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1、绞窄性肠梗阻的绞窄性肠梗阻的CT诊断诊断福建医科大学附属第一医院影像科福建医科大学附属第一医院影像科李秀梅李秀梅根据肠壁有无循环障碍肠壁有无循环障碍，分为单纯性和绞窄性肠梗阻。根据发生的基本原因发生的基本原因，分为机械性（肠粘连、肠扭转、肠套叠、疝、蛔虫团伙粪块堵塞肠腔）、动力性（麻痹性、痉挛性）、血管性（肠系膜血管栓塞或血栓形成）。根据梗阻程度梗阻程度，分为完全性和不完全性。根据肠梗阻的发展快慢肠梗阻的发展快慢，分为急性和慢性。肠梗阻：肠内容物在肠道内通过受到障碍。肠梗阻：肠内容物在肠道内通过受到障碍。绞窄性肠梗阻：绞窄性肠梗阻：指伴有肠壁血运障碍、肠缺血的肠梗指伴有肠壁血运障碍、肠缺血的肠
2、梗阻。阻。发生原因可以有各种疝（腹股沟疝、发生原因可以有各种疝（腹股沟疝、腹壁疝、腹内疝）、肠套叠、肠扭转、腹壁疝、腹内疝）、肠套叠、肠扭转、肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓、血管肠梗阻肠系膜血管栓塞或血栓、血管炎、腹膜炎、创伤、腐蚀性化学物、炎、腹膜炎、创伤、腐蚀性化学物、放疗等放疗等。单纯性？绞窄性肠梗阻？这点极为重要，因为后者后严重单纯性？绞窄性肠梗阻？这点极为重要，因为后者后严重必须及早进行手术，有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻必须及早进行手术，有下列表现者，应考虑绞窄性肠梗阻v（1 1）腹痛发作急骤，剧烈，呈持续性伴阵发性加重；）腹痛发作急骤，剧烈，呈持续性伴阵发性加重；呕吐出现较早且频繁
3、发作；呕吐出现较早且频繁发作；v（2 2）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后）病情发展迅速，早期出现休克，抗休克治疗后改善不明显改善不明显v（3 3）有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白）有明显腹膜刺激征，体温上升、脉率增快、白细胞计数增高细胞计数增高v（4 4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块肿块v（5 5）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出为血性，）呕吐物、胃肠减压抽出液、肛门排出为血性，或腹腔穿刺出血性液体；或腹腔穿刺出血性液体；v（6 6）经积极的非手术治疗而症状体征无明显改善）经积极的非手术治疗而症状体征无明显改善单纯性单
4、纯性 绞窄性肠梗阻的病理生理绞窄性肠梗阻的病理生理v肠管膨胀扩张，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，到肠管膨胀扩张，肠壁变薄，肠腔压力不断升高，到一点程度时可使肠壁血运障碍。一点程度时可使肠壁血运障碍。v最初主要表现为静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小最初主要表现为静脉回流受阻，肠壁毛细血管及小静脉瘀血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。静脉瘀血，肠壁充血、水肿、增厚、呈暗红色。v由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出由于组织缺氧，毛细血管通透性增加，肠壁上有出血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。血点，并有血性渗出液渗入肠腔和腹腔。v随着血运障碍的发展继而出现动脉血运受阻，血栓随着血运障碍的发展继而
5、出现动脉血运受阻，血栓形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。形成，肠壁失去活力，肠管变成紫黑色。v肠壁变薄、缺血和通透性增加，腹腔内出现带有粪肠壁变薄、缺血和通透性增加，腹腔内出现带有粪臭的渗出物。臭的渗出物。v最后肠管可缺血坏死而破溃穿孔最后肠管可缺血坏死而破溃穿孔 肠梗阻是一种严重的消化道外科疾病，而肠梗阻是一种严重的消化道外科疾病，而绞窄性绞窄性肠梗阻则是这种外科疾病中最重的一种肠梗阻则是这种外科疾病中最重的一种类型。在临床工作中，绞窄性肠梗阻一旦误诊，类型。在临床工作中，绞窄性肠梗阻一旦误诊，将产生十分严重的后果，腹腔中的肠管坏死后将产生十分严重的后果，腹腔中的肠管坏死后将被切除，而病人
6、术后的将被切除，而病人术后的生活质量极差生活质量极差。如果。如果切除的范围较大，病人术后将会出现切除的范围较大，病人术后将会出现短肠综合短肠综合征征，食物吸收困难，严重的营养不良，病人逐，食物吸收困难，严重的营养不良，病人逐渐衰竭，渐衰竭，最后死亡最后死亡。所以在早期能够明确诊断。所以在早期能够明确诊断出绞窄性肠梗阻，挽救濒死的肠管，将可明显出绞窄性肠梗阻，挽救濒死的肠管，将可明显改善病人术后的生存质量。改善病人术后的生存质量。绞窄性肠梗阻早期诊断意义绞窄性肠梗阻早期诊断意义绞窄性肠梗阻的影像征象绞窄性肠梗阻的影像征象肠壁增厚伴或不伴肠壁增厚伴或不伴靶征靶征肠系膜充血和肠系膜水肿肠系膜充血和肠
7、系膜水肿缆绳征缆绳征肠壁强化异常（减弱或强化明显）肠壁强化异常（减弱或强化明显）腹水（腹水（血性血性）肠扭转肠扭转漩涡征漩涡征肠系膜动脉或静脉血栓肠系膜动脉或静脉血栓肠壁积气肠壁积气肠系膜静脉或门静脉积气肠系膜静脉或门静脉积气女性，85岁，腹痛1天（3.26）3.26缆绳：用于系结船舶的多股绳索。3.27探查病变部位情况探查病变部位情况：腹腔内大量血性液体共约1000ml，予吸尽，小肠与盆腔稍粘连，距离回盲部约15cm末段回肠部分嵌入粘连带内，长度约30cm，不易还纳，肠壁肿胀发黑，肠壁肿胀发黑，浆膜面血性渗出液覆盖，该段回肠系膜明显充血水肿，近端小肠扩张明显，肠壁稍充血水肿，结肠空虚，肝、脾
8、、胃、十二指肠正常。术中诊断：1.急性弥漫性腹膜炎2.回肠内疝并回肠内疝并绞窄性肠梗阻，末段回肠嵌顿段坏死绞窄性肠梗阻，末段回肠嵌顿段坏死（3.28）肠管肿胀，靶征，系膜增厚缆绳征、肠壁积气缆绳征、肠壁积气女性，47岁，突发左下腹痛伴肛门停止排气1天10.05手术10.07探查小肠，见距回盲部约30cm处见小肠增厚，可见对系膜缘处回肠壁稍凹陷，怀疑为小肠套叠，将其提出腹壁外，见回肠套叠长度共14cm，将其复位后见套叠为美克尔憩室-回肠-回肠，起于美克尔憩室，向远端回肠延伸。美克尔憩室 胚胎发育异常。胚胎早期4 周时中肠与卵囊之间有一交通管，称卵黄管。正常发育情况下，卵黄管在胚胎第2 个月终时自
9、行闭锁，以后逐渐萎缩成纤维带，最后被吸收直到完全消失。卵黄管如退化不全，不闭合或消失，可形成许多畸形，如脐瘘、脐窦、脐茸、卵黄管囊肿等。如卵黄管脐端闭合消失，而回肠端未闭合。与回肠相通，形成盲囊，称回肠远端憩室。病理生理病理生理由于卵黄管残余部分退化程度不同，憩室形状可多种多样：1.连于腹壁卵黄管远端完全退化，憩室位于回肠上，一般距回盲瓣3060cm（20100cm），盲端游离于腹腔内，长约25cm，甚至10cm，形状为圆锥形或柱形。2.卵黄管远端闭合，但保留有纤维索带，憩室由此索带连于脐部，肠襻可环绕此索带扭绞或被索带压迫引起肠梗阻。3.索带与脐分离，游离端可黏于肠壁或肠系膜上，也可发生肠梗
10、阻，有时内翻可引起肠套叠。憩室通常为小肠结构，黏膜为回肠黏膜，30%50%含迷生组织，如胃、胰腺的黏膜，能分泌胃酸和消化酶，将邻近组织腐蚀，形成溃疡、出血或穿孔。憩室也可因本身扭转，异物进入以及憩室颈部口径狭小发生梗阻，而引起急性炎症、坏死或穿孔。男性，72岁，胃癌术后，腹痛、腹胀伴排气、排便减少10余天男性，61岁，胃癌术后，肠梗阻扩张的肠壁水肿呈靶征，肠壁强化明显，系膜模糊、渗出扩张的肠壁水肿呈靶征，肠壁强化明显，系膜模糊、渗出男性，78岁，双侧腹股沟斜疝距离回盲部约距离回盲部约100mm100mm处回肠肠管疝入左侧腹股沟内环，内环紧，予处回肠肠管疝入左侧腹股沟内环，内环紧，予回纳肠管，观
11、察后发现受累回肠已缺血坏死，并在回纳时部分破回纳肠管，观察后发现受累回肠已缺血坏死，并在回纳时部分破裂，有部分肠内容物溢出，遂结扎切断其所属血管，切除坏死小裂，有部分肠内容物溢出，遂结扎切断其所属血管，切除坏死小肠肠（4 4天后手术）天后手术）腹腔内有约500ml淡红色腹水，小肠扩张，水肿，内有大量积气积液，回肠上段约10cm嵌入右下腹内环内侧腹膜形成的囊袋内，嵌顿的小肠已坏死穿孔，囊袋内有肠内容物。男性，71岁将嵌顿肠管还纳腹腔，可见局部肠管色泽偏暗红，肠壁增厚质地较硬，血运欠佳，慎重起见决定行局部肠段切除。 1.191.141.20股疝股疝 股疝是腹股沟区疝中发病率最低的一种疝，约占腹外疝
12、的3%5%。由于股疝具有相当高的嵌顿/绞窄和肠切除的发生率，延误治疗将增加死亡率，老年患者尤其明显，故手术治疗是股疝唯一有效的方法。 主要病因： 联合肌腱及陷窝韧带发育不全，腹内压增高 Strangulatedbowelobstructionduetoaninternalherniainthelessersacina50-year-oldwoman.Contrast-enhancedCTscanshowsbowelwallthickeningwithpoorenhancementofthestrangulatedbowelsegment(arrows)inthelessersac.Region
13、almesentericvascularengorgementandhazinessarealsoseen.男，67岁，乙状结肠术后，反复腹痛、腹胀，肝门停止排气排便1天。小肠壁增厚，可见靶征增强后局部肠管壁强化明显减低D-二聚体1267ug/l，考虑为肠梗阻引起血运障碍男，34岁，全腹疼痛1天伴呕吐，体检：全腹腹肌紧张、压痛、反跳痛Coloniccarcinomawithproximalischemiccolitisina72-year-oldman.(a)Contrast-enhancedCTscanshowsconcentricbowelwallthickeningintheischem
14、icsigmoidcolon(openarrows)withaninterveningnormal-appearingsegmentseparatingtheischemicsegmentfromthetumoralsegmentintherectum(solidarrows).(b)Photographoftheresectedspecimenshowsnormalcolonicmucosabetweenthetumoralsegment(arrows)andischemicsegment(arrowheads).（a）（b）男，81岁，腹痛、腹胀伴停止排气排便1天乙状结肠扩张系膜扭转手术结
15、果:整个小肠系膜根部扭转1080度,切除肠段57厘米.漩涡征漩涡征漩涡征、缆绳征、腹水漩涡征、缆绳征、腹水男性，70岁缘于入院前10小时无明显诱因出现腹部疼痛，呈持续性绞痛漩涡征、缆绳征、腹水漩涡征、缆绳征、腹水第二天第二天探查病变部位情况探查病变部位情况：腹腔内大量血性腹水，共约1500ml，小肠系膜可见增生膜状组织，局部粘连，回盲部近端长约150cm回肠中下段扭转并形成内疝，肠管扩张明显，色暗红，无蠕动，刺激后无反应，呈坏疽样改变，系膜血管无明显搏动，血管内可见血栓形成，空肠及近端近端回肠色泽红润，蠕动良好，无明显扩张，结肠无明显梗阻征象。男性，76岁肠扭转单纯性肠梗阻女，56岁，剧烈腹胀
16、腹痛7h，呕吐频繁，腹膜刺激征（+）血管增粗血管增粗大部分小肠壁水肿增厚，系膜肿胀，血管增粗密度增高男性，13岁，腹痛伴便血3天探查病变部位情况探查病变部位情况：腹腔内见有少量腹水，淡黄色；空肠及部分回肠肠壁见有广泛渗血点，肠系膜血管扩张，小肠及系膜反时针扭转约180度；屈氏韧带及空肠起始部位于脊柱右侧肠壁积气征：肠腔内气体经受损的粘膜进入肠壁肠壁积气肠壁积气肠壁积气肠壁积气肠壁积气肠壁积气手术结果：腹壁疝手术结果：腹壁疝小肠嵌顿坏死小肠嵌顿坏死女性，26岁，剖宫产术后腹痛、腹胀12天肠壁积气肠壁积气血管增粗血管增粗系膜模糊系膜模糊两天后手术探查病变部位情况探查病变部位情况：多处小肠肠内粘膜呈
17、暗黑色，考虑坏死可能；距回盲部约30cm小肠嵌顿于盆腔内，部分肠管坏死门静脉、肠系膜静脉管腔积气门静脉、肠系膜静脉管腔积气肠壁积气肠壁积气Bowelinfarctduetomesentericvenousthrombosisina52-year-oldman.(a)Contrast-enhancedCTscanshowsdiffusebowelwallthickeninginthejejunum(arrows)andahypoattenuatingthrombusintheSMV(arrowhead).(b)Follow-upCTscanobtained5weekslatershowsthat
18、thethickenedbowel（a）（b）Hypoperfusionresultsinincreasedbowelpermeabilitytomacromoleculesandalbumin,whichleadstodiffusebowelwallthickeningShockbowelina26-year-oldwomanaftercesareansection.Contrast-enhancedCTscanshowsdiffusebowelwallthickeningintheileum(arrows)withalargeintraperitonealfluidcollectiondu
19、etohemoperitoneum.increasedenhancementonCTscansduetoslowedperfusionandinterstitialleakageofmoleculesofcontrastmaterial,andaccumulationofintraluminalfluidsecondarytothefailedresorptioncapacitySystemiclupuserythematosuswithmesentericischemiaina20-year-oldman.(a)Contrast-enhancedCTscanshowsdiffusecircu
20、mferentialbowelwallthickeninginthesmallintestinewiththetargetsignandmesentericvascularengorgementandhaziness.(b)Contrast-enhancedCTscanobtainedatalowerlevelshowsconcentricrectalwallthickening(whitearrows)andbladderwallthickening(blackarrows)duetolupuscystitis.（a）（b）Polyarteritisnodosawithbowelischem
21、iaina58-year-oldman.(a)Contrast-enhancedCTscanshowsbowelwallthickeninginthejejunum(arrows)withminimalengorgementofthevasarectaandthearcadeofthejejunalvascularbranches.(b)Coronalhalf-Fouriersingle-shotfastspin-echoMRimageshowsbowelwallthickeninginthejejunum(arrows)withmesenterichaziness(arrowheads).(
22、c)DigitalsubtractionangiogramshowsmultipleberryaneurysmsintheproximalSMA(arrows)andmultifocalareasofluminalnarrowing.（a）（b）（c）女性，60岁，宫颈癌放化疗后腹痛1天男性，57岁，反复腹痛10天，克罗恩病“急诊剖腹探查术”，术中见：腹腔内渗液黑红色量约500ml,空回肠与腹腔、大网膜严重粘连，松解后见距回盲部100cm左右回肠，小肠720扭转，该段肠管约100cm，色黑，无动脉搏动，近端肠管扩张，远端肠管稍小不要满足肠梗阻诊断，重要的是不要满足肠梗阻诊断，重要的是判断是否存在判断是否存在绞窄绞窄，仔细寻找，仔细寻找肠管绞肠管绞窄的征象：窄的征象：有靶征、缆绳征、血管增有靶征、缆绳征、血管增粗征、肠壁强化异常报告中要提示临粗征、肠壁强化异常报告中要提示临床存在血运障碍，床存在血运障碍，加上加上有漩涡征、肠有漩涡征、肠壁积气、血管积气，可直接诊断存在壁积气、血管积气，可直接诊断存在肠管绞窄，做好与临床的肠管绞窄，做好与临床的“危急值危急值”沟通。沟通。Thank you for Thank you for your attentionyour attention
