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1、维持与改善关节活动范围的训练中山大学附属第一医院康复医学科陈正宏关节活动度评定关节活动度又称为关节活动范围range of motion,ROM，是指关节活动时所经过的运动弧。许多病理要素可使关节运动范围发生变化，因此检测ROM是评定运动系统功能形状的最根本、最重要的手段之一。直接目的直接目的关节活动范围有无妨碍关节活动范围有无妨碍关节活动范围受限的程度关节活动范围受限的程度间接目的间接目的引起受限的能够缘由引起受限的能够缘由改善关节活动范围的治疗方法改善关节活动范围的治疗方法评定治疗效果评定治疗效果丈量工具通用量角器 goniometer 临床上最常用的丈量关节角度用器械 量角器由一半圆规或
2、全圆规加一条固定臂及一条挪动臂构成 运用时首先使身体处于检查要求的适宜姿位，使待测方向运动到最大幅度，使量角器圆规的中心点准确地放置到代表关节旋转中心的骨性标志点上加以固定，固定臂按要求对向一端肢体上的骨性标志或沿一端肢体的纵轴放置，使处于垂直或程度的规范位置，再将挪动臂对向另一端肢体上的骨性标志或与此端肢体纵轴平行放置，然后读出关节所处角度。操作简便，读数直接，准确性受二臂长度的限制，加上有时因被测者太胖，骨性标志不很清楚时，误差会很大。Moore提出的改良方法是不用关节旋转中心标志，只需求放准固定臂和挪动臂的方向，普通是分别与关节两端肢体纵轴平行，固定臂有时也与垂直线或程度线相吻合，量角器
3、的中心可自然与关节的功能轴心相符合。本卷须知专人进展，提高准确性左右对比检查临床上应同时检查自动和被动两种关节活动度检查者应熟知各关节解剖和正常活动范围，熟练掌握测定技术，以求获得较准确的结果检查时患者应充分暴露受检部位，坚持温馨体位，测定时不得挪动记录检查结果应写明关节活动的起、止度数关节被动活动正常，但自动活动受限：思索为神经麻木、肌肉无力或肌肉、肌腱断裂。关节被动活动和自动活动同时存在部分受限，称为关节生硬：能够是关节内粘连，肌肉、肌腱、韧带挛缩所致。关节自动与被动活动时均不能活动，称为关节强直：提示关节内存在结实性的纤维或骨性结合。方盘量角器指关节量角器电子量角器拇指外展和对指程度 拇
4、指指间关节掌侧横纹的尺侧端与掌心横纹的桡侧端之间的间隔肌腱活动度 深握拳时指尖至掌心横纹的间隔，及伸指时指尖至手背平面的间隔腰椎活动度 前弯时中指尖至地面间隔，侧屈中指距股骨外上髁间隔关节活动范围训练 关节活动范围训练是指利用各种方法以维持和恢复因组织粘连或肌痉挛等多种要素引起的各种关节功能妨碍的运动疗法技术。 影响关节活动范围受限的要素一正常的生理要素拮抗肌的肌张力软组织的接触关节的韧带张力关节周围组织的弹性情况骨组织的限制二病理性要素关节周围软组织挛缩神经性肌肉挛缩粘连组织的构成关节内异物关节疾患疼痛/维护性肌痉挛关节长时间制动后关节活动范围训练的生理作用坚持关节周围组织构造的柔韧性和关节
5、活动的灵敏性促进和丰富关节血液循环加强关节软骨营养抑制或减轻术后炎症及生硬所致疼痛坚持机体运动觉得ROM妨碍常见于骨骼、关节和肌肉系统损伤及疾病后，各种类型的肌肉瘫痪后以及长期制动、卧床或坐轮椅的患者，可分为骨性和纤维性两类。ROM训练主要运用于后者，即因关节内外纤维组织挛缩或瘢痕粘连所引起的关节活动范围妨碍。关节活动范围训练的根本原那么是牵伸和松解挛缩与粘连的纤维组织弹性延伸和塑性延伸关节活动范围训练的目的就是利用反复多次或继续一定时间的牵引，使挛缩和粘连的纤维组织产生更多的塑性延伸常用的训练方法 自动运动：当病人能自动活动时应以自动锻炼为主。方法有各种徒手体操、器械练习，下垂摆动练习、悬挂
6、练习等。被动运动：当患者不能自动活动时采用，完全由外力进展，无自动肌肉收缩。外力由他人、本人的健肢或器械提供。助力运动：对患肢的自动运动施加辅助力量，首先要患者自动发力，外力重点加在运动的终末部分。被动关节活动度训练的限制被动动作无法：防止肌肉萎缩添加肌力或耐力到达好像肌肉自主收缩促进血液循环的效果 自动关节活动度训练的限制无法维持或添加肌肉的肌力只能改善某特定动作方式下的动作技巧及协调性关节活动范围训练的本卷须知：根据患者的情况选择训练方法 当病人能自动活动时应以自动锻炼为主；当患者不能自动活动时采用被动运动。患者体位要温馨，并不妨碍训练在无痛范围内进展训练肢体ROM训练，要留意稳定关节近端
7、，然后再做远端的训练二病理性要素关节周围软组织挛缩粘连组织的构成神经性肌肉挛缩 疼痛/维护性肌痉挛关节长时间制动后关节周围软组织挛缩 关节囊外软组织挛缩可导致关节活动受限，影响关节的自动、被动运动范围。临床上，由于关节长期制动、卧床、创伤、烫伤等呵斥肌肉皮肤短缩，构成瘢痕而导致挛缩。 患者肢体损伤制动后，在短期内就能够引起关节的挛缩和变形。在患者卧床期间，就应仔细思索预防关节挛缩的发生。左外踝瘢痕挛缩防止关节周围软组织挛缩呵斥的关节活动妨碍 被动运动经过适当的关节被动运动，可坚持肌肉的生理长度和张力，坚持关节的正常活动范围。体位转换坚持肢体良好的体位椭圆关节鞍状关节球窝关节枢轴关节滑车关节滑动
8、关节被动运动 躯干的被动活动方法 肩关节屈曲的被动活动方法 肩关节外展的被动活动方法 肩关节内外旋的被动活动方法 肘关节的被动活动方法 前臂和腕关节的被动活动方法1 2被动运动髋关节屈曲的被动活动方法髋关节伸展的被动活动方法髋关节外展的被动活动方法髋关节内外旋的被动活动方法踝关节背屈的被动活动方法本卷须知 对因伤病而暂时不能活动的关节，要尽早在不引起病情、疼痛加重的情况下进展关节的被动活动，活动范围应尽能够接近正常最大限制的活动。关节活动范围的维持训练应包括身体的各个关节，每个关节必需进展全方位范围的关节活动。固定关节的近端，被动活动远端，运动时动作要缓慢、均匀，每次各方向活动进展35遍。必需
9、熟练掌握关节解剖构造、关节运动方向、运动平面及其各个关节活动范围的正常值。本卷须知每次活动只针对一个关节，固定的位置应尽量接近关节的中心部位。对于跨越两个关节的肌群，应在完成逐个关节的活动后，再对该肌群进展牵张。对于那些活动受限的关节或长期处于内收、屈曲位的关节，要多做被动牵拉运动。患者的体位应温馨，被固定的部位要稳定、结实。关节的被动活动之前，要对患者做好解释任务，以得到患者的协作。在运动某一关节时，要给予该关节一定的牵拉力，这样可减轻关节面之间的摩擦力，防止关节面挤压。坚持肢体良好的体位偏瘫患者的肢体位置摆放脊髓损伤患者的肢体位置摆放偏瘫患者的肢体位置摆放仰卧位时，上肢应采取，肩稍上抬前挺
10、，上臂外旋稍外展，肘与腕均伸展，掌心向上，手指伸展并稍分开，整个上肢可放在枕头上。下肢应采取，骨盆和髋前挺，大腿稍向内夹紧并稍内旋，患侧大腿外下侧放置垫物以防下肢外旋。为防止伸肌痉挛，膝关节稍垫起使之微屈并向内，踝关节呈90度，足尖向上。 偏瘫患者的肢体位置摆放健侧卧时，在病人胸前放一枕头，使患肩前伸，肘伸展，腕、指关节伸展放枕头上，不能垂腕，大拇指与其他四指用布卷或纸卷隔开以防拇指内收；患髋自然屈曲放在身前另一支撑枕上；踝关节尽量坚持90度，健肢自然放置。 偏瘫患者的肢体位置摆放患侧卧时，患肩前伸，防止受压和后缩，肘伸展；前臂旋后，手指张开，掌面朝上，健腿屈曲向前置于体前支撑枕上，患腿在后，
11、伸髋屈膝，踝关节尽量坚持90度。脊髓损伤患者的肢体位置摆放仰卧位 头下放置薄枕，将头两侧固定需求坚持颈部过伸展位时，在颈部垫上圆枕。肩胛、上肢、膝、踝下垫枕，用毛巾卷将腕关节坚持在40度背伸位。脊髓损伤患者的肢体位置摆放侧卧位 上侧的上肢坚持伸展位、下肢屈曲位，肢体下均垫长枕。背后用长枕等靠住，以坚持侧卧位。 粘连组织的构成是指关节内、关节周围软组织以及引起该关节活动的主要肌肉的粘连。在不加重患者的损伤及不引起难以忍受的疼痛的条件下，尽早做轻柔的关节被动或自动活动，维持关节周围组织的灵敏性，防止粘连的发生，以缩短功能恢复的时间，增大关节活动范围。防止软组织粘连构成关节活动妨碍伸张训练 利用治疗
12、师的手法、训练器具或患者本身的分量、体位等方法，继续牵伸关节周围组织，缓解关节肌肉痉挛，扩展维持关节活动范围，使关节周围挛缩的软组织松弛的一种牵拉矫正方法。伸张训练利用患者本身分量的方法 2利用重物分量的方法利用体位的方法伸张训练 治疗师徒手治疗方法股四头肌伸展法双下肢屈膝肌群伸展法被动牵拉跟腱 2被动牵拉髋关节内收肌被动牵拉髋关节屈肌 伸张训练利用器械的方法平行杠肋木滑轮体操棒肩梯肩轮自我牵张训练髋膝关节屈曲动作的自我牵张训练髋关节外展外旋动作的自我牵张训练踝关节背屈动作的自我牵张训练 2腘绳肌的自我牵张训练肌肉痉挛反射性挛缩为减少疼痛，长时间将肢体置于某一种强迫体位呵斥的挛缩。痉挛性挛缩肌
13、张力亢进呵斥的挛缩失神经支配性挛缩肌肉失神经支配致缓和性瘫痪，肌张力低下，患者身体在抗重力、阻力情况下不能到达全关节的活动范围。疼痛/维护性肌痉挛关节损伤后，由于疼痛或为了防止进一步的损伤而经常限制关节部分的活动，引发维护性痉挛，产生继发性粘连和挛缩。放松训练对于神经性痉挛或挛缩可运用放松训练及自动的关节活动训练等方法扩展关节的活动范围。放松训练不仅可用于减轻痉挛，添加关节的活动范围，也可用在加强肌力训练或其他运动疗法之后，消除肢体的疲劳感。肌张力常受认识的影响，对肌张力升高，关节活动范围遭到限制的患者，假设采取一定的放松训练，能较好地增大关节活动范围。放松训练提示患者用力握拳后放松，用力屈肘
14、后放松，用力外展肩关节后放松。这是根据肌肉强力兴奋收缩后将使同一肌肉产生一样程度放松的原理进展的一类放松训练。从肢体远端开场训练，先从一侧肢体放松开场再到另一侧肢体。配合深呼吸同时进展，肢体用力时要吸气，放松时呼气。放松训练偏瘫患者上肢屈肌过分紧张，治疗师可经过使其肘关节伸肌用力收缩来缓解屈肌的紧张，使之放松。这是根据自动肌强力收缩后导致拮抗肌产生松弛的原理进展的一类放松训练。放松训练治疗师用安静缓和的语调指点患者，使其把留意力集中在需求放松的部位，先想象此肢体“非常繁重并反复数次，直至该部位显示为放松。抑制/促进技术 利用特殊的抑制/促进技术如PNF手法来治疗患者，可降低肌痉挛，增进关节的活
15、动范围。坚持放松 hold-relax 方法：患者做活动受限关节拮抗肌的等长抗阻收缩，坚持610秒，然后放松35秒，再进展自动肌的等张收缩。 作用：使肌肉放松，在关节疼痛不严重的范围内，添加关节的活动范围。 适用于：疼痛使关节活动受限的患者。 抑制/促进技术收缩放松 contract-relax 方法：先做拮抗肌的等张收缩、松弛，然后由治疗师进展自动肌的被动运动，反复几次后，再做自动肌的等张收缩。 作用：强力收缩后使肌肉放松，在无痛范围内可添加关节的活动范围，牵伸生硬的肌肉、肌腱等。 适用于：关节周围肌肉痉挛的患者。抑制/促进技术慢反向维持放松 slow reversal-hold-relax
16、 方法：将活动受限的关节摆放到受限处，做拮抗肌的等张收缩，接着在其缩短的范围内做等长收缩，再松弛，然后做自动肌的等张收缩。 作用：使影响关节活动的肌肉群放松，促进肢体的控制和协调性。动作示范 关节长时间制动后 关节周围的结缔组织是由网硬蛋白和胶原组成，关节损伤后制动将使胶原纤维和网硬蛋白堆积，构成致密的网状构造。受伤后的关节固定两个星期后就会导致结缔组织纤维交融，导致关节运动功能受限。继续关节被动活动Continuous Passive Motion, CPM 利用器械进展的继续关节被动运动活动 此方法是一种有效的预防关节活动受限的被动活动方法。经大量的实际证明，此方法能防止关节损伤、促进关节
17、软骨再生和修复。 顺应证：四肢骨折、关节软骨损伤、关节囊切除或关节松解术后、关节成形或人工假体置换术后等。本卷须知 在患者损伤后早期，活动的速度宜慢，随后根据患者的耐受程度和患者对治疗的反响逐渐添加活动的速度。 早期从小角度开场活动，以后逐渐添加，普通控制在不引起患者疼痛的范围内进展活动。 适用于关节受损后卧床的患者，可长时间延续用，对于能离床活动的患者不太适宜。下肢骨与关节术后进展CPM的前提条件是结实的内固定 根据CPM作用机制，继续被动活动不断将刺激信号经关节囊的神经末梢上传到神经中枢，抑制了痛觉信号的上传，病人感不疼痛，即所谓的痛觉闸门学说 因此，进展CPM时不是绝对的无痛，如疼痛加重
18、，可以运用镇痛剂，以保证活动的继续进展。同时，在进展被动活动的间隙期，要积极地自动锻炼下肢关节。医护人员要有方案地指点患者进展关节及肌肉的自动活动，防止关节功能妨碍及肌肉的萎缩，不能忽略自动活动。 Thank you!躯干的被动活动方法肩关肩关节shoulder jointshoulder joint关关节形状：球形状：球窝关关节；关关节组成：肱骨成：肱骨头与肩胛骨的关与肩胛骨的关节盂；盂；构造特点：构造特点：头大盂浅，盂唇加深关大盂浅，盂唇加深关节窝，囊，囊下壁最弱，关下壁最弱，关节内有肱二内有肱二头肌肌长头腱；腱；运运动方式：三方式：三轴运运动；屈屈伸伸45内收内收外展外展内旋内旋外旋外旋
19、459045肩关节屈曲的被动活动方法肩关节外展的被动活动方法肩关节内外旋的被动活动方法肘关肘关节elbow jointelbow joint关关节形状：复关形状：复关节；关关节组成：肱尺关成：肱尺关节肱骨滑肱骨滑车与尺骨滑与尺骨滑车切迹；肱切迹；肱桡关关节肱骨肱骨头与与桡骨关骨关节凹；凹；桡尺近尺近侧关关节桡骨骨环状关状关节面与尺骨的面与尺骨的桡切迹；切迹；构造特点：构造特点：6 6个关个关节面包在一个关面包在一个关节囊内，囊囊内，囊前、后部弱，前、后部弱，桡骨骨头周周围有有桡骨骨环状状韧带；运运动方式：屈伸；方式：屈伸；屈屈伸伸0，过过伸伸10150肘关节的被动活动方法前臂和腕关节的被动活动
20、方法1腕关腕关节wrist jointwrist joint关关节形状：形状：椭圆关关节；关关节组成：成：桡骨腕关骨腕关节面和尺骨面和尺骨头下方关下方关节盘与舟骨、月骨、三角骨近与舟骨、月骨、三角骨近侧面的关面的关节面；面；构造特点：前、后和两构造特点：前、后和两侧均有均有韧带加加强，掌，掌侧韧带最最强大；大；运运动方式：二方式：二轴运运动；掌屈掌屈背伸背伸7080尺偏尺偏桡偏桡偏2535前臂和腕关节的被动活动方法2髋髋关关关关节节 Hip joint Hip joint Hip joint Hip joint 关关关关节节形状：杵臼关形状：杵臼关形状：杵臼关形状：杵臼关节节； 关关关关节组节
21、组成：股骨成：股骨成：股骨成：股骨头头与与与与髋髋臼臼臼臼组组成，构成一些角度成，构成一些角度成，构成一些角度成，构成一些角度 构造特点：构造特点：构造特点：构造特点：髂髂臼周臼周臼周臼周缘缘有有有有纤维软纤维软骨构成的骨构成的骨构成的骨构成的髋髋臼唇加深，以臼唇加深，以臼唇加深，以臼唇加深，以添加关添加关添加关添加关节节的的的的稳稳定性。关定性。关定性。关定性。关节节囊囊囊囊坚韧坚韧，其上，其上，其上，其上缘缘附着于附着于附着于附着于髋髋臼的臼的臼的臼的边边缘缘，下，下，下，下缘缘前面附着于股骨前面附着于股骨前面附着于股骨前面附着于股骨转转子子子子间线间线，后面，后面，后面，后面仅仅包包包包
22、围围股骨股骨股骨股骨颈颈的的的的内内内内侧侧 2 / 3 2 / 3 2 / 3 2 / 3。故股骨。故股骨。故股骨。故股骨颈颈骨折有囊内、囊外之分。关骨折有囊内、囊外之分。关骨折有囊内、囊外之分。关骨折有囊内、囊外之分。关节节囊周囊周囊周囊周围围有有有有韧带韧带加加加加强强。 运运运运动动方式：屈和伸，收和展，旋内和旋外及方式：屈和伸，收和展，旋内和旋外及方式：屈和伸，收和展，旋内和旋外及方式：屈和伸，收和展，旋内和旋外及 环转环转。 髋关节屈曲的被动活动方法髋关节伸展的被动活动方法髋关节外展的被动活动方法髋关节内外旋的被动活动方法踝关节背屈的被动活动方法利用患者本身分量的方法利用患者本身分量的方法利用重物分量的方法利用体位的方法股四头肌伸展法双下肢屈膝肌群伸展法被动牵拉跟腱被动牵拉跟腱被动牵拉髋关节内收肌被动牵拉髋关节屈肌髋膝关节屈曲动作的自我牵张训练髋关节外展外旋动作的自我牵张训练踝关节背屈动作的自我牵张训练踝关节背屈动作的自我牵张训练腘绳肌的自我牵张训练平行杠 肋木滑轮体操棒肩轮腕关节活动器1腕关节活动器2
