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1、护理科学沟通、有效沟通路径指南护理科学沟通、有效沟通路径指南与自我保护能力提升与自我保护能力提升编纂编纂/主讲：陈云芳律师主讲：陈云芳律师2013年年医疗风险医疗风险目标与结果之间的差异目标与结果之间的差异死亡死亡恶化恶化好转好转治愈治愈目标目标医疗风险规避路径医疗风险规避路径认识医疗风险认识医疗风险多发性、不确定性、严重性、可控性多发性、不确定性、严重性、可控性熟知医疗特点熟知医疗特点看得见、不可复制、不可逆转、结果无法看得见、不可复制、不可逆转、结果无法苛求苛求/过程必须规范过程必须规范权利义务清晰、准确权利义务清晰、准确医疗义务医疗义务基本义务基本义务 主体义务主体义务主体义务主体义务
2、诊疗义务诊疗义务诊疗义务诊疗义务 病历义务病历义务病历义务病历义务 管理义务管理义务管理义务管理义务 告告告告 知知知知注注注注 意意意意授课特点及要求授课特点及要求以案说法以案说法实用性强实用性强参与讨论参与讨论启发思维启发思维结论开放结论开放符合客观符合客观法律指导实践法律指导实践法律、法规、规范法律、法规、规范理论联系实际理论联系实际方法、策略、技巧方法、策略、技巧医疗法律效力层级医疗法律效力层级医疗卫生法律、行政法规、规章医疗卫生法律、行政法规、规章宪法宪法母法、根本法母法、根本法医疗法律医疗法律侵权责任法、执业医师法、母婴保侵权责任法、执业医师法、母婴保健法、药品管理法、红十字会法等
3、健法、药品管理法、红十字会法等医疗行政法规医疗行政法规医疗机构管理条例、计划生育医疗机构管理条例、计划生育技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等医疗规章医疗规章医疗美容服务管理办法、外国医师医疗美容服务管理办法、外国医师来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法我们的护士？我们的护士？护理工作特点护理工作特点三分治疗，七分护理三分治疗，七分护理业务护理：综合护理
4、、专科护理业务护理：综合护理、专科护理生活护理生活护理病房管理病房管理护理法律分析护理法律分析护士接触病人机会多，则风险暴露概护士接触病人机会多，则风险暴露概率高率高护士从事工作复杂，则风险防范要求护士从事工作复杂，则风险防范要求高高护士与院内人员接触多，则危机应对护士与院内人员接触多，则危机应对能力要求高能力要求高国际病人安全目标国际病人安全目标正确识别病人；正确识别病人；提高有效的沟通；提高有效的沟通；提高高风险药物的使用安全；提高高风险药物的使用安全；确保正确的手术部位、正确的手术操作、确保正确的手术部位、正确的手术操作、正确的手术病人；正确的手术病人；减少医院感染风险；减少医院感染风险
5、；减少病人跌倒造成伤害的风险。减少病人跌倒造成伤害的风险。沟通常见困惑沟通常见困惑忙了忙了没时间说没时间说忘了忘了没记得说没记得说不会说不会说不屑说不屑说算了，说了有什么用呢？算了，说了有什么用呢？沟沟通通个人之间在共同活动中彼此交流思想、感个人之间在共同活动中彼此交流思想、感情和知识等信息的过程。情和知识等信息的过程。沟通要素沟通要素有目的有目的有内涵有内涵有效果有效果打打针针患儿患儿A，胖，会发生什么问题？，胖，会发生什么问题？护士护士A：打了两针打了两针患儿患儿B：黑，会发生什么问题？：黑，会发生什么问题？护士护士B：打了一针打了一针有效护患沟通有效护患沟通尊重患方尊重患方来自于对护理专
6、业技艺的充分理解和掌握来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握沟通是实现护理目标不可缺少的方式沟通是实现护理目标不可缺少的方式方法方法更是自己职业形象、职业地位、职业权威更是自己职业形象、职业地位、职业权威的体现和积累的体现和积累面罩雾化吸入面罩雾化吸入某患儿，女，某患儿，女，8岁，咳嗽。岁，咳嗽。医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。护士发给家长一个面罩后，让其辅助进行护士发给家长一个面罩后，让其辅助进行雾化吸入。雾化吸入。家长按住面罩后家长按住面罩后5W分析分析发生了什么问题？发生了什么问题？What？什么时候发生的问题？什么时候发生的问题？When？谁发生了问题？谁
7、发生了问题？Who？为什么临床实践中会出现过错？为什么临床实践中会出现过错？Why？如何改进？如何改进？How？护理思维路径护理思维路径了解患者特点了解患者特点正确评估患者正确评估患者如何进行沟通如何进行沟通如何跟进观察处理如何跟进观察处理如何处理突发情况如何处理突发情况护理行为特点是什么？护理行为特点是什么？本例护理特点本例护理特点1、患者、患者/家属家属/监护人知情、同意、掌握护监护人知情、同意、掌握护士告知的事项。士告知的事项。沟通有效沟通有效2、操作过程规范、安全，实现预期治疗目、操作过程规范、安全，实现预期治疗目的。的。治疗安全治疗安全本例沟通风险本例沟通风险患者本人不了解治疗特点患
8、者本人不了解治疗特点患者父亲（监护人）是否了解治疗特点？患者父亲（监护人）是否了解治疗特点？我们沟通的对象是谁？我们沟通的对象是谁？我们观察的对象是谁？我们观察的对象是谁？如何解决沟通、观察对象分离的矛盾？如何解决沟通、观察对象分离的矛盾？护理诊断护理诊断1、明确掌握雾化吸入疗法的适应症和禁忌症。、明确掌握雾化吸入疗法的适应症和禁忌症。适应症包括适应症包括:气管内插管或气管切开术后；气管内插管或气管切开术后；上呼吸道急性炎上呼吸道急性炎症；症；肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠，排痰困难，或有支气管痉肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠，排痰困难，或有支气管痉挛呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘
9、稠不易咳出者；挛呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者；支气管哮喘急性发作。支气管哮喘急性发作。禁忌症为急性肺水肿。支气管哮喘患者不宜提倡用超声雾化，因禁忌症为急性肺水肿。支气管哮喘患者不宜提倡用超声雾化，因颗粒过小，较多雾点进入肺泡，过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使颗粒过小，较多雾点进入肺泡，过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使哮喘症状加重。哮喘症状加重。2、了解雾化吸人的常用药物及其剂量。目前常用药物包括抗菌、了解雾化吸人的常用药物及其剂量。目前常用药物包括抗菌、平喘、镇咳、祛痰、抗过敏、降低血液粘稠度的中药类。平喘、镇咳、祛痰、抗过敏、降低血液粘稠度的中药类。3、雾化吸入要配
10、合全身综合治疗。对于体弱患者咳嗽时要辅助拍、雾化吸入要配合全身综合治疗。对于体弱患者咳嗽时要辅助拍背。背。4、干稠分泌物具有吸水性质吸湿后会膨胀、干稠分泌物具有吸水性质吸湿后会膨胀，使原来部分堵塞的使原来部分堵塞的支气管完全被堵塞。哮喘持续状态患者当使用超声雾化吸入治疗后，支气管完全被堵塞。哮喘持续状态患者当使用超声雾化吸入治疗后，可产生急性呼吸困难，故对此类患者湿化雾量不宜太大可产生急性呼吸困难，故对此类患者湿化雾量不宜太大5、注意预防支气管痉挛。雾滴进入支气管作为异物可刺激文气管、注意预防支气管痉挛。雾滴进入支气管作为异物可刺激文气管痉挛，尤其是糜蛋白酶、高渗盐水等药液易引起哮喘发作。故用
11、以上痉挛，尤其是糜蛋白酶、高渗盐水等药液易引起哮喘发作。故用以上药物时，要先用支气管扩张剂或支气管扩张剂同时应用。药物时，要先用支气管扩张剂或支气管扩张剂同时应用。护理措施护理措施1.护士洗手，戴口罩。护士洗手，戴口罩。2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。作好解释，告知患者治疗目的、药物名称等，以取得合作。作好解释，告知患者治疗目的、药物名称等，以取得合作。3.核对医嘱，遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。核对医嘱，遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。4.备齐用物，核对病人。备齐用物，核对病人。5.
12、协助病人取舒适体位，颌下铺治疗巾。协助病人取舒适体位，颌下铺治疗巾。6.接通电源，调节适宜的雾量，将口含嘴放入病人口中，或将面罩置接通电源，调节适宜的雾量，将口含嘴放入病人口中，或将面罩置于口鼻部，指导患者吸入。指导病人深呼吸，以使药液达呼吸道深部，于口鼻部，指导患者吸入。指导病人深呼吸，以使药液达呼吸道深部，更好发挥药效。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。更好发挥药效。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。7.观察患者吸入药物后的反应及效果。观察患者吸入药物后的反应及效果。8.雾化吸入面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。雾化吸入面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。9.
13、安置病人，清理用物，洗手。安置病人，清理用物，洗手。标准化操作流程标准化操作流程SOP第一步：第一步：第二步：第二步：第三步：第三步：第四步：第四步：第五步：第五步：第六步：第六步：三位一体式沟通三位一体式沟通口头沟通：尊重患者知情同意权、润滑剂口头沟通：尊重患者知情同意权、润滑剂书面沟通：证据书面沟通：证据公示沟通：？公示沟通：？善于运用表格式护理文书善于运用表格式护理文书雾化吸入风险告知登记表雾化吸入风险告知登记表日期日期时间时间患者患者姓名姓名操作方操作方式式风险告风险告知内容知内容护士是护士是否解释否解释患者患者/监护监护人是否理解人是否理解签名签名其他其他可设计可设计成代码成代码见公
14、示见公示内容内容注解：注解：注解：注解：口含式口含式口含式口含式 面罩式面罩式面罩式面罩式 面罩加压式面罩加压式面罩加压式面罩加压式 3131主主体体享有权利、承担义务的公民和法人。享有权利、承担义务的公民和法人。公民公民自然人自然人法人法人拟制的人拟制的人权利与义务权利与义务权利权利法律对公民或法人能够作出或不作出一定行法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许可。可。义务义务指法律规定的对法律关系主体必须作出一定指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。行为或不得作出一定行为的约束。医
15、医方方医方主体医方主体医院、医师、护士医院、医师、护士医院是法人主体、赔偿责任主体医院是法人主体、赔偿责任主体医师、护士是执行职务具体行为的人，但医师、护士是执行职务具体行为的人，但不是赔偿责任主体不是赔偿责任主体患方患方患方主体患方主体患者本人、患者近亲属患者本人、患者近亲属患者本人患者本人完全民事行为能力人、无完全民事行为能力人、无/限制民事限制民事行为能力人行为能力人完全民事行为能力人完全民事行为能力人可以自己签署医疗文书，可以自己签署医疗文书，也可以授权委托代理人签署医疗文书也可以授权委托代理人签署医疗文书无无/限制民事行为能力人限制民事行为能力人须由监护人签署医疗须由监护人签署医疗文
16、书文书授权委托书范本授权委托书范本为有利于为有利于患者患者本人的疾病治疗，兹委托本人的疾病治疗，兹委托（与患（与患者关系：者关系：）为本人的委托代理人（受托人）。听取）为本人的委托代理人（受托人）。听取医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施
17、相关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。其他其他:委托人（患者）签名：委托人（患者）签名：年年月月日日委托代理人（受托人）签名：委托代理人（受托人）签名：性别：性别：年龄：年龄：身份证号码：身份证号码：联系电话：联系电话：地址：地址：授权委托书有什么作用？授权委托书有什么作用？固定告知对象固定告知对象约束患方义务约束患方义务另一渠道联系患方另一渠道联系患方当患者无法签字时，有代理人签字当患者无法签字时，有代理人签字严肃医患关系严肃医患关系三类非患者本人签字三类非患者本人签字一、监护人一、监护人配偶、子女、父母；兄弟姐妹、配偶、子女、父母；兄弟姐
18、妹、祖父母、外祖父母祖父母、外祖父母二、近亲属二、近亲属患者本人委托的代理人（一般指患者本人委托的代理人（一般指有血亲或姻亲关系的人），为有血亲或姻亲关系的人），为12人，建议在住人，建议在住院期间固定。院期间固定。三、关系人三、关系人虽无法律强制认定，但适合国情虽无法律强制认定，但适合国情儿科护理特点儿科护理特点儿科护理对象儿科护理对象儿科护理对象儿科护理对象一般性一般性特殊性特殊性患儿的法律地位患儿的法律地位患儿的法律地位患儿的法律地位无民事行为能力无民事行为能力无民事行为能力无民事行为能力限制民事行为能力限制民事行为能力限制民事行为能力限制民事行为能力0 01010岁岁岁岁1010181
19、8护患治疗沟通目的护患治疗沟通目的以人为本：以人为本：尊重患者知情同意权尊重患者知情同意权医护人员自我保护规避风险医护人员自我保护规避风险从患方角度从患方角度接受诊疗方案、诊疗结果接受诊疗方案、诊疗结果从医方角度从医方角度获取患者信息，正确判断获取患者信息，正确判断不可缺少的艺术和能力！不可缺少的艺术和能力！产后出血产后出血某夜班期间，一外籍产妇产后持续阴道出某夜班期间，一外籍产妇产后持续阴道出血，护士观察后汇报医师，医师认为量不血，护士观察后汇报医师，医师认为量不是太多，要求产妇及家属注意观察。是太多，要求产妇及家属注意观察。后产妇出血增多，但产妇未说后产妇出血增多，但产妇未说晨发现产妇血压
20、下降晨发现产妇血压下降60/40mmHg，抢救无，抢救无效死亡。效死亡。风险易发人群风险易发人群新手新手？老手老手？风险易发时间风险易发时间也是人员薄弱时！也是人员薄弱时！交接班交接班节假日节假日双休日双休日夜班夜班翻翻身身患者，男，患者，男，70岁，高血压病，脑出血并发脑梗塞岁，高血压病，脑出血并发脑梗塞入院。嗜睡，给予鼻饲饮食，低流量吸氧，留置入院。嗜睡，给予鼻饲饮食，低流量吸氧，留置尿管，膀胱冲洗等护理措施。尿管，膀胱冲洗等护理措施。为防止压疮发生，护士嘱陪客配合翻身。为防止压疮发生，护士嘱陪客配合翻身。但陪客说：不能随意翻动，所以拒绝翻身。但陪客说：不能随意翻动，所以拒绝翻身。请问：您
21、怎么办？请问：您怎么办？护士可能采取的方式护士可能采取的方式1、顺应家属顺应家属不翻，掩盖矛盾不翻，掩盖矛盾2、批评家属、批评家属激化矛盾激化矛盾3、汇报护士长、汇报护士长救火员来了救火员来了4、自己解决、自己解决最好的解决方式是什么？最好的解决方式是什么？侵权责任法侵权责任法免责规定免责规定第六十条：第六十条：患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；合诊疗规范的诊疗；（二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情（二）医务人员在
22、抢救生命垂危的患者等紧急情况下已经尽到合理诊疗义务；况下已经尽到合理诊疗义务；（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。（三）限于当时的医疗水平难以诊疗。前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。过错的，应当承担相应的赔偿责任。这个患者的护理要点是什么？这个患者的护理要点是什么？护理评估护理评估嗜睡状态，被动体位，生活嗜睡状态，被动体位，生活不能自理，皮肤完整性是重要的护理问题。不能自理，皮肤完整性是重要的护理问题。管道多：胃管、尿管、静脉输液管等，应管道多：胃管、尿管、静脉输液管等，应加强管道护理，防止感染发生。加强管道护理，
23、防止感染发生。护理目标护理目标住院期间，患者皮肤完好，住院期间，患者皮肤完好，不发生损伤；不发生损伤；护理诊断护理诊断皮肤完整性。皮肤完整性。护理措施？护理措施？列举：皮肤护理措施列举：皮肤护理措施1、清洁患者周身皮肤，每日保持皮肤清洁、干燥；、清洁患者周身皮肤，每日保持皮肤清洁、干燥；2、以、以50%乙醇按摩骶尾部，每乙醇按摩骶尾部，每4小时小时1次；次；3、每天保持床单位清洁、整齐、无碎屑；、每天保持床单位清洁、整齐、无碎屑；4、定时翻身，动作轻柔，以免损伤皮肤；、定时翻身，动作轻柔，以免损伤皮肤；5、骨突部位可垫气圈或海绵垫；、骨突部位可垫气圈或海绵垫；6、每次更换体位时注意观察、按摩容
24、易发生褥疮、每次更换体位时注意观察、按摩容易发生褥疮部位；部位；7、保持功能位；、保持功能位；8、摄入充足营养物质和水分。、摄入充足营养物质和水分。沟通常见问题沟通常见问题不知道和谁沟通不知道和谁沟通对象不明对象不明不知道沟通什么不知道沟通什么内容不清内容不清不管沟通的结果不管沟通的结果无效劳动无效劳动对沟通中出现的问题不能应对对沟通中出现的问题不能应对缺乏变缺乏变通通漠视或者拒绝沟通漠视或者拒绝沟通以自我为中心，封以自我为中心，封闭闭塞，缺乏真诚闭闭塞，缺乏真诚如何实现沟通目的？如何实现沟通目的？自己的意思得到清晰地阐述自己的意思得到清晰地阐述体现专业性体现专业性自己的想法得到灌输和执行自己
25、的想法得到灌输和执行体现主动性体现主动性乐于倾听，及时调整反馈，能掌控事态发乐于倾听，及时调整反馈，能掌控事态发展展体现双向互动性体现双向互动性对方乐于接受自己的观点对方乐于接受自己的观点体现有效性体现有效性护理转变护理转变从功能制到责任制从功能制到责任制功能制功能制以单纯的护理疾病为主，从属以单纯的护理疾病为主，从属和附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规。和附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规。分为：治疗护士、主班护士（办公室护士）分为：治疗护士、主班护士（办公室护士）、巡回护士、给药护士等。、巡回护士、给药护士等。流水作业。流水作业。优点：分工明确，便于组织管理，技术相优点：分工明确，便于组织
26、管理，技术相对熟练，节省人力。对熟练，节省人力。缺点：忽视病人的整体性！缺点：忽视病人的整体性！责任制？责任制？责任护士：担任整体护理全责，为病人提责任护士：担任整体护理全责，为病人提供整体性、连续性、协调性、个体性的护供整体性、连续性、协调性、个体性的护理服务模式。理服务模式。以以“病病”为中心为中心病人不仅有病人不仅有“我的医生我的医生”，也有，也有“我的护我的护士士”！从入院到出院，一个护士！从入院到出院，一个护士！一级学科一级学科业务匹配业务匹配能力匹配能力匹配硬件匹配硬件匹配留置针套管断裂留置针套管断裂患者，男，患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放岁，因脑梗死、高血压等住院，
27、放置静脉留置针输液。置静脉留置针输液。一日下午患者自述留置针处流血一日下午患者自述留置针处流血经经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内，线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内，予局部麻醉后取出断裂留置针导管。予局部麻醉后取出断裂留置针导管。发生纠纷，如何处理？发生纠纷，如何处理？预预案案使用留置针时，应严格按照操作规范使用；使用留置针时，应严格按照操作规范使用；使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹配是否良好；配是否良好；合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无法避
28、免，必须在置管处加以固定；法避免，必须在置管处加以固定；严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用；针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用；护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯曲以致脱落；曲以致脱落；提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人员报告。员报告。护理操作科学沟通
29、要点护理操作科学沟通要点要规范设计告知文书要规范设计告知文书要及时捕捉异常情况要及时捕捉异常情况制定告知流程制定告知流程注意沟通的时间、地点、条件注意沟通的时间、地点、条件注意沟通切入点注意沟通切入点切入时间、切入内容切入时间、切入内容调动语言、动作、表情、书面的综合能力调动语言、动作、表情、书面的综合能力护理特殊操作护理特殊操作SOP第一步：第一步：第二步：第二步：第三步：第三步：第四步：第四步：第五步：第五步：第六步：第六步：第七步：第七步：5757现代医患沟通现代医患沟通侵权责任法侵权责任法第五十五条：第五十五条：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医医务人员在诊疗活动中应当向患者说
30、明病情和医疗措施。疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员医务人员应当应当及时向患者说明医疗风险、替代医及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。面同意。医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。侵权责任法侵权责任法特殊告知特殊告知第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧第五十六条：因抢救生命垂危
31、的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。批准，可以立即实施相应的医疗措施。特殊检查、特殊治疗定义特殊检查、特殊治疗定义医疗机构管理条例实施细则医疗机构管理条例实施细则第六十二条：医第六十二条：医疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医疗措施
32、不宜向患者说明情况的，应当将有关情况疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者家属。通知患者家属。特殊检查、特殊治疗特殊检查、特殊治疗有一定危险性，可能产有一定危险性，可能产生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能对患者造成较大经济负担的检查和治疗。对患者造成较大经济负担的检查和治疗。分析一篇静脉留置针知情同意书分析一篇静脉留置针知情同意书通过咨询，我了解到静脉留置针是一种安全
33、的输液方法，但是也有一通过咨询，我了解到静脉留置针是一种安全的输液方法，但是也有一定的风险，留置中可能发生以下不良风险（并发症）：定的风险，留置中可能发生以下不良风险（并发症）：1、少数病人因个体差异，可能出现穿刺失败，需再次穿刺；、少数病人因个体差异，可能出现穿刺失败，需再次穿刺；2、极少数病人可发生静脉留置针脱出、断裂、堵塞、血管栓塞；、极少数病人可发生静脉留置针脱出、断裂、堵塞、血管栓塞；3、个别病人不能耐受静脉留置针而治疗途中拔管；、个别病人不能耐受静脉留置针而治疗途中拔管；4、穿刺部位血管损伤造成局部血肿，使用钢针更容易发生；、穿刺部位血管损伤造成局部血肿，使用钢针更容易发生；5、发
34、生液体渗出；、发生液体渗出；6、由于使用药物、液体成分特殊，穿刺局部发生红、肿、热、痛，、由于使用药物、液体成分特殊，穿刺局部发生红、肿、热、痛，出现静脉炎，严重者可能发生水泡，甚至造成局部皮肤及皮下组织坏出现静脉炎，严重者可能发生水泡，甚至造成局部皮肤及皮下组织坏死，可能留下明显的瘢痕组织，患儿头皮组织坏死还会影响容貌。死，可能留下明显的瘢痕组织，患儿头皮组织坏死还会影响容貌。7、其它可能出现的风险。当然有些是目前医学上尚难于预防的。、其它可能出现的风险。当然有些是目前医学上尚难于预防的。我了解到有极少数病人已发生过上述危险，我已和护士讨论过发生风我了解到有极少数病人已发生过上述危险，我已和
35、护士讨论过发生风险后的处理问题。险后的处理问题。根据本人情况，我授权护士采用静脉留置针。根据本人情况，我授权护士采用静脉留置针。护理操作沟通文书模板护理操作沟通文书模板患者基本信息：姓名、住院号、诊断等患者基本信息：姓名、住院号、诊断等拟行操作名称拟行操作名称操作获益：应当客观，无需夸大操作获益：应当客观，无需夸大操作风险：应当详尽，不厌其烦操作风险：应当详尽，不厌其烦风险预案措施风险预案措施操作后注意事项操作后注意事项签字、日期签字、日期吸痰管在哪里？吸痰管在哪里？病房刚装修完毕。病房刚装修完毕。一患者咯血，需要吸引。一患者咯血，需要吸引。这时这时怎么办？怎么办？熟悉熟悉持续改进持续改进掌握
36、掌握演练演练胰岛素胰岛素患者肺气肿合并糖尿病入院。患者肺气肿合并糖尿病入院。静滴胰岛素，下班时仍未滴完，白班护士静滴胰岛素，下班时仍未滴完，白班护士嘱夜班护士观察。嘱夜班护士观察。输液管拔出后输液管拔出后护理用药护理用药SOP第一步：第一步：第二步：第二步：第三步：第三步：第四步：第四步：第五步：第五步：第六步：第六步：医方沟通主体医方沟通主体门急诊门急诊住院住院A医师医师B护士护士B护士护士C护士护士护士护士患者患者护士护士患者家属患者家属关于内部衔接沟通关于内部衔接沟通异常情况及时书面交接异常情况及时书面交接请注意：书面记录注意事项非常重要请注意：书面记录注意事项非常重要告知内容必须遵守法
37、律规定告知内容必须遵守法律规定请注意：告诉患者须注意事项及检查内容、请注意：告诉患者须注意事项及检查内容、检查地点检查地点告知必须重点显示告知必须重点显示请注意：约定固定记录地点，以备下一名请注意：约定固定记录地点，以备下一名医务人员注意到医务人员注意到肝肝素素某患者，将行血管置换术。手术医师嘱给某患者，将行血管置换术。手术医师嘱给予肝素一支静注抗凝。予肝素一支静注抗凝。护士听成肾上腺素，静注一支后护士听成肾上腺素，静注一支后麻醉医师麻醉医师.关于口头医嘱与书面医嘱关于口头医嘱与书面医嘱口头医嘱适用的条件口头医嘱适用的条件紧急情况下，为抢救垂危患者生命紧急情况下，为抢救垂危患者生命书面医嘱适用
38、的条件书面医嘱适用的条件通常情况下通常情况下三级综合医院评审标准（三级综合医院评审标准（2011年版）年版）确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤的程序、步骤（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应（一）在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。当以书面方式下达医嘱。（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。事后及时补记。心律平推注心律平推注某患者，男性
39、，某患者，男性，39岁，手术后。岁，手术后。突然出现室上性心动过速突然出现室上性心动过速医嘱：医嘱：NS20ml心律平心律平70mg，iv，st。护士推注过程中，患者突然心跳停止，抢护士推注过程中，患者突然心跳停止，抢救无效死亡。救无效死亡。关于一般医嘱与特殊医嘱关于一般医嘱与特殊医嘱如何鉴别一般医嘱（用药）与特殊医嘱如何鉴别一般医嘱（用药）与特殊医嘱根据专科护理来判断根据专科护理来判断根据护士的层级来判断根据护士的层级来判断根据患者疾病条件来判断根据患者疾病条件来判断识别出识别出“高风险高风险”后怎么办？后怎么办？循证护理循证护理客观证据客观证据法律依据法律依据自身经验自身经验如何正确用药？
40、如何正确用药？客观证据客观证据患者情况患者情况法律依据法律依据药物说明书、药典药物说明书、药典自身经验自身经验正确认识自己正确认识自己如何确保医护配合通畅、协调？如何确保医护配合通畅、协调？对对护士条例护士条例17条理解条理解护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，应当先行实施必要的紧急救护。应当先行实施必要的紧急救护。护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范规定的，术规范规定的，应当应当及时向开具医嘱的医师提出；
41、及时向开具医嘱的医师提出；必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。法律责任法律责任第三十一条第三十一条护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；情节严重的，暂停其情节严重的，暂停其6个月以上个月以上1年以下执业活动，直至由年以下执业活动，直至由原发证部门吊销其护士执业证书：原发证部门吊销其护士执业证书：（一）发现患者病情
42、危急未立即通知医师的；（一）发现患者病情危急未立即通知医师的；（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范（二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；（三）泄露患者隐私的；（三）泄露患者隐私的；（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命（四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。骨折后骨折后患者，左侧胫腓骨骨折入院，行手法复位患者，左侧胫腓骨骨折入院，行手法复位石膏固定。石膏固定。两天后
43、出现左下肢足端肿胀、皮肤发紫发两天后出现左下肢足端肿胀、皮肤发紫发凉、皮肤感觉减退。凉、皮肤感觉减退。赶紧松解石膏，左小腿已坏死，后截肢。赶紧松解石膏，左小腿已坏死，后截肢。本例护患沟通要点本例护患沟通要点沟通节点沟通节点入院、围手术期、出院入院、围手术期、出院围手术期围手术期术前、术中、术后术前、术中、术后我们的护理方案是什么？我们的护理方案是什么？前提是正确护理评估前提是正确护理评估骨折术后护理评估骨折术后护理评估治疗方式治疗方式手法复位外固定（长腿石膏或小夹板）手法复位外固定（长腿石膏或小夹板）护理诊断护理诊断维持患肢正常血运，防止并发骨筋维持患肢正常血运，防止并发骨筋膜室综合征。膜室综
44、合征。提出有效护理措施提出有效护理措施骨筋膜室综合征骨筋膜室综合征主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致室内肌和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的室内肌和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的一系列严重病理改变，是一组症候群。一系列严重病理改变，是一组症候群。内部压力常为骨折出血导致的血肿或血液积内部压力常为骨折出血导致的血肿或血液积聚及组织水肿，外部压力则常为局部包扎过紧或聚及组织水肿，外部压力则常为局部包扎过紧或石膏压迫。石膏压迫。若不及时处理，在若不及时处理，在4-6小时内即可出现神经和小时内即可出现神经和肌组织损害；肌组织损害；24-48小时内，可造成
45、肢体缺血性肌小时内，可造成肢体缺血性肌挛缩、坏疽；甚至休克、感染、急性肾衰竭。挛缩、坏疽；甚至休克、感染、急性肾衰竭。专科护理措施专科护理措施1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有无肿胀及足背动脉搏动情况。观察患肢是否出现无肿胀及足背动脉搏动情况。观察患肢是否出现剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼痛，足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现，痛，足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现，一旦出现立即通知医师。一旦出现立即通知医师。2、定时检查夹板及石膏绷带等固定松紧是否合适，、定时检查夹板及石膏绷带等固定
46、松紧是否合适，及时给予调整。及时给予调整。3、支持并保护患肢，防止踝关节旋前或旋后。、支持并保护患肢，防止踝关节旋前或旋后。？为什么要制定这个护理措施？为什么要制定这个护理措施？专业护理究竟有哪些内容？专业护理究竟有哪些内容？侵权责任法侵权责任法诊疗义务诊疗义务第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。医疗机构应当承担赔偿责任。分析：何谓诊疗义务？分析：何谓诊疗义务？注意、告知、救治注意、告知、救治如何掌握与当时的医疗水平相应？如何掌握与当
47、时的医疗水平相应？硬件、软件硬件、软件程程序序程序程序先后的经过、过程、流程先后的经过、过程、流程法律程序法律程序人们遵循法定的时限和时序人们遵循法定的时限和时序并按照法定的方式和关系进行法律行为。并按照法定的方式和关系进行法律行为。医疗程序医疗程序医务人员根据法定流程实施医务人员根据法定流程实施医疗行为医疗行为并发症的原因并发症的原因并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素引发的新的疾病。引发的新的疾病。手术并发症：指在应用手术治疗某一种原发病即手术并发症：指在应用手术治疗某一种原发病即基础病的过程中：基础病的过程中：1、由于患方、由于患方手术创伤
48、的打击，机体抵御疾病手术创伤的打击，机体抵御疾病能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带来的身体综合因素改变变异等。来的身体综合因素改变变异等。2、由于医方、由于医方手术操作失误，观察失误等。手术操作失误，观察失误等。高危因素下如何沟通？高危因素下如何沟通？及时检查及时检查评估病情评估病情正确判断患者风险度正确判断患者风险度告知风险告知风险找准告知节点找准告知节点病房：入院、围手术期病房：入院、围手术期/围治疗期、出院围治疗期、出院采取措施采取措施这个这个“儿儿”怎么办？怎么办？某患者，孕某患者，孕24周，双胎，胎膜破裂，保胎周，双胎，胎膜破裂，保胎
49、无效，胎儿娩出无效，胎儿娩出有哭声。有哭声。您认为应该如何处置？如何沟通？您认为应该如何处置？如何沟通？病房科学沟通要点病房科学沟通要点抓住沟通的节点抓住沟通的节点入院、治疗、出院入院、治疗、出院正确评估病情正确评估病情设计规范告知文本设计规范告知文本准确、理性、客观沟通准确、理性、客观沟通会阴撕裂会阴撕裂产妇小燕分娩过程中，进入第二产程，产妇开始产妇小燕分娩过程中，进入第二产程，产妇开始烦躁，大喊大叫，助产士喊：烦躁，大喊大叫，助产士喊：“安静，安静！安静，安静！”这时，产妇突然双腿扭动、臀部提起，接着，产这时，产妇突然双腿扭动、臀部提起，接着，产妇双腿又收拢，夹紧，助产士赶紧制止产妇，并妇
50、双腿又收拢，夹紧，助产士赶紧制止产妇，并喊人来帮忙。喊人来帮忙。产妇会阴产妇会阴0撕裂。撕裂。患方责怪助产士没有做好，投诉到医务科，要求患方责怪助产士没有做好，投诉到医务科，要求赔偿。赔偿。分分析析1、在整个过程中，医方是否有过错？为什、在整个过程中，医方是否有过错？为什么？么？2、您觉得在哪些环节可以规避风险？、您觉得在哪些环节可以规避风险？3、您觉得这件事情是否是一次危机，您将、您觉得这件事情是否是一次危机，您将采取什么预案防范类似事件的发生？采取什么预案防范类似事件的发生？操作时沟通要点操作时沟通要点注意科学性注意科学性正确评估患者情况正确评估患者情况注意指导性注意指导性应尽量采用定量指
51、导性语言应尽量采用定量指导性语言注意可变性注意可变性可以争取帮助，或更换分娩方式等可以争取帮助，或更换分娩方式等医护的关系医护的关系分工与合作分工与合作待产回家待产回家某孕妇，待产。某孕妇，待产。晚回家，洗澡摔跤，致胎盘早搏。急来院晚回家，洗澡摔跤，致胎盘早搏。急来院胎窘剖宫产，后胎窘剖宫产，后请假单的约定请假单的约定入院告知书入院告知书请写明入院期间未经允许，不得擅自离开本病区。请写明入院期间未经允许，不得擅自离开本病区。患者外出的风险告知患者外出的风险告知外出期间可能发生交通事故、跌倒、擦伤、烫伤、骨外出期间可能发生交通事故、跌倒、擦伤、烫伤、骨折、甚至生命危险等各种危险，折、甚至生命危险
52、等各种危险，患者的自认与签字患者的自认与签字本人已经听取护士的劝解，但本人坚持要求离开本病本人已经听取护士的劝解，但本人坚持要求离开本病区，并承担本人在外出期间的一切意外，这些与医院无关。区，并承担本人在外出期间的一切意外，这些与医院无关。另外，外出的时间范围，外出后如何与患者联系，联系电另外，外出的时间范围，外出后如何与患者联系，联系电话等均可以注明。话等均可以注明。证据分类证据分类证据证据证明案件真实情况的一切事实证明案件真实情况的一切事实（一）书证；（一）书证；（二）物证；（二）物证；（三）视听资料；（三）视听资料；（四）证人证言；（四）证人证言；（五）当事人陈述（五）当事人陈述（六）鉴
53、定结论；（六）鉴定结论；（七）勘验笔录物证。（七）勘验笔录物证。医疗证据常见问题医疗证据常见问题医务人员不了解证据的重要性医务人员不了解证据的重要性不能正确收集证据不能正确收集证据不能分析判断证据的作用不能分析判断证据的作用不知道如何应对突发情况不知道如何应对突发情况患者外出患者外出患者出院前一晚外出。患者出院前一晚外出。护士认为回家。护士认为回家。早晨，患者家属来院早晨，患者家属来院十日后，患者被发现，已死亡。十日后，患者被发现，已死亡。入院告知书入院告知书一、病房工作人员介绍及其职责一、病房工作人员介绍及其职责二、住院守则二、住院守则n、不擅自离开医院，确需临时离院，事先向医生书面请、不擅
54、自离开医院，确需临时离院，事先向医生书面请假，经医生同意后，方可离院。假，经医生同意后，方可离院。三、解决问题方式三、解决问题方式四、医疗告知四、医疗告知n、病人有事请假离院，或节假日家属要求将病情稳定的、病人有事请假离院，或节假日家属要求将病情稳定的患者暂时接回家，必须得到医生同意，并办理书面请假手患者暂时接回家，必须得到医生同意，并办理书面请假手续。未得到同意擅自离院，由病家自行承担责任及后果。续。未得到同意擅自离院，由病家自行承担责任及后果。五、医疗费用告知五、医疗费用告知六、其他告知六、其他告知法院认为法院认为本院认为，自然人的生命健康受法律保护，任何人不得侵本院认为，自然人的生命健康
55、受法律保护，任何人不得侵犯。死者与被告间存在医疗服务合同关系，在被告提供的犯。死者与被告间存在医疗服务合同关系，在被告提供的住院告知书中写道住院告知书中写道“。”从该条款的文意中反映出医从该条款的文意中反映出医院对病人在住院期间应承担一定的安全保障义务。院对病人在住院期间应承担一定的安全保障义务。死者作为一名具有完全民事行为能力的公民，其理应遵守死者作为一名具有完全民事行为能力的公民，其理应遵守相关住院规定，因本次事故是在其擅自离开医院的情况下相关住院规定，因本次事故是在其擅自离开医院的情况下造成的，故其自身应承担主要责任；被告作为医疗机构，造成的，故其自身应承担主要责任；被告作为医疗机构，理
56、应在病人住院期间对病人进行及时的治疗及看护，并应理应在病人住院期间对病人进行及时的治疗及看护，并应在发现被告无正当理由下落不明时及时与其家属联系，防在发现被告无正当理由下落不明时及时与其家属联系，防止意外发生，然其在病人失踪一晚的期间内未予及时发现，止意外发生，然其在病人失踪一晚的期间内未予及时发现，故亦存在一定的过失，为此应承担次要责任。故亦存在一定的过失，为此应承担次要责任。病房管理要点病房管理要点设计完善文书设计完善文书及时巡视记录及时巡视记录文书、记录具有法律效力文书、记录具有法律效力及时处理突发情况及时处理突发情况善于寻求院内外帮助善于寻求院内外帮助沟通、处理过程是履行医疗服务义务的
57、重沟通、处理过程是履行医疗服务义务的重要内容要内容侵权责任法侵权责任法安全保障义务安全保障义务第三十七条：第三十七条：宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义务的，承担相应的补充责任。务的，承担相应的补充责任。医院的
58、安全保障义务医院的安全保障义务一般的安全保障义务一般的安全保障义务开放区域，如门诊大厅、绿地、食堂开放区域，如门诊大厅、绿地、食堂等等严格的安全保障义务严格的安全保障义务非公共开放区域，如病房、手术室、非公共开放区域，如病房、手术室、诊疗室等诊疗室等权利、义务、法律责任权利、义务、法律责任权利权利法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许可。求他人相应作出或不作出一定行为的许可。义务义务指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不得作出一定行为的约束。得作出一定行为的约束。法律责任法律责任指因违反了法定义务或约定义务，或不当行使法律权指因违反了法定义务或约定义务，或不当行使法律权利、权力所产生的，由行为人承担的不利后果。利、权力所产生的，由行为人承担的不利后果。
