功能(gngnng)均降低,因而产生氮质血症出现急性肾功衰竭，2448小时达高峰，34天降正常。第六十九
35、页，共九十四页。诊断诊断(zhndun)(zhndun)及鉴别诊断及鉴别诊断(zhndun)(zhndun)定性： 确定是否上消化道出血 1 排除消化道以外的出血因素 排除来自呼吸道出血：大量咯血时，可吞咽入消化道，而引起呕血或黑便。 排除口、鼻、咽喉部出血：注意病史询和局部检查 排除进食引起黑便：如动物血，炭粉，含铁剂的药物(yow)或含铋剂的药物(yow)。2 判断是上消化道出血还是下消化道出血：呕血提示上消化道出血，血便大多来自下消化道出血。第七十页，共九十四页。判断判断(pndun)(pndun)上消化道还是下消化道出血上消化道还是下消化道出血鉴别要点 上消化道出血 下消化道出血 既往
36、史 多曾有溃疡病肝,胆疾患病史或有呕血史 多曾有下腹部疼痛包块及排便异常病史或便血史. 出血先兆 上腹部闷胀,疼痛或绞痛,呕心、反胃 中、下腹不适下坠, 欲排大便 出血方式 呕血伴柏油样便 便血,无呕血 便血特点 柏油样便,稠或成形,无血块 暗红或鲜红,稀多不成形,大量出血时可有血块 第七十一页，共九十四页。定量：出血量的估计每日出血(ch xi)510ml粪便隐血试验阳性，每日出血量50100 ml可出现黑便。第七十二页，共九十四页。定因：确定出血原因(yunyn) 1、 临床表现及实验室检查。 2、 胃镜。 3 、 X线/CT检查。 4、 其他：如DSA，SPECT等。第七十三页，共九十四
37、页。出血是否停止的判断1、 反复呕血，黑便次数增多、稀薄，肠鸣音亢进；2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化；3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高；4、补液或尿量足够(zgu)情况下，血尿素氮持续或再升高。第七十四页，共九十四页。治治 疗疗第七十五页，共九十四页。大出血病情危急、变化快须争分抢秒，积极有效措施 一）一般措施：卧床休息，保持呼吸道通畅，吸氧，禁食。严密观察病情变化。二）维持有效循环血容量(rngling)：迅建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。第七十六页，共九十四页。下列情况为紧急输血(sh xu)指征：1
38、、 改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快；2、 失血性休克；3 、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。第七十七页，共九十四页。止血(zh xu)(zh xu)措施静脉曲张性上消化道出血 1）药物： 垂体后叶素：0.20.4U/Min, 生长抑素：施他宁：首剂250g静脉注射，然后250g/小时维持。善宁：首剂100g静脉注射，然后25 50g/小时维持。 止血敏 立止血等。 口服(kuf)去甲肾上腺素或凝血酶，甚南白药。 2）三腔二囊管压迫止血。3）内镜止血： 注射硬化剂； 套 扎。4）外科手术。 防止误吸，可先给予气管插管保护气道，再行内镜治疗 第七十八页，共九十四页。止血(zh
39、xu)(zh xu)措施l非静脉曲张性上消化道出血l1）药物： l 抑酸药物：PPI 埃索美拉40mg/次 静脉注射，再80mg静脉泵入，每小时8mg ，使胃内Ph值大于6 为目的(md)。 口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。l2）内镜治疗：微波、激光、电凝、止血 铗等。l3）外科手术。l4）介入治疗。 第七十九页，共九十四页。下消化道出血下消化道出血(ch xi)(ch xi)l任何(rnh)病因致屈氏韧带以下消化道病变引起出血 第八十页，共九十四页。病病 因因l小肠疾病小肠疾病(jbng) : l肠结核 ，肠伤寒，l急性出性坏死性小肠炎，l小肠肿瘤, Crohn病, l小肠血管瘤，小
40、肠血管畸形，小肠憩室炎或溃疡，l肠套叠，淋巴瘤，基质瘤，寄生虫，过敏性紫癜。 42岁男性便血(bin xi)1周回肠中上段肿块有溃疡少量渗血第八十一页，共九十四页。l结肠疾病：结肠疾病：l急性细菌性痢疾，l阿米巴性痢疾，l非特异性溃疡性结肠炎，结肠憩室炎，l结肠癌，l结肠息肉病，l缺血性肠炎，结核， Crohn病， 血管(xugun)瘤，血管(xugun)畸形， 过敏性紫癜。第八十二页，共九十四页。l直肠肛管疾病直肠肛管疾病 ：l直肠肛管损伤(snshng)，l非特异性直肠炎，l直肠息肉，l直肠癌，l痔，肛裂，肛瘘。第八十三页，共九十四页。l感染性出血感染性出血(ch xi) l肠伤寒，副伤寒
41、，l钩端螺旋体病，l流行性出血热，l重症肝炎，l败血症，l血吸虫病，钩虫病第八十四页，共九十四页。l全身性疾病全身性疾病 l白血病，l血小板减少性紫癜，过敏性紫癜， 血友病， 遗传性毛细血管(mo x xu un)扩张症， 维生素C及K缺乏症， 肝脏疾病。第八十五页，共九十四页。临床表现临床表现 l便血便血 下消化道出血，如出血量多则鲜红，若停留时间较长，则为暗红色。肛门或肛管疾病出血，如痔，肛裂或直肠瘤引起的出血，表现为血色鲜红不与粪合，仅粘附于粪便(fnbin)表面或于排便后有鲜血滴出或喷射者。第八十六页，共九十四页。l出血量不多则(du z)全身症状不明显，如短期内出血量多，则可出现贫血
42、及周围循环衰竭症状。第八十七页，共九十四页。l小肠出血并在肠道停留时间较长，表现为黑便或柏油样便。柏油样便是指消化道出血量每日大于50ml，红细胞破坏后，血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，故粪便呈黑色。更由于附有粘液而发亮，类似柏油，故称柏油样便。多见于上消化道出血，下消化道出血血液(xuy)在肠内停留长，亦可产生柏油样便。第八十八页，共九十四页。l阿米巴痢疾为暗红色果酱样的脓血(nn xu)便 急性细菌性痢疾为粘液脓性血便 急性出血性坏死性肠炎可排出洗肉水养粪便，并有特殊的腥臭味。 第八十九页，共九十四页。伴随伴随(bn su)(bn su)症状症状 l里急后重 提示肛门(gngmn
43、)，直肠疾病，见于痢疾，直肠炎及直肠癌。 发热 传染性疾病或恶性肿瘤，如败血症，流行性出血热，钩端螺旋体病，胃癌，结肠癌等。 皮肤改变 蜘蛛痣及肝掌者，可能与肝硬化门脉高压有关。皮肤与粘膜出成簇的, 细小的呈紫红色或鲜红色的毛细血管扩张症。 腹部肿块 小肠恶性淋巴瘤，结肠癌，肠结核，肠套叠及Crohn病。第九十页，共九十四页。诊诊 断断 l1 除外上消化道出血l2 根据临床表现l3 实验室检查(jinch)l4 影象学检查l1）结肠镜l2）X线检查l3）DSA或SPECTl4）胶囊内镜l5）小肠镜第九十一页，共九十四页。治治 疗疗l 1 病因治疗：根据不同病因采取不同的治疗方法(fngf)，如
44、药物治疗，内镜治疗，外科手术治疗。l 2 一般措施及维持有效循环血容量同上消化道出血。l3 止血治疗：l1）凝血酶或云南白药保留灌肠。l2）血管活性药物l3）动脉栓塞l4）急诊手术第九十二页，共九十四页。l谢谢(xi xie)第九十三页，共九十四页。内容(nirng)总结出血咯血消化道出血。肺炎链球菌肺炎。5 解除(jich)患者紧张情绪，鼓励患者尽量将血咯出。酚妥拉明：1020mg加入5%葡萄糖250500ml缓慢静滴，注意监测血压。脊髓动脉与出血的支气管动脉共干，是栓塞禁忌症。胃泌素瘤（胰腺非细胞瘤）分泌大量胃。2) 部位：幽门以上部位。上消化道出血临床表现与出血量之间：一次出血量。4、氮质血症：肠源性氮质血症。二）维持有效循环血容量：迅建立有效的静脉通道，。谢谢第九十四页，共九十四页。
