《泌尿外科总论》课件

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1、泌泌 尿尿 外外 科科 总总 论论在临床医学的发展中，自古以来在临床医学的发展中，自古以来就占有重要的地位就占有重要的地位生理和病理特点所决定生理和病理特点所决定宗教影响宗教影响告子曰：食色，性也。告子曰：食色，性也。什么是泌尿外科学？什么是泌尿外科学？泌尿系统男性生殖系统肾上腺外科泌尿外科常见疾病结石肿瘤结核感染，先天畸形，损伤泌泌 尿尿 外外 科科 简简 史史膀膀 胱胱 结结 石石 包包 皮皮 环环 切切19 世世 纪纪 前前 著著 名名 学学 者者 的的 贡贡 献献Hippocrates对肾绞痛的描述对肾绞痛的描述“在同侧肾、背、腰、睾丸部位感到在同侧肾、背、腰、睾丸部位感到急剧疼痛，患

2、者排尿次数增多，然急剧疼痛，患者排尿次数增多，然后排尿减少。随着沙石的排出，通后排尿减少。随着沙石的排出，通过输尿管时引起剧痛。沙石排出，过输尿管时引起剧痛。沙石排出，疼痛停止。疼痛停止。”脓肾脓肾-切开切开肾周脓肿肾周脓肿-切开切开膀胱取石膀胱取石膀胱取石术的发展膀胱取石术的发展16世纪前：世纪前：“一刀一钩一刀一钩” “小器械小器械手术手术”16世纪后：世纪后：“大器械手术大器械手术”“皇家取石者皇家取石者”：Collot 家族家族截石位膀胱取石术的发展膀胱取石术的发展Franco 1552年年 下腹切开膀胱下腹切开膀胱Rousset 1680年年 尸体解剖尸体解剖荷兰锁匠荷兰锁匠 Jan

3、 Doot 113g膀胱结石膀胱结石18世纪中后期世纪中后期 普外科医生普外科医生盖盖 伦（伦（130200）对肾脏膀胱和性器官的解剖做了对肾脏膀胱和性器官的解剖做了补充补充描述了膀胱输尿管连接处的抗返描述了膀胱输尿管连接处的抗返流机制流机制对脊髓损伤和尿路梗阻导致的尿对脊髓损伤和尿路梗阻导致的尿潴留进行了区别潴留进行了区别达达 芬芬 奇（奇（14571519）阴茎勃起阴茎勃起Ambroise Pare15101590“一个缓慢肿大的肿物，沉重，如一个缓慢肿大的肿物，沉重，如在对面点燃蜡烛，可感到肿物玻璃在对面点燃蜡烛，可感到肿物玻璃般的透明。用一根穿线的针刺过，般的透明。用一根穿线的针刺过，

4、把线保留在内并且每天拉动两三次，把线保留在内并且每天拉动两三次，肿物逐渐缩小，保持穿刺孔通畅，肿物逐渐缩小，保持穿刺孔通畅，直至水流尽。直至水流尽。”Dominicus de Marchetti 1635维也纳维也纳肾切开取石术肾切开取石术泌尿外科内腔镜的诞生和发展泌尿外科内腔镜的诞生和发展1804年，PhillipBozzini发明了世界上第一台光传导器。1879年具有内光源和光学系统的年具有内光源和光学系统的Nitze-Leiter间接膀间接膀胱镜出现了。胱镜出现了。1879年作为膀胱镜问世的时间正式被年作为膀胱镜问世的时间正式被载入了史册载入了史册。 近代泌尿外科技术的发展近代泌尿外科技

5、术的发展肾切除术肾切除术唯一的肾脏能否满足身体的需要唯一的肾脏能否满足身体的需要? 结扎肾动脉的缝线能否承受腹主结扎肾动脉的缝线能否承受腹主动脉的压力动脉的压力? 如何控制出血如何控制出血? 如何避免伤口感染和腹腔感染如何避免伤口感染和腹腔感染? “Simon切口切口”- 腰部斜切口腰部斜切口肾部分切除术肾肾 移移 植植1902年：年：犬肾自体移植犬肾同种移植犬羊异种移植1936年年 ：乌克兰：乌克兰1954年年: 孪生兄弟孪生兄弟60年代年代 : 免疫抑制剂时代免疫抑制剂时代体体 外外 震震 波波 碎碎 石石近十年来泌尿外科技术的进步腹腔镜手术腹腔镜手术机器人手术机器人手术经皮肾镜碎石术经皮

6、肾镜碎石术泌泌 尿、尿、 男男 生生 殖殖 系系 统统 外外 科科 疾疾 病病 的的 主主 要要 症症 状状阳阳 性性 体体 征征 并并 不不 多多 见，见， 病病 史史 是是 判判 断断 一一 个个 泌泌 尿尿 外外 科科 疾疾 病病 的的 基基 础。础。 一一 个个 详详 细细 的的 病病 史史 在在 很很 多多 情情 况况 下下 就就 能能 让让 医医 生生 对对 疾病有疾病有 一一 个个 大大 致致 的的 判判 断。断。 但但 是是 有有 很很 多多 因因 素素 影影 响响 得得 到到 一一 个个 完完 美美 的的 病病 史。史。 医医 生生 的的 工工 作作 态态 度度 医医 生生

7、的的 水水 平；平； 患患 者者 的的 因因 素：素： 泌尿系症状泌尿系症状排尿异常排尿异常 尿的异常尿的异常 尿道分泌物尿道分泌物 疼痛疼痛 性功能障碍性功能障碍 疼痛肾疼痛肾疼痛膀胱疼痛膀胱疼痛前列腺痛前列腺痛睾丸附睾痛睾丸附睾痛 肾肾 疼疼 痛痛部位：肋脊角，腰部，上腹部。部位：肋脊角，腰部，上腹部。性质：一般为钝痛或者绞痛。性质：一般为钝痛或者绞痛。 肾绞痛：特点：突然、阵发性绞痛，可向同侧下肾绞痛：特点：突然、阵发性绞痛，可向同侧下腹、会阴、大腿内侧放射。痛苦，严重时可有疼痛性腹、会阴、大腿内侧放射。痛苦，严重时可有疼痛性休克，可伴恶心、呕吐。休克，可伴恶心、呕吐。疼痛机理：疼痛机理

8、：肾肾 脏脏 疼疼 痛痛 的的 鉴鉴 别别胆囊炎胆囊炎胸膜炎胸膜炎带状疱疹带状疱疹输尿管疼痛输尿管走行区的钝痛或者绞痛急性或者慢性梗阻造成急性或者慢性梗阻造成 注意绞痛与血尿的先后关系注意绞痛与血尿的先后关系膀膀 胱胱 疼疼 痛痛部位原因：急性炎症急性梗阻前前 列列 腺腺 疼疼 痛痛部位部位原原 因因 急性炎症急性炎症 慢性炎症慢性炎症 前列腺癌前列腺癌阴阴 茎茎 疼疼 痛痛勃起状态勃起状态非勃起状态非勃起状态阴阴 茎茎 疼疼 痛痛勃起状态：尿道下裂阴茎阴茎硬结症非勃起状态下：阴囊区疼痛急性附睾炎急性附睾炎睾丸扭转睾丸扭转尿的异常尿的异常血血 尿尿镜下血尿：一般以镜下血尿：一般以3个个/H为标

9、准为标准肉眼血尿：肉眼可见的血尿肉眼血尿：肉眼可见的血尿 任任 何何 程程 度度 的的 血血 尿尿 都都 不不 能能 忽忽 视视血尿的临床分析过程真性血尿和假性血尿真性血尿和假性血尿血尿的部位血尿的部位 血尿的伴随症状血尿的伴随症状 血尿与年龄的关系血尿与年龄的关系运动性血尿运动性血尿特发性血尿特发性血尿 尿色红或尿色深-假性血红蛋白尿或肌红蛋白尿（溶血或严重创伤）药物使尿色深-利福平，四环素族，大黄，嘌呤类药物血尿的部位血尿的部位尿道滴血尿道滴血病变在前尿道病变在前尿道初血尿初血尿 病变在尿道或膀胱颈病变在尿道或膀胱颈终末血尿终末血尿病变在膀胱颈，三角区及后尿道病变在膀胱颈，三角区及后尿道全

10、程血尿：全程血尿：病变在膀胱及膀胱以上部位病变在膀胱及膀胱以上部位条形血块：条形血块：病变来自肾、输尿管病变来自肾、输尿管团状血块：团状血块：病变来自膀胱病变来自膀胱血尿的伴随症状无痛性血尿：肿瘤无痛性血尿：肿瘤血尿伴肾绞痛：肾、输尿管结石血尿伴肾绞痛：肾、输尿管结石血尿伴膀胱刺激症状：炎症血尿伴膀胱刺激症状：炎症血尿伴排尿困难：血尿伴排尿困难：BPH、膀胱结石、膀胱结石血尿伴腹部肿块：肾肿瘤、肾积水、肾下垂、血尿伴腹部肿块：肾肿瘤、肾积水、肾下垂、 尿潴留、盆腔肿瘤尿潴留、盆腔肿瘤血尿与年龄的关系儿童：肾小球肾炎、肾母细胞瘤、先天畸形。年轻人：女性以尿路感染多见；男性以结石、前列腺炎多见老年

11、人：肿瘤、前列腺增生运动性血尿指与运动有直接关系而又找不到其它原因的血尿。运动员的发病率高达。特点运动后发生，血尿与运动量呈正比血尿不伴其它症状和体征生化、肾功及影像学检查正常血尿在运动后天消失为自限性疾病，预后良好特发性血尿查不出原因的血尿，约。原因肾小球局灶性损害、血管异常、微结石、脓尿脓尿定义：离心尿WBC10/H，提示尿路感染。或者普通尿检WBC5/H乳糜尿尿中混有乳糜颗粒（脂肪、蛋白质、红细胞、白细胞）。尿可呈牛奶样，咖啡加牛奶样等。晶体尿尿中无机物沉淀，结晶。鉴别脓尿、乳糜尿、结晶尿有时肉眼无法鉴别。鉴别方法：1.加热：晶体尿变清；2.镜检：脓尿有大量脓细胞；3.乳糜尿实验阳性（加

12、乙醚溶解）：乳糜尿。气气 尿尿细菌瘘管尿道遗出液经尿道口自然溢出的粘液性、血性或者脓性分泌物排尿异常排尿异常尿频(frequency)正常膀胱容量约400ml正常排尿4-6次/白天，0-1次/夜排尿次数增多，每次尿量减少炎症炎症 膀胱容量膀胱容量 、 下尿路梗阻下尿路梗阻 残余尿残余尿 (排不净排不净)排尿次数增多，每次尿量不少生理性：生理性： 饮水多饮水多 病理性：糖尿病，尿崩症病理性：糖尿病，尿崩症 精神因素：精神因素：尿急(urgency)有尿意即迫不及待地要排尿多见于严重急性感染或膀胱容量减少常与尿频同时存在尿痛排尿时尿道有烧灼样针刺样感觉尿道炎：排尿初膀胱炎：中或者末期排尿困难排尿困

13、难膀胱内尿液排出受阻的一系列表现尿初：排尿等待尿初：排尿等待尿中：排尿费力，尿线细、尿程近、排尿尿中：排尿费力，尿线细、尿程近、排尿中断中断尿末：滴沥不尽尿末：滴沥不尽尿潴留排尿困难的极端表现：膀胱内有大量尿液，下腹膨隆、胀痛急性慢性尿尿 失失 禁禁压力性尿失禁急迫性尿失禁充盈性尿失禁真性尿失禁压压 力力 性性 尿尿 失失 禁禁这这就是就是压压力性尿失禁力性尿失禁压力性尿失禁压力性尿失禁多见于中年经产妇多见于中年经产妇逼尿肌功能正常逼尿肌功能正常会阴尿道损伤，盆底肌肉、尿道周围肌肉与会阴尿道损伤，盆底肌肉、尿道周围肌肉与筋膜松弛，筋膜松弛，尿道阻力下降尿道阻力下降，平时可控制排尿，平时可控制排

14、尿 腹压增高时（大笑，咳嗽，跑跳，喷嚏）膀腹压增高时（大笑，咳嗽，跑跳，喷嚏）膀胱内压力超过已降低的尿道阻力胱内压力超过已降低的尿道阻力 尿失禁尿失禁“吊床假设吊床假设”学说学说急迫性尿失禁充盈性尿失禁充盈性尿失禁充盈性尿失禁膀胱功能完全失代偿，膀胱过度膀胱功能完全失代偿，膀胱过度充盈，内压升高超过尿道阻力充盈，内压升高超过尿道阻力 尿失禁尿失禁见于慢性尿潴留见于慢性尿潴留真性尿失禁真性尿失禁 膀胱控尿能力丧失，膀胱空虚见于尿道括约肌受损（前列腺手术）神经原性疾患（脑瘤等中枢神经疾患导致支配膀胱的神经失调）遗尿遗尿（遗尿（enuresis）：俗称尿床，指入睡后）：俗称尿床，指入睡后不自主的排尿

15、现象。不自主的排尿现象。3岁以前为生理性，岁以后除了功能性岁以前为生理性，岁以后除了功能性外，还可由于神经原性膀胱、感染等引外，还可由于神经原性膀胱、感染等引起。起。尿量异常少尿：少尿小于少尿：少尿小于ml无尿：小于无尿：小于ml，多尿：大于多尿：大于500 ml泌尿外科体检泌尿外科体检肾 望诊：隆起 触诊：双合诊 叩诊：最常用，叩痛提示炎症 听诊：肾动脉狭窄-上腹部杂音膀胱 望诊：隆起 叩诊：最常用 检查膀胱是否充盈泌尿外科体检泌尿外科体检前列腺： 直肠指检（肛门括约肌张力，球海绵体肌反射）（后者指：一手指置于肛门处，另一手突然捏龟头，肛门括约肌突然收缩） 大小，质地，结节，压痛，中央沟 前

16、列腺按摩 急性前列腺炎时禁忌 取前列腺液(WBC10/HP)精囊 正常不能触及阴囊内容物的检查内容物：睾丸，附睾，精索鞘膜积液： 透光试验 (+)，睾丸触不清睾丸肿瘤：无痛，透光试验 (-)输精管： 结节，触痛，粗细？实验室检查尿液收集：新鲜尿（包皮翻开，女性中段尿，避开月经期）尿三杯试验：(判断镜下血尿和脓尿来源)前10ml,后10ml及中间部分尿第一杯：病变在尿道或膀胱颈第三杯：后尿道，膀胱颈，三角区三杯均异常：膀胱或以上实验室检查-细菌学检查Gram染色尿沉渣涂片尿结核菌检查尿沉渣抗酸染色涂片尿培养及菌落计数：每ml尿菌落计数超过105，提示感染泌尿外科特殊检查导尿术和扩尿道导尿术和扩尿道X线：线：KUB + IVP， 尿道造影尿道造影膀胱镜（硬，软）膀胱镜（硬，软）+ 逆行造影逆行造影输尿管镜输尿管镜 （硬，软）（硬，软）肾穿刺造影（肾穿刺造影（BUS下）下）CTMRI肾动脉造影放射性核素检查肾图肾动态显像肾上腺皮质和髓质核素显像